Анемия при диабетно бъбречно заболяване: област за подобрение?
Mar 04, 2022
Контакт: emily.li@wecistanche.com
S Thomas*, PE Stevens
Pract Diab Int януари/февруари 2006 том. 23 No. 1 Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Ltd
АБСТРАКТ
Заболяване на бъбрецитесвързани с диабета е най-честата причина забъбречна недостатъчност. Разработването назаболяване на бъбрецитепри диабет може да бъде свързано с драматично повишаване на риска от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност и със значителен ефект върху качеството на живот. Фокусът на последните насоки е върху откриването назаболяване на бъбрецитеи лечение на основните двигатели, а именно гликемичен контрол и кръвно налягане. Едва напоследък влиянието на анемията при диабетната популация излезе на преден план. Вече знаем, че анемията е по-честа при диабетицитезаболяване на бъбрецитеи възниква на по-ранен етап често, когато бъбречната функция е само умерено увредена. Голяма част от тази анемия не е диагностицирана, но е налице ефективно лечение, което подобрява качеството на живот, намалява симптомите и може да има големи благоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Има нужда от повишено признаване на значението на анемията, насоки за скрининг и управление и изследвания за оптимално лечение и какви ползи могат да се натрупат.
Авторско право © 2006 John Wiley & Sons, Ltd.
Practical Diabetes Int 2006; 23(1): 22–26
КЛЮЧОВИ ДУМИдиабет; анемия; еритропоетин;заболяване на бъбреците; нефропатия
Въведение
Хората с диабет имат повишен риск от прогресиранезаболяване на бъбреците. Наистина, бъбречното заболяване, свързано с диабета, сега е най-честата причина за бъбречна недостатъчност, която се нуждае от диализа или трансплантация. Скорошното увеличение на тези с диабет, които сега са на диализа, е най-забележимо при тези с диабет тип 2 и в по-напреднала възраст.
Фокусът върхузаболяване на бъбрецитепри диабет [1] в миналото до голяма степен се занимаваше с ранното откриване назаболяване на бъбрецитеи с лечения, намаляващи риска от развитие и прогресия на диабетната съдова лезия, като гликемичен контрол, намаляване на кръвното налягане и липидо-понижаваща терапия.
Въпреки че е известно от много дълго време, че анемията е почти неизбежна с напредването на бъбречното заболяване, този аспект на грижата за бъбреците при диабет беше пренебрегван доскоро. В проучване в Обединеното кралство на 644 пациенти с диабет и значително бъбречно увреждане (средна изчислена скорост на гломерулна филтрация [GFR] почти равна на 30 ml/min), за които не е известно, че имат бъбречно[1]устройство, 114 (17,7 процента) пациенти не са имали са проверили нивото на хемоглобина (Hb). Разпространението на анемия според определението на Световната здравна организация (СЗО) в останалите 530 е около 60 процента и една четвърт от мъжете и жените са имали нива на Hb от<11g>1
Две основни разработки повишават нашата осведоменост за тази важна област при пациенти с диабет. От края на 90-те години нарастващата работа показва, че пациенти с диабет изаболяване на бъбрецитеимат повишен риск от анемия. Второ, доста по-рано не диагностициранзаболяване на бъбрецитесега се признава с повишен скрининг за диабетзаболяване на бъбрецитеи преминаване към използване на изчислената GFR като мярка за бъбречно увреждане. GFR осигурява най-добрата мярка за тежестта на бъбречното увреждане и бъбречното заболяване вече се класифицира според нивото на GFR (Таблица 1).
Прогнозна GFR
В миналото GFR се изчислява [1] чрез сравнително неудобен метод за събиране на проби от кръв и урина в продължение на няколко часа. В резултат на това това е непрактична и рядко извършвана процедура при пациенти с диабет извън специализирани изследователски центрове.
Поради това повечето клиницисти разчитат само на измерването на серумния креатинин, за да дадат представа за бъбречната функция. Това има няколко недостатъка. Серумният креатинин се произвежда главно от метаболизма на креатина в мускулите и следователно производството на серумен креатинин зависи от количеството телесни мускули. Следователно производството на серумен креатинин обикновено е много по-високо при по-млади хора, мъже и чернокожи в сравнение с белите.
Тези ограничения означават, че според данните от Guy's и St Thomas до 40 процента от индивидите със значително намален GFR имат серумен креатинин в рамките на „нормалния лабораторен диапазон“ и до 20 процента ще имат етап 3заболяване на бъбрецитес „нормален“ серумен креатинин. Това ще бъде особено вярно при по-възрастни индивиди, жени и бели.
Тези проблеми са довели до преминаване към използването на уравнения за оценка на GFR. Има много такива уравнения, но най-разпространеното уравнение, което сега се използва, е „съкратеното уравнение MDRD“, което включва основните ефекти, които променят производството на серумен креатинин, а именно възраст, пол и етническа принадлежност.2Много лаборатории вече рутинно отчитат приблизителна GFR, където се изисква серумен креатинин, ако тези променливи са предоставени.
Анемия при бъбречни заболявания при диабет
СЗО определя анемията като ниво на Hb<12g l="" in="" pre-menopausal="" females,="" and=""><13g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">
Използвайки това определение Thomas et al. съобщават, че в напречно проучване на 820 пациенти с диабет в Австралия около една четвърт от пациентите са имали неразпозната анемия.3Сравнявайки своите данни с други проучвания, те откриха, че разпространението на анемия при тези с диабет е два до три пъти по-високо, отколкото при пациенти с подобниувреждане на бъбрецитев общата популация. Анемията предвидимо се влошава с напредването на бъбречното увреждане и по-специално нивата на Hb са значително по-ниски при всички пациенти с изчислена [1] GFR на<70ml in="" compared="" with="" higher="" levels="" of="">4
Cistanche-бъбречно заболяване
Патогенеза на анемията при бъбречни заболявания при диабет
Еритропоетин
Дефицитът на еритропоетин (ЕРО) е основната причина за бъбречна анемия. EPO е хормон, произвеждан основно от бъбреците и е отговорен за регулирането на производството на червени кръвни клетки (Фигура 1).
Учудващо е, че анемията при диабетно бъбречно заболяване се развива при по-високи нива на GFR в сравнение с недиабетното бъбречно заболяване и не рядко се развива, докато нивото на серумния креатинин остава в „нормалния“ диапазон. Въпреки това, както при анемията при пациенти без диабет, нивото на Hb пада с падането на GFR и е свързано с относителна липса на отговор на EPO (Фигура 2).
Точните механизми, водещи до ранна EPO-дефицитна анемия при пациенти с диабет, все още не са напълно изяснени (Таблица 2). Особено при диабет тип 1 анемията е по-честа при жени в ранен диабетзаболяване на бъбрецитено това не се дължи на намалените запаси от желязо.5Представянето на анемия с изчерпване на EPO във връзка с автономна невропатия,6,7и особено променена симпатикова функция, подкрепя концепцията за автономна невропатия като фактор. Въпреки че АСЕ инхибирането може да намали нивата на EPO,8клиничните проучвания не показват, че това е основен фактор за анемия при пациенти с диабет.9Загуби на EPO в урината и интерстициална фиброза при диабетзаболяване на бъбрецитесъщо са възможни сътрудници.
Ролята на желязото
Наличието на желязо е от решаващо значение за производството на червени кръвни клетки. Най-често използваните методи за откриване на дефицит на желязо са серумен феритин и насищане на трансферин (TSAT). Серумният феритин измерва запасите от желязо, но това желязо може да не е свободно достъпно за производството на червени кръвни клетки. Традиционното разбиране за недостиг на желязо е за „абсолютен дефицит на желязо“, обикновено свързан със загуба на кръв или лош хранителен прием/усвояване, когато запасите от желязо са изчерпани, така че нивата на феритин са<20µg .="" functional="" iron="" deficiency="" describes="" the="" situation="" where="" ferritin="" levels="" are="" 'normal'="" but="" insufficient="" 'free'="" iron="" is="" available="" for="" red="" cell="" production.="" put="" simply,="" iron="" treatment="" may="" well="" be="" effective="" and="" a="" necessary="" part="" of="" anemia="" treatment="" in="" those="" with="" diabetes="" and="">заболяване на бъбреците, въпреки че може да нямат „традиционния абсолютен“ дефицит на желязо.
Диагностика и лечение на анемия при диабетно бъбречно заболяване
Откриване и диагностика
Пациентът с анемия може да бъде асимптоматичен или да има симптоми като умора, летаргия и замайване, които могат да бъдат приписани на други причини за диабет. Няма насоки относно честотата на изследване за анемия, но нашата практика е да проверяваме пълна кръвна картина всяка година в началотозаболяване на бъбрецитеи при всяко посещение при тези с приблизителна GFR<50ml in.="" for="" the="" purposes="" of="" management,="" anemia="" is="" defined="" as="" a="" hb="" level="" of=""><11g l="" in="" pre[1]menopausal="" females,="" and=""><12g l="" in="" adult="" males="" and="" post-menopausal="">10,11 Други причини за анемия трябва да се търсят и активно да се изключват и всеки дефицит на желязо, както абсолютен, така и функционален, при пациенти с анемия трябва да се коригира преди започване на терапия с EPO.
Следователно оценката на анемията трябва да включва поне измерване на пълна кръвна картина и измерване на желязо. Мнозина рутинно биха измервали нивата на витамин B12 и фолат. Бъбречната анемия обикновено е нормохромна, а не [1]моцитна. Наличието на микроцитоза или макроцитоза трябва да подтикне към търсене на други причини за анемия.
При пациенти с небъбречна анемия серумните нива на EPO са повишени в отговор на спадащи нива на Hb (Фигура 2). Ако няма друга причина освенхронично бъбречно заболяванее установено след оценка за анемия, е вероятно анемията да се дължи на дефицит на EPO и рядко е необходимо измерване [1] на серумните нива на EPO.
Управление на желязото
Лечението на анемия с рекомбинантен ЕРО изисква адекватни запаси от желязо и адекватно снабдяване с „налично“ желязо. Функционалният дефицит на желязо е често срещан при пациенти, получаващи лечение с EPO и следователно е важно железният дефицит да се лекува преди започване на EPO и запасите от желязо да се поддържат. Често използваните мерки за функционален дефицит на желязо включват насищане на трансферин и процент на хипохромни червени кръвни клетки.12(Таблица 3.)
Пероралните железни препарати обикновено [1] са неефективни и могат да допринесат за нежелани стомашно-чревни странични ефекти, които са често срещани при диабет [1] и нашата практика е да ги избягваме до голяма степен. Поради това парентералното приложение на желязо е лечението на избор при функционален железен дефицит. Въвеждането [1] на железен натриев глюконат и железен захарат значително намали рисковете от животозастрашаващи алергични реакции, но има някои опасения, че те могат да предразположат към инфекция, така че в нашата практика ги избягваме по време на активни инфекции – напр. инфектиран крак язви.
Ако състоянието на желязото е задоволително и други причини за анемия са изключени, но анемията продължава, тогава трябва да се обмисли терапия с EPO.
Cistanche лекува бъбречно заболяване
Цели за лечение
Нивото на първоначалната интервенция и целевата концентрация на Hb остават несигурни при диабет. Повечето насоки [1], до голяма степен базирани на популации без диабет, понастоящем подкрепят коригирането на анемията до ниво на Hb между 10 и 11 g/dl. Прицелни нива между 11 и 12 g/dl са предложени в малки проучвания за ортостатична хипотония.13–15
Практика на лечението
Управлението на анемията включва наблюдение и поддържане на нивата на Hb и желязо, кръвното налягане и координиране на доставките между първичната и вторичната медицинска помощ. Традиционно е под егидата на специализирани медицински сестри/координатори по анемия, обикновено работещи в бъбречни отделения, тъй като до голяма степен е ограничено до тези на диализа или с напреднала бъбречна недостатъчност.
В зависимост от броя на участващите във всеки един център това може да е най-добрият начин за напред или може да са необходими други договорености. В някои райони тази услуга се създава в първичната медицинска помощ по начин, подобен на инсулина, който започва все повече да се разпространява в общността.
Лечението с EPO представлява самостоятелно инжектиране чрез писалка. Според нашия опит често са необходими сравнително малки дози, обикновено не повече от веднъж седмично в ранните етапи, когатобъбречна дисфункцияе лек/умерен. Индивидите, които използват инсулин, обикновено намират стъпката технически много проста, въпреки че това е друга инжекция.
Интравенозно желязо се прилага под формата на инфузия обикновено седмично, за да се повишат първоначалните нива и след това може би на всеки няколко месеца; това обикновено се случва в болнични условия и понякога е проблематично при тези лица с множество усложнения и лош венозен достъп.
Какви са ползите от лечението?
Нелекуваната анемия има неблагоприятни последици, вариращи от ефекти върху качеството на живот, когнитивната функция и либидото до повишена смъртност и заболеваемост, със свързаното с това икономическо бреме.
Хронично бъбречно заболяванесе свързва с повишена смъртност и заболеваемост от всички форми на сърдечно-съдови заболявания и пациентите с диабет са изложени на особено повишен риск16, така че сърдечно-съдовата смъртност в популацията на диализа е между 40 и 47 пъти по-висока при тези с диабет и напреднала бъбречна недостатъчност, отколкото в общата популация. .17Една от най-ранните прояви на сърдечни заболявания прихронично бъбречно заболяванеа диабетът е левокамерна хипертрофия (LVH).18,19 LVH е характеристика на етапа на микроалбуминурия20и нараства пропорционално на прогресията назаболяване на бъбрецитепри пациенти с диабет тип 2.
Левин и др.21са изследвани 246 пациенти с ранензаболяване на бъбреците, 63 от които също са имали диабет. Те откриха, че спад на Hb от 0.5g/dl е свързан с коефициент на шансове от 1,32 за увеличаване на левокамерния растеж, докато повишаването на систолното кръвно налягане от 5 mmHg има коефициент на шансове от 1,11.
При пациенти на диализа от големи обсервационни проучвания за всички причини, анемията е свързана с повишени нива на смъртност и повишена хоспитализация.22,23
Трябва да се очакват подобрения в сърдечната функция и смъртността от лечението на анемия при диабет, но в момента липсват рандомизирани контролирани проучвания, които да потвърдят това и повечето от данните в момента са от наблюдения. В малки проучвания другите клинични ползи от коригиране на анемия с EPO терапия включват подобрен капацитет за упражнения, подобрена когнитивна функция, по-добро качество на живот и повишено либидо. Голяма част от доказателствата произтичат от проучвания върху пациенти на диализа. Корекцията на анемията с EPO повишава работоспособността както при пациенти на диализа, така и при пациенти в преддиализа. Подобренията в качеството на живот на пациентите също са ясно показани.24–27
Има няколко малки проучвания при диабет, които предполагат, че рекомбинантната EPO терапия е ефективна, безопасна и добре поносима при коригиране на анемията, свързана с диабета.28,29 Отговорът на Hb към лечението с EPO е бърз и поддържан и толкова добър, колкото този при пациенти без диабет схронично бъбречно заболяване. Всички проучвания съобщават за подобрено благосъстояние на пациентите. При тези пациенти с автономна невропатия и симптоматична постурална хипотония се наблюдават значителни подобрения в кръвното налягане в изправено положение и намаляване на симптоматичната постурална хипотония след лечение с EPO, макар и с известно повишение и при хипертония в легнало положение. Анекдотично е, че понякога също отбелязваме намаляване на приема с гастропареза, когато свързаната анемия е лекувана заедно с други мерки.
Cistanche продукти за бъбреците
Неблагоприятни ефекти
Съобщените неблагоприятни ефекти от терапията с EPO включват хипертония, хиперкалиемия, грипоподобни симптоми, болка и дразнене около мястото на инжектиране и чиста аплазия на червените кръвни клетки (рядко нежелано събитие, почти всички във връзка с една формулировка, която вече е изтеглена).
Употребата на антихипертензивни лекарства е до 21% по-висока при пациенти, лекувани с EPO терапия, но тези неблагоприятни ефекти рядко причиняват значителни клинични проблеми.
Остава да се види дали ранното и ефективно лечение на анемията води до подобрени резултати при пациенти с диабет. Ограниченият опит с лечението на анемия при тази група пациенти налага необходимостта от повече клинични данни за корекция на анемията при ранно диабетно бъбречно заболяване, особено по отношение на сърдечно-съдовите резултати.
Изводи
Анемията възниква рано в хода на бъбречните усложнения на диабета, често много преди насочването към нефрологични служби. Разпознаването на този клиничен проблем може да предотврати ненужните изследвания за други причини за анемия и да предложи благоприятни ефекти върху качеството на живот и благосъстоянието на пациента. Лечението на анемия при диабет е ефективно, безопасно и се понася добре. Въпреки че все още не е част от националните насоки, анемията трябва да се разглежда повече при лечението на диабет.
Ключови точки
• Анемия призаболяване на бъбрецитепри диабет често не се разпознава и често не се управлява, въпреки че може да допринесе за прекомерната заболеваемост и смъртност, наблюдавани при заболяването
• Анемията може да бъде по-тежка и да се появи на по-ранен етап при тези с диабетно бъбречно заболяване в сравнение с другибъбречни заболявания. Това може да е свързано с едновременното съществуване на автономна невропатия
• Неуспехът в производството на еритропоетин е основната причина за анемия, свързана с диабетазаболяване на бъбреците
• „Функционалният“ дефицит на желязо е често срещан при анемия назаболяване на бъбрецитеи осигуряването на „адекватно“ желязо е от съществено значение при лечението на анемия назаболяване на бъбрецитеи трябва да се предприеме преди употребата на еритропоетин.
• Лечението на анемия може, в допълнение към подобряването на качеството на живот, да има значителни ползи при тези с автономна невропатия и симптоматична постурална хипотония
• Прицелните нива на хемоглобина при тези на лечение с еритропоетин трябва да бъдат между 10 и 11 g/dl
Изявление за конфликт на интереси
И двамата автори са действали като съветници на Roche, който произвежда един от агентите, стимулиращи еритропоезата.
Препратки
1. Джон RI, Webb MC, Stevens PE. Анемия при диабет: недостатъчно разпозната и недостатъчно лекувана (Резюме). 18-ти конгрес на Международната диабетна федерация, Париж, август 2003 г.
2. Насоки за хронично бъбречно заболяване. Идентификация, управление и препращане.Лондон: Кралски колеж на лекарите, 2005 г.
3. Thomas MC, MacIsaac RJ, Tsalamandris C, et al. НеразпознатАнемия при пациенти с диабет. Грижа за диабета 2003; 26: 1164–1169.
4. Astor BC, Muntner P, Levin A, et al. Асоциация на бъбречната функция с анемия: Третото национално изследване на здравето и храненето (1988–1994). Arch Intern Med 2002; 162: 1401–1408.
5. Rampersad M, Thomas S. Erythro[1]poietin дефицитна анемия е често срещана при ранно диабетно бъбречно заболяване. Diabetic Med 2002; 19 (Допълнение 2): 3 (A9).
6. Biaggioni I, Robertson D, Krantz S, et al. Анемията на първичната автономна [1] недостатъчност и нейното обръщане с рекомбинантен еритропоетин. Ann Intern Med 1994; 121: 181–186.
7. Kojima K, Totsuka Y. Анемия, дължаща се на намалена концентрация на серумния еритропоетин [1] при пациенти с диабет без уремия. Diabetes Res Clin Pract 1995; 27 (3): 229–233.
8. Wang AY, Yu AW, Lam CW, et al. Ефекти на лозартан или еналаприл върху хемоглобина, циркулиращия еритропоетин и инсулиноподобния растежен фактор -1 при пациенти със и без посттрансплантационна еритроцитоза. Am J Kidney Dis 2002; 39 (3): 600–608.
9. Ishimura E, Nishizawa Y, Okuno S, et al. Захарният диабет повишава тежестта на анемията при недиализирани пациенти с бъбречна недостатъчност. J Nephrol 1998; 11(2): 83.
10. Национална бъбречна фондация. K/DOQI Насоки за клинична практика за анемия при хронично бъбречно заболяване, 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Допълнение 1): S182–S238.
11. Насоки за най-добри европейски практики за лечение на анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Nephrol Dial Transplant 1999; 14 (Допълнение 5): 1–50.
12. Hsu C, McCulloch CE, Curhan GC. Статус на желязо и ниво на хемоглобин при хронична бъбречна недостатъчност. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2783–2786.
13. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. Влиянието на нивата на хематокрит и лечението с еритропоетин върху общата и сърдечно-съдовата смъртност и заболеваемост – опитът на Регистъра за диализа в Ломбардия. Nephrol Dial Transplant 1998; 13 (7): 1642–1644.
14. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. Ефектите от нормалното в сравнениес ниски стойности на хематокрит при пациенти със сърдечно заболяване, които са на хемодиализа и епоетин. N Engl J Med 1998; 339: 584–590.
15. Hoeldtke RD, Streeten DHP. Лечение на ортостатична хипотония с еритропоетин. N Engl J Med 1993; 329: 611–615.
16. Stephenson JM, Kenny S, Stevens LK, et al. Протеинурия и смъртност при диабет: Многонационалното проучване на СЗО за съдови заболявания при диабет. Diabetic Med 1995; 12 (2): 149–155.
17. Сузуки К, Като К, Ханю О и др. Индексът на масата на лявата камера се увеличавапропорционално на прогресирането на диабетна нефропатия при пациенти с диабет тип 2. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173–180.
18. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, et al. Контролиране на епидемията от сърдечно[1]съдови заболявания при хронично бъбречно[1]заболяване: Какво знаем? Какво трябва да научим? От тук накъде? Работна група на Националната бъбречна фондация за сърдечно-съдови заболявания. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853–906.
19. Spring MW, Raptis AE, Viberti GC.Структурата и функцията на лявата камера са свързани с микроалбуминурия независимо от кръвното налягане [1] при диабет тип 2 [Резюме]. Диабет 1997; 46: 109А.
20. Nielsen FS, Ali S, Rosing P, et al. Хипертрофия на лявата камера при не[1]инсулинозависими пациенти с диабет със и без диабетна нефропа[1]тия. Diabetic Med 1997; 14(7):538–546.
21. Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Увеличаване на индекса на масата на лявата камерапри ранно бъбречно заболяване: Въздействие на спада на хемоглобина. Am J Kidney Dis 1999; 34: 125–134.
22. Xia H, Ebben J, Ma JZ и др. Нива на хематокрит и рискове от хоспитализация при пациенти на хемодиализа. J Am Soc Nephrol 1999; 10 (6): 1309–1316.
23. Collins AJ, Li S, St Peter W, et al. Смърт, хоспитализация и икономически[1]асоциации сред инцидентни пациенти на хемодиализа със стойности на хемат[1]окрит от 36 до 39 процента. J Am Soc
Нефрол 2001; 12 (11): 2465–2473.
24. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, et al. Свързано със здравето качество на живот [1], свързано с rHuEPO терапия за пациенти с хронично бъбречно заболяване преди [1] диализа. Am J Kidney Dis 1995; 25: 548–54.
25. Winkler AS, Watkins PJ. Продължително лечение на анемия при захарен диабет тип I с еритропоетин. Diabetic Med 2000; 17: 250–251.
26. Marsh JT, Brown WS, Wolcott D, et al. Лечението с rHuEPO подобрява мозъчната и когнитивната функция на пациенти с анемичен диализ[1]. Kidney Int 1991; 39: 155–163.
27. Bárány P, Pettersson E, Konarski-Svenson JK. Дългосрочни ефекти върху качеството на живот на корекция на анемия с еритропоетин. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 426–432.
28. Winkler AS, Landau S, Watkins PJ. Еритропоетиново лечение на постурална хипотония при анемични пациенти с диабет тип I с автономна невропатия. Грижа за диабета 2001; 24: 1121–1123.
29. Rarick MU, Espina BM, Colley DT, et al. Лечение на уникална анемия при пациенти с IDDM с епоетин