Резюме

Болестта на Von Hippel-Lindau (VHL) е сложен генетичен синдром, характеризиращ се с мултисистемно съдово неопластично разстройство. Засегнатото население е склонно да развива тумори, засягащи главно централната нервна система, надбъбречните жлези, панкреаса и бъбреците. Ние описваме анестетичното лечение за резекция на церебеларна маса, компресираща мозъчния ствол при наскоро диагностицирана 25--годишна пациентка с анамнеза за синдром на von Hippel-Lindau (VHL). Беше извършена безпроблемна окципитална краниектомия за резекция на тумор на малкия мозък при пълна интравенозна анестезия, без усложнения. Пациентът е изписан у дома на петия следоперативен ден. Този случай изобразява ситуация, при която трябва спешно да се обърне внимание на компресираща лезия на мозъчния ствол и фармакологичната невропротективна техника, използвана за тази процедура.

Според съответните проучвания,цистанчее традиционна китайска билка, която се използва от векове за лечение на различни заболявания. Научно доказано е, че притежавапротивовъзпалително, против стареене, иантиоксидантИмоти. Проучванията показват, че цистанхата е полезна за пациенти, страдащи отзаболяване на бъбреците. Известно е, че активните съставки на цистанче намаляват възпалението,подобряване на бъбречната функцияи възстановяване на увредените бъбречни клетки. По този начин интегрирането на цистанхе в план за лечение на бъбречно заболяване може да предложи големи ползи на пациентите при управлението на тяхното състояние. Cistanche помага за намаляване на протеинурията, понижава нивата на BUN и креатинина и намалява риска от по-нататъшно увреждане на бъбреците. В допълнение, цистанче също помага за намаляване на нивата на холестерола и триглицеридите, които могат да бъдат опасни за пациенти, страдащи от бъбречно заболяване.

Щракнете върху Къде мога да купя Cistanche за бъбречно заболяване

За повече информация:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

Антиоксидантните и анти-стареещи свойства на Cistanche помагат за защита на бъбреците от окисление и увреждане, причинено от свободните радикали. Това подобрява здравето на бъбреците и намалява риска от развитие на усложнения. Cistanche също помага за засилване на имунната система, което е от съществено значение за борбата с бъбречните инфекции и насърчаването на здравето на бъбреците. Чрез комбиниране на традиционната китайска билкова медицина и съвременната западна медицина, тези, които страдат от бъбречно заболяване, могат да имат по-цялостен подход за лечение на състоянието и подобряване на качеството на живот. Cistanche трябва да се използва като част от план за лечение, но не трябва да се използва като алтернатива на конвенционалните медицински лечения.

Категории:Анестезиология, генетика, неврохирургия

Ключови думи:компресия на мозъчния ствол, синдром на von Hippel-Lindau, невромониторинг, церебеларен хемангиобластом, лечение с анестезия

Въведение

Мултиорганният, автозомно-доминантен, наследствен неопластичен синдром, наречен von Hippel-Lindau [1], първоначално е описан през 1925 г. от шведския лекар Arvid Vilhelm Lindau в неговите изследвания върху патогенезата на церебеларните кисти и тяхната връзка с ретиналната ангиоматоза [2]. Три години по-късно терминът ангиобластом е въведен в литературата от Drs. Кушинг и Бейли [3]. Разстройството първоначално е наречено болест на Линдау и е признато в Съединените щати след публикацията на д-р Кушинг на "Хемангиоми на малкия мозък и ретината (болест на Линдау): с доклад за случай [4]."

Синдромът възниква поради мутация на зародишната линия, наблюдавана в туморния супресорен ген VHL, разположен на късото рамо на хромозома 3 (3p25-26) [5-6]. Не се счита за рядко, тъй като представлява честота от приблизително едно на 36000 живородени [7] с наблюдавано проникване до 65-годишна възраст над 90 процента [8]. Гореописаната мутация предразполага засегнатата популация да развие лезии в централната нервна система (ЦНС) и висцералните органи [1]. Най-често наблюдаваните лезии в ЦНС са хемангиобластоми на ретината, тумори на ендолимфатичния сак и краниоспинални хемангиобластоми (малък мозък, мозъчен ствол, гръбначен мозък, лумбосакрални нервни корени и супратенториални), докато обикновено наблюдаваните висцерални лезии са бъбречноклетъчни карциноми и кисти, феохромоцитоми, панкреаса тумор или киста и епендимален цистаденом [9-10].

Наследеният (фамилен) VHL съответства на 80 процента от засегнатите пациенти, докато 20 процента от случаите на VHL са свързани с нови и спорадични мутации [1]. Симптомите, присъстващи през второто десетилетие от живота, се считат за ранни прояви на синдрома, като приблизително 50 процента от тази популация изразява клинични прояви при първоначалното представяне [1]. Най-типичният първоначален симптом на VHL е свързан с церебеларни хемангиобластоми [11]. Пациентите със синдром на VHL имат средна продължителност на живота от 59,4 години за мъжете и 48,4 години за жените [12]. Усложненията, свързани с бъбречноклетъчни карциноми и хемангиобластоми на централната нервна система, са основните причини за смърт [8-13].

Диагнозата на синдрома на VHL обикновено се установява въз основа на клинични елементи като положителна фамилна анамнеза за заболяване на VHL и наличието на поне един тумор, свързан с VHL [1]. Заболяването се класифицира съответно на типове и подтипове, за да се разграничат генотип-фенотипните характеристики, наблюдавани при засегнатите пациенти [1]. Първоначалната класификация на типове 1 и 2 се основава на риска (повишен или намален) от развитие на феохромоцитом [14]. Тип 1 има намален риск от развитие на феохромоцитом, докато хемангиобластоми на ретината и ЦНС, бъбречноклетъчни карциноми, кисти на панкреаса и невроендокринни тумори са други често срещани клинични находки [1-14]. Освен това тип 2 представлява повишен риск от развитие на феохромоцитом, а неговите подтипове са свързани с риска от развитие на бъбречноклетъчен карцином [1-14]. Подтип 2A представлява нисък риск от бъбречноклетъчен карцином, 2B показва висок риск от бъбречноклетъчен карцином, докато подтип 2C представя само феохромоцитом без друг тумор [1-14]. След като състоянието бъде диагностицирано, насоките за скрининг, подсилващи мултидисциплинарната грижа, ще доведат до ранно откриване на клиничните характеристики на разстройството и последващо намаляване на заболеваемостта и смъртността [15].

Най-често наблюдаваният тумор при този синдром е хемангиобластомът на ЦНС, присъстващ при 60- 80 процента от всички засегнати лица [16]. Хемангиобластите са вероятният произход на хемангиобластомите на ЦНС, наблюдавани при това заболяване [17]. Предпочитаното образно изследване за откриване на хемангиобластом на ЦНС е ядрено-магнитен резонанс след интравенозно приложение на контраст [18]. Въпреки че са хистологично доброкачествени, може да възникне значителна заболеваемост поради компресия и перилезиален оток на тихи области на ЦНС [5]. Въпреки че хемангиобластомите могат да се появят във всяка част на ЦНС, те най-често се наблюдават в гръбначния мозък, малкия мозък и мозъчния ствол, като размерът и местоположението на тумора са отговорни за клиничните характеристики, забелязани при всеки пациент [5]. Поведението на хемангиобластома е непредсказуемо, с бърза експанзия, редуваща се с туморна хибернация, характерно описана като модел на солиден растеж [19]. Поради тази причина хирургичният подход, който обикновено се счита за лечебен, се забавя, докато пациентите не станат симптоматични [20].

Представяне на казус

Тази статия описва успешното анестетично лечение на пациент с обемна кистозна лезия на задната ямка, разположена в малкия мозък. Пациентът беше 25-годишна жена (69 kg; 160 cm; ИТМ 26,95), с анамнеза за синдром на von Hippel-Lindau (VHL), който беше диагностициран наскоро (шест месеца по-рано), тя беше представена на спешно отделение (ЕД), оплакваща се от гадене, повръщане, замъглено зрение и нестабилност в краката й, което води до нестабилност на походката през последните пет дни. Компютърната томография на главата разкрива кистичен тумор на малкия мозък (Фигура 1), а ЯМР на мозъка след приемане показва 6 mm тумор със солиден усилващ компонент, свързан с масов ефект и компресия на четвъртия вентрикул и дорзалния мозъчен ствол (Фигури 2-3 ). Бащата на пациента е имал VHL заболяване и е починал 12 месеца преди това посещение в ЕД поради усложнения от рак на бъбрека. Тя отрече предишни операции и хоспитализации. Пациентът е приет в отделението за неврологично интензивно лечение (NICU) с мултиспециалност, ръководена от неврохирургичното отделение. Бяха консултирани с офталмолог и ендокринолог, за да се изключат други често срещани прояви на VHL заболяване, като хемангиобластом на ретината или феохромоцитом. Бяха извършени обширни лабораторни изследвания и образни изследвания. Не е наблюдавана друга съпътстваща лезия и е назначена окципитална краниектомия за резекция на кистозна маса на малкия мозък. Поради съдовия характер на тумора, преди това е получено съгласие за кръвопреливане за тип и скрининг и е поискано кръстосано съвпадение за две единици опаковани червени кръвни клетки (pRBC) и две единици прясно замразена плазма (FFP). След получаване на информирано съгласие, пациентът беше преместен в основната операционна зала.

Преоксигенацията беше започната след поставяне на стандартното наблюдение на Американското дружество на анестезиолозите. Жизнените показатели преди индукцията бяха в нормални граници. Общата ендотрахеална анестезия се индуцира с прилагане на лидокаин 1 процент (1 mg/kg), фентанил (1 µg/kg), пропофол (3 mg/kg) и сукцинилхолин (1 mg/kg). Беше установен сигурен дихателен път с директна ларингоскопия, показваща изглед I степен по Cormack-Lehane [21], последвано от поставяне на блок за захапване. Хирургично-анестезиологичният план включваше соматосензорно-евокирани потенциали (SSEP) и моторно-евокирани потенциали (MEP), проведени от неврофизиологичния екип. Планът за невромониторинг определя нервно-мускулния блокиращ агент (деполяризиращ) и анестетичното поддържане (пълна интравенозна анестезия). След ендотрахеална интубация беше поставена радиална артериална линия, последвана от анализ на кръвна проба (изходен артериален кръвен газ и тромбоеластография). Поддържането на анестезия е постигнато с инфузии на пропофол (50-80 µg/kg/min) и ремифентанил (0.08-0.1 µg/kg/min). Поставянето на държач за глава (Mayfield) се извършва след триточкова инжекция с ропивакаин 0.5 процента (общо 15 милилитра). Пациентът беше внимателно поставен в легнало положение и успешно беше извършена безпроблемна окципитална краниектомия за резекция на церебеларна маса. По искане на неврохирурга е приложен интравенозен манитол (0.5 mg/kg) за 10 минути. Пациентът получава 1,5 L физиологичен разтвор през целия случай. Отделената урина е 800 ml. Приблизителната кръвозагуба е 500 ml. И двата модалности на невромониторинг не бяха забележителни в целия случай. Пациентът беше екстубиран в края на процедурата и контролът на болката беше постигнат чрез интравенозен хидроморфон 0,5 mg. Дексмедетомидин 1 µg/kg (10 минути инфузия) се прилага за предотвратяване на индуцирана от ремифентанил хипералгезия. Впоследствие пациентката е преместена в НУБД, където остава следващите 24 часа. Скоро след това тя беше преместена на пода и изписана вкъщи на петия следоперативен ден.

Дискусия

Анестезиологичното лечение на пациенти с повишено вътречерепно налягане (ICP) винаги е предизвикателство. Добре известно е, че церебралното перфузионно налягане (CPP) е средното артериално налягане (MAP) минус ICP (CPP=MAP - ICP) [22]. Сценарият, описан тук, е още по-сложен поради повишеното налягане, локализирано в задната ямка. Масовият ефект върху четвъртия вентрикул и компресията на мозъчния ствол са важни радиологични точки, които трябва да се имат предвид. Те уверяват анестезиолога, който отговаря за случая, че планът за анестезия трябва да включва фармакологичен подход, способен да насърчи намаляването на церебралния кръвен поток с последващо намаляване на ICP и повишаване на CPP. Друга критична информация, предоставена от радиологията, е наличието на перилезиален оток. Това предполага, че интравенозното приложение на мощен осмотичен диуретик като манитол 20 процента (05-1 g/kg) би било изключително ценно за облекчаване на инфратенториалното налягане. Това също би насърчило оптимизирането на перфузията на мозъчния ствол поради намаляване на масовия ефект и компресията [23].

Невропротективните свойства на приложението на пропофол чрез продължителна интравенозна инфузия по време на операция насърчават активирането на рецептора на гама-аминомаслената киселина тип А (GABA) с последващо отваряне на хлоридни канали и невронална хиперполяризация и защита на ЦНС срещу оксидативен стрес [24]. Този спад на метаболитното търсене е изключително свързан с намаляването на церебралния кръвен поток (CBF) без невронни или глиални хипоксично-исхемични последствия. Тъй като това е краткодействащ анестетик с антиеметични свойства, се очаква екстубация в края на случая. Освен това, рискът от синдрома на инфузията на пропофол се намалява, след като лекарството се прилага само интраоперативно [25].

Ремифентанил е ултра-късо действащ опиоид, отговорен за насърчаване на бързото появяване на анестезия в сравнение с други опиоиди, като фентанил и суфентанил, насърчавайки незабавен неврологичен физически преглед след екстубация [26]. Ремифентанил се метаболизира бързо от неспецифични естерази, разположени в кръвта и тъканите, и не е в състояние да наруши чувствителността на ЦНС към вариациите на въглеродния диоксид [26]. Връзката между ремифентанил и пропофол не повлиява скоростта на церебралния кръвен поток и запазва авторегулацията на CBF, което предлага изключителна невропротекция дори при неблагоприятни ситуации. Недостатък на приложението на ремифентанил е повишеният риск от постоперативна хипералгезия, предизвикана от опиоиди. В литературата е описана ефективно предотвратяването му чрез интравенозно приложение на дексмедетомидин (1 µg/kg за 10 минути инфузия) [27].

Медицинската литература в голяма степен предлага ползите от тоталната интравенозна анестезия (TIVA) за подобряване на CPP поради намаляване на CBF и, следователно, намаляване на ICP в сравнение с прилагането на летливи вещества по време на неврохирургични процедури [28].

Неврофизиологичното наблюдение по време на операция е от първостепенно значение, когато основните части на ЦНС са изложени на риск от интраоперативно увреждане. Тя може да бъде повлияна от дълбочината на анестезията и комуникацията в затворен цикъл между анестезиолозите и неврофизиологията е от решаващо значение за избягване на това нежелано интраоперативно събитие. Правилното идентифициране на невронни структури, като черепни нерви и възходящи и низходящи пътища, свързани с чувствителността и двигателната функция, е пряко свързано с намалената заболеваемост [29].

Изводи

Въпреки че синдромът на VHL е свързан с доброкачествени тумори в централната нервна система, тези хемангиобластоми могат да понесат потенциално неврологично опустошително състояние поради тяхното местоположение и непредсказуем растеж. Тъй като хирургичният подход е запазен за симптоматичната популация, анестезиологът винаги ще се сблъска с пациент с увредена неврофизиология, изискваща широко неврофармакологично разбиране. Невропротективните техники ще бъдат от голяма полза за пациента чрез намаляване на заболеваемостта и смъртността. Насърчава се мултиспециализиране поради сложността на заболяването и неговите животозастрашаващи характеристики. Ние силно предполагаме, че анестетичното управление на тези лезии на ЦНС би имало полза от TIVA в сравнение с балансираната обща анестезия. Ползата от комбинацията на пропофол и ремифентанил превишава рисковете и страничните ефекти на тези лекарства.

Допълнителна информация

Разкрития

Човешки субекти:Съгласието е получено или отказано от всички участници в това проучване.

Конфликти на интереси:В съответствие с единния формуляр за разкриване на ICMJE, всички автори декларират следното:

Информация за плащане/услуги:Всички автори са декларирали, че не са получавали финансова подкрепа от никоя организация за изпратената работа.

Финансови взаимоотношения:Всички автори са декларирали, че нямат финансови взаимоотношения в момента или в рамките на предходните три години с организации, които биха могли да имат интерес към изпратената работа.

Други взаимоотношения:Всички автори са декларирали, че няма други взаимоотношения или дейности, които биха могли да изглеждат повлияли на представената работа.

Препратки

1. Varshney N, Kebede AA, Owusu-Dapaah H, Lather J, Kaushik M, Bhullar JS: Преглед на синдрома на Von Hippel-Lindau. J Рак на бъбрека VHL. 2017, 4:20-9.

2. Huntoon K, Oldfield EH, Lonser RR: Д-р Arvid Lindau и откриването на болестта на von Hippel-Lindau. J Neurosurg. 2015, 123:1093-7.

3. Cushing H, Bailey P, Thomas CC, et al.: Тумори, възникващи от кръвоносните съдове на мозъка: ангиоматозни малформации и хемангиобластоми. ДЖАМА. 1930, 1212.

4. Cushing H, Bailey P: Хемангиоми на малкия мозък и ретината (болест на Линдау). С доклад за случай. Trans Am Ophthalmol Soc. 1928, 26:182-202.

5. Lonser RR, Glenn GM, McClellan Walther, Chew EY, Libutti SK, Marston Linehan WM, Oldfield EH: болест на von Hippel-Lindau. Ланцет. 2003, 361:2059-67.

6. Knudson AG младши: Генетика на човешкия рак. Annu Rev Genet. 1986, 20: 231-51.

7. Neumann HP, Wiestler OD: Групиране на характеристиките на синдрома на von Hippel-Lindau: доказателство за сложен генетичен локус. Ланцет. 1991, 337:1052-4.

8. Maher ER, Yates JR, Harries R, Benjamin C, Harris R, Moore AT, Ferguson-Smith MA: Клинични характеристики и естествена история на болестта на von Hippel-Lindau. QJ Med. 1990, 77:1151-63.

9. Фридрих CA: Синдром на Von Hippel-Lindau. Плеоморфно състояние. Рак. 1999, 6:2478-82.

10. Maher ER, Kaelin WG Jr: болест на von Hippel-Lindau. Медицина (Балтимор). 1997, 76: 381-91.

11. Poulsen ML, Budtz-Jørgensen E, Bisgaard ML: Наблюдение при болест на von Hippel-Lindau (NHL). Клин Генет. 2010, 77:49-59.

12. Wilding A, Ingham SL, Lalloo F, Clancy T, Huson SM, Moran A, Evans DG: Очаквана продължителност на живота при наследствени заболявания, предразполагащи към рак: обсервационно проучване. J Med Genet. 2012, 49:264-9.

13. Maddock IR, Moran A, Maher ER и др.: Генетичен регистър за болестта на von Hippel-Lindau. J Med Genet. 1996, 33:120-7.

14. Maher ER, Neumann HP, Richard S: болест на von Hippel-Lindau: клиничен и научен преглед. Eur J Hum Genet. 2011, 19: 617-23.

15. Стефан Ришар, Джойс Граф, Ян Линдау, Реше Ф.: Болест на фон Хипел-Линдау. Ланцет. 2004, 363:1231-4.

16. Wanebo JE, Lonser RR, Glenn GM, Oldfield EH: Естествената история на хемангиобластомите на централната нервна система при пациенти с болест на von Hippel-Lindau. J Neurosurg. 2003, 98:82-94.

17. Park DM, Zhuang Z, Chen L, et al.: Хемангиобластомите, свързани с болестта на von Hippel-Lindau, са получени от ембриологични мултипотентни клетки. PLoS Med. 2007, 4:e60.

18. Butman JA, Linehan WM, Lonser RR: Неврологични прояви на болестта на von Hippel-Lindau. ДЖАМА. 2008, 300:1334-42.

19. Wind JJ, Lonser RR: Управление на лезии на ЦНС, свързани с болестта на von Hippel-Lindau. Експерт Rev Neurother. 2011, 11:1433-41.

20. Lonser RR, Butman JA, Huntoon K, et al.: Проспективно проучване на естествената история на хемангиобластоми на централната нервна система при болест на von Hippel-Lindau. J Neurosurg. 2014, 120:1055-62.

21. Cormack RS: Класификацията на Cormack-Lehane е преразгледана. Br J Anaesth. 2010, 105: 867-8.

22. Robertson CS: Управление на церебралното перфузионно налягане след травматично мозъчно увреждане. Анестезиология. 2001, 95: 1513-7.

23. Koenig MA: Церебрален оток и повишено вътречерепно налягане. Континуум (Minneap Minn). 2018, 24:1588- 602.

24. Fan W, Zhu X, Wu L, et al.: Propofol: анестетик, притежаващ невропротективни ефекти. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015, 19:1520-9.

25. Kam PC, Cardone D: Синдром на инфузията на пропофол. анестезия. 2007, 62: 690-701.

26. Lagace A, Karsli C, Luginbuehl I, Bissonnette B: Ефектът на ремифентанил върху скоростта на церебралния кръвен поток при деца, анестезирани с пропофол. Педиатър Анесте. 2004, 14:861-5.

27. Lee C, Kim YD, Kim JN: Антихипералгетични ефекти на дексмедетомидин върху индуцирана от високи дози ремифентанил хипералгезия. Корейски J Anesthesiol. 2013, 64:301-7.

28. Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT: Пълна интравенозна анестезия: предимства за интракраниална хирургия. Неврохирургия. 2007, 61: 369-77; дискусия 377-8.

29. Klingler JH, Gläsker S, Bausch B, et al.: Хемангиобластом и болест на von Hippel-Lindau: генетичен произход, спектър на заболяването и неврохирургично лечение. Childs Nerv Syst. 2020, 36:2537-52.

За повече информация: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501