Болест на Бехчет с двустранен бъбречен инфаркт, дължащ се на мукормикоза
Dec 06, 2023
Резюме:Тук докладваме случай на болестта на Бехчет сбъбречен инфарктпоради мукормикоза. 76--годишен мъж с ентеро-Бехчетова болест е бил лекуван сглюкокортикоид и фактор на туморна некроза(TNF) инхибитори. Неговата ентеро-Бехчетова болест е рефрактерна на тези лечения и е извършена илеоцекална резекция. След операцията,бъбречен инфаркткойто не отговаря на антикоагулантната терапия. В крайна сметка той умря отбъбречна недостатъчностпорадибъбречен инфаркт. При аутопсията, хистопатологията на обилни хифи вбъбречен съдстена разкри мукормикоза. Бъбречната мукормикоза е важна причина забъбречна недостатъчностс бъбречен инфаркт вимунокомпрометирани пациенти.
Ключови думи: имунокомпрометирани гостоприемници,бъбречен инфаркт, мукормикоза
Въведение
Инфекциите са чести усложнения при имунокомпрометирани пациенти и се считат за значителна заплаха за оцеляването на пациента. Мукормикозата е сериозна, но рядка гъбична инфекция, свързана с имуносупресивна терапия. Тук докладваме случай на рефрактерна болест на Бехчет с бъбречен инфаркт, дължащ се на мукормикоза.
Доклад за случай
63--годишен мъж с рецидивираща болезнена орална афта, еритема нодозум фоликулит, артрит на десния глезен и коляно, илеоцекални язви с повишени нива на С-реактивен протеин (CRP; 9,24 mg/dL) и HLA- A26 е диагностициран с болест на Бехчет. Колоноскопско изследване разкрива язви от вулканичен тип на илеодебелото черво. Имаше пробита язва и нямаше друго сегментно разпределение на лезиите, включително надлъжни язви и вид на калдъръм. Хистологичното изследване на биопсираните проби демонстрира неказеозиращ епителиоиден гранулом и абсцеси на криптите, които са отрицателни за цитомегаловирус (CMV) и киселинноустойчиви бацили. Няма характеристики, характерни за миелодиспластичния синдром (MDS) с хромозомни аномалии, като тризомия 8, при изследвания на костен мозък.
Въз основа на тези констатации той е диагностициран с болестта на enteroBehçet и е лекуван с глюкокортикоиди, блокери на тумор некротизиращ фактор (TNF) (инфликсимаб и адалимумаб), колхицин, месалазин, мизорибин и афереза на левкоцитите. Когато беше на 76-годишна възраст, цялата му болест на Бехчет показа слаб терапевтичен отговор на тези лечения и беше извършена ограничена илеоцекална резекция (фиг. 1). Хистологичното изследване на пробите показва ерозия с инфузия на неутрофили и неказеизиращ епителиоиден гранулом, както и абсцеси на криптите, които са отрицателни за CMV и киселинно-устойчиви бацили.
Десет дни след операцията той развива болка в левия хълбок, треска (38.0 градуса), пиурия и микрохематурия (червени кръвни клетки: 13- 1,000/поле с висока мощност, изоморфен). Физическият преглед не беше забележителен, с изключение на силното отслабване (индекс на телесна маса 12,8 kg/m2) и лека чувствителност в областта на левия хълбок. Лабораторните данни показват повишени нива на CRP (6,55 mg/dL), нормален бъбречен профил и нормални нива на серумни електролити и глюкоза. ХИВ серологията е нереактивна и нивото на серумния имуноглобулин е в нормални граници. -D глюкан и прокалцитонин бяха отрицателни. Урината и кръвните култури са отрицателни за бактерии, туберкулоза и растеж на гъбички. Абдоминалната компютърна томография (КТ) показа хипо-плътна лезия в левия бъбрек, която беше диагностицирана като бъбречен инфаркт (фиг. 2). Перкутанен дренаж и иглена биопсия на бъбрека бяха извършени под ръководството на компютърна томография, но излезе само минимално количество кафеникава течност и културата беше отрицателна. Започна инжектиране на хепарин натрий (14,000 U/ден), меропенем и каспофунгин; обаче треската му продължава въпреки тези лечения. КТ показа разширение на двустраннатабъбречен инфаркт.
Шестдесет дни след операцията той се разви масивностомашно-чревникървене с хеморагичен шок. КТ на корема и ендоскопията на долната част на стомашно-чревния тракт показаха афтоидни лезии, дължащи се на ентеро-Бехчетова болест и кървене от оралната страна на хирургичната анастомоза. Извършено е ендоскопско изрязване на кървящата лезия. CMV антигенемията е отрицателна. Започнаха дексаметазон палмитат 2,5 mg/ден (3 дни), преднизолон 10 mg/ден, адалимумаб 40 mg/2 седмици и стомашно-чревното кървене се подобри
Нефректомия е препоръчана за бъбречната лезия, но състоянието му го прави неподходящ за операцията, включително силно отслабване, недохранване, лошо общо състояние с рефрактерна ентеро-Бехчетова болест и имунодефицитно състояние поради имуносупресивната терапия.
Седемдесет и три дни след операцията, груба хематурия и пиурия, повишаване на нивата на серумния креатин (0.43→ 1.00 mg/dL) и CRP (1.81→8.06 mg/dL) ), се появява разширяване на левия бъбречен инфаркт (Фиг. 3a, b) и друга хипо-плътна лезия в десния бъбрек (Фиг. 3c, d). В крайна сметка той почина от бъбречна недостатъчност 75 дни след операцията.
При аутопсията двустранните бъбреци бяха уголемени (десен 340 g, ляв 370 g) и показаха пъстър вид с големи инфаркти, исхемична кортикална некроза (добре дефинирана некротична жълта маса), кръвоизлив и ексудат на повърхността (фиг. 4а). Бъбречната артерия показва оклузия на лумина от тромби (фиг. 4b). Пикочният мехур показва петехиален кръвоизлив върху лигавицата (фиг. 4в). Миокардът показва линейни инфаркти и исхемична кортикална некроза (фиг. 4d) в интервентрикуларната преграда. Червата не показват исхемични изменения и язви.
Микроскопско изследване на бъбречната артерия показва абсцеси с некротичен център, съдържащ септирани хифи от мукор с правоъгълен модел на разклоняване и инвазия на кръвоносните съдове в съседната стена на съда (фиг. 5а, b). Мицелът е положителен за анти-Rhizomucor (Фигура 6а) антитяло и анти-Rhizopusan антитяло (Фигура 6b), но отрицателен за анти-Aspergillus антитяло (Фигурата не е показана). Хифите на мукор присъстват в кръвоносните съдове, гломерулите и тубулите, пикочния мехур (фиг. 5c) и сърдечно-мускулната тъкан (фиг. 6d). Нямаше мукормикотични лезии в белите дробове, параназалните синуси или стомашно-чревния тракт. Така беше заключено, че нашият случай е умрялбъбречна недостатъчностпоради двустранен бъбречен инфаркт, предизвикан отдисеминирана мукормикоза
Дискусия
Осъзнаването на инвазивната гъбична инфекция се е увеличило в клиничната практика сред пациентите с anимунокомпрометирано състояние(12). Мукормикозата е сериозна, но рядка гъбична инфекция, причинена от група плесени, наречени мукормицети. Мукормикозата е опортюнистична гъбична инфекция, която се среща главно при компрометирани гостоприемници (1, 2). Неговите рискови фактори включват диабет, ацидоза, кортикостероиди,имуносупресивна терапия, хематопоетични нарушения, трансплантация на органи, човешки имунодефицитен вирус (HIV)/синдром на придобита имунна недостатъчност, терапия с дефероксамин и недохранване (3, 4). Kontonyiannis и др. съобщи следноторискови фактори за мукормикоза: неутропения (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL за 7 дни преди началото на инфекцията),съществуваща бъбречна недостатъчност (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>600 mg кумулативна доза преднизон през 4-те седмици преди началото на инфекцията) (5). Нашият случай имаше лимфоцитопения (100-600/μL), но без левкоцитопения или хипергликемия. Той е получил кумулативна доза преднизон, надвишаваща 600 mg през 4-те седмици преди началото на инфекцията.
Санто и др. съобщават за случай на болест на Бехчет, усложнена с белодробна мукормикоза, която е лекувана с високи дози кортикостероиди. Доколкото ни е известно, нашият случай е първият случай на бъбречна мукормикоза с болестта на Бехчет (6). Анти-TNF инхибиторите са мощни имуносупресивни лекарства, които са лицензирани за лечение на различни автоимунни заболявания, включително болест на Бехчет, ревматоиден артрит и болест на Crohn (7). Пациентите, лекувани с TNF инхибитори, имат повишен риск от опортюнистични инфекции, тъй като TNF е важен за образуването и поддържането на грануломи (8, 9). Въпреки че не е ясно дали TNF инхибиторите повишават или не риска от инфекция от Mucorales, има спорадични съобщения за мукормикоза при пациенти с възпалително заболяване на червата, ревматоиден артрит и псориазис, използващи TNF инхибитори (7-12).
Спектърът на мукормикозата включва 1) параназални, 2) белодробни, 3) кожни, 4) стомашно-чревни, 5) дисеминирани и 6) нечести прояви (3). Дисеминираната форма представлява приблизително 9% от случаите на мукормикоза. Засягането на отделни органи, като кости, сърце и бъбрек (2, 13-23), е рядко. Механизмът, лежащ в основата на прогресията на бъбречната мукормикоза, е неясен; въпреки това се предполага матогенно разпространение в бъбреците (14-22%) (14) и ретроградно разпространение от инфекция на долните пикочни пътища (15, 16).
Мукормикозата се характеризира с равномерно присъствие на обширна ангиоинвазия с произтичаща от това съдова тромбоза и тъканна некроза. Това е свързано с проникване през ендотелната обвивка на кръвоносните съдове и хематогенно разпространение на гъбички от първоначалното място на инфекцията до други органи (4, 6, 14, 19, 24), сърдечно-съдови лезии, мозъчен инфаркт, белодробен инфаркт и бъбречен инфаркт . Бъбречната недостатъчност се причинява от оклузия на бъбречните артерии и/или техните клонове, както е документирано при нашия пациент. И малките, и големите артерии показват хифална инвазия и последваща тромбоза, водеща до масивен кортикален и медуларен инфаркт (14-16, 18, 19, 21, 22).
Докато ранната диагноза е важна, ранното разпознаване е трудно, тъй като няма специфични находки и биомаркери за идентифициране на това заболяване. Основните клинични характеристики на бъбречните лезии при представяне са треска (80%) и болка в хълбока и олигурия (70%), които наподобяват симптоми на остър пиелонефрит (2, 14, 21). Лабораторните характеристики включват левкоцитоза (73%) и хематурия и пиурия (65%) с данни за груба хематурия и пиурия в половината от случаите. Chugh и др. по-рано съобщава за характерните КТ находки за бъбречна мукормикоза, които включват уголемени неувеличаващи се бъбреци с липсваща контрастна екскреция и области с ниско затихване, предполагащи интраренални абсцеси и перинефрални колекции (24). Тъканната култура е полезна (22, 23), но оценките на кръвта, урината (1, 14) и -D глюкан често са отрицателни (1). Мукормикозата почти винаги изисква хистопатологично доказателство за гъбична инвазия на тъканите (1, 22) чрез нефректомия (14, 16, 22), ултразвук и/или иглена биопсия/аспирация под CT (1) и цитология на периренална течност (17, 21). Биопсиите демонстрират характерни широки (3-25 μm в диаметър), лентовидни, тънкостенни, предимно асептатни (пауцисептатни) хифи, които имат неправилни диаметри, показващи недихотомно неправилно разклоняване, което придружава тъканна некроза и гъбична ангиоинвазия. Полезни са различни оцветявания, включително хематоксилин и еозин (H&E), метенамин-сребърен нитрат Grocott-Gomori и периодична киселина-Schiff (PAS) (1). Повечето съобщени случаи обаче са фатални и диагнозата е направена чрез аутопсия (14).
Успешното лечение до голяма степен зависи от навременната диагноза. Важно е да се извърши широк хирургичен дебридман възможно най-скоро и е необходимо бързо започване на ефективна системна противогъбична терапия, тъй като забавянето на лечението е свързано с повишена смъртност (1). Операцията обаче е трудна при пациенти с резистентно към лечението подлежащо заболяване и лошо общо състояние (23). Средството на избор е конвенционален амфотерицин В, триазол и позаконазол (не се предлага в Япония). Изборът кой противогъбичен препарат да започне трябва да се направи успоредно с опитите за поставяне на категорична диагноза. Тъй като субклиничната дисеминация е често срещана, диагностичната стратегия трябва да включва задълбочена клинична оценка и подходящо компютърно томографско изследване на мозъка, синусите и корема, за да се определи степента на тежестта на инфекцията и дисеминацията (1).
Съобщава се, че смъртността от бъбречна мукормикоза достига 65% (15, 16). Бъбречна недостатъчност се среща при 95,6% от пациентите с двустранно бъбречно засягане, а смъртността при двустранен бъбречен инфаркт с остра бъбречна недостатъчност е почти 100% (14). Нашият пациент имаше няколко рискови фактора, които го правят податлив на мукормикоза. Препоръчана му е нефректомия, но състоянието му не позволява операцията.
Заключение
В заключение, бъбречната мукормикоза е важна причинана бъбречна недостатъчност при имунокомпрометирани пациенти. Клиничнихарактеристиките на мукормикозата включват болка в хълбока, треска, стерилностурина, олигурия и образни находки, предполагащи абсцеси/или инфаркт. Бъбречната мукормикоза е важна причинана бъбречна недостатъчност с бъбречен инфаркт при имунокомпрометиранпациенти.
Препратки
1. Kontoyiannis DP, Lewis RE. Как лекувам мукормикоза. Кръв118: 1216-1224, 2011.
2. Bhadauria D, Etta P, Chelappan A, et al. Изолиран двустранен бъбрекмукормикоза при видимо имунокомпетентни пациенти - случайпоредица от Индия и преглед на литературата. Clin Kidney J11: 769-776, 2018.
3. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL, et al. Епидемиология ирезултат от зигомикоза: преглед на 929 докладвани случая. Clin Infectдис41: 634-653, 2005.
4. Skiada A, Pagano L, Groll A, et al. Зигомикоза в Европа:анализ на 230 случая, натрупани от регистъра на ЕвропейскияРаботна група на Конфедерацията по медицинска микология (ECMM).Зигомикоза между 2005 и 2007 г. Clin Microbiol Infect17: 1859-1867, 2011.
5. Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, et al. Зигомикоза впрез 90-те години на миналия век в център за лечение на рак. Clin Infect Dis30: 851- 856, 2000
. 6. Santo M, Levy A, Weinberger A и др. Пневмонектомия в пулмоникаква мукормикоза усложнява болестта на Бехчет. Postgrad Med62: 485-486, 1986.
7. Райт AJ, Steiner T, Bilawich AM, английски JC, Ryan CF. Пулмонормална мукормикоза при пациент с болест на Crohn на имуносупресивна терапиялекарства, включително инфликсимаб. Can J Infect DisMed Microbiol24: 67-68, 2013.
8. Wall GC, Leman BI. Мукормикоза при пациент с болест на Crohnлекувани с инфликсимаб. Храносмилане80: 182-184, 2009.
9. Devlin SM, Hu B, Ippoliti A. Мукормикоза, представяща се като рецидивиращастомашна перфорация при пациент с болест на Crohn на глюкотерапия с кортикоиди, 6-меркаптопурин и инфликсимаб. Dig Dis Sci52: 2078-2081, 2007.
10. Odessey E, Cohn A, Beaman K, Schechter L. Инвазивна мукормиякоза на максиларния синус: обширна деструкция с индолентпредставяне. Surg Infect (Larchmt)9: 91-98, 2008.
Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:
Имейл:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/телефон:+86 15292862950
Пазарувайте за повече подробности за спецификациите:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
