Остра бъбречна травма след компютърна томография при спешни пациенти с хронично бъбречно заболяване: анализ, съпоставен с оценка на склонността
Mar 13, 2022
Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com
Въведение:
остърбъбрекнараняване(AKI) след интравенозно контрастно приложение за компютърна томография (CT) се появява рядко, но някои пациенти може да са податливи. Това проучване оценява честотата на AKI сред пациентите в спешното отделение (ЕД) с предшестващо хронично заболяванебъбрек заболяване(CKD), подложени на компютърна томография.Методи:Това ретроспективно кохортно проучване в интегрирана здравна система включва пациенти с ЕД, диагностицирани преди това със стадии на ХБН 3-5 (изчислена скорост на гломерулна филтрация<60 milliliters="" per="" minute="" per="" 1.73="" meters="" squared="" over="" at="" least="" three="" months),="" undergoing="" ct="" exams="" with="" or="" without="" intravenous="" contrast,="" from="" january="" 1,="" 2013–december="" 31,="" 2017.="" we="" excluded="" patients="" with="" ct="" prior="" to="" (30="" days)="" or="" following="" (14="" days)="" index="" ct="" and="" missing="" serum="" creatinine="" (scr)="" measurements.="" we="" applied="" propensity="" score="" matching,="" and="" then="" multivariable="" regression="" adjustment="" for="" post-ct="" ed="" disposition="" and="" ed="" diagnosis,="" to="" calculate="" the="" adjusted="" risk="" of="" aki.="" secondary="" patient-centered="" outcomes="" included="" 30-="" day="" mortality,="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" diagnosis,="" and="" dialysis="" initiation.="">Резултати:Сред 103 573 отговарящи на условията пациенти с ЕД, подложени на КТ, съпоставянето на резултата за склонност дава 5 589 двойки. Коригираното съотношение на риска (ARR) за AKI е по-високо като цяло за CT с контраст (1,6{{20}}; 95% доверителен интервал [CI], 1.43-1.79). Вторичните резултати обаче са редки: 19/5 589 пациенти без контраст срещу 40/5 589 пациенти с контраст с ново започване на диализа на 30-ия ден (коригиран риск 0,3% спрямо 0,7%; коригирано намаляване на риска 0,4%; 95% CI, 0,1 процент -0.7 процента ).Заключение:При пациенти с ЕД с хроничнабъбрекзаболяванеподложени на КТ, интравенозният контраст е свързан с по-висок общ коригиран риск от AKI, но ориентираните към пациента вторични резултати са редки. Клиничното значение на преходнотобъбрекнараняванеслед КТ е неясна, въпреки че пациенти с напреднал хрониченбъбрекзаболяванеизглежда имат повишен риск.
Цистанче е полезно за бъбреците
ВЪВЕДЕНИЕ
Увеличаващото се използване на компютърна томография (КТ) в отделенията за спешна помощ (ЕД) на Съединените щати води до противоречия относно свързаната с контраста острабъбрекнараняване(CA-AKI) на фокус при пациенти с ЕД, където подгрупа може да бъде уязвима, дори ако общият риск е нисък.1-8 Неотдавнашното съвместно консенсусно изявление на Американския колеж по радиология и Националната фондация за бъбреците предлага пациенти с „тежкобъбрекзаболяване," рисковете от контрастни вещества са несигурни и съществуващите доказателства може да са недостатъчни за оценка на риска от нараняване.9 Ранните проучвания надценяват честотата на CA-AKI, докато скорошната работа поставя под съмнение феномена на CA-AKI като цяло.8,{{4 }} Мета-анализите, които заключват, че интравенозният (IV) контраст не е свързан с AKI, не са фокусирани върху пациенти с ЕД илихрониченбъбрек заболяване(ХБН) и там, където бяха включени пациенти с ХБЗ, дефинициите бяха непоследователни.13-15
Един мета-анализ включва шест проучвания, които дефинират ХБН по различен начин, използвайки изходния серумен креатинин [sCr] в рамките на 24 часа след КТ (потенциално отразяващ AKI, а не ХБН) или преди товабъбрекзаболяванедиагнози от епикризата.7,14,16 Хронбъбрекзаболяванеизисква наличието на обективни лабораторни маркери за намалена бъбречна функция, персистиращи в продължение на три месеца или повече; така че приравняването на анормален изходен sCr с ХБН може да причини погрешна идентификация.17
Защо CA-AKI може да остане незабелязан? Изследванията може да са недостатъчни за откриване на CA-AKI; значително объркване може да продължи въпреки опитите за смекчаване, като контролните групи без контраст са изложени на по-висок риск от AKI; ретроспективните кохорти с пълни измервания на sCr може да са по-болни като цяло; недиагностицираното AKI може да съвпадне с CT и съпоставянето на резултата на склонността може да не коригира напълно разликите между контрастните и неконтрастните групи.18 Все пак съвпадението на резултата на склонността може да бъде най-осъществимото средство за оценка на CA-AKI, липсващи проспективни проучвания.19 И накрая, значението на краткосрочната AKI е неясно по отношение на клиничните резултати, насочени към пациента, като прогресия към диализа ибъбрек заболяванетежест.
Сред пациентите с умерена до тежка ХБН (стадий 3-5) се съобщават ограничени данни, но тези пациенти може да са най-уязвими към CA-AKI, дори ако общият риск е нисък.7,8,16 Две от най-големите ретроспективни проучвания на CA-AKI включват малък брой пациенти с ХБН, разпределени в дълги периоди на изследване.7,8 Проучване, фокусирано върху пациенти с предшестваща ХБН, може да е в състояние да изясни връзката на IV контраст с AKI в тази потенциално рискова популация . Ние сравнихме честотата на AKI в голяма група от пациенти с ЕД с предшестваща ХБН 3-5, подложени на КТ без контраст или с контрастно усилване, като приложихме резултати за склонност, за да съпоставим групите за вероятността да получат контраст въз основа на наличието на описани по-рано рискови фактори за AKI.
МЕТОДИ
Дизайн и настройка на изследването
Проведохме ретроспективно кохортно проучване в рамките на Kaiser Permanente Северна Калифорния, голяма интегрирана здравна система с нестопанска цел, която се грижи за четири милиона пациенти, с над 1,2 милиона спешни посещения годишно в 21 спешни отделения в общността. Пациентите са подобни на регионалното население и са социално-икономически, расови и етнически разнообразни.20 Здравната система използва единен електронен здравен запис (ЕЗД). Институционалният съвет за преглед на Северна Калифорния на Kaiser Permanente предостави отказ от информирано съгласие за това проучване, съвместимо със Закона за преносимост и отчетност на здравното осигуряване само за данни.
Подобряване на бъбречната функция: екстракт от цистанче
Източници на данни
Всички данни бяха електронно извлечени от EHR (Epic Systems Corporation, Верона, Уисконсин) и неговите бази данни от опитен програмист (JH). Структурираното електронно извличане използва текущата процедурна терминология, кодовете на вътрешната и международната класификация на болестите, девета ревизия и десета ревизия (ICD-9 и ICD-10).
Избор на участници
All ED visits by adult patients (>17 години) с ЕЗД диагноза на ХБН в стадий 3-5, които са били подложени на КТ на глава, шия, гръден кош, корем или таз в ЕД от 1 януари 2013 г. до 31 декември 2017 г., са включени.16,17,21 Хроничнабъбрек заболяванеетапи 3, 4 и 5 се определят като изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) между 30-59 милилитра в минута на 1,73 метра на квадрат (mL/min/1,73m2), 15-29 mL/min/1,73m2 и<15 ml/min/1.73m2="" ,="" respectively,="" persisting="" over="" three="" months="" or="" longer.="" patients="" with="" end-stage="" renal="" disease="" (esrd)="" or="" dialysis="" were="" excluded="" since="" scr="" fluctuations="" can="" be="" inaccurate;="" we="" did="" include="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5="" who="" were="" not="" on="" dialysis.="" patients="" missing="" initial="" and="" follow-up="" (24-72="" hour)="" scr="" were="" excluded.7,8,10="" we="" also="" excluded="" exams="" 30="" days="" prior="" to="" and="" 14="" days="" after="" the="" index="" ed="" visit="" to="" avoid="" confounding="" due="" to="" repeat="" contrast="" administration="" or="" residual="" contrast="" effects.="" only="" the="" first="" study-eligible="" ed="" ct="" was="" included="" to="" avoid="" sampling="" bias="" due="" to="" clustering="" by="" the="" patient;="" thus,="" no="" patients="" crossed="">
Променлива експозиция
Електронно извлякохме интравенозно прилагане на контраст въз основа на CT поръчка и код на процедурата. Използваха се Omnipaque 300 и 350 и Isovue 370 (нейонна нискоосмоларна контрастна среда) и институционалните протоколи препоръчваха обеми на приложение от 100-150 mL с 20-25 процента намаление на дозата за eGFR< 45="" ml/min/1.73m2,="" at="" the="" discretion="" of="" local="" radiologists="" and="" emergency="" physicians.="" the="" range="" of="" contrast="" dose="" was="" 75-150="" ml,="" including="" angiogram="" (aorta="" and="" pulmonary="" angiogram)="" studies;="" given="" that="" all="" contrast="" was="" intravenously="" administered,="" these="" studies="" were="" considered="" equivalent="" for="" the="" purpose="" of="" renal="" exposure="" to="" contrast.="" although="" the="" contrast="" phase="" for="" image="" capture="" may="" be="" different="" in="" various="" studies,="" this="" difference="" should="" not="" affect="" the="" circulation="" or="" renal="" filtration="" of="" contrast.="" as="" head,="" neck,="" chest,="" abdomen,="" and="" pelvis="" cts="" obtained="" in="" the="" ed="" may="" be="" performed="" with="" or="" without="" contrast,="" these="" studies="" were="">
Не успяхме да стратифицираме по група на тялото, подобно на предишни проучвания на AKI след контрастиране. Въпреки това, в опит да сведем до минимум пристрастията на селекцията, без да ограничаваме прекомерно кохортата, ние изключихме КТ на крайниците, тъй като те рядко се извършват с IV контраст и биха били непредставени в контрастната група. CT с усилен контраст (CECT) е всяко изследване или серия от изследвания с IV контраст. Пероралното приложение на контраст не е оценено. Последователните неконтрастни КТ изследвания представляват експозиция без контраст. Нашата институция не прилага множество последователни IV контрастни болуси. Двама лекари (MVK, спешна медицина; VAA, радиология) прегледаха произволна извадка от поръчки за образна диагностика и доклади, за да валидират установяването на електронен контраст.
Други променливи и дефиниции
Ние приложихме съвпадение на резултата за склонност към баланс за характеристики, които могат да бъдат свързани с прилагането на контраст и AKI в неконтрастните и контрастните групи. Многобройни по-рано описани рискови фактори за AKI бяха включени в модела на склонност, включително следното: възраст; пол; етнос/раса; съпътстващи заболявания; стадий на ХБН; показатели за тежестта на острото заболяване; и употреба на потенциално нефротоксични медикаменти (Таблица 1). 7, 8, 10, 18, 22, 23 Маркерите за тежест на острото заболяване се определят като систолично кръвно налягане при ЕД < 90="" милиметра="" живачен="" стълб="" (mm="" hg)="" и="" ниво="" на="" индекс="" на="" спешна="" тежест="" (esi).="" 1="" или="" 2="" (esi="" е="" мярка="" за="" остротата="" на="" пациента="" с="" ед24).="" уравнението="" за="" промяна="" на="" диетата="" при="" бъбречно="" заболяване="" беше="" използвано="" за="" изчисляване="" на="" egfr.25="" профилактичните="" лекарства="" и="" интравенозната="" хидратация="" са="" описани="" като="" ограничена="" употреба="" и="" неясна="" ефикасност,="" поради="" което="" не="" са="">
Извлечехме по електронен път променливи, включени в модела на склонност въз основа на диагнози, с изключение на хемоглобина и sCr, които бяха лабораторни стойности. Ако пациентът не разполага с документация от ЕЗД за конкретна диагноза или лекарство, се счита, че няма доказателства за състоянието или лекарството. Пациентите с липсващи стойности на sCr бяха изключени, тъй като тази променлива беше от съществено значение за изчисляване на първичния резултат от AKI. За хемоглобина обаче наличието на измерена стойност на хемоглобина < 11="" милиграма="" на="" децилитър="" (mg/dl)="" се="" счита="" за="" доказателство="" за="" анемия.="" няма="" измервания="" или="" измервания="" на="" хемоглобин=""> 11 mg/dL се считат за липса на доказателства за анемия.
В модела за изчисляване на резултата за склонност ние включихме само фактори, които биха могли да повлияят на прилагането на контраста от лекаря по спешна помощ и биха били налични по време на поръчката за компютърна томография и контраст (назначаване на лечение). Две важни променливи, свързани с AKI, които може да не присъстват по време на решението за контраста, са приемането в интензивно отделение (ICU) и диагнозата при приемане (сепсис, остър миокарден инфаркт, мултиорганна недостатъчност, ICD-9 или 10 кода). Ние извлечехме тези променливи, но ги анализирахме след моделиране на резултата на склонността.
Полза от екстракта от цистанче:Подобряване на бъбречната функция
Измерване на резултатите
Ние изчислихме първичния резултат, AKI, от стойностите на sCr, както е определено от AcuteБъбрекНараняванеМрежови критерии (абсолютно увеличение на sCr 0.3 mg/dL или 1.5-кратно увеличение спрямо изходния SCR), за 24-72 часа след CT, в съответствие с предишни проучвания.7,10 ,27-29 Като се има предвид, че AKI не е непременно свързано с постоянни промени в бъбречната функция, ние също оценихме вторичните резултати, ориентирани към пациента. Тези вторични резултати (30-дневно започване на диализа, нова диагноза на ESRD и смъртност) са извлечени от ЕЗД, Администрацията за социално осигуряване и досиетата за смъртни случаи в щата Калифорния. Прозорецът за проследяване беше кратък, за да се ограничи объркването от клинични събития след експозицията на контраст/КТ. Това проучване не е предназначено специално за откриване на тези вторични резултати.
Статистически анализ
Като се имат предвид практическите и етични съображения на проспективните проучвания, изключващи рандомизирането за контрастна индикация, ние приложихме подход за съвпадение на резултата на склонността.7,10,16,30,31 Изчислихме резултата на склонността, като използвахме логистичен регресионен модел, включващ характеристики (Таблица 1), които могат да повлияят на решението за прилагане на IV контраст (назначаване на лечение) и са свързани с AKI.7,8,10,18,22,23 Съвпадащи по склонност кохорти от CECT група и група без контрастна CT бяха получен чрез прилагане на алчно съпоставяне в съотношение 1:1 върху резултата за склонност, с дебеломер от 0,05 стандартно отклонение на logit резултата за склонност без заместване. Изследвахме стандартизираните разлики и коефициенти на дисперсия, за да определим, че съответстващата извадка е балансирана по отношение на характеристиките на пациента. Ние също така графично изследвахме разпределението на прогнозния резултат за склонност за двете групи за предположението за припокриване.
В извадката, съответстваща на резултата за склонност, ние използвахме логистична регресия, за да изследваме връзката между контрастната КТ и първичния резултат и вторичните резултати, коригирани за разположението и диагнозата на ЕД. Ние изчислихме коригирания риск и за двете групи чрез прилагане на коефициентите от модела на многопроменливата логистична регресия към кохортата на изследването, сякаш всеки пациент беше съответно в групата на CECT и всеки пациент беше съответно в групата без контраст, и отчетохме коригирания риск разлики и рискови съотношения. Подгрупите на тежестта на ХБН бяха оценени по подобен начин с отделни мултивариантни логистични регресионни модели за ХБН стадий 3 и стадий на ХБН 4-5.
Тъй като eGFR варира повече от стадия на CKD, ние извършихме серия от анализи на чувствителността, за да оценим разликите в AKI между контрастни и неконтрастни групи въз основа на eGFR, по-точно измерване набъбрекфункция. Сравнихме честотата на AKI, стратифицирана по изходната eGFR (<30, 30-44,="" and="">44 mL/минута (мин)/1,73 квадратни метра [m2 ]) в първоначалната съвпадаща по склонност кохорта. Също така повторихме анализите в три отделни кохорти, съответстващи на резултата на склонността, по изходни слоеве на eGFR.
Всички анализи бяха проведени с SAS версия 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) и Stata версия 14.2 (StataCorp, College Station, TX). Нивото на статистическа значимост беше зададено на P-стойност<>
РЕЗУЛТАТИ
Характеристики на предмета на изследване
По време на периода на проучването 103 573 възрастни пациенти с ЕД със стадии на ХБН 3-5 са били подложени на подходящи КТ изследвания. След изключване на 10 938 пациенти с предходна (30 дни преди) и 4 918 с последваща (14 дни след) КТ, премахване на пациенти с липсващи изходни (11 771) и последващи (49 031) стойности на SCR и ограничаване на кохортата до първото допустимо посещение ( с изключение на 5 178 срещи) през периода на изследването остават 21 737 срещи, с 5 980 CECT и 15 757 неконтрастни CT (Фигура). Съпоставянето на резултата за склонност дава 5 589 двойки пациенти (391 пациенти от групата CECT са изключени, тъй като няма съвпадение в групата с КТ без контраст). Характеристиките на двете групи бяха балансирани с абсолютната стойност на стандартизираната разлика<0.10 and="" variance="" ratios="" between="" 0.5="" and="" 2.0.="" there="" was="" no="" evidence="" of="" a="" violation="" of="" the="" overlap="" assumption="" when="" checking="" the="" distributions="" of="" propensity="" scores="" of="" the="" two="" groups="" (appendix="">
Характеристиките на първоначалните популации и популациите, съответстващи на склонността, са представени в таблица 1, включително възраст, пол, раса/етническа принадлежност, sCr преди CT (лабораторно измерване в рамките на 24 часа преди CT), ICD-9 или 10 диагнози (протеинурия , хипоалбуминемия, един бъбрек, бъбречна трансплантация, периферна съдова болест, коронарна артериална болест, анамнеза за инфаркт на миокарда, диабет, застойна сърдечна недостатъчност, хипертония), анемия (лабораторно измерване на хемоглобин<11 mg/dl)="" and="" outpatient="" prescription="" (past="" 90="" days)="" or="" ed="" use="" of="" nephrotoxic="" medications="" (diuretic,="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitor,="" antimicrobial="" agents,="" nonsteroidal="" anti-inflammatories,="" others="" –="" appendix="" b).="" older="" age,="" non-white="" race,="" male="" gender,="" and="" comorbidities="" except="" peripheral="" vascular="" disease="" and="" hypoalbuminemia="" were="" significantly="" associated="" with="" non-contrast="" ct.="" all="" variables="" in="" table="" 1="" were="" included="" in="" the="" propensity="">
Идентифицирахме 5589 двойки пациенти с CECT и неконтрастни CT, използвайки съпоставяне на резултата за склонност, средна възраст от 80 години за неконтрастна CT (интерквартилен диапазон 72-86 години) и 79 години за CECT (интерквартилен диапазон {{7 }} години) изпити. Коморбидността и демографските характеристики са сравними между групите в кохортата, съответстваща на резултата по склонност (Таблица 1). Преобладаваха захарен диабет, хипертония и анемия. След съпоставяне на резултата за склонност, ХБН стадий 4 или 5 присъства в 3 процента от кохортата.
Пациентите в групата без контраст е по-вероятно да бъдат приети в интензивното отделение (9 процента срещу 7 процента, съответно 510 от 5 589 пациенти без контраст и 383 от 5 589 пациенти с CECT, P<0.001) and="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" organ="" failure="" (65="" of="" 5,589="" vs="" 39="" of="" 5,589,="" p="0.01)," whereas="" the="" cect="" group="" had="" a="" higher="" frequency="" of="" acute="" heart="" failure="" diagnosis="" (6%="" or="" 326="" of="" 5,589="" cect="" patients="" vs="" 4%="" or="" 217="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients,=""><0.001) (table="" 2).="" the="" frequency="" of="" acute="" myocardial="" infarction="" (2%,="" 83="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 2%="" or="" 90="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.59)" and="" sepsis="" (6%="" or="" 332="" of="" 5,589="" non-contrast="" patients="" and="" 6%="" of="" 315="" of="" 5,589="" cect="" patients,="" p="0.49)" were="" not="" different="" between="">
Първичен резултат Честота на AKI
След съпоставяне на резултата за склонност, коригираният риск от AKI беше 8,3 процента в групата без контраст в сравнение с 13,2 процента за CECT за 5 589 двойки (коригирано съотношение на риска [ARR] за AKI 1,60, 95% доверителен интервал [CI ], 1.43-1.79) (Таблица 3). Разликата в абсолютния риск на AKI е с 5 процента по-висока за CECT (95 процента CI, 3,8 процента -6.1 процента). По-високият риск от AKI в CECT остава значителен в групата пациенти с ХБН стадий 3 (7,9% без контраст срещу 12,8% CECT за 5403 двойки, ARR 1,61, 95% CI,1.43-1.80) но не и за по-малката група пациенти с ХБН 4-5 (18,9 процента без контраст срещу 26,8 процента CECT за 186 двойки, ARR 1,41, 95 процента CI, 0.96-2.08). Некоригираната честота на AKI е налична в Приложение C, Таблица C1.
Вторичен, ориентиран към пациента
Резултати Коригираните рискове за вторични резултати, ориентирани към пациента на 30-ия ден (нова диагноза ESRD, започване на диализа и смъртност) са докладвани в таблица 4. Ново започване на бъбречна диализа и нова диагноза ESRD са редки (Приложение C, Таблица C2 ). Както неконтрастните, така и CECT групите имаха забележима 30--дневна смъртност (съответно 8,5 процента и 7,1 процента).
Анализ на чувствителността
Резултатите от анализите на чувствителността, отделно анализиращи честотата на AKI, стратифицирана по изходно ниво преди CT eGFR в съвпадащата по склонност кохорта, както и в отделно съвпадаща по склонност кохорта въз основа на eGFR страти (45-59, 30-44 и<30 ml/min/1.73m2="" )="" were="" consistent="" with="" the="" results="" based="" on="" ckd="" stage="" (3="" vs="" 4-5)="" (appendix="" c,="" tables="" c3="" and="">
ДИСКУСИЯ
В проучване на контрастна КТ и остро бъбречно увреждане сред пациенти с ЕД с хронично бъбречно заболяване в интегрирана система на здравеопазване, ние открихме, че IV контрастно усилена КТ е свързана с повишен общ риск от AKI в сравнение с неконтрастна КТ (коригирана рискова разлика 5 процента, 95 процента CI, 3,8 процента -6.1 процента; ARR 1,60, 95 процента CI, 1.43-1.79). Вторичните резултати, ориентирани към пациента (смъртност, ново започване на диализа), са редки, което ограничава заключенията за разликата между групите; въпреки това общата ниска наблюдавана честота на 30-ия ден предполага необходимостта от по-нататъшно проучване на всякаква връзка между AKI в условията на приложение на IV контраст и клинично значими резултати.
Повечето предишни проучвания за AKI, свързани с контраст, не са фокусирани върху пациенти с ХБН или спешни пациенти, но скорошната литература призовава за допълнителни знания при пациенти с „тежко бъбречно заболяване“, при които предишни проучвания са стигнали до различни заключения.3,7,9,16 Мета- анализите не показват връзка между контраста и AKI, но едно проучване посочва, че основен рисков фактор за AKI след контраст е съществуваща хронична бъбречна дисфункция, която не се третира еднакво в проучванията.14,21,27 Точното характеризиране на риска е важно при тези пациенти, за да обмислят дали да използват намаляване на дозата, да избягват контраста или да обмислят алтернативи на КТ. Фокусирахме се върху пациенти с ХБН, оценени в ЕД, където спешната диагностична оценка изисква приложение на контраст в много случаи; ние приложихме съвпадение на резултата за склонност, за да смекчим пристрастията на селекцията при прилагане на контраст и коригирахме за фактори на остро заболяване след CT.
Малкият брой съвпадащи по склонност двойки с тежка ХБН в нашето проучване и други сочи избягване на CECT въпреки литературата, която предполага незначителна обща честота на CA-AKI. Малко проучвания са фокусирани конкретно върху пациенти с ХБН и различни резултати се съобщават в подгрупи от по-големи проучвания с противоречиви дефиниции на бъбречна дисфункция, които не правят разлика между абнормни „изходни“ eGFR етиологии преди CT – независимо дали се дължат на начален AKI, хронично анормален eGFR без продължаващо ОПП или съпътстващи ОПП и ХБН по време на изследването.7,8,10,32 Включването на пациенти с начално ОПП или недиагностицирана бъбречна дисфункция може да замъгли установяването на ОПП.
Сравняването на резултати от различни проучвания с различни дефиниции на анормална бъбречна функция също е трудно. Hinson et al съобщават за 1557 пациенти (12 процента) с диагноза ХБН в по-голямо проучване, но почти двойно – 3021 (23 процента) – броя на пациентите с ХБН, които са имали eGFR<60 ml/min/1.73m2="" at="" the="" time="" of="" ct,="" suggesting="" a="" notable="" degree="" of="" unexplained="" renal="" dysfunction="" in="" the="" cohort,="" while="" davenport="" et="" al="" included="" 3685="" patients="" (20%)="" with=""><60 ml/min/1.73m2="" and="" excluded="" patients="" with="" undefined="" "unstable="" renal="" function."7,10="" mcdonald="" et="" al="" studied="" 1220="" propensity-matched="" pairs="" with=""><60 ml/="" min/1.73m2,="" requiring="" two="" available="" scr="" values="" 24="" hours="" prior="" to="" ct,="" potentially="" selecting="" for="" sicker="" patients.16="" of="" these="" studies,="" only="" davenport="" et="" al="" identified="" increased="" aki="" odds="" for="" cect="" among="" patients="" with=""><30 ml/min/1.73m2="" (2.96;="" 95%="" ci,="" 1.22-7.17).7="" in="" our="" study,="" the="" ckd="" stage="" aligned="" closely="" but="" not="" perfectly="" with="" baseline="" egfr,="" and="" sensitivity="" analyses="" of="" separately="" derived="" egfr="" cohorts="" were="" consistent="" with="" ckd="" stage-based="" findings.="" the="" small="" subgroup="" of="" severe="" ckd="" or="" very="" low="" egfr="" suggests="" that="" patients="" with="" very="" abnormal="" renal="" function="" may="" be="" unlikely="" to="" receive="" iv="" contrast,="" and="" statistical="" power="" was="" limited="" in="" this="" subgroup="" in="" our="">
Резултатите от нова диализа, ESRD и смъртността, ориентирани към пациента, са трудни за оценка, тъй като объркването нараства с времето след излагане на контраст, но все пак е клинично важно. Измерените промени в бъбречната функция може да изостанат от физиологичното увреждане,33 но дефиницията на AKI разчита на серийни измервания на sCr; тази трудност се отнася за всички изследвания на AKI и подчертава значението на оценката на клиничните и насочените към пациента резултати заедно с лабораторните стойности. Наблюдавахме рядко ново започване на диализа и нова диагноза на ESRD, вероятно свързани с малка статистическа мощност, ограничаваща скоростта на събитието, изоставане в кодирането и дисбаланс в неизмерени объркващи фактори. В мета-анализ на AKI и вторични резултати, шансовете за смъртност са сходни (0.998, 95 процента CI, 0.730-1.362) сред всички пациенти, но пациентите с ХБН може имат повишен риск от смъртност независимо от CT.14.
Смъртността в нашата кохорта беше забележителна както за неконтраст, така и за CECT, вероятно поради избора на наличност на серийни sCr измервания. Неотдавнашен преглед подчертава тази трудност при ретроспективното разбиране на преходните SCR промени, вторичните резултати, ориентирани към пациента, и връзката между двете, което предполага, че измерването на бъбречното увреждане, свързано с контраста, е ограничено както от съмнителната значимост на преходните пост-CT sCr промени, така и от възможно объркване в докладваните дългосрочни резултати.34 Наблюденията в настоящото проучване на ниските честоти на вторичните резултати въпреки отбелязаната честота на AKI, варираща от 8,3 процента (без контраст) до 13,2 процента (CECT), предполагат, че AKI може да не се превърне в клинично значимо бъбречно увреждане след IV контраст. Проучване на алтернативни резултати като 30--дневно възстановяване на бъбречната функция или стратегии за прогнозиране на риска от AKI и необходимостта от проследяване на бъбречната функция след компютърна томография може да бъде по-клинично значимо. Би било необходимо проспективно проучване или много по-голяма извадка, за да се оценят точно тези ориентирани към пациента резултати.
ОГРАНИЧЕНИЯ
Нашето проучване имаше няколко ограничения. Критериите за включване и допустимост ограничиха кохортата на нашето проучване. Въпреки че не можахме да коригираме индикацията за КТ, съпоставянето на резултата на склонност може да бъде най-осъществимият ретроспективен подход за балансиране за назначаване на лечение (контраст); IV контрастът се филтрира от бъбреците по подобен начин, независимо от индикацията за IV контраст. Ретроспективният подход обаче не може да направи разлика между потенциалния ефект на контраста и болестния процес, идентифициран от КТ изследването. Интраартериален контраст не е изследван в това изследване. Ние се погрижихме да изберем КТ изследвания, които се извършват с и без IV контраст при липса на проспективно проучване, което би позволило някаква форма на рандомизация за контрастиране и изключи КТ на крайници, които обикновено са неконтрастни изследвания. Пълнотата на стойностите на sCr беше ограничена, подобно на предишни проучвания, и може да бъде диференцирано измерена след CT при по-болни пациенти.7,8,10,28 Обърнахме се към потенциала за недиагностицирана бъбречна дисфункция чрез измерване на sCr преди CT и съвпадение за бъбречна функция по време на КТ. Подгрупата на ХБН 4-5 илюстрира трудности при ретроспективно балансиране на контраста: разпространението на ХБН 4-5 беше 3 процента (186 CECT и 186 без контраст) в съвпадащата по склонност кохорта и проучването нямаше силата да оцени отделно тази група.
Малкият брой пациенти в подгрупата с най-тежко бъбречно заболяване (CKD 4-5) доведе до неадекватна дискриминираща способност за установяване на риска от AKI, но тези открития предполагат, че клиницистите избягват експозицията на IV контраст при пациенти с тежко бъбречно заболяване, дори ако преди това литературата предполага незначителния риск от AKI и че резултатът след контраста при пациенти с изходна бъбречна дисфункция изисква допълнително проучване. Може да не сме уловили всички съответни копроменливи в това ретроспективно електронно извличане, но включихме много описани рискови фактори за AKI; следователно, ние не очакваме, че нашето проучване е по-подложено на тези отклонения от предишни подобни разследвания.7,8,10,11,18,21
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В обобщение, наблюдавахме повишен общ риск от остро бъбречно увреждане след КТ с контраст в тази група пациенти с известно хронично бъбречно заболяване. Значителното отслабване в нашите и други проучвания, съчетано с нашите констатации за по-висок риск от остро бъбречно увреждане сред пациенти с хронично бъбречно заболяване, изложени на контраст, предполагат, че са необходими проспективни проучвания в тази специфична субпопулация. Въпреки че рандомизирането е малко вероятно, проспективното набиране на пациенти, подложени на КТ, би улеснило серийните измервания на серумния креатинин и оценката на значими резултати като 30-дневно възстановяване на бъбречната функция.
Подобряване на бъбречната функция: цистанче
ПРЕПРАТКИ
1 Davenport MS, Cohan RH, Khalatbari S, et al. Предизвикателствата при оценката на индуцираната от контраст нефропатия: Къде сме сега? AJR Am Roentgenol. 2014; 202 (4): 784-9.
2. Дойл JF, Forni LG. Остро бъбречно увреждане: краткосрочни и дългосрочни ефекти. Критична грижа. 2016; 20 (1): 188.
3. Hinson JS, Ehmann MR, Klein EY. Доказателствата и безопасността на пациентите надделяват над митовете и догмите: консенсусни насоки относно използването на интравенозни контрастни вещества. Ann Emerg Med. 2020; 76 (2): 149-52.
4. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP и др. Нефропатия, предизвикана от интравенозно контрастно вещество: причинен или съвпадащ феномен? радиология. 2013; 267 (1): 106-18.
5. McDonald RJ, McDonald JS, Newhouse JH, et al. Противоречия, за разлика от това, причинено от материал остро бъбречно увреждане: доближавате ли се до истината? радиология. 2015; 277 (3): 627-32.
6. Kocher KE, Meurer WJ, Fazel R, et al. Национални тенденции в използването на компютърна томография в спешното отделение. Ann Emerg Med. 2011;58(5):452-62.e3.
7. Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, et al. Индуцирана от контрастен материал нефротоксичност и интравенозен йоден контрастен материал с ниска осмотичност: стратификация на риска чрез използване на изчислена скорост на гломерулна филтрация. радиология. 2013; 268 (3): 719-28.
8. McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, et al. Риск от медиирано от интравенозен контрастен материал остро увреждане на бъбреците: проучване, съответстващо на резултата за склонност, стратифицирано от изчислената на изходно ниво скорост на гломерулна филтрация. радиология. 2014; 271 (1): 65-73.
9. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. Използване на интравенозни йодирани контрастни вещества при пациенти с бъбречно заболяване: консенсусни изявления от Американския колеж по радиология и Националната бъбречна фондация. радиология. 2020; 294 (3): 660-8.
10. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Риск от остро бъбречно увреждане след интравенозно приложение на контрастни вещества. Ann Emerg Med. 2017; 69 (5): 577-86.
11. Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, et al. Честота на контрастно индуцирана нефропатия след контрастно усилена компютърна томография в амбулаторни условия. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5 (1): 4-9.
12. Weisbord SD, Mor MK, Resnick AL, et al. Честота и резултати от индуцирана от контраст AKI след компютърна томография. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1274-81.
13. Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, et al. Неврони над нефрони: систематичен преглед и мета-анализ на индуцирана от контраст нефропатия при пациенти с остър инсулт. Удар. 2017; 48 (7): 1862-8.
14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, et al. Остра бъбречна травма след компютърна томография: мета-анализ. Ann Emerg Med. 2018;71(1):44-53.e4.
15. Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, et al. Свързано с контраста остро бъбречно увреждане при критично болни: систематичен преглед и байесов мета-анализ. Интензивно лечение Med. 2017; 43 (6): 785-94.
16. McDonald JS, McDonald RJ, Lieske JC и др. Риск от остро бъбречно увреждане, диализа и смъртност при пациенти с хронично бъбречно заболяване след интравенозно излагане на контрастен материал. Mayo Clinic Proc. 2015;90(8):1046-53.
17. Fraser SD, Blakeman T. Хронично бъбречно заболяване: идентифициране и управление в първичната медицинска помощ. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32.
18. Meinel FG, De Cecco CN, Schoepf UJ, et al. Индуцирано от контраст остро бъбречно увреждане: определение, епидемиология и изход. Biomed Res Int. 2014; 2014: 859328.
19. Dekkers IA, van der Molen AJ. Съвпадение на резултата за склонност като заместител на рандомизирани контролирани проучвания за остро бъбречно увреждане след прилагане на контрастни вещества: систематичен преглед. AJR Am Roentgenol. 2018; 211 (4): 822-6.
20. Gordon N, Lin T. The Kaiser Permanente Northern California Adult Health Survey. Perm J. 2016; 20 (4): 34-42.
21. Lee YC, Hsieh CC, Chang TT и др. Индуцирано от контраст остро бъбречно увреждане сред пациенти с хронично бъбречно заболяване, подложени на образни изследвания: мета-анализ. AJR Am J Roentgenol. 2019; 213 (4): 728-35.
22. Naughton CA. Лекарствено индуцирана нефротоксичност. Семеен лекар. 2008;78(6):743-50.
23. Перацела М.А. Фармакология зад обичайната нефротоксичност на лекарствата. Clin J Amer Soc Нефрология. 2018;13(12):1897-1908.
24. Агенция за изследвания и качество в здравеопазването. Emergency Severity Index (ESI): инструмент за сортиране за спешните отделения. 2012. Посетен на 13 август 2020 г.
25. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Използване на стандартизирани стойности на серумен креатинин при промяна на диетата при уравнение за изследване на бъбречно заболяване за оценка на скоростта на гломерулна филтрация. Ann Intern Med. 2006; 145 (4): 247-54.
26. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Профилактична хидратация за защита на бъбречната функция от интраваскуларен йодиран контрастен материал при пациенти с висок риск от индуцирана от контраст нефропатия (УДИВИТЕЛНО): проспективно, рандомизирано, фаза 3, контролирано, отворено, неинфериорно проучване. Ланцет. 2017;389(10076):1312-22.
27. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, et al. Честота на остро бъбречно увреждане след интравенозно приложение на контрастна среда: систематичен преглед и мета-анализ. радиология. 2013; 267 (1): 119-28.
28. Ehrmann S, Badin J, Savath L, et al. Остро бъбречно увреждане при критично болни: Наистина ли е вредно йодното контрастно средство? Crit Care Med. 2013;41(4):1017-26.
29. Makris K, Spanou L. Остро бъбречно увреждане: дефиниция, патофизиология и клинични фенотипове. Clin Biochem Rev. 2016;37(2):85-98.
30. McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. Експозицията на интравенозно контрастно вещество не е независим рисков фактор за диализа или смъртност. радиология. 2014; 273 (3): 71425.
31. Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, et al. Индуцирана от контрастен материал нефротоксичност и интравенозен йоден контрастен материал с ниска осмотичност. радиология. 2013; 267 (1): 94-105.
32. Stevens PE, Levin A. Оценка и управление на хронично бъбречно заболяване: резюме на бъбречното заболяване: Подобряване на глобалните резултати 2012 г. Насоки за клинична практика. Ann Intern Med. 2013; 158 (11): 825-30.
33. Nyman U, Aspelin P, Jakobsen J, et al. Противоречия в индуцираното от контрастен материал остро бъбречно увреждане: съвпадение на резултата за склонност на пациенти с различни съотношения доза/абсолютна скорост на гломерулна филтрация. радиология. 2015; 277 (3): 633-7.
34. Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Свързано с контраст остро увреждане на бъбреците. N Engl J Med. 2019;380(22):2146-55.
