Остра бъбречна травма, свързана с инфекция с вируса на денга: преглед

АБСТРАКТ

Острото бъбречно увреждане (ОПН) е едно от най-малко проучените усложнения на денга, но води до високи нива на смъртност и продължителен болничен престой. Поради тежестта на това усложнение, риска от развитие на хронично бъбречно заболяване (CKD) и нарастващия брой случаи на денга, докладвани в световен мащаб, особено в тропическите и субтропичните региони на Африка, Югоизточна Азия и Южна Америка, включително Бразилия, ние се зае с този наративен преглед, целящ да актуализира епидемиологията на AKI, свързана с денга, да изясни основните патофизиологични механизми на AKI, причинена от инфекцията с вируса на денга, както и да обсъди полезна информация за превенцията и управлението на AKI при пациенти с денга.

Ключови думи: денга; Арбовирусни инфекции; Остра бъбречна травма; Вирус на денга.

щракнете върху биофлавоноиди таблетки за бъбреците

Въведение

Денга е най-широко разпространената и бързо развиваща се векторна болест1. Приблизително 2,5 милиарда души в 129 държави живеят в ендемични тропически и субтропични региони и са изложени на риск от заразяване с денга, като 105 милиона души се заразяват всяка година1-4. В Бразилия, най-голямата страна в Латинска Америка, денга е ендемично инфекциозно заболяване с високи нива на заболеваемост и смъртност, което представлява сериозна тежест за здравните услуги. През 2018 г. Бразилия регистрира 265 934 случая на денга срещу 1 544 987 случая през 2019 г. През 2020 г. имаше повече от 987 173 регистрирани случая с 554 потвърдени смъртни случая5-7. Денга е вирусна инфекция, предавана от членестоноги, чийто вектор е женският комар от род Aedes, главно Aedes aegypt8.

Тази инфекция се причинява от РНК вирус от семейство Flaviviridae, който има различни серотипове: DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-49-11. Наскоро съществуването на пети серотип (DENV-5) на изолати в Малайзия беше постулирано по време на огнище през 2007 г.12,13. Научната общност обаче все още чака документацията за нови изолати от този серотип5, за да потвърди дали това е нов серотип на денга или друг неидентифициран арбовирус14. Това заболяване може да варира от субклинично заболяване до грипоподобни симптоми и, макар и по-рядко, някои пациенти развиват тежка форма на заболяването, със силно кървене, засягане на органи и/или изтичане на плазма с намален кръвен обем. Може да се класифицира като денга без предупредителни признаци, денга с предупредителни признаци и тежка денга15,16. Едно от усложненията на денга, свързано с високи нива на заболеваемост и смъртност, е острото бъбречно увреждане (ОПН)17.

Патофизиологичните механизми на бъбречно увреждане, причинено от вируса на денга, все още не са напълно разбрани, с пропуски в разбирането и, следователно, в превенцията и адекватното управление на това сериозно усложнение при пациенти с денга. По този начин целта на този наративен преглед е да актуализира епидемиологията на AKI, свързана с денга, както и да прегледа възможните патофизиологични механизми на тази лезия и да обсъди препоръките за управление и превенция на AKI при пациенти с денга.

Епидемиология на бъбречно увреждане при денга

AKI, рязко намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, е едно от сериозните усложнения, срещани при денга. През последните десетилетия честотата на AKI, свързана с инфекция с вируса на денга, се е увеличила значително10. Тежката форма на денга засяга около 6,0 до 6,7 процента от пациентите, диагностицирани с денга17,18. Сред хоспитализираните пациенти с тежка денга 3,3% до 4,8% развиват AKI, от които 14,1% се нуждаят от диализа17,19-24. Нуждата от диализа може да достигне 70 процента при пациенти с денга в интензивни отделения (ICU)23.

AKI се свързва с увеличена продължителност на болничния престой и фатални случаи на денга17,19. Фигура 1 показва изчислената честота на AKI при пациенти с денга. Независими рискови фактори за развитие на AKI при пациенти с денга са напреднала възраст, мъжки пол, затлъстяване, хеморагична треска, рабдомиолиза, множествена органна дисфункция, захарен диабет, съпътстваща бактериална инфекция, забавяне на болничната консултация и употреба на нефротоксични лекарства17,23, 25,26. Томас и др. изследва въздействието върху бъбречната функция на пациенти, хоспитализирани с денга27.

Проучването показа, че 73 процента от пациентите с недиализно хронично бъбречно заболяване (CKD) се нуждаят от хемодиализа срещу 8 процента в групата с бъбречна трансплантация и нито един в контролната група, формирана от пациенти с нормална бъбречна функция. След 2 седмици 32 процента от пациентите в групата с ХБН все още са зависими от хемодиализа срещу нито един в другите две групи, което показва ролята на денга при бъбречно увреждане и високия процент на остро хронично бъбречно заболяване, което сигнализира за възможността за окончателно бъбречно влошаване при някои от засегнатите пациенти.

Патофизиология на ira, свързана с денга

Патофизиологичните механизми на увреждане на бъбреците от вируса на денга все още не са напълно ясни, но могат да се разгледат няколко хипотези, включително шокови механизми в резултат на хипотония, пряко увреждане, причинено от вируса, индиректен механизъм чрез имунната система и рабдомиолиза. Комбинацията от два или повече от тези механизми все още не е разгледана. Фигура 2 показва свързаните рискови фактори и възможните механизми, участващи в развитието на предизвикана от денга ОПП.

Увреждането на бъбреците при денга вероятно се дължи на хемодинамичните колебания, които могат да възникнат по време на клиничния ход на заболяването. Редица цитокини са свързани с тежестта на денга, включително TNFa, интерлевкин-6 (IL-6), интерлевкин-8(IL-8), интерлевкин-10( IL-10), интерлевкин-12(IL-12), интерлевкин-17 (IL-17), фактор на инхибиране на миграцията на макрофагите, група с висока подвижност 1 (HMGB1 ), моноцитен хемо-привличащ протеин-1 (MCP-1) и матрични металопротеинази1@2831. Тази цитокинова буря, в допълнение към активирането на системата на комплемента и ендотелното увреждане, води до повишена съдова пропускливост с последваща хемоконцентрация2832. Този процес може да доведе до шок, водещ до намалена бъбречна перфузия и бъбречно увреждане2835. Шок или хипотония присъстват при 16 процента до 100 процента от пациентите, които развиват AKP, предизвикана от денга***.

Ендотелното увреждане, пряко причинено от вируса, може също да промени съдовата пропускливост, влошавайки хемодинамичната нестабилност. Въпреки че тези механизми, които причиняват хемодинамична нестабилност, са добре установени по отношение на AKl-индукция при денга, липсата на шок и хипотония в подгрупа пациенти с AKI при тежка денга сочи участието на други механизми на увреждане, които са обсъдени по-долу. Скорошно проучване сравни нивата на цитокини в острата фаза на денга и COVID-19 и откри високи нива на няколко цитокини по време на протичането на тези заболявания, включително високи нива на имуносупресивни цитокини като IL-10 .

Повишените нива на IL-10 по време на появата на вирусни инфекции вероятно могат да доведат до неадекватен антивирусен имунен отговор, което може да доведе до тежест на заболяването Вирусът на денга изглежда има широк клетъчен тропизъм, репликира се в хепатоцити, пневмоцити тип II и сърдечни влакна , както и резидентни и циркулиращи моноцити/макрофаги и ендотелни клетки*. Проучване с хистопатологичен анализ след смърт от денга показва микроабсцеси в сърцето, белите дробове, мозъка и бъбреците37. В допълнение към това, наличието на вирусни частици в бъбречната тъкан след смъртта на пациент с денга, разкрито в проучване, което прилага имунологичната техника, подкрепя хипотезата за възможно директно увреждане на бъбреците38. Съвсем наскоро се появиха доказателства, че вирусът на денга, когато заразява бъбречната тъкан, може да бъде свързан с развитието на гломерулопатии, като например фокална и сегментна гломерулосклероза.

Друга хипотеза за бъбречно увреждане, предизвикано от денга, е медиирано от имунен комплекс гломерулно увреждане. Гломерулни отлагания на IgG, IgM и C3 са открити при пациенти с индуцирана от денга бъбречна недостатъчност. След инжектиране на вируса на денга при възрастни мишки, Boonpucknavig et al. откриха пролифериращи гломерулни лезии през втората седмица и имаше имунни комплекси през третата седмица41. Този въпрос не е окончателно решен. Например, Wiwanitkit коментира проучвания, извършени от него и други изследователи върху характеристиките на производния имунен комплекс вирус на денга-имуноглобулин, считайки, че е малко вероятно имунните комплекси да играят значителна роля в патогенезата на AKI, свързана с инфекцията на денга. Следователно са необходими допълнителни проучвания в тази област.

От друга страна, някои проучвания, включващи IL-17, могат да потвърдят ролята на автоимунния отговор при тежка форма на денга като причина за AKI. Цитокините са необходими, за да предизвикат възпалителния отговор в защитата на гостоприемника. IL-17 изглежда играе значителна роля при имуномедиирани гломерулни заболявания44. Освен това е проучена ролята на IL-17 в патогенезата на денга. Джайн и др. свързани високи нива на IL- 17 с тежка денга31. Наскоро проучване при мишки с предизвикана от исхемия AKI показа, че неутрализирането на някои цитокинови членове от семейството на IL- 17 отслабва тубулното увреждане, бъбречния оксидативен стрес и бъбречното възпаление45. Рабдомиолизата, характеризираща се с екстравазация на мускулно съдържание, включително електролити, миоглобин и други мускулни протеини, също е описана като механизъм за развитие на AKI. Изчислено е, че 13-50 процента от пациентите с рабдомиолиза по каквато и да е причина имат AKI46. Мускулни биопсии от пациенти с рабдомиолиза разкриват мускулни аномалии като възпалителни инфилтрати и мионекроза. При денга рабдомиолизата се медиира от директна вирусна мускулна инвазия или от миотоксични цитокини, които могат да причинят AKI чрез отлагане на миоглобин по протежение на бъбречните тубули и неговото утаяване след взаимодействие с протеина на Tamm-Horsfall в присъствието на кисела урина, което води до тубулна обструкция . Миоглобинът може също да доведе до тубулно увреждане и интраренална вазоконстрикция46,47. AKI чрез хемолитичен уремичен синдром (HUS) е описан при пациенти с тежка форма на денга. Тази клинична ситуация се състои от хемолитична анемия, тромбоцитопения и AKI48. Хистопатологични анализи на пациенти с HUS разкриха наличието на гломерулни микротромби, потвърждавайки бъбречно увреждане при тези индивиди49.

Управление на AKI, предизвикана от денга

Пациентите с денга, които развиват AKI, се нуждаят от по-дълъг болничен престой (увеличение средно с 3 дни) и има по-висока смъртност сред пациентите с тежка AKI, предизвикана от денга26. Това показва, че AKI играе важна роля в прогнозата на пациенти с денга. Въпреки че аспектите на по-дългия болничен престой и смъртността сочат към по-лоша прогноза за пациента, специфичното лечение на AKI, предизвикано от денга, все още е ограничено и не е много добре установено. Оценката на пациента в случай на предупредителни признаци на тежка треска от денга заедно с оценката на обема на кръвта е важна отправна точка за превенцията на AKI при пациенти с денга.

Прилагането на течности трябва да бъде оптимизирано (за предпочитане кристалоидно) със скорост на инфузия и контролиран тонус, за да се избегнат нарушения на осмоларитета, претоварване с течности и влошаване на интравазалната екстравазация на течност50. Поддържането на електролитния баланс трябва да бъде приоритет, поради високото разпространение на хипонатриемия при тези пациенти и е важно флуидната терапия да има по-висок тонус, ако се открие такава електролитна аномалия. Проследяването на нивата на серумната креатин фосфокиназа (CPK) е важно за ранното откриване на рабдомиолиза48,50. Употребата на стероиди при пациенти с денга все още е спорна и няма индикации за употребата им за превенция на AKI при пациенти с денга48,51,52.

И накрая, бъбречната заместителна терапия може да е необходима при някои пациенти с AKI, особено при наличие на рефрактерна уремия и хиперкатаболизъм, метаболитна ацидоза, хиперкалиемия и хиперволемия. При нестабилни пациенти с хеморагична треска денга и AKI, подложени на диализно лечение, се препоръчва продължителна хемодиализа в онези служби, където е налична, с предположението, че перитонеалната диализа е свързана с по-лоши резултати35,50,53. Бързата и внимателна медицинска оценка на пациенти с тежка денга е много важна, с поддържане на кръвния обем, избягване на употребата на нефротоксични лекарства, с клинично и лабораторно наблюдение за ранно идентифициране на AKI, за да се даде възможност за по-добро управление на състоянието и избягване на неговите усложнения . Подчертаваме необходимостта от проследяване след изписване на лица, развили AKI при денга. Известно е, че пациенти с остро бъбречно засягане, без предишна ХБН, могат да прогресират до ХБН. В случаи на индивиди с остро или хронично бъбречно заболяване, свързано с денга, може да настъпи прогресия до по-напреднали стадии на заболяването54,55.

Авторски принос

PRB концепция; Търсене; методология; писане и критичен преглед на ръкописа. GRP изследвания и писане на ръкописи. MLNB изследвания и писане на ръкописи. ИСТИНСКИ изследвания и писане на ръкописи. VDAD концепция; Търсене; писане, критичен преглед и валидиране на ръкописа.

автори

Пауло Р. Бинарди1

Габриела Р. Пинто1

Мария Летисия Н. Боскариоли1

Раиса АА Лима1

Виниций Д. А. Делфино1,2

1Pontifícia Universidade Católica

do Paraná, Escola de Medicina,

Лондрина, PR, Бразилия.

2Universidade Estadual de Lon

drina, Hospital Universitário,

Departamento de Clínica Médica,

Лондрина, PR, Бразилия.

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com