Акупресура на ушния вагусов нерв за пациенти с емоционален стрес по време на пандемията от COVID-19: базирано на смартфон, рандомизирано контролирано проучване

За повече информация:ali.ma@wecistanche.com

Резюме

Цел: Да се ​​потвърди дали самостоятелно прилаганото лечение с AVNA е ефективно за подобряване на емоционалния дистрес приПандемия от COVID-19. Методи: Базирано на смартфон онлайн, рандомизирано, контролирано изпитване е проектирано от 26 февруари 2020 до 28 април 2020 г. в четири места за изследване, включително Ухан, Пекин, Шенянг и Гуанджоу в Китай. Бяха наети местни жители, които са имали значителен емоционален стрес с резултат от болничната скала за тревожност и депресия (HADS) по-голям или равен на 9. Участниците бяха разпределени на случаен принцип на три пъти AVNA (n=191) на ден, сутрин, около обяд и вечер или обичайни грижи (UC, n=215) веднъж дневно в продължение на 14 дни. Първичният резултат беше процентът на отговор, който беше съотношението на участниците, чийто резултат по болничната скала за тревожност и депресия (HADS) беше намален спрямо изходното ниво с По-голямо или равно на 50 процента. Оценката е извършена на изходно ниво, 3 дни и 14 дни. Резултати: Групата AVNA има значително по-висок процент на отговор от групата на UC на 3 дни (35,6 процента срещу 24,9 процента, P=0.02) и на 14 дни (70,7 процента срещу 60,6 процента, P {{ 24}}.02). Групата AVNA показа значително по-голямо намаление на резултатите от HADS в двете точки на измерване и BAI на 3 дни (P по-малко или равно на 0,03), със среден съответен размер на ефекта от 0,217 и 0,195. Участниците с AVNA прекараха по-малко време в заспиване и оцениха качеството на съня си като забележително по-високо от тези с UC в крайната точка. Заключение: По време наПандемия от COVID-19период, лечението със самостоятелно прилагана AVNA е по-ефективно от UC за намаляване на емоционалния дистрес на изолирани популации. Тези открития подкрепят самостоятелно прилаганата AVNA като възможност за лечение на пациенти с емоционален дистрес подПандемия от COVID-19или други извънредни събития.

Ключови думи:Неврология, Психиатрия, Емоционален дистрес, Стимулация на ушния вагусов нерв,COVID- 19

Заден план

Глобалното разпространение на коронавирусната болест от 2019 г. (COVID-19) се превърна в извънредна ситуация за общественото здраве от международно значение. Въпреки че мерките за управление на инфекциозни заболявания, включително блокиране на града и изолация на домакинствата, са намалили риска от предаване на вируси, те също са довели до значителен брой пациенти с емоционален дистрес, като тревожност, депресия и лош сън [1. Следователно терапевтичните подходи, които показват ефективност и удобство, ще имат значително обещание за лечението на емоционален дистрес при COVID-19.

Няколко проучвания потвърждават ефикасността на акупресурата при облекчаване на безсънието на пациентите и емоционалния дистрес на болногледачите [2-4]. Външното ухо е специфична анатомична област, където нервните влакна и терминалите от ушния клон на блуждаещия нерв (ABVN) са изобилно разпределени в конхата и околните области (Фигура 1A) [5-8]. Натрупаните доказателства от клинични проучвания потвърждават, че стимулирането на аурикуларните акупунктури е ефективно за подобряване на качеството на съня и за намаляване на тревожността и депресивното настроение с ниски странични ефекти [9-12]. Ние също така демонстрирахме ефикасността на неинвазивната транскутанна аурикуларна стимулация на блуждаещия нерв (taVNS) при пациенти с емоционален дистрес [13, 14]. Тези проучвания са довели до хипотезата, че самоприложената акупресура на ушния вагусов нерв (AVNA) може да бъде ефективна интервенция за управление на емоционален дистрес приCOVID{0}} пандемия.

Кликнете, за да използвате Cistanche за имунитет

За да се провери тази хипотеза, беше проведено рандомизирано контролирано проучване чрез базирана на смартфон онлайн мини програма. Сравнихме ефикасността на самостоятелно прилаганото лечение с AVNA с обичайните грижи (UC) за намаляване на емоционалния дистрес на местните жители по време на блокиране на COVID-19и изолация на домакинствата в Китай. Фокусирани върху дишането и домашни упражнения, най-често препоръчваните дейности у дома по време наCOVID-19 пандемия,бяха включени като основни интервенции на UC [15, 16].

Методи

Критерии за включване и изключване

Пациентите са включени, ако отговарят на диагнозата емоционален дистрес, като се използва скала за болнична тревожност и депресия (HADS).

Критериите за включване включват: (1) субекти на възраст между 18 и 75 години; (2) HADS резултати от 29 точки по време на базовата фаза, (3) живот в градовете на изследването поне половин година.

Тези, които са били диагностицирани с психиатрично заболяване, които са приемали антипсихотични лекарства, които са били

неграмотни или които не могат да използват WeChat, които са имали нестабилни медицински състояния, инфекция или кожни лезии на външното ухо или не са били в състояние сами да провеждат акупресура, са били изключени.

Рандомизиране и ослепяване

Допустимите пациенти бяха разпределени на случаен принцип да получат или самостоятелно прилаган AVNA, или UC в съотношение приблизително 1:1. Случайната последователност беше генерирана в мини-програмата Масаж върху акупунктурните точки на ухото и Отървете се от безсънието и стреса и стратифицирана по сайтове. Събитието, при което участникът щракне върху бутона, задейства генерирането на семето на произволно число. Времето на бутона за задействане беше с точност до милисекунди, което беше задействано от потребителя, който се приближи до истинския случаен процес.

На всички изследователи с най-малко пет години акупунктурна практика не беше позволено да получат достъп до информацията на участниците по време на периода на изследването, с изключение на един техник (Junying Wang), който отговаряше за поддържането на минипрограмата и ежедневните оперативни записи. Всички оценки бяха направени от самите участници в мини-програмата без участието на изследовател. Такъв дизайн гарантира пълна слепота на изследователите за груповото разпределение.

Интервенции и осигуряване на съответствие

Участниците в групата AVNA бяха инструктирани и обучени да имат три пъти самостоятелно прилагане на AVNA на ден, сутрин, около обяд и вечер в продължение на 14 дни. Тази продължителност на интервенцията е съобразена със задължителния период на самоизолация. Те също така бяха инструктирани да получават една сесия на интервенцията на UC на ден през същите дни. За да се осигури съответствие, участниците в групата бяха инструктирани да получат интервенцията на UC, както беше направено в групата AVNA; междувременно те бяха информирани, че самостоятелно прилаганата AVNA ще бъде инструктирана след 14 дни от интервенцията на UC. Процедурите AVNA са установени въз основа на разпределението на ушния клон на вагусния нерв [6-8] и са одобрени с консенсус след консултация със старши специалисти по акупунктура и практикуващи традиционна китайска медицина.

Самоуправляваната AVNA се състои от 3 стъпки (Фигура 1B-D). Стъпка 1: като използвате възглавничките на върха на показалеца, за да натиснете и омесите леко кухината на конхата по посока на часовниковата стрелка и обратно на часовниковата стрелка за 25-30 пъти във всяка посока; Стъпка 2: като използвате възглавничките на показалеца, за да масажирате нежно раковината на чинела напред и назад 25-30 пъти във всяка посока. Стъпка 3: като използвате възглавничките на пръстите на показалеца, за да натиснете силно Shenmen, Sub-cortex, Occipital и Stomach, 4-те аурикуларни акупунктури, които имат специфичен ефект при облекчаване на емоционалните симптоми и безсънието според практиката на TCM [16], 1 минута за всяка точка. Участниците бяха посъветвани да практикуват всяка стъпка, докато се появи специфично усещане, обикновено болезненост, изтръпване или тежест, но силите не можеха да бъдат твърде силни, в противен случай кожата на ушите щеше да бъде наранена. Бяха необходими около 6-7 минути, за да завършите и трите стъпки.

За групата на UC всички участници получиха обучение за хигиена, лична защита, диета и сън при влизането си в проучването. Консултацията беше предоставена допълнително при поискване. Междувременно всички участници бяха инструктирани да практикуват упражнения, фокусирани върху дишането, и упражнения на закрито у дома. Подробната процедура за упражнения, фокусирани върху дишането, е предоставена в минипрограмата. Домашните упражнения на закрито включват джогинг из къщата и упражнения с голи ръце, като лицеви опори, клякания, коремни преси, повдигане на крака, странично навеждане и мускулно разтягане. Участниците практикуваха упражнения, фокусирани върху дишането, в продължение на 5 минути и упражненията на закрито у дома в продължение на 30 минути на ден.

Скалата за оценка беше качена под формата на електронна скала в минипрограмата. В съответния момент от време пациентите бяха напомнени от минипрограмата да попълнят скалата. От участниците се изискваше да записват ежедневните си интервенции и активност в онлайн платформата. За да осигурят пълно съответствие и качество на интервенциите, определени изследователи на място (Lei Wang в Пекин, Lingling Yu в Wuhan, Chunzhi Tang в Guangzhou, Jiazi Dong в Shenyang) наблюдаваха дейностите на участниците чрез WeChat видео или гласово повикване ежедневно.

Оценки на резултатите

Първичният резултат беше степента на отговор, която беше съотношението на участниците, чийто HADS резултат беше намален от изходното ниво с 之 50 процента. Липсата на отговор означава, че резултатите от HADS са намалени с<50%. the="" worst="" response="" means="" a="" greater="" score="" after="" randomization.="" these="" definitions="" were="" based="" on="" the="" distribution="" of="" normative="" values="" for="" hads="" score="" in="" the="" general="" population="">

Вторични резултати, включително скала за болнична тревожност и депресия (HADS)[17, опис на тревожност на Бек (BAI)[18], въпросник за здравето на пациента (PHQ-9)[19] и ревизирана скала за възникнали въздействия (IES-R )[20], бяха използвани допълнително за измерване на тежестта на реакцията на тревожност, депресия и стрес съответно на COVID-19. Участниците също бяха помолени да запишат общите часове на сън, времето за заспиване, броя на събужданията и качеството на съня на нощ през изминалата седмица, което беше модифицирано от Питсбъргския индекс за качество на съня [21]. Качеството на съня беше измерено с 5--точкова скала за самооценка на Likert, където по-високите резултати показват по-лошо качество на съня. Оценката е извършена на изходно ниво. 3 дни и 14 дни след рандомизацията. Целта на оценката на 3-ия ден беше да се открият краткосрочните ефекти на AVNA, тъй като предишни проучвания показват, че акупресурата може бързо да подобри безпокойството и безсънието [2-4]. Освен това от участниците се изискваше да докладват нежелани събития върху ежедневно.

Оценка на размера на извадката и статистически анализ Основната цел на това проучване беше да се определи дали самостоятелно прилаганото лечение с AVNA може да доведе до клинично по-висок процент на ефикасност от UC. Нашето предварително проучване разкри ниво на ефикасност на отговор от 76 процента в групата на AVNA срещу 59 процента в групата на UC. Размер на извадката от 204 във всяка група би бил достатъчен за откриване на 17 процента разлика в степента на отговор на ефикасността между двете групи при 80 процента мощност и статистическо ниво от 0,05, като се има предвид очакваното отпадане ставка от 20 процента.

Анализът на резултатите беше извършен въз основа на набор от данни за намерение за лечение (ITT), дефиниран като подмножество от участници, които са завършили поне една сесия на интервенция, изходно ниво и поне една оценка след изходното ниво. Междинният и спиращ анализ беше извършен само когато домашната изолация беше отменена съгласно правителствената политика за превенция на епидемии.

Първичният резултат, дефиниран от HADS отговор, липса на отговор и честота на екзацербация, беше анализиран с помощта на модел на мултиномиално обобщено уравнение за оценка. Линейният модел със смесен ефект за анализ на повтарящи се измервания беше използван за анализ на вторичните резултати с мястото на изследване и дните на изолация като ковариати. Лечение, посещение и взаимодействие лечение × посещение служи като фиксиран ефект. Мястото и взаимодействието между мястото и лечението служат като произволни ефекти, отчитащи централните разлики. Базовите разлики в демографските и клиничните характеристики бяха анализирани с помощта на хи-квадрат （y²） тест или t-тест

Размерът на ефекта между групите се изчислява чрез разделяне на разликата между групите в средните стойности след третирането с общото стандартно отклонение. Размерите на ефекта 0.20,0.50,0.80 и 1.30 представляват съответно "малък", "среден", "голям" и "много голям" ефект [22].

Всички данни бяха събрани автономно от мини-програмата и реорганизирани от Yufeng Zhao. Статистическият анализ беше извършен от независими статистици (Yufeng Zhao, Zongshi Qin) с помощта на статистически софтуер SAS, версия 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Нивото на значимост беше зададено на 2-странично P<>

Резултати

Базови характеристики на участниците в проучването Сред 975 местни жители, които присъстваха на скрининг чрез мини-програмата от 26 февруари 2020 г. до 28 април 2020 г., 406, които отговарят на критериите за включване и желаеха да участват в проучването, бяха разпределени на случаен принцип към AVNA(n =191) и UC(n=215) ​​групите, 404 (99,5 процента) завършиха всички оценки и интервенции съгласно протокола (Фигура 2). Двама участници, които бяха изгубени за проследяване без никаква оценка и намеса след рандомизация, бяха изключени от анализа на данните. Всички изходни променливи бяха добре балансирани между двете групи (Таблица 1), но значителни разлики в изходните изходни променливи бяха наблюдавани в четирите места (допълнителни материали). Следователно сайтът служи като ковариата в анализа на резултатите.

Първичен резултат: HADS-дефиниран процент на отговор

Резултатите от дефинирания от HADS отговор, липса на отговор и честота на екзацербации са илюстрирани в Таблица 2 и Фигура 3. На 3 дни процентът на отговор на групата с AVNA е значително по-висок от този на групата с UC [35,6 процента (68/ 191) срещу 24,9 процента (53213).P=0.02]. На 14-ия ден групата с AVNA има значително по-висок отговор от групата с UC [70,7 процента (135/191) спрямо. 60,6 процента (129/213), P=0.02], със забележително по-нисък процент на екзацербация от групата на UC [3,7 процента (7191) спрямо. 9,4 процента (20213), P= 0.02].

Вторични резултати: непрекъснати променливи

Непрекъснатите променливи на резултатите са обобщени в таблица 3. При вътрешногрупови сравнения се наблюдават поразителни намаления в резултатите от HADS.PHO-9, BAI. IES-R, брой събуждания и скала за качество на съня на 3 дни и 14 дни в сравнение с изходното ниво (P По-малко или равно на .0015) във всяка група. Общите часове сън на нощ са значително по-големи на 14 дни от изходното ниво и в двете групи (P по-малко или равно на .0046). Времето за заспиване е непроменено с времето и в двете групи.

При сравненията между групите групата AVNA има значително намаление на HADS резултата на 3 дни (P =.01) и 14 дни (P=.0 2) в сравнение с групата, с размери на ефекта съответно 0.217 и 0.218. Резултатът Bal на групата AVNA също беше значително по-нисък от този на групата UC на 3 дни (P=.03), с размер на ефекта от 0,195. Групата на AVNA отне много по-кратко време, за да заспи (P=.02) и оцени качеството на съня си като забележително по-високо (P=,04) от групата UC на 14 дни, с ефект размери съответно 0,214 и 0,234.

Дискусия

Това проучване за първи път приложи самостоятелно прилагана AVNA за управление на емоционален стрес по време на пандемичния период на COVID-19. Ние разкрихме, че самостоятелно прилаганата AVNA превъзхожда UC при подобряване на свързаните с дистрес симптоми. Групата AVNA съобщава за приблизително 10 процента по-висок процент на отговор от групата с UC, докато честотата на екзацербации е почти 6-7 процента по-ниска от тази на групата с UC в двете точки на измерване след изходното ниво. Самостоятелно прилаганата AVNA води до значително по-голямо намаление на средните резултати на HADS след три дни и 14 дни лечение и на средните резултати на Bal след три дни на лечение. По-голямото намаление на PHQ резултатите на AVNA групата на 3 дни също достигна граница на нивото на статистическа значимост. Освен това участниците в групата AVNA прекараха много по-малко време в заспиване и с по-добро самооценено качество на съня, отколкото групата UC. Не са докладвани нежелани реакции между двете групи. Тези резултати показват, че самостоятелно прилаганата AVNA може бързо да облекчи тревожността и депресивното настроение и до голяма степен да подобри нарушенията на съня. Тази ситуация на самомасаж осигурява удобство за пациенти, които не могат да получат медицинска помощ по време на изолация.

AVNA е по-лесна за научаване и практикуване независимо от други немедикаментозни мерки, препоръчвани за облекчаване на тревожност и депресия, като телесна акупунктура, биофийдбек терапия, медитативна релаксираща терапия, игрова терапия, арт терапия, NaiKan терапия, Taiji терапия, йога терапия и многократно транскраниална магнитна стимулация, особено по време на блокиране на града и поради социална изолация, причинена от пандемии.

Въпреки че наблюдаваните положителни ефекти от AVNA са малки, със среден размер на ефекта от приблизително 2,1, като се има предвид бързата реакция, практичността и безопасността, AVNA заслужава да бъде препоръчана за пациенти с емоционален стрес при настоящата пандемия от COVID-19 и други възникващи събития. Всъщност, аурикуларната акупресура е била въведена при тези, които са изпитвали психически дистрес при студенти по медицински сестри, пациенти с рак, жени под ин витро оплождане и жени след цезарово сечение [9-12].

За разлика от конвенционалната стимулация на вагусния нерв (VNS), при която VNS устройство е вградено под гръдната стена и електродите се имплантират върху цервикалния вагусов ствол чрез хирургическа процедура [23], транскутанните аурикуларни стимулации на вагусния нерв (taVNS) са неинвазивни, по-безопасно и по-практично. В нерандомизирано клинично проучване [24] със 160 пациенти с големи депресивни разстройства (MDD), ефикасността на taVNS е изследвана чрез обучение на пациентите да прилагат двустранно taVNS у дома. Интервенцията на taVNS беше приложена на първата група пациенти (n=91) в продължение на 12 седмици. На пациентите (n=69) във втората кохорта беше предложен фалшив taVNS за 4 седмици и след това 8 седмици истински taVNS. Пациентите в групата на taVNS имаха по-голямо намаление на 24-точка Хамилтънова депресия (HAMD) отколкото тези от групата на фалшивата taVNS след четвъртата седмица. Ефектът от намаляването на HAMD и в двете групи продължава в крайната точка. Kong et al [14] установяват, че в сравнение с фалшивата taVNS, лечението с taVNS за един месец може също да облекчи безпокойството, нарушенията на съня и безнадеждността при пациенти с MDD. Техниката на taVNS все повече се въвежда в лечението на неврологични и психиатрични разстройства, включително епилепсия, болка, инсулт, депресия, безсъние и деменция[8]. ABVN се състои главно от дебели миелинизирани аференти, които предават механорецептивни усещания, като допир, натиск и движение, от външното ухо към мозъка [8,25]. ABVN влакната и техните терминали са разпределени в кухината на конхата и конхата на чинела с най-висока плътност и в околните зони със свързана висока плътност, както е показано на Фигура 1 [7,8]. Доказано е, че активирането на дебели миелинизирани аферентни влакна на ABVN е от съществено значение за постигане на терапевтичната ефикасност на taVNS [26,271]. Голям брой невроизобразяващи доказателства потвърждават, че taVNS модулира широко разпространена мозъчна мрежа, включително ядрото на солитарния тракт, локус коерулеус, дорзално ядро, парабрахиално ядро, хипоталамус, хипокампус, амигдала, цингулат и префронтален кортекс, всички мозъчни области, които са пряко или косвено участващи в обработката на емоционална информация и цикъла сън/събуждане [8]. По този начин изглежда, че антидистрес ефектите на AVNA, наблюдавани в това проучване, могат до голяма степен да се дължат на неговата широка модулация на вагусната мозъчна мрежа чрез активиране на механорецептори чрез акупресура върху богати на ABVN аурикуларни области.

В сравнение с традиционните клинични изпитвания, изискващи лично посещение, базираният на смартфон дизайн може да подобри набирането на участници от всички демографски групи, да подобри съответствието на участниците с интервенцията и да намали пристрастието на оценителя. Следователно предлага по-голямо удобство с курс, който спестява време. Нашият опит, че завършването на цялото проучване отне само два месеца, с незначителен процент на отпадане, отразява такива предимства на базирания на смартфон дизайн на клинични изпитвания.

Ограничения

Трябва да се имат предвид няколко ограничения на това проучване. Първо, продължителността на интервенцията на AVNA беше малко кратка, само 14 дни. Допълнителни проучвания са оправдани за оценка на терапевтичната стойност на дългосрочната AVNA интервенция. Второ, може би има по-голям шанс да причини голяма хетерогенност в процедурите за интервенция и измерванията на резултатите поради липсата на насоки от изследователи на място 28]. Това проучване, което показа разлики на местата в променливите на резултатите, отразява такава слабост. В това проучване тенденциите на промените в променливите на резултатите във времето са последователни в четирите места. Сайтът също така служи като ковариата, включена в анализа на резултатите. И накрая, поради факта, че участниците не са били заслепени за техните интервенции, влиянията на очакванията на участниците върху резултатите изглежда не са изключени.

Заключение

По време на пандемичния период на COVID-19 лечението със самостоятелно прилагана AVNA беше по-ефективно от UC за намаляване на емоционалния дистрес на изолирани популации. Тези констатации подкрепят самостоятелно прилаганата AVNA като опция за лечение на пациенти с емоционален стрес по време на пандемията от COVID-19 или други извънредни събития.

Препратки

1 Vindegaard N, Eriksen Benros M. COVID{1}} пандемия и последици за психичното здраве: Систематичен преглед на настоящите доказателства. Имунно поведение на мозъка. 2020:S0889-1591(20):30954-5.

2. Yeung WF, Ho FY, Chung KF и др. Самостоятелна акупресура за разстройство на безсънието: пилотно рандомизирано контролирано проучване. J Sleep Res. 2018; 27 (2): 220-231.

3. Cheung DST, Tiwari A, Yeung WF и др. Самостоятелна акупресура за болногледачи на по-възрастни членове на семейството: рандомизирано контролирано проучване. J Am Geriatr Soc. 2020;68(6):1193-1201.

4. Tiwari A, Lao L, Wang AX, et al. Самостоятелно прилагана акупресура за управление на симптоми сред болногледачи в китайски семейства със стрес от болногледачите: рандомизирано, контролирано проучване с списък на чакащи. BMC Complement Altern Med. 2016; 16 (1): 424.

5. Butt MF, Albusoda A, Farmer AD, et al. Анатомичната основа за транскутанна аурикуларна стимулация на блуждаещия нерв. J Anat. 2020; 236 (4): 588- 611.

6. Bermejo P, López M, Larraya I, et al. Инервация на човешката кавумна раковина и слуховия канал: Анатомична основа за транскутанна стимулация на ушния нерв. Biomed Res Int. 2017; 2017: 7830919.

7. Kaniusas E, Kampusch S, Tittgemeyer M, et al. Съвременни насоки в стимулацията на аурикуларния вагусов нерв I - физиологична перспектива. Предни неврони. 2019; 13: 854.

8. Ellrich J. Транскутанна аурикуларна стимулация на вагусния нерв. J Clin Neurophysiol. 2019;36(6):437-442.

9. Chueh KH, Chang CC, Yeh ML. Ефекти от аурикуларната акупресура върху качеството на съня, тревожността и депресивното настроение при RN-BSN студенти с нарушения на съня. J Nurs Res. 2018; 26 (1): 10-17.

10. Lin L, Zhang Y, Qian HY и др. Аурикуларна акупресура за свързана с рака умора по време на химиотерапия на рак на белия дроб: рандомизирано проучване. BMJ подкрепя Palliat Care. 2019;0:1-8.

11. Qu F, Zhang D, Chen LT, et al. Аурикуларната акупресура намалява нивата на тревожност и подобрява резултатите от ин витро оплождане: проспективно, рандомизирано и контролирано проучване. Sci Rep. 2014; 4: 5028.

12. Kuo SY, Tsai SH, Chen SL и др. Аурикуларната акупресура облекчава безпокойството и умората и намалява нивата на кортизол при жени след цезарово сечение: Едно-сляпо, рандомизирано контролирано проучване. Int J Nurs Stud. 2016; 53: 17-26.

13. Fang J, Rong P, Hong Y, et al. Транскутанната стимулация на вагусния нерв модулира мрежата в режим по подразбиране при голямо депресивно разстройство. Биологична психиатрия. 2016; 79 (4): 266-73.

14. Kong J, Fang J, Park J, et al. Лечение на депресия с транскутанна аурикуларна стимулация на вагусния нерв: Състояние на техниката и бъдещи перспективи. Предна психиатрия. 2018; 9:20.

15. Brandmeyer T, Delorme A, Wahbeh H. Неврологията на медитацията: класификация, феноменология, корелати и механизми. Prog Brain Res. 2019; 244: 1-29.

16. Schwendinger F, Pocecco E. Противодействие на физическото бездействие по време на пандемията от COVID-19: Базирани на доказателства препоръки за домашни упражнения. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(11):3909.

17. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, et al. Валидността на болничната скала за тревожност и депресия. Актуализиран преглед на литературата. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.

18. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. PHQ-9: валидност на мярка за тежест на кратка депресия. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-13.

19. Beck AT, Epstein N, Brown G, et al. Инвентар за измерване на клинична тревожност: психометрични свойства. J Consult Clin Psychol. 1988; 56 (6): 893-897.

20. Weiss DS, Marmar CR. Въздействието на мащаба на събитието - преразгледан. В: Оценка на психологическа травма и посттравматично стресово разстройство. Guilford Press; 1997:399-411.

21. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. Питсбъргският индекс за качество на съня: нов инструмент за психиатрична практика и изследвания. Психиатрични изследвания. 1989; 28 (2): 193-213.

22. Borenstein M. Тестване на хипотези и оценка на размера на ефекта в клинични изпитвания. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;78(1):5-11.

23. Mertens A, Raedt R, Gadeyne S, et al. Последните постижения в устройствата за стимулация на вагусния нерв. Expert Rev Med устройства. 2018;15(8):527-539.

24. Rong P, Liu J, Wang L, Liu R, Fang J, Zhao J, et al. Ефект на транскутанна аурикуларна стимулация на вагусния нерв върху голямо депресивно разстройство: нерандомизирано контролирано пилотно проучване. J Афект разстройство. 2016; 195: 172-179.

25. Safi S, Ellrich J, Neuhuber W. Миелинизирани аксони в ушния клон на човешкия вагусов нерв. Anat Rec (Хобокен). 2016; 299 (9): 1184- 91.

26. Джонсън RL, Уилсън CG. Преглед на стимулацията на блуждаещия нерв като терапевтична интервенция. J Inflflamm Res 2018; 11: 203–213.

27. Vonck K, Boon P, Van Roost D. Анатомични и физиологични основи и механизъм на действие на невростимулация за епилепсия. Acta Neurochir Suppl 2007; 97: 321–328.

28. Tønning ML, Kessing LV, Bardram JE, et al. Методологични предизвикателства в рандомизирани контролирани проучвания за лечение, базирано на смартфон в психиатрията: систематичен преглед. J Med Internet Res. 2019;21(10):e15362.