Възраст и зависимият от EGFR риск за неблагоприятни клинични резултати Ⅱ

Възраст и връзката между eGFR и общата смъртност Относителна връзка (коефициент на риск)

В проучването CKD-PC кривата на коригираното съотношение на риска, свързано с прогресивно понижаване на eGFR спрямо постоянна референтна стойност, става по-малко стръмна (т.е. повишава се в по-малка степен) с напредване на възрастта [3]. Коефициентът на относителна смъртност (eGFR 45 спрямо 80 mL/min/1,73 m2) намалява с увеличаване на възрастта (фиг. 2, горен десен панел). Използвайки обща референтна eGFR от 80 mL/min/1,73 m2 за всяка възрастова категория, коригираният коефициент на риск за смъртност започва да нараства значително, когато eGFR е приблизително<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ CISTANCH ЗА ЗДРАВЕ НА БЪБРЕЦИТЕ

Друг въпрос, който трябва да се има предвид при отчитане на относителни мерки, е, че относителните асоциации зависят от избора на референтната категория. Ако сме съгласни, че eGFR намалява с напредване на възрастта, трябва да използваме референтна категория за eGFR, адаптирана към възрастта. Вместо да се използва обща референтна eGFR за всички възрасти [3], повторният анализ на данните, които променят референтната категория в рамките на всяка възрастова група, достига до очевидно различни резултати: коефициентите на риск за смъртност се увеличават по подобен начин, когато прагът на ХБН е бил повишена от 60 на 75 mL/min/1,73 m2 при лица на възраст 18–54 години, поддържана равна на 60 mL/min/1,73 m2 при тези на възраст 55–64 години и понижена до 45 mL/min/1,73 m2 при тези на по-голяма възраст повече или равно на 65 години [14]. Когато се използват относителни мерки за асоцииране, изборът на референтната категория е от значение.

Абсолютна ставка

В проучването CKD-PC [3] кривата на нивата на абсолютна смъртност, свързана с по-ниска eGFR, е по-стръмна с напредване на възрастта, което предполага, че разликите в нивата на смъртност, свързани с прогресивно по-ниската eGFR, са по-големи при по-възрастните, отколкото при по-младите възрастови категории. Например, разликата в нивата на смъртност между eGFR от 45 спрямо 80 mL/min/1,73 m2 е 27,2 смъртни случая на 1000 човеко-години за възраст над или равна на 75 години и 9,0 смъртни случая на 1000 души- години за възраст 18–54 години (фиг. 2, горни панели). Сравняването на разликите в нивата на смъртност (скорости вместо разстояния) между възрастовите групи е проблематично [14], тъй като смъртността нараства с възрастта, което води до различни изходни рискове за смъртност във възрастовите групи. Освен това значението на смъртта на млад човек (да речем 40-годишно) през следващите 10 години е много различно от това на стар човек (80-годишно) да умре през следващите 10 години . И накрая, нивата на смъртност рядко са постоянни [20].

Абсолютен риск

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 години (фиг. 4, горен панел). Фигура 5 показва разпределението на 5-годишния риск по тип събитие (dхранене и бъбречна недостатъчност) над възрастта, третирана като непрекъсната променлива. Връзката между възрастта и 5-годишния риск беше леко променена от нивата на eGFR от 45–59 и 60–89 mL/min/1,73 m2 при възрастни хора с нормална или лека албуминурия (по-голямата част от възрастните хора с ХБН според спрямо настоящите критерии за eGFR; Фигура 4, долен панел) [7].

Фигура 2: Относителни и абсолютни нива на смъртност и ESKD, свързани с eGFR според възрастовите категории (проучване на CKD-PC). ESKD се определя като започване на диализа, бъбречна трансплантация или смърт, кодирана като дължаща се на бъбречно заболяване, различно от остро бъбречно увреждане. Данните са от проучването CKD-PC [3]. Леви панели: абсолютна смъртност (отгоре) и нива на ESKD (отдолу), свързани с eGFR от 45 спрямо 80 mL/min/1,73 m2 във всички възрастови категории. Десни панели: разлики и съотношения на нивата на смъртност (отгоре) и нивата на ESKD (отдолу), свързани с промяната в eGFR от 45 на 80 mL/min/1,73 m2.

повреда Относителна връзка (коефициент на опасност)

Данните от проучването CKD-PC показват, че относителните рискове от ESKD с по-нисък eGFR са сравними между възрастовите категории, с изключение на малко по-силна връзка в най-младата възрастова група с eGFR от 41–51 mL/min/1,73 m2 [3 ]. Какво е значението на тази очевидна липса на доказателства за взаимодействие? В сравнение с референтна eGFR от 80 mL/min/1,73 m2, ниво на eGFR от<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Абсолютна ставка

В същото проучване авторите докладват средни нива на заболеваемост от ESKD според eGFR във всяка възрастова категория [3]. Скоростите на ESKD бяха близки до 0 за eGFR По-големи или равни на 60 mL/min/ 1,73 m2 и могат да бъдат оценени само когато eGFR е под 45 mL/min/1,73 m2, особено при по-възрастни индивиди: 23.0 и 9,8 случая на 1000 човеко-години съответно за възраст 65–74 и По-голямо или равно на 75 години [3]. Разликата в скоростта на ESKD, свързана с eGFR от 45 спрямо 80 mL/min/1,73 m2 изглежда е по-малка с увеличаване на възрастта (например 45,1 срещу 8,0 случая на 1000 човеко-години за възраст по-голяма или равна на 75 спрямо 18–54 години; Фиг. 2, долни панели), въпреки че "разликите в абсолютния риск не са значими, с изключение на ограничен диапазон на GFR, в който коригираният среден процент на заболеваемост от ESKD е по-висок в най-младата възрастова група" [3]. Въпреки че правилното тълкуване на относителните опасности изисква информация за абсолютните мерки за поява на заболяването, трябва да помним, че авторите са докладвали проценти, а не рискове. Ставката е „скорост“ и по този начин предоставя само косвена информация за абсолютните рискове за определен интервал от време. Оценки на абсолютариск от бъбречна недостатъчностще ни помогне да разберем по-добре въздействието на намалената eGFR върхурезултат от бъбречна недостатъчноствъв възрастови групи.

Абсолютен риск

Въпреки че относителната опасност от ESKD драстично нараства с по-ниска eGFR, независимо от възрастта, абсолютнатариск от бъбречна недостатъчностстава по-малък с напредването на възрастта. Като се имат предвид възрастни хора с нормална или лека албуминурия, дори ако относителният риск от ESKD е по-висок за eGFR от 45–59 спрямо 60–89 mL/min/ 1,73 m2, абсолютните рискове от бъбречна недостатъчност след 5 години са много ниско (до 0.1%) и следователно със съмнителна клинична значимост (фиг. 3, долен панел). Обратно, 5-годишният абсолютен риск от смърт е много висок (съответно 9,7% и 7,3% сред хората на възраст 65–74 години; фиг. 3, горен панел) [7]. Фокусирайки се върху относителните мерки, може да се разсеем, като забележим, че {{20}}годишният риск от бъбречна недостатъчност е около един до два пъти по-висок при хора с eGFR 45–59 спрямо 60–89 mL/min/ 1,73 m2 до 80-годишна възраст и след това може да бъде по-ниска след 80-годишна възраст (фиг. 5, десен панел). Обаче, разглеждайки диапазона на риска от двете събития (отбележки по оста Y), виждаме какво наистина има значение: при възрастни хора с нормална или лека албуминурия с по-напреднала възраст 5-годишният риск от смърт нараства от 5% до 100%, докато 5-годишният риск от бъбречна недостатъчност варира между 0,01% и 0,1%, независимо дали eGFR е над или под 45 mL/min/1,73 m2.
За да илюстрираме, нека преразгледаме примера с велосипеда. Да приемем, че има две двойки мотористи, една на възраст 65 години и една на възраст 85 години. За всяка двойка велосипедисти един човек има eGFR от 45–59 mL/min/1,73 m2 и един 60–89 mL/min/1,73 m2. Лицето с по-нисък eGFR пътува по-бързо към всяко събитие. Въпреки това, местоположението на всяка двойка велосипедисти в траекторията на заболяването зависи от възрастта. Във всеки даден времеви хоризонт от времеви произход, когато се оценяват eGFR и възрастта, по-възрастните двойки ще са изминали по-дълъг път в траекторията на смъртността (ще има по-голяма вероятност да умрат) и минимално разстояние по траекторията към бъбречна недостатъчност (ще са изминали малка част от пътуването къмбъбречна недостатъчност). Обратното ще се случи с по-младата двойка (фиг. 6).

Трябва да се отбележи, че абсолютните мерки зависят от много фактори, които трябва да се вземат предвид внимателно, когато се интерпретират резултатите от проучването [3, 7]. Например, проучването CKD-PC оценява абсолютните нива за дадена стойност на eGFR в рамките на възрастова категория, използвайки регресионни модели. Оценката на скоростта (т.е. оценката на скоростта) не трябва да отчита конкуриращите се събития. Въпреки това, рисковете не могат да бъдат извлечени от лихвите директно при наличието на конкурентни рискове. Канадското проучване отчита абсолютни рискове, включително конкурентни рискове, стратифицирани по eGFR и възраст. В допълнение, изследваната популация и следователно изходните рискове са различни в двете проучвания. Канадското проучване използва данни, базирани на населението, и включва хора с ХБН, дефинирана като устойчива eGFR под прага за повече от 3 месеца (следвайки препоръката на насоките [21]), а основните му анализи са фокусирани върху възрастни хора с нормална или лека албуминурия, за чието определение за ХБН се обсъжда. Проучването CKD-PC включва общ и висок сърдечно-съдов рисккохорти, както и кохорти с ХБН (не е ясно дали ХБН е дефинирана като продължително намаляване на eGFR под прага за период от време), а само 7,3% от участниците в ХБН-ПК са били на 75 или повече години. И накрая, в проучването CKD-PC ESKD не е изчерпателна дефиниция на бъбречна недостатъчност. Изборът да се избегне заместването на бъбреците и да се избере консервативно лечение на бъбречна недостатъчност е по-чест при по-напреднала възраст [18].

Фигура 4: Относителни и абсолютни рискове от смърт и бъбречна недостатъчност след 5 години, по изходно ниво на eGFR и възрастови категории (65–69, 70–74, 75–79, повече от или равно на 80 години) при хора с нормална/лека албуминурия . Тази цифра е от Liu et al., Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease (2021), с разрешение на JAMA Intern Med [7].Рискове от бъбречна недостатъчност(KF) и смърт на 5 години по индекс eGFR (базов eGFR) и възраст при възрастни хора с нормална/лека албуминурия.