Рязък спад в бъбречната функция, ускоряващ започването на хронична бъбречна заместителна терапия

Csaba P. Kovesdy^1,2, Аднан Насир^1,2и др

Въведение:Резки спадове вбъбрекфункция често се срещат при пациенти с напредналхрониченбъбрекзаболяванеи може да влоши нуждата от започване на диализно лечение. Не е ясно колко често се случват такива събития при пациенти, преминаващи към хронична диализна терапия, и с какви резултати са свързани.

Методи:Изследвахме национална кохорта от 23 349 американски ветерани с инцидент в краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) и с налична прогнозна скорост на гломерулна филтрация (eGFR) преди ESRD, за да идентифицираме рязко намаляване набъбрекfunction, defined as an unexpected >50 процента намаление на eGFR по време на хроничен преход към диализа. Асоциациите със смъртността по всякаква причина и с възстановяването на бъбреците бяха изследвани в модели на пропорционална опасност на Кокс и конкурентни регресионни модели на риска.

Резултати:Общо 4804 (21 процента) пациенти са имали рязък спад набъбрекфункция при преход към диализа. Възстановяване на бъбречната функция е настъпило при 586 (12,2 процента) и 297 (1,6 процента) пациенти със и без рязък спад, съответно (коригирано съотношение на подопасности: 4,42; 95 процента доверителен интервал [CI]: 3,72–5,27; P < {{13}="" },001).="" през="" първите="" 6="" месеца="" след="" прехода="" към="" диализа="" 1178="" пациенти="" (24,5="" процента)="" с="" рязък="" спад="" са="" починали="" (годишна="" смъртност="" 574/1000="" пациенто-години),="" в="" сравнение="" с="" 2354="" смъртни="" случая="" (12,7="" процента)="" при="" пациенти="" без="" рязък="" спад="" (274="" смъртни="" случая/1000="" пациенти="" -="" години).="" рязък="" спад="" се="" свързва="" с="" 45="" процента="" по-висока="" смъртност="" след="" многовариантни="" корекции="" (коефициент="" на="" риск:="" 1,45;="" 95="" процента="" ci:="">

Заключение:Резки спадове вбъбрекса често срещани при пациенти, преминаващи към хронична диализа, и са свързани с по-висока смъртност. Пациентите с рязък спад също изпитват по-висок процент на бъбречно възстановяване; следователно, внимателно внимание към остатъчнитебъбрекфункцията е оправдана при тези пациенти.

КЛЮЧОВИ ДУМИ:остърбъбрекнараняване;хрониченбъбрекзаболяване; диализа; краен стадий на бъбречно заболяване;бъбрекфункциявъзстановяване; смъртност

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Хронична бъбрекзаболяване(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >80 процента от пациентите, които започват бъбречна заместителна терапия в Съединените щати, го правят с помощта на тунелен диализен катетър, а смъртността на пациентите на диализа след прехода е изключително висока.^1,3–5

Част от причината за това може да се дължи на несигурността кога пациентът се влошавабъбрекфункция може да изисква започване на бъбречна заместителна терапия.6–8 Интериндивидуалните вариации в прогресията на ХБН и в поносимостта на различните последствия от напреднала ХБН (напр. обемно натоварване, електролитни аномалии, загуба на протеин-енергия или други уремични усложнения) го правят трудно е точно да се предскаже идеалното време на индивида за преход.9 В резултат на това значителна част от пациентите с напреднала ХБН развиват остри медицински усложнения, свързани с влошаванебъбрекфункция, съчетана със съпътстващи съпътстващи заболявания и преминаване към диализа в остра хоспитализирана обстановка.^10–12

Неблагоприятните клинични събития, възникващи при пациенти с напреднала ХБН, могат да предизвикат или влошат остър спад набъбрекфункция, което, когато се наслагва върху напреднала ХБН,13 може да доведе до значително влошаване на бъбречната функция и/или до развитие на усложнения, които налагат започване на бъбречна заместителна терапия. При пациенти с достатъчно напреднала подлежаща ХБН или по-тежко остро събитие, влошаването на бъбречната функция може да се възприеме като необратимо и започването на диализа може да се счита за преход към хронична бъбречна заместителна терапия, с докладване в регистрите за диализа като ESRD. Освен това, при много от тези пациенти може да се отчете, че тяхната ESRD е причинена от подлежащата ХБН и следователно идентифицирането на обострящи се внезапни влошавания на бъбречната функция от традиционните източници на данни може да бъде трудно.

Независимо от желанието да се обхванат само пациенти с необратима бъбречна недостатъчност, известно е, че някои пациенти в регистрите на ESRD наистина възстановяват бъбречната функция и прекъсват диализата.14 Въпреки че някои от тези случаи може да се дължат на остри събития, като остро бъбречно увреждане (AKI) ускорявайки започването на диализа, понастоящем не е ясно колко често такива събития присъстват сред пациентите, които преминават към диализа, какви са характеристиките на пациентите с внезапно влошаване на бъбречната функция преди ESRD и какви са резултатите, свързани с такива събития по време на прехода са. За да проучим това, ние изследвахме голяма група ветерани от САЩ, за да определим честотата на рязко влошаване на бъбречната функция, възникваща по време на прехода към диализа, неговите клинични характеристики и резултатите след прехода (бъбречно функционално възстановяване и смъртност) на засегнатите пациенти от такива събития.

МЕТОДИ

Определение на кохорта

Ние анализирахме данни от проучването Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD), ретроспективно кохортно проучване на американски ветерани с инцидентна ESRD, които преминаха към бъбречна заместителна терапия от 1 октомври 2007 г. до 31 март 2014 г.15–17 A общо 85 505 американски ветерани с инцидентна ESRD бяха идентифицирани от Системата за бъбречни данни на САЩ (USRDS)1 като нашата първоначална кохорта. Впоследствие изключихме пациенти, които нямаха достатъчно информация за измерванията на серумния креатинин преди преминаването към диализа (n=62 037) и пациенти, чието проследяване приключи в деня на прехода към диализа (n=119), което доведе до крайна аналитична проба от 23 349 пациенти. В сравнение с включените пациенти, тези, които са били изключени, са по-възрастни (71,1 срещу 67,5 години), по-вероятно е да са жени (8 процента срещу 2 процента) и бели (75 процента срещу 66 процента) и е по-малко вероятно да имат диабет мелитус (56 процента срещу 72 процента). Други коморбидности и индексът на коморбидност на Чарлсън са сходни между изключените и включените пациенти (данните не са показани).

Събиране на данни

Данните от USRDS Формуляр за пациент и медицински доказателства 2728 бяха използвани за определяне на изходните демографски характеристики по време на прехода към диализа, основната причина за ESRD (AKI спрямо други), модалността на бъбречната подмяна и вида на съдовия достъп. Информацията за хоспитализации и съпътстващи заболявания е извлечена от стационарни и амбулаторни медицински набори от данни SAS на Министерството на ветераните (VA), използвайки Международна класификация на болестите, девета ревизия, диагностични и процедурни кодове на клинична модификация и текущи кодове на процедурна терминология, както и от центрове за файловете с данни на Medicare и Medicaid Services, както беше описано по-горе.15–17 Изчислихме резултата на индекса на коморбидност на Чарлсън, като използвахме модификацията на Deyo за набори от административни данни, без да включваме бъбречно заболяване.18 Информацията за серумния креатинин беше получена както от USRDS формуляр 2728 (за последната стойност на серумния креатинин преди прехода) и от файловете на VA LabChem19 (за всички нива на серумен креатинин, измерени до 1 година преди [наричано още „прелюдия”] и 1 година след прехода на диализа). Приблизителната скорост на гломерулна филтрация (eGFR) беше изчислена с помощта на уравнението CKD-EPI.20 Разпределението на лекарства през годината преди преминаването към диализа беше записано както от записите за отпускане на аптеки на VA, така и от файловете на Medicare, а информацията за смъртността по всякаква причина беше получена от VA файлове за жизнено състояние.21 Информацията за бъбречното възстановяване е получена от USRDS формуляр 2728 (който се използва в Съединените щати за докладване [наред с други] прекратяване на бъбречна заместителна терапия поради възстановяване на бъбречната функция), като се използват само събития на възстановяване, които са записани в рамките на 180 дни от преминаването на диализа и е продължило най-малко 90 дни.

Определение за рязко влошаване на бъбречната функция

Наличието на рязко влошаване на бъбречната функция по време на преминаване към диализа се определя чрез сравняване на записаната eGFR по време на прехода със стойността на eGFR, която се очакваше при прехода въз основа на траекторията на eGFR на всеки индивид през последната година преди преход. Използвахме eGFR по време на прехода, който беше записан във формуляр USRDS 2728, или eGFR, получен от файловете на VA LabChem22, запазвайки само стойности, които са записани не повече от 7 дни преди датата на прехода, и запазвайки стойността, която беше най-близо до датата на прехода. В случаите, в които eGFR от USRDS формуляр 2728 и от файловете VA LabChem са записани на една и съща дата, ние запазихме стойността от файловете VA LabChem. Траекторията на eGFR преди прехода се определя като наклона на всички стойности на eGFR, записани през дните 30 до 365 (т.е. между 1 и 12 месеца преди прехода), които са изчислени от модели със смесен ефект при пациенти с поне 2 записа на eGFR през този интервал от време (медиана на 7 измервания на eGFR, 25-ти и 75-ти персентил: 2 и 13). Предсказаният eGFR по време на прехода беше изчислен чрез разширяване на наклона на eGFR на всеки пациент от последния записан eGFR преди прехода до датата на прехода. Изчислихме процентната разлика между прогнозирания и записания eGFR при прехода ([предсказан eGFR записан eGFR]/предсказан eGFR 100) и дефинирахме рязко влошаване на бъбречната функция като разлика от $50 процента в нашите първични анализи.

Статистически анализ

Данните са представени като число (процент) за категориални променливи и средна стойност - SD или медиана (интерквартилен диапазон [IQR]), според случая. Сравнението между характеристиките при пациенти с и без рязко влошаване беше направено с помощта на t-тестове за непрекъснати променливи и c2 тестове за категорични променливи. Връзката на избрани характеристики с рязко влошаване на бъбречната функция беше изследвана с помощта на многопроменлива логистична регресия, използвайки същия набор от избрани характеристики, използвани за многопроменливи модели за всички резултати от интерес. Нашата променлива на експозиция беше рязко влошаване на бъбречната функция, а съпътстващите първични резултати бяха смъртност след ESRD и възстановяване на бъбреците. Изследвахме връзката на внезапното влошаване със смъртността по всякаква причина през първите 6 месеца след прехода към диализа, използвайки метода на Kaplan-Meier и теста за логаритмичен ранг и изчислихме съотношенията на риска в некоригирани и многопроменливо коригирани модели на Кокс. Връзката на рязкото влошаване при прехода с възстановяването на бъбречната функция след прехода беше изследвана в многопроменливо коригирани конкурентни модели на регресия на риска, използвайки метода Fine and Gray,23 със смъртността като конкурентно събитие. Йерархичните многопроменливи модели бяха конструирани чрез извършване на последователни корекции (въз основа на априорни съображения) за възраст, пол, раса и етническа принадлежност (Модел 2); коморбидни състояния (анамнеза за захарен диабет, инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, периферна съдова болест, мозъчно-съдова болест, деменция, хронично белодробно заболяване, чернодробно заболяване и злокачествени заболявания и коморбидният индекс на Чарлсън като омнибус мярка за заболяване; Модел 3); семейно положение; тип съдов достъп; метод на диализа; статус на хоспитализация при преминаване към диализа; ниво на eGFR при преход; наклон на eGFR в предпреходния период; броя на измерванията на серумния креатинин, използвани за изчисляване на наклоните на eGFR; използване на различни класове лекарства, свързани с риска от AKI през годината, предхождаща прехода към диализа; и за възстановяване на бъбречната функция в рамките на 6 месеца след преминаване към диализа (само за анализи на смъртността) (Модел 4). От променливите, включени в основния многопроменлив модел, липсваха данни за раса (3,7 процента), семейно положение (0.1 процента), модалност на диализа (0.1 процента) и съдова тип достъп (5,1 процента). Общо 21 317 пациенти (91 процента) са имали пълни данни за мултивариантен анализ; поради сравнително ниския дял на липсващи данни, липсващите данни не са условно приписани.

В анализите на чувствителността изследвахме същите асоциации при пациенти, които са имали рязко влошаване на бъбречната функция, дефинирано като $25 процента по-нисък открит EGF в сравнение с прогнозирания eGFR при прехода, и в подгрупи пациенти, категоризирани въз основа на наличието или отсъствието на нефрологични грижи преди прехода и броя на измерванията на серумен креатинин, използвани за изчисляване на наклоните на eGFR. Анализите бяха проведени с помощта на STATAMP версия 14 (STATA Corporation, College Station, TX). Проучването е одобрено от институционалните съвети за преглед на медицинските центрове в Мемфис и Лонг Бийч VA, с изключение от информирано съгласие.

РЕЗУЛТАТИ

Като цяло пациентите са на възраст 67,5 11.0 години, 98 процента са мъже, 33 процента са афроамериканци и 72 процента имат диабет. Общо 4804 (21 процента) пациенти са имали рязко влошаване на бъбречната функция по време на прехода към диализа със стабилен годишен дял от 2007 г. до 2014 г. (допълнителна фигура S1). Изходните характеристики на пациентите по време на преминаване към диализа като цяло и по статус на рязко влошаване са представени в таблица 1. В сравнение с пациентите без рязко влошаване, пациентите с рязко влошаване е по-вероятно да бъдат бели и по-малко вероятно да имат захарен диабет и са по-склонни за използване на тунелен диализен катетър като съдов достъп и за преминаване към диализа в хоспитализирани условия. AKI е посочена като основна причина за ESRD при 12,4% от пациентите с рязко влошаване и 1,8% от пациентите без рязко влошаване. В многовариантен логистичен регресионен модел, по-млада възраст, бяла раса, неиспанска етническа принадлежност, използване на артериовенозна присадка или тунелен катетър, недиабетно състояние, хронично белодробно заболяване, чернодробно заболяване, злокачествени заболявания, по-нисък eGFR при преход и употребата на инхибитори на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, тиазидни и K-съхраняващи диуретици и iv контрастът е значително свързан с наличието на рязко влошаване на бъбречната функция (допълнителна таблица S1).

Мерки за бъбречна функция и бъбречно възстановяване

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 ml/min на 1,73 m2 през годината след прехода са били значително по-високи при пациенти с рязко влошаване. И накрая, бъбречно възстановяване през първите 6 месеца е налице при 12,2 процента от пациентите с рязко влошаване и 1,6 процента от пациентите без рязко влошаване (P < 0.001).="" в="" конкурентни="" модели="" на="" регресия="" на="" риска,="" рязкото="" влошаване="" на="" бъбречната="" функция="" при="" преход="" (срещу="" липса="" на="" рязко="" влошаване)="" се="" свързва="" със="" значително="" по-високи="" съотношения="" на="" субрискове="" за="" бъбречно="" възстановяване="" през="" първите="" 6="" месеца="" след="" прехода="" на="" диализа="" (съотношение="" на="" многопроменливо="" коригирани="" субрискове:="" 5,28;="" 95="" процентен="" доверителен="" интервал="" [ci]:="" 4,48–6,23;="" p=""><0,001) (фигура="">

Смъртност

Общо 3532 пациенти са починали като цяло (годишна смъртност 332/1000 пациентогодини, 95 процента CI: 321–342) през първите 6 месеца след преминаване към диализа; пациентите с рязко влошаване са имали 1178 смъртни случая (574/1000 пациент-години, 95 процента CI 542-608), а пациентите без рязко влошаване са имали 2354 смъртни случая (274/1000 пациент-години, 95 процента CI: 263-285). Фигура 2 показва некоригирани и коригирани с множество променливи коефициенти на риск на 6--месечна смъртност при пациенти с рязко влошаване, в сравнение с пациенти без рязко влошаване. Пациентите с рязко влошаване са имали значително по-висока смъртност дори след многовариантни корекции (коефициент на риск: 1,61; 95 процента CI: 1,48–1,74).

Резултатите са сходни при анализите на чувствителността, когато рязкото влошаване на бъбречната функция се определя като 25 процента разлика между откритата и прогнозираната eGFR при преход към диализа (допълнителни таблици S2–S4; допълнителни фигури S2 и S3), и в подгрупи, разделени по наличие/отсъствие на предпреходни нефрологични грижи и броя на измерванията на серумния креатинин, използвани за изчисляване на наклоните на eGFR (допълнителна таблица S5)

ДИСКУСИЯ

В тази голяма национална група ветерани от САЩ, преминаващи към хемодиализа през 2007–2014 г., 20 процента са имали рязко намаляване на eGFR от $50 процента по време на прехода към хронична диализа, а 40 процента са имали рязко намаляване на eGFR от $25 процента. Честата поява на внезапни влошавания сред пациентите, преминаващи към хронична диализа, предполага, че такива събития могат да играят роля при вземането на решение за започване на хронична бъбречна заместителна терапия и може би една от причините, поради които много пациенти започват диализа при не толкова оптимални обстоятелства (напр. тунелен диализен катетър като съдов достъп). Въпреки общия характер на внезапните влошавания на бъбречната функция, водещи до ESRD, AKI е посочена като основна причина за ESRD във формуляра 2728 на USRDS само при 12,4 процента от пациентите с внезапни влошавания, което предполага, че откриването на такива събития от базите данни които не събират подробна информация за траекториите на бъбречната функция, е трудно.

Нашите резултати са в съответствие с други предишни публикации, които изследват предиализните траектории на бъбречната функция. Бързо или много бързо (понякога наричано "катастрофално"24) намаляване на бъбречната функция при пациенти с ХБН е докладвано при 3 процента до 12 процента от пациентите, 24-29, и е свързано с по-висока смъртност. Доколкото ни е известно, нито едно от гореспоменатите проучвания не изследва връзката между влошаването на бъбречната функция преди диализата и възстановяването на бъбречната функция след започване на хронична диализа.

Пациентите, които изпитват рязко влошаване на бъбречната функция, могат да възстановят функцията си, след като причината за острото събитие бъде елиминирана. В нашето проучване рязкото влошаване при прехода е силно свързано с бъбречното възстановяване през първите 6 месеца след прехода на диализа, но по отношение на абсолютните числа относително малко пациенти, преживели такива събития, са успели да прекратят диализата (12,2 процента). Предишни проучвания, изследващи големи регистри на диализа, съобщават, че като цяло приблизително 6,7 процента от съвременните пациенти на диализа възстановяват бъбречната функция.14 Тези резултати

предполагат, че повечето пациенти, които изпитват рязко влошаване на бъбречната функция по време на преминаване към диализа, може да имат необратимо бъбречно увреждане или тяхната подлежаща ХБН може да е твърде напреднала, за да позволи значимо функционално възстановяване. Въпреки това, рутинното лечение на пациенти, получаващи хронична диализа, не е оптимизирано за възстановяване на бъбреците след внезапно влошаване на бъбречната функция, тъй като личното наблюдение на лечението с хронична диализа от нефролози е рядко, мониторирането на бъбречната функция може да бъде рядко и защитата на бъбречната функция ( напр. чрез избягване на интрадиалитични хипотензивни епизоди, чрез избягване на излагане на нефротоксични агенти като контрастен материал) не винаги е приоритет. Възможно е внимателното проследяване на пациенти, преживели внезапно влошаване по време на прехода, да подобри шансовете им за възстановяване на бъбреците след диализа. Скорошно едноцентрово проучване на 119 пациенти в Съединените щати, които са започнали диализа поради AKI, описва възстановяване на бъбреците и независимост от диализата при 42 процента от тях.30 Изследваните пациенти не са били насочени към редовни хронични диализни отделения след изписване от болницата, а вместо това са били диализирани в специализирано отделение под стриктното наблюдение на нефролози, където управлението им е оптимизирано към ренопротекция и възстановяване на бъбреците.30 Тези резултати предполагат, че вниманието към бъбречната функция и фокусът върху стратегиите за насърчаване на бъбречното възстановяване трябва да бъдат приоритет дори след преминаване към хронична бъбречна недостатъчност заместителна среда при пациенти с рязко влошаване на бъбречната функция при преминаване към диализа. Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се определят характеристиките на пациентите, които могат да имат най-голяма полза от такива стратегии (напр. разграничаване на пациенти с рязко влошаване, при които е по-вероятно да умрат, от тези, при които е по-вероятно да възстановят бъбречната функция), най-добрите интервенции, които биха могли да бъдат прилагани за възстановяване на бъбреците и продължителността на тяхното прилагане след преминаване към хронична среда.

Рязкото влошаване на бъбречната функция също е значително свързано с по-висока обща смъртност през първите 6 месеца от диализата, което показва, че склонността към рязко влошаване може да сигнализира за наличието на по-тежки основни болестни състояния и/или по-висока вероятност за остри усложнения. дори след преминаване към хронична бъбречна заместителна терапия. Друг възможен фактор за наблюдаваната по-висока смъртност е по-малко от оптималния преход към диализа при пациенти с рязко влошаване, като липсата на преддиализни нефрологични грижи или високият дял пациенти, използващи тунелен катетър като съдов достъп, за който е известно, че предвещават по-лоша прогноза при инцидентни диализни пациенти.31–35 Понастоящем не е ясно дали превенцията на инциденти с AKI при пациенти с напреднала ХБН може да позволи по-добри преддиализни препарати (напр. чрез удължаване на наличното време за насочване към нефролог и създаване на съдов достъп), или за подобрени резултати чрез предотвратяване на остри медицински усложнения, предизвикани от AKI. Въпреки че понастоящем няма специфични терапии, насочени към предотвратяване или лечение на AKI, това е област на интензивно изследване36 и разработването на бъдещи терапии за AKI може да позволи приложението им при пациенти с напреднала ХБН.

Нашето проучване е забележително с големия си размер на извадката, с това, че е представително за ветерани в целите Съединени щати, и със способността да се определят рязки влошавания на бъбречната функция при преход към диализа въз основа на промените в нивото на eGFR на пациентите в сравнение с прогнозираното ниво, изчислено на базата върху тяхната минала траектория на ХБН. Лабораторната диагностика на AKI е по-добра от използването на диагностични кодове, 37, 38, а използването на минали траектории на CKD за прогнозиране на очакваните нива на eGFR предотвратява погрешната диагноза на нисък eGFR в резултат на бързото прогресиране на CKD като рязко влошаване. Нашето проучване също има ограничения, които трябва да бъдат признати. Въпреки че направихме корекция за множество налични объркващи фактори, възможността за остатъчно объркване остава. Нашата кохорта се състоеше предимно от мъже ветерани от САЩ и пациенти с налични измервания на серумния креатинин в преддиализния период; следователно резултатите може да не могат да бъдат обобщени за общото население и за пациенти от други страни. Използвахме предиализни лабораторни записи, за да диагностицираме рязко влошаване на бъбречната функция, което наложи изключването на много пациенти, които не разполагаха с такива измервания за оценка. Въпреки че рязкото влошаване на бъбречната функция обикновено се нарича AKI, конвенционалната дефиниция на AKI изисква както изходен серумен креатинин в стационарно състояние преди събитието, така и остро покачване на серумния креатинин след определена времева точка (като дата на хоспитализация или дата на процедура ). Тази конвенционална рамка на дефиницията на AKI не може да бъде приложена в нашата кохорта, чийто изходен креатинин преди прехода е движеща се цел поради потенциално бързия спад в бъбречната функция, причинен от основния процес на ХБН, и при които може да няма точно определено време точка за фиксиране на последващи повишения на серумния креатинин преди започване на диализа. Преодоляхме тези ограничения, като прогнозирахме изходната бъбречна функция, използвайки наклоните на eGFR в преддиализния период и като използвахме датата на преход към диализа като единна времева точка, когато се отчита преддиализната бъбречна функция при всички пациенти, но този подход ни попречи да използваме AKI терминология за описание на откритите събития на рязко влошаване. Приехме линейна траектория на основното ХБН на пациентите през годината преди прехода към ESRD, което не винаги е налице, както е описано в предишни проучвания, оценяващи траекторията на бъбречната функция на пациенти с напреднала ХБН.24,39 И накрая, поради наблюдателния характер на нашето изследване можем само да открием асоциации, които могат или не могат да представляват причинно-следствени връзки.

Cistanche tubulosa предотвратява бъбречни заболявания, щракнете тук, за да получите пробата

В заключение, рязко влошаване на бъбречната функция се случва често по време на хронично започване на диализа и може да застраши идеалния преход към бъбречна заместителна терапия. Рязкото влошаване по време на прехода е свързано както с по-висока ранна смъртност след диализа, така и с по-висока вероятност за възстановяване на бъбречната функция. Предотвратяването на такива събития и засиленото съсредоточаване върху възстановяването на бъбреците при тези, които са развили рязко влошаване, може да се използва за подобряване на резултатите при пациенти с ESRD.

ПРЕПРАТКИ

1. Saran R, Li Y, Robinson B, et al. Система за бъбречни данни на САЩ Годишен доклад с данни за 2015 г.: Епидемиология на бъбречните заболявания в Съединените щати. Am J Kidney Dis. 2016; 67:Свий, С1-Свий, 305.

2. Насоки за клинична практика на KDIGO 2012 за оценка и управление на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1–150.

3. Foley RN, Chen SC, Solid CA, et al. Ранната смъртност при пациенти, започващи диализа, изглежда остава нерегистрирана. Kidney Int. 2014;86:392–398.

4. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA, et al. Модели и предиктори на ранна смъртност при инцидентни пациенти на хемодиализа: нови прозрения. Am J Nephrol. 2012; 35: 548-558.

5. Robinson BM, Zhang J, Morgenstern H, et al. В световен мащаб рискът от смъртност е висок скоро след започване на хемодиализа. Kidney Int. 2014; 85: 158-165.

6. Pollock CA, Cooper BA, Harris DC. Кога трябва да започнем диализа? Историята на един продължителен проблем и днешната сцена след проучването IDEAL. Трансплантация на Nephrol Dial. 2012; 27: 2162-2166.

7. Rosansky SJ, Cancarini G, Clark WF, et al. Започване на диализа: какво е бързането? Semin Dial. 2013; 26: 650-657.

8. Wilson B, Harwood L, Locking-Cusolito H, et al. Оптимално време за започване на хронична хемодиализа? Hemodial Int. 2007; 11: 263-269.

9. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al. Рандомизирано, контролирано проучване за ранно срещу късно започване на диализа. N Engl J Med. 2010; 363: 609-619.

10. Arif FM, Sumida K, Molnar MZ и др. Ранна смъртност, свързана със започване на хемодиализа в болнични срещу амбулаторни условия в голяма група американски ветерани с инцидент в краен стадий на бъбречно заболяване. Нефрон. 2017; 137: 15–22.

11. Chen YM, Wang YC, Hwang SJ и др. Моделите на започване на диализа влияят на резултатите при инцидентни пациенти на хемодиализа. Нефрон. 2016; 132: 33-42.

12. Wong SP, Vig EK, Taylor JS и др. Време за започване на поддържаща диализа: качествен анализ на електронните медицински досиета на национална група пациенти от Министерството на ветераните. JAMA Intern Med. 2016; 176: 228–235.

13. Chawla LS, Eggers PW, Star RA и др. Остро бъбречно увреждане и хронично бъбречно заболяване като взаимосвързани синдроми. N Engl J Med. 2014; 371: 58-66.

14. Mohan S, Huff E, Wish J, et al. Възстановяване на бъбречната функция сред пациенти с ESRD в програмата Medicare на САЩ. PLoS One. 2013; 8: e83447.

15. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. Придържане към лечението на сърдечно-съдови заболявания преди диализа и смъртност след преминаване към диализа. Am J Kidney Dis. 2016; 68: 609-618.

16. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Връзка между създаването на съдов достъп и забавянето на изчисления спад на скоростта на гломерулна филтрация при пациенти с хронично бъбречно заболяване в късен стадий, преминаващи към краен стадий на бъбречно заболяване. Трансплантация на Nephrol Dial. 2017; 32: 1330–1337.

17. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Асоциация на склоновете на изчислената скорост на гломерулна филтрация със смъртността след края на бъбречното заболяване при пациенти с напреднало хронично бъбречно заболяване, преминаващи към диализа. Mayo Clin Proc. 2016; 91: 196-207.

18. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Адаптиране на индекс на клинична коморбидност за използване с административни бази данни на ICD-9-CM. J Clin Epidemiol. 1992; 45: 613-619.

19. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Възраст и резултати, свързани с BP при пациенти с ХБН. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11: 821-831.

20. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Ново уравнение за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Ann Intern Med. 2009; 150: 604–612.