Оценка на съдържанието на учебната програма по бъбречни заболявания в програми за доктор по фармация в САЩ

Обективен. Въпреки че фармацевтите подобряват резултатите при грижите за пациенти с бъбречни заболявания и настоящите насоки препоръчват мултидисциплинарни грижи, обучението по нефрология на фармацевт не е добре описано. Това проучване се стреми да характеризира задължителните и избираеми курсове в рамките на учебните програми за доктор по фармация в САЩ. Тази информация ще бъде ценна при идентифицирането и оценката на пропуските в образованието за фармацевтите като най-добри практики в обучението и грижите забъбречни заболяванияза фармацевти се установяват. Методи. Това проспективно, кръстосано, описателно проучване оценява настоящите практики и тенденции в образованиетобъбречни заболяванияв рамките на Доктор наУчебни програми по фармацияв акредитирани програми в Съединените щати чрез електронно проучване.

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ БИЛКОВА ФОРМУЛА ОТ ЦИСТАНША ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Резултати. Четиридесет и три процента (N561) от всички акредитирани от ACPE аптечни институции бяха представени в проучването. Установено е, че съдържание за бъбречни заболявания се преподава както в задължителни, така и в избираеми курсове, а една трета от отговорилите институции предлагат опит в напреднали фармацевтични практики, фокусирани върхубъбречни заболявания. Намерени са разлики във времето, отделено за преподаване назаболяване на бъбрецитетеми в учебните програми по фармация и видовете предлагано обучение чрез опит. Шестима респонденти съобщават, че предлагат следдипломно обучение, което се фокусира върхубъбречни заболявания. Повечето респонденти са клинични преподаватели, които са завършили обучение за пребиваване и сертифициране от борда.

Заключение. Като се има предвид сложното взаимодействие между бъбречните заболявания и други здравословни състояния, нарастващата честота и разпространение на бъбречните заболявания и потенциалното разширяване на ролята на фармацевтите в грижите за пациенти с бъбречни заболявания, е необходим преглед на текущите учебни програми за доктор по фармация, за да се насочат всякакви бъдещи усилия за оптимизиране, за да се осигурят готови за практиката фармацевти. Ключови думи: нефрология, учебен план, фармация, бъбречни заболявания, обучение

ВЪВЕДЕНИЕ

Приблизително 37 милиона възрастни в САЩ иматхронично бъбречно заболяване(CKD).1 Диабетът и хипертонията са водещите причини за ХБН, което може да доведе до краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD).2 С нарастващите нива на диабет, хипертония и затлъстяване, както и със застаряващото население, честотата и разпространението на ESRD се очаква да се увеличи.3 Настоящите насоки препоръчват употребата на лекарства с доказана полза за забавяне на прогресията на заболяването и наблягат на мултидисциплинарни грижи за пациенти с CKD. Мултидисциплинарната грижа може да включва нефролог, доставчик на първична медицинска помощ, диетолог, фармацевт, социален работник и сестрински персонал.4,5

Има опасения относнонедостиг на работна ръка в нефрологиятав Съединените щати, включително недостиг на нефролози и медицински сестри по нефрология.6 Броят на нефролозите на пациент с ESRD в Съединените щати непрекъснато намалява, въпреки нарастващия брой на стажантите по нефрология.7 Застъпничеството на нефролозите за подобряване и увеличаване на сътрудничеството и координацията на грижите с други здравни специалисти, включително фармацевти, присъства в множество насоки, както и в скорошната изпълнителна заповед за напредъка на американскитеЗдраве на бъбреците(AAKH).7-11 Тази изпълнителна заповед установи множество инициативи и избор на иновативни, базирани на стойност модели на плащане. Използвайки модели на плащане, базирани на стойност, AAKH се стреми да намали броя на американците, развиващи бъбречна недостатъчност, и да увеличи използването на домашни терапии сред новите пациенти сбъбречна недостатъчност. Тези базирани на стойност модели предоставят финансови стимули за здравните екипи да се съсредоточат върху по-ранна интервенция при пациенти с ХБН, а компаниите за грижа за бъбреците създадоха нови възможности за фармацевтите да осигурят цялостно управление на лекарствата (CMM) за пациенти сзаболяване на бъбреците.9,11 Фармацевтите са демонстрирали способност да подобряват свързаните с медикаментите резултати в целия спектър от бъбречни заболявания и да намалят разходите за здравеопазване (напр. отмяна на предписания, намалени хоспитализации).12-16

Като се има предвид потенциалната нараснала необходимост и възможности за CMM, предоставяна от фармацевтите, фармацевтите могат да се възползват от разбиране на бъбречните заболявания.17,18 Въпреки това, знанията на студентите по фармация за бъбречни заболявания към момента на завършване на диплома от акредитиран доктор по фармация в САЩ (PharmD) програмата е неясна.18 Използвайки количествени и качествени стандарти, целта на акредитацията на ACPE е да осигури програми, които отговарят на основните очаквания за качествено образование по фармация и насърчават непрекъснато подобрение, за да отразяват променящите се клинични практики. За да се подкрепи разнообразието и иновациите, фокусът на стандартите на ACPE е по този начин върху широки образователни резултати (напр. „грижа, ориентирана към пациента“), с предложения, свързани със структурни компоненти и ключови елементи, а не предписание на конкретни теми или области на съдържание. По този начин, при проектирането на учебни програми по фармация, училищата и колежите по фармация включват принос от лидери, ключови заинтересовани страни и национални фармацевтични организации, за да отразят напредъка в грижите за пациентите. Наръчникът с дидактически учебен план по фармакотерапия на Американския колеж по клинична фармация (ACCP) предоставя широки насоки за училищата и колежите по фармация при проектирането на учебни програми.19 Наръчникът на ACCP не е предписващ; вместо това присвоява дефиниции на ниво, за да предложи обхвата на включване на теми в учебната програма по фармация на институцията и отразява текущото състояние на фармацевтичната практика по време на нейното създаване. Елементите са категоризирани по нива 1-3, като по-високите числа на нивата корелират с вероятността студентите да се нуждаят от допълнително следдипломно обучение, за да предоставят грижи за пациентите по тази тема. Например, студентите трябва да получат образование, за да предоставят грижи за пациентите по теми от ниво 1 след завършване и лицензиране. Елементи от ниво 2 може да се обсъждат в учебните програми, но може да се изисква следдипломно обучение за предоставяне на грижи за пациентите.

Като се има предвид разнородността на образованието на фармацевтите, както и ползите от и необходимостта от грижи, предоставяни от фармацевти в различни области на практика, има нужда да се оцени текущото обучение по бъбречни заболявания в учебните програми по фармация в САЩ. Това проучване има за цел да събере информация относно обхвата на задължителното и избираемо съдържание за бъбречни заболявания в професионалните програми за фармацевти в САЩ. Тази информация ще бъде ценна при идентифицирането и оценката на пропуските в образованието за фармацевтите, тъй като се установяват най-добрите практики в обучението за бъбречни заболявания и фармацевтичните грижи за пациенти с бъбречно заболяване. Освен това информацията може да подпомогне създаването на образователни стандарти за съдържание на бъбречни заболявания в учебните програми на PharmD.

МЕТОДИ

Това проспективно, кръстосано, описателно проучване оценява настоящите практики вобразование на бъбречно заболяванес помощта на електронна анкета. Списък на всички фармацевтични институции в САЩ беше получен от уебсайта на Акредитационния съвет за обучение по фармация (ACPE).20 Проучвателният екип идентифицира ръководител на отдел за всяка институция и изпрати заявка за електронно проучване (QuestionPRO), която да бъде споделена със съответния факултет по фармация участват в преподаването на съдържание по бъбречни заболявания в рамките на учебната програма на съответното училище. Проучването включваше въпроси с избираем отговор и свободен текст за събиране на демографска информация (напр. длъжност/класификация, години преподавателски опит, образователен опит) и данни относно съдържанието за бъбречни заболявания, което в момента се преподава в учебната програма (напр. тема(и) обхванати, време, отделено за дадена тема, задължителни срещу избираеми), напреднал опит във фармацевтичната практика (APPE) и възможности за следдипломно обучение. Двадесет и една теми за бъбречните заболявания бяха избрани за включване в проучването с помощта на набора от инструменти на ACCP и приноса на ключови лидери на мнение ваптека за бъбречни заболяванияпрактика, участваща в инициативата „Напредване на здравето на бъбреците чрез оптимално управление на лекарствата“.{0}} Информираното съгласие беше предоставено по електронен път. Това проучване беше счетено за освободено от Тексаския университет в Ел Пасо Институционален прегледен съвет.

За всички данни е използвана описателна статистика. Непрекъснатите променливи, като години преподавателски опит, бяха описани със средно и стандартно отклонение. Категориалните променливи, като длъжност/класификация, бяха описани с помощта на честоти и проценти. Непълните и/или дублиращите се отговори не бяха включени в анализите.

РЕЗУЛТАТИ

Шестдесет и една аптечни институции отговориха на проучването, представляващи 27 щата и 1 територия на САЩ. Всички институции бяха или напълно акредитирани (n560) или имаха статут на кандидат (n51) с ACPE. Отговорите представляват 43% от всички програми, акредитирани от ACPE. Отговорите също бяха стратифицирани по често разпознаваеми региони и по характеристики на програмата.21

Респондентите в проучването имаха различни клинични квалификации в преподаването на съдържание по нефрология. Пълните демографски характеристики на респондентите в проучването са показани в таблица 1. Половината от отговорите са от публични институции. Двадесет и шест (43%) институции са били свързани с академичен медицински център. Всички респонденти в проучването са били членове на преподавателския състав в съответните институции, като мнозинството (62%, n538) са били клинични преподаватели, които не са наети в длъжност. Анкетираните съобщават за средно 11,7 (68,8) години преподаване във всяко училище или колеж по фармация и средно 9,2 (67,9) години преподаване на теми, свързани с бъбреците. Над три четвърти от всички респонденти (n548, 79%) са завършили поне следдипломна година 1 програма за обучение по фармация (PGY-1), а 77% съобщават, че имат поне 1 професионална сертификация.22

Таблица 1. Демографски данни на респондентите в проучване относно настоящите практики и тенденции в обучението по бъбречни заболявания В рамките на учебните програми за доктор по фармация в акредитирани програми в Съединените щати, мнозинството (62%, n538) са клинични преподаватели без право на работа. Анкетираните съобщават за средно 11,7 (68,8) години преподаване във всяко училище или колеж по фармация и средно 9,2 (67,9) години преподаванетеми, свързани с бъбреците. Над три четвърти от всички респонденти (n548, 79%) са завършили поне следдипломна година 1 програма за обучение по фармация (PGY-1), а 77% съобщават, че имат поне 1 професионална сертификация.22

Обхватът на темите, свързани с бъбреците, и времето, отделено в учебната програма, са описани в таблица 2. Докато 70% от респондентите съобщават, че темите, свързани с бъбреците, се преподават като част от поредица от терапевтични курсове, останалите съобщават, че бъбреците- свързаните теми са задължителен самостоятелен курс в рамките на учебната програма на тяхното училище/колеж по фармация. Средното изчислено време, отделено за тема, свързана с бъбреците, е 1,58 часа (61,71) (Таблица 2). Седем от 21 области на съдържанието, считани за важни от фармацевтичните експерти по бъбречни заболявания, бяха докладвани от всички респонденти като отделено време в рамките на необходимата курсова работа. Най-малко 92% от респондентите изискват курсова работа по теми от ниво 1 и ниво 2 на ACCP, с изключение на трансплантация на твърди органи (75%). Елементи от ниво 3 на ACCP, за които учащите може да не очакват да получат инструкции от учебната програма, се изискват от поне 41% от отговорилите институции. В задължителната курсова работа най-много време беше отделено на течности/електролити (4,6263.04 часа; ACCP Ниво 1), киселинно/базови смущения (2,8561.87 часа; ACCP Ниво 2) и трансплантация на твърди органи ( 2,6462,28 ч; ACCP ниво 2). Бъбречните камъни (0,2460,41 часа; ниво 3 на ACCP) и различията в грижите за бъбреците (0,3460,55 часа; тема, различна от нивото на ACCP) получиха най-малко време в необходимата курсова работа.

В допълнение към задължителната курсова работа, 26 респонденти (44%) съобщават, че предлагат теми по нефрология в избираеми курсове. Половината от докладваните избираеми предмети (n513) са специфични курсове за критични грижи; от тях 1 респондент съобщава афокусиран върху бъбреците избор. В рамките на избираемите курсове на темите, свързани с бъбреците, бяха отделени средно 1,3260,6 часа, като най-много време беше отделено на трансплантации на твърди органи (3,7161,61 часа).

Бяха оценени и възможностите за обучение чрез опит с акцент върху фармацевтичната практика при бъбречни заболявания. Двадесет и един респонденти (34%) съобщават, че тяхната институция предлага AAPE, фокусиран върху бъбречни заболявания, а 24 респонденти (39%) не са сигурни. Съобщава се, че средната ротация на APPE е била 6 седмици. По-голямата част от APPE, фокусирани върху бъбречни заболявания, са били в спешни грижи (n514), амбулаторни грижи (n512), хемодиализа (n512) и/илитрансплантация на бъбрек(n510). Що се отнася до следдипломното образование, 6 респонденти (10%) съобщават, че тяхната свързана институция предлага програми за следдипломно обучение, насочени към нефрологията. Четирима респонденти (7%) съобщават, че предлагат обучение във фармация, фокусирано върху бъбречни заболявания, 1 респондент съобщава, че предлага стипендия, фокусирано върху бъбречни заболявания, а 1 респондент съобщава, че институцията предлага както обучение във фармация, така и програма за стипендии, фокусирана върху бъбречни заболявания.

Таблица 2. Теми по нефрология в задължителни и/или избираеми курсове в американски колежи и училища по фармация

ДИСКУСИЯ

Това проучване представлява широко разрез на учебните програми за доктор по фармация в Съединените щати и предоставя моментна снимка на текущото обучение на студенти по фармация, специфични за бъбречни заболявания. Респондентите бяха добре квалифицирани и представляваха широк обхват на преподавателски и фармацевтичен опит както в публични, така и в частни институции с предложения за обучение чрез опит в различни практически среди, включително академични медицински центрове.

Резултатите от нашето проучване показват, че всички теми от ниво 1 и 2 на ACCP в раздела за бъбречни, водни и електролитни състояния са включени в по-голямата част от учебните програми на респондентите. Въпреки това, количеството време, посветено на темите, варира в широки граници, което може да се дължи на фактори като опит на преподавателите, трудност на темата или различни използвани методи на преподаване. Трансплантацията на твърди органи се съобщава по-рядко като включена в задължителните учебни програми в сравнение с всички други теми от ниво 1 и 2 (75% срещу $92%), което може да се дължи на наличието на предлагани курсове по избор или липсата на клиничен факултет член, практикуващ трансплантация на твърди органи. Повече избираеми предмети се фокусираха върху спешни/болнични грижи за пациенти с бъбречно заболяване в сравнение с амбулаторното лечение на ХБН (n513 [21%] срещу n53 [5%]), което може да се дължи на фактори като времеви ограничения и/или опит на преподавателите. Съобщава се за подобен брой APPE за спешна и амбулаторна помощ, насочени към бъбречни заболявания.

В допълнение към препоръчаните от ACCP теми за бъбреци, течности и електролити, 9 други теми, свързани с бъбреците, бяха идентифицирани от нефрологични фармацевтични експерти като важни за CMM при пациенти с бъбречни заболявания. Въпреки че не са изрично част от актуализирания набор от инструменти на ACCP за 2019 г., поне 84% от респондентите вече са включили тези теми в задължителната курсова работа. Едно забележително изключение е включването на несъответствия в грижите за бъбреците (41%). Хората с афро-американски, латиноамерикански, индиански и местни жители на Аляска са изправени пред различия в здравеопазването и е доказано, че прогресират до ESRD с по-бързи темпове от белите пациенти.23 Водещи нефрологични организации са предоставили препоръки за използване на небазирани на раса, цялостни подходи за оценкабъбречна функция. Националните фармацевтични организации се застъпиха за включването на образование и обучение в учебните програми по фармация, които да помогнат за идентифицирането и справянето с бариерите пред оптималното управление на лекарствата и вземането на решения в общности, непропорционално засегнати от бъбречни заболявания.24-26 Фармацевтичната професия засили своя ангажимент към многообразието, равнопоставеност, приобщаване и антирасизъм чрез скорошно преразглеждане на „Клетвата на фармацевта“ и нашите констатации биха подкрепили преразглеждането на стандартите на ACPE с по-силен език и ключови елементи, за да се гарантира образованието на фармацевти, които активно се застъпват за справедливи и справедливи грижи за пациентите. 27

На студентите доктор по фармация се предоставя солидна база от знания, свързани с бъбреците, от добре обучен факултет по клинична фармация, макар и предимно в обстановката за спешни грижи. Възможно е обаче да има все по-големи възможности за участие на амбулаторни фармацевти като практики за употреба на лекарства за нови лекарства и показания. Инхибиторите на натриево-глюкозния котранспортер 2 канаглифлозин и дапаглифлозин са одобрени от Администрацията по храните и лекарствата за намаляване на прогресията на ХБН при възрастни с диабет тип 2 и диабетна нефропатия с албуминурия и ХБН, съответно.28,29 Финеренон също беше одобрен наскоро за намаляване на риска от Прогресия на ХБН при пациенти с ХБН и диабет тип 2.30 Тези нови фармакологични агенти, съчетани с нарастващата честота на ХБН, създават допълнително търсене на здравни специалисти, особено фармацевти, да предоставят CMM за забавяне на прогресията на ХБН. Учебните програми по нефрология в фармацията трябва да осигурят обучение по амбулаторни теми (напр. скрининг на ХБН, профилактика на ХБН и остриувреждане на бъбреците(AKI), забавяне прогресията на ХБН) се предоставя, като същевременно продължава да се предоставя обучение за минимизиране на риска от неблагоприятни бъбречни резултати по време на хоспитализации и преходи в грижи.

От 12 теми от ниво ACCP, 66% са определени като ниво 2 или 3, което предполага, че дипломиращият се фармацевт ще се нуждае от допълнително следдипломно обучение, за да осигури директна грижа за пациентите. Нефрологията и практиките за първична медицинска помощ ще видят нарастваща популация от пациенти с бъбречно заболяване, но въпреки демонстрираното въздействие на фармацевтите в тази област, възможностите за обучение след PharmD, фокусирано върху бъбречните заболявания, са ограничени.31 Това може да затрудни фармацевтите да намерят подходящо следдипломно обучение за предоставяне на грижи за пациенти по темите от ниво 2 и ниво 3 на ACCP. Това е обезпокоително, тъй като инициативата на AAKH измества моделите за грижа за пациентите от моделите на такса срещу услуга към плащане, базирано на стойност в нефрологията. Тази промяна насърчава интегрирането на фармацевтите като част от междупрофесионалния екип за подобряване на качеството на грижите и резултатите за пациенти с бъбречно заболяване.9,18 Преди това съществуваше път за акредитация на програми за обучение на PGY-2 в областта на нефрологията; това обаче вече не е така. По-рано са докладвани десет програми за обучение след PharmD, но броят на програмите е слабо дефиниран и трябва да бъде проучен допълнително.31

Комбинираната липса на последователност в обучението по нефрология в учебните програми за доктор по фармация (както беше показано от нашето проучване), ограничените възможности за следдипломно обучение по нефрология по фармация и липсата на фармацевтична практика и образователни стандарти в нефрологията може да ограничи участието на фармацевтите в грижите за пациенти с бъбречни заболявания заболяване.15,32 Това проучване предоставя количествена базова информация за създаване на стандартни компетенции за учебните програми по нефрология в програмите по фармация в САЩ за развитие на бъдещи фармацевти със силна основа в нефрологията, които да се грижат за пациенти с бъбречно заболяване. Националната инициатива за подобряване на здравето на бъбреците чрез оптимално управление на лекарствата (AKHOMM) беше създадена отчасти, за да се затвори разликата между настоящите фармацевти и студенти по фармация, образование и обучение по нефрология и да се идентифицира какво е необходимо на фармацевтите, за да работят компетентно с пациенти с бъбречно заболяване. Разработени са 33 нефрологични фармацевтични практики и образователни стандарти и се разработват допълнителни модули за продължаващо обучение по теми, фокусирани върху бъбреците; тези стандарти и модули ще бъдат достъпни за практикуващи фармацевти и студенти по фармация, за да се преодолее празнината, която съществува днес в знанията и уменията по нефрология и фармация.

Ограниченията на това проучване включват, че не са прегледани конкретни подробности относно дълбочината и обхвата на курсовата работа по нефрология и видовете използвани оценки. Освен това не е събрана информация за методологията на преподаване. Не е събрано специално обучение по нефрология, тъй като тези следдипломни курсове вече не са официално акредитирани, а отговорите за продължителността на преподаване на теми по нефрология са извод за нивото на удобство/експертиза на инструктора. На респондентите също беше позволено да изберат множество опции за определени въпроси от проучването (напр. предлагани ротации); бъдещите проучвания биха могли да изследват по-подробно специфични настройки за ротация на APPE (напр. амбулаторна срещу болнична хемодиализа). Резултатите от нашето проучване бяха ограничени от сравнително ниския процент отговори; въпреки това респондентите представляват разнообразен кръг от практикуващи преподаватели и имат сходни характеристики с други американски програми. И накрая, ACPE стандартите и ACCP Pharmacotherapy Toolkit не са предназначени да бъдат предписващи и отделните институции могат да определят свои собствени еталони за владеене на нефрологичното съдържание в техните фармакотерапевтични серии по време на дипломирането.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Това проучване на учебните програми за доктор по фармация в Съединените щати предполага, че съдържанието по нефрология се преподава в различни дидактически и образователни среди от опитни преподаватели по фармация, които са опитни и добре обучени за предоставяне на обучение по нефрология за фармацевти. Има малко програми за следдипломно обучение, фокусирани върху нефрологията, и текущите предложения трябва да бъдат проучени допълнително. Повечето институции предоставят обучение по темите по нефрология от ниво 1 и ниво 2 на ACCP Pharmacotherapy; въпреки това, тези теми и класации трябва да продължат да бъдат преоценявани с принос, базиран на нови модели на грижи, базирани на стойности, и практически нужди. Те трябва да дадат приоритет на скрининга и оценката на бъбречната функция; профилактика на хронично бъбречно заболяване; намаляване на прогресията на заболяването; несъответствия в здравеопазването, свързани с бъбреците; и нови възможности за фармацевтите в тази променяща се здравна среда да работят с пациенти с бъбречно заболяване. Фармацевтичните програми трябва също така да продължат да усъвършенстват своите учебни програми за опит, за да обучат готови за практика студенти по фармация да предоставят директни грижи за пациенти с бъбречно заболяване. Непрекъснатото усъвършенстване и иновациите в образованието могат да накарат завършилите фармацевти да дадат възможност на пациентите с бъбречно заболяване.

БЛАГОДАРНОСТИ

Авторите благодарят на д-р Джоана Хъдсън, д-р Нанси Мейсън, д-р Ребека Максън, д-р Калвин Мийни и д-р Уенди Сейнт Питър за техния преглед на този ръкопис. Авторите също така благодарят на членовете на работната група за образователни стандарти за студенти по фармация и фармацевтични техници за подобряване на здравето на бъбреците чрез оптимално управление на лекарствата (AKHOMM), както и на членовете на работната група за следдипломни образователни стандарти на AKHOMM за тяхната помощ при информирането на проучването.

ПРЕПРАТКИ

1. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Хронична бъбречна дислекота в Съединените щати, 2021 г. Публикувано на 4 март 2021 г. Достъп13 април 2023 г.https://www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/ChronicБъбречно-заболяване-в-САЩ-2021-h.pdf

2. Причини за хронично бъбречно заболяване. Национален институт по диабети храносмилателни и бъбречни заболявания. Публикувано на 1 октомври 2016 г.Посетен на 13 април 2023 г.https://www.niddk.nih.gov/healthинформация/бъбречни-заболявания/хронични-бъбречни-заболявания/причини

3. McCullough KP, Morgenstern H, Saran R, Herman WH,Робинсън BM. Прогнозиране на честотата и разпространението на ESRD вСАЩ до 2030 г.J Am Soc Nephrol.2019;30(1):127-135. направи:10.1681/ASN.2018050531

4. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. KDOQI US коментар занасоките за клинична практика на KDIGO от 2012 г. за оценката иуправление на ХБН.Am J Kidney Dis.2014;63(5):713-735. направи:10.1053/j.ajkd.2014.01.416

5. KDIGO 2012 Насоки за клинична практика за оценка илечение на хронично бъбречно заболяване. Бъбречни международни добавки. 2013;3(1):136-150. Достъп до 6 април 2023 г.https://kdigo.org/насоки/оценка-и-управление на CKD/

6. Бойл С.М., Вашингтон Р., Маккан П., Кул С., Макларни Б.Gadegbeku CA. Недостигът на медицински сестри в нефрологията: прозрения от aпандемия.Am J Kidney Dis.2022;79(1):113-116. направи:10.1053/j.ajkd.2014.01.416 

7. Sharif MU, Elsayed ME, Stack AG. Световната работна сила в нефрологията: възникващи заплахи и потенциални решения.Clin Kidney J.2016; 9(1):11-22. направи:10.1093/ckj/sfv111

8. Изпълнителна заповед за подобряване на американското бъбречно здраве. TheБелия дом. Достъп до 23 април 2023 г.https://trumpwhitehouse.archives.gov/presidential-actions/executive-order-advancingамериканско-бъбречно здраве/

9. Rivara MB, Formica RN, Mehrotra R. Advancing Americanздраве на бъбреците: нови възможности за съвместна грижа.съм ДжMed.2020;133(7):e335-e337. направи:10.1016/j.amjmed.2020 г.01.036

10. Модел за избор на грижа за бъбреците (KCC). Центрове за медицинска помощ иУслуги на Medicaid. Публикувано на 26 октомври 2021 г. Достъп до април13, 2023. https://innovation.cms.gov/innovation-models/kidney-careизбори-kcc-модел