Оценка на слуховите и вестибуларните функции при пациент след COVID-19: Клиничен казус, част 1
Aug 17, 2023
Резюме: инфекцията със SARS-CoV-2 може да причини такива усложнения като пост-COVID-19 синдром, който включва хронична умора, миалгия, артралгия, както и различни неврологични прояви, напр. невропатия на малки влакна, слухова и вестибуларна дисфункция и когнитивно увреждане. Този клиничен случай описва 41-годишен пациент, страдащ от пост-COVID-19 синдром и синдром на хроничната умора. Извършен е детайлен преглед, включващ задълбочено изследване на периферните и централните слухови и вестибуларни функции, както и дължината и плътността на малките нервни влакна в кожата и роговицата на окото. Противно на очакванията, не е установена дисфункция на периферната нервна система, въпреки наличието на световъртеж и нестабилност на походката при пациента. Слуховите тестове (тест за откриване на пропуски и дихотичен тест) показват нарушения на централната слухова обработка. Оценената лезия при обработката на времева и вербална слухова информация може да бъде значителен фактор, допринасящ за допълнително претоварване на невронната активност и водещ до хронична умора при извършване на ежедневни дейности при пациенти със CFS и усложнения след COVID-19.
Cistanche може да действа като средство против умора и подобрител на издръжливостта, а експериментални проучвания показват, че отварата от Cistanche tubulosa може ефективно да защити чернодробните хепатоцити и ендотелните клетки, увредени при носещи тежести плуващи мишки, да регулира експресията на NOS3 и да стимулира чернодробния гликоген синтез, като по този начин упражнява ефикасност против умора. Богатият на фенилетаноидни гликозиди екстракт от Cistanche tubulosa може значително да намали нивата на серумната креатин киназа, лактат дехидрогеназа и лактат и да повиши нивата на хемоглобина (HB) и глюкозата при ICR мишки и това може да играе роля срещу умората чрез намаляване на мускулните увреждания и забавяне на обогатяването на млечна киселина за съхранение на енергия при мишки. Таблетките Compound Cistanche Tubulosa значително удължават времето за плуване с натоварване, повишават чернодробния гликогенов резерв и намаляват нивото на серумната урея след тренировка при мишки, показвайки своя ефект против умора. Отварата от Cistanchis може да подобри издръжливостта и да ускори премахването на умората при трениращи мишки, а също така може да намали повишаването на серумната креатин киназа след физическо натоварване и да поддържа ултраструктурата на скелетните мускули на мишки нормална след тренировка, което показва, че има ефектите за повишаване на физическата сила и против умора. Cistanchis също значително удължава времето за оцеляване на отровени с нитрити мишки и повишава толерантността към хипоксия и умора.
Кликнете върху Причини за умора
【За повече информация:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】
Ключови думи: пост-COVID-19 синдром; автоимунитет; загуба на слуха; слухови тестове; вестибуларни тестове; тест за откриване на пропуски; дихотичен тест
1. Въведение
През 2020 г. светът беше изправен пред пандемия от инфекция с COVID-19, която не само доведе до драматично увеличаване на броя на пациентите, страдащи от вирусна пневмония и дихателна недостатъчност, но и до оценката на значителен брой усложнения, известни като постковиден синдром [1,2]. През 2021 г. Световната здравна организация въведе Делфи консенсуса, където са описани критериите за този синдром, позволявайки на медицинските специалисти да работят с „състояние след COVID-19“ (U09.9) като диагноза [3]. Критериите за този синдром определят наличието на симптоми най-малко 2 месеца след началото на заболяването. Типичните оплаквания включват, наред с други, хронична умора, субфебрилна хипертермия, когнитивно увреждане, артралгия и миалгия. Често се описва и дисфункция на автономната нервна система. [1–4].
Много симптоми на пост-COVID{1}} синдром напомнят на медицинските специалисти за тези със синдром на хроничната умора (CFS/ME) [5,6]. CFS/ME е заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с повишена физическа и умствена умора, която продължава след почивка и е придружена от различни вегетативни симптоми [7]. До 70% от пациентите със CFS отбелязват наличието на инфекциозни тригери, предимно вирусна етиология, свързани със SARS-CoV-2 и Herpesviridae spp., последвани от прогресиране на имунологични и автономни усложнения [8,9]. В патогенезата на CFS/ME са описани и невроимунни, ендокринни и метаболитни нарушения, но точните патофизиологични механизми остават достатъчно недостатъчно проучени [7–11].
Имунологичният профил на пост-COVID{1}} синдрома и CFS/ME включва увреждане на цитокиновия профил и концентрацията на имуноглобулини, Т- и В-клетъчно активиране и намаляване на цитотоксичността на естествените клетки убийци [12]. Описано е наличието на различни автоантитела, по-специално антинуклеарни, антифосфолипидни, антиганглиозидни антитела и антитела срещу невротрансмитери и техните рецептори, главно към -1 и -2 адренергични рецептори и М3 и М4 ацетилхолинови рецептори [13]. -15]. Скорошно проучване показа имунологичния отговор към автоантигените на нервната тъкан при пациенти след COVID-19, както и серологични прилики между това състояние и антифосфолипиден синдром [13].
Една от възможните причини за множествените и широко разпространени симптоми при пациенти след COVID-19 и CFS се счита за невропатия на малките влакна [16,17]. Тази полиневропатия с автоимунна природа може да доведе до развитие на дисавтономия, обяснявайки наличието на автономни прояви, слабост и когнитивно увреждане, заедно с дисфункция на церебралната перфузия [18]. Оценката на дисфункцията на периферната нервна система може да доведе до обективизиране на диагностични критерии за пост-COVID-19 синдром и CFS.
Загубата на слуха е често срещана проява при няколко системни автоимунни заболявания [19–21]. Описана е също първична автоимунна загуба на слуха с участието на няколко автоантигена на вътрешното ухо (протеин нула, тубулин, кохлея, клетъчен антиген, поддържащ вътрешното ухо, колаген тип II и особено протеин на топлинен шок 70) [22]. Като се има предвид развитието на невропатия на малките влакна при пациенти със CFS и пост-COVID-19 синдром, увреждания на слуховите и вестибуларните функции също са възможни и разгледани в проучвания [23–25]. Като се има предвид, че тези оплаквания могат да бъдат забелязани от самите пациенти само когато слуховата дисфункция прогресира до лека или тежка степен, слуховите и вестибуларните изследвания могат да бъдат важна част от клиничното изследване. Като се имат предвид честите оплаквания от загуба на паметта и дефицит на вниманието при пациенти с пост-COVID-19 и CFS, оценката на слуха изглежда е изследване, което може да изясни патофизиологичните механизми на заболяването и да позволи провеждането на диференциална диагноза . Оценката на вестибуларните нарушения при тази група пациенти е необходима предимно за оценка на ортостатичната дисфункция, която се среща в около 70% от случаите [26].
2. Описание на клиничния случай
2.1. Анамнеза на пациента
Пациентката, 41 г., жена, има оплаквания от постоянна слабост и умора, което не й позволява да изпълнява пълноценно ежедневието и професионалната си дейност. Тя отбелязва епизоди на пирексия до 38,5 ◦C като отговор на емоционални събития и стрес (средна телесна температура 36,9–37,3 ◦C), придружени от грипоподобни симптоми. Тя също така отбеляза ортостатична непоносимост, гадене и повръщане, както и нарушения на съня, затруднено внимание, замаяност и дори падания на тъмно и редовни епизоди на инфекция с херпес вирус. Тези оплаквания се засилиха постепенно и значително след епизод на инфекция със SARSCoV-2 през 2020 г. Като се има предвид наличието на постоянна умора, както и имунологични, автономни и неврокогнитивни симптоми, пациентът поиска медицинска помощ, подозирайки CFS и пост- Синдром на COVID-19.
Такива оплаквания като постоянна умора и свързана със стрес пирексия с грипоподобни симптоми пациентът отбелязва от детството, но преди това те са били епизодични и са имали лека тежест. След инфекция с COVID-19 и реваксинация срещу морбили през декември 2020 г. симптомите станаха постоянни и изразени, влошавайки ежедневните дейности на пациента. През последните две години тя отбеляза безсъние с ранни събуждания, провокирани от прием на алкохол, преумора и емоционален стрес. Пациентът отбелязва и наличието на нестабилност през нощта с периодични падания. В допълнение, след инфекцията със SARS-CoV-2, тя започва да забелязва автономна дисрегулация, проявяваща се с ортостатична непоносимост и гадене и повръщане с повишаване на систоличното кръвно налягане над 110 mm Hg. Освен това бяха оценени повтарящите се епизоди на херпес вирусна инфекция през последните няколко години. В детството е боледувала от варицела, паротит, чести отити, тонзилити, фарингити, както и повтарящи се епизоди на херпесна вирусна инфекция. През 2016 г. беше оценен папилом на млечната жлеза. Също през 2016 г. тя е диагностицирана с хипотиреоидизъм и е предписано лечение с левотироксин. Не са оценени други хронични заболявания.
2.2. Резултати от клинични и лабораторни изследвания
Въпросник за симптомите на DePaul (DSQ-2) [7]: CFS/ME
Имунологични изследвания: CMV-IgG+, VCA IgG+, EBNA IgG+.
ЕКГ: няма патологични признаци.
Ултразвук на брахиоцефални съдове: признаци на хетерогенно влияние на екстракраниално ниво на вертебралните артерии.
MRI на мозъка: не е оценена патология.
Пълна кръвна картина, биохимични изследвания на кръвта, изследване на урината: не е установена патология.
Неврологична консултация: Съхранени когнитивни функции. Краниални нерви без патология. Мускулна сила в горните и долните крайници D=S, не е оценена патология. Дълбоките рефлекси са симетрични. Повърхностната и дълбоката чувствителност са запазени. Стабилен в позиция Ромберг. Без аномалии в походката.
2.3. Вестибуларен преглед
Всички стандартни неврологични вестибуларни тестове са проведени с нормални резултати.
2.4. Слухов преглед
Резултатите от въздушната и костната стандартна аудиометрия показват, че тоналният слух също е в нормалните граници (Фигура 1).
Леко намаление на загубата на слуха до 25 dB за двете уши беше установено само при 8 kHz стимулация. Тестът на Luscher беше извършен при честоти от 6 и 8 kHz, а праговете на модулация на интензитета за лявото и дясното ухо бяха съответно 0.8 и 1.0 dB. Тъй като резултатът от теста беше отрицателен, не беше открита дисфункция на надпраговия звук. По този начин състоянието на периферния слух на пациента може да се оцени като първоначален патологичен процес в кортиевия орган.
Разстройството на слуховата обработка или разстройството на централната слухова обработка беше тествано с помощта на няколко теста. Проведен е бинаурален фузионен тест-аудиометрия с редуваща се бинаурална реч (BNR), който според различни автори е силно чувствителен към лезиите на мозъчния ствол [27] и към нарушения на центровете за обработка на слуха от по-високо ниво [28]. от пациента успешно. Тя разпознава 100% от едносричните думи, представени в мълчание на лявото и дясното ухо, и 95% от тези думи при бинаурално слушане, когато първата половина от думата е предадена на едно от ушите, а втората е контралатерална. Полученият резултат беше нормален. По време на изследването на слуховата памет с помощта на теста за слухово серийно добавяне (PASAT) [29], пациентът добави 55 от 60 двойки цифри, чути без грешки, което е еквивалентно на 83% верни отговори. Този резултат съответства на средните стойности, показани от възрастни субекти от здравите контроли [29].
Другите два теста за централна слухова обработка пациентът извърши със значителни затруднения. Дихотичният тест за слушане на думи, който открива дисфункция в междухемисферните връзки и промени във функционирането на corpus callosum [30], беше преминат от пациента с голям брой грешки. Имаше 66% верни отговори от лявото ухо и 81% от дясното. Тестът показа значително преобладаване на дясното ухо. При нормален слух верните отговори в дихотичния тест са не по-малко от 90% [31]. Резултатите от дихотичния тест са показани на фигура 2. Пациентът не успя да възпроизведе всичките 6 думи в нито едно от 30-те прослушвания, а в 2 случая тя не възпроизведе нито една от думите, представени на лявото й ухо.
2.5. Оценка на невропатия с малки влакна
За да се проучи възможното наличие на невропатия на малките влакна при този пациент, бяха извършени два теста: кожна биопсия с преброяване на интраепидермалните нервни влакна и конфокална микроскопия на роговицата. Кожната биопсия е взета от страничната част на бедрото и е подготвена и фиксирана съгласно стандартния протокол.
Плътността на малките интраепидермални влакна при пациентката е 9,4 влакна на mm, когато нормалната стойност на 5-ия персентил за нейната възраст се счита за 5,7 влакна на mm [34]. Следователно не са оценени признаци на невропатия на малките влакна в дисталната част на крайника.
За да се уточни този резултат, беше извършена конфокална микроскопия на роговицата, където бяха получени изображенията на суббазалния корнеален плексус (Фигура 4).
Според получените резултати, плътността и дължината на нервните влакна на роговицата при пациента са в рамките на нормалните стойности, въпреки че CNBD и CNFL са по-ниски от медианите, коригирани за пола и възрастта.
【За повече информация:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】