Тежест от бъбречна недостатъчност от атероемболична болест и връзка с преживяемостта при хора, получаващи диализа в Австралия и Нова Зеландия: Многоцентрово регистрационно проучване
Mar 03, 2022
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ
ВъведениеПациенти съсбъбречна недостатъчност(KF) имат по-висок процент на смъртност в сравнение с общото население във всички възрастови групи. Водеща причина за заболеваемост и смъртност по време на диализа е атеросклеротичното сърдечно-съдово заболяване, което допринася до 50 процента от общата смъртност [1]. Атеросклеротичното сърдечно-съдово заболяване също предразполага към повишена честота на KF от атероемболично заболяване набъбрек.Атероемболичното заболяване е мултисистемно образувание, чиято етиология често е ятрогенна след сърдечна хирургия, ангиография, антикоагулация и тромболиза, но може да възникне спонтанно [2]. Тези ускоряващи събития водят до изместване на холестеролните емболи от аортата къмбъбрекваскулатура, което води до исхемия и KF [3] Честотата на KF от атероемболично заболяване е неизвестна, но се смята, че разпространението е 1 процент [4, 5]. Има ограничени публикувани данни за заболеваемостта и смъртността на пациенти с KF от атероемболично заболяване на диализа. Няколко кохортни проучвания показват, че клиничните резултати са по-лоши при атероемболиязаболяване на бъбрецитеотколкото за други форми назаболяване на бъбреците, включително високи нива на остра диализа (28–61 процента) [6–8], поддържаща диализа (25–35 процента) [6, 7] и едногодишна смъртност (64–87 процента) [3]. Доколкото ни е известно, също няма предишни проучвания, които да очертават степента на трансплантация при тези с KF от атероемболично заболяване. Това проучване имаше за цел да оцени преживяемостта на пациентите на диализа,бъбречна функциявъзстановяване и скорост натрансплантация на бъбрекпри тези с KF от атероемболично заболяване в сравнение с други форми на KF в популациите на Австралия и Нова Зеландия, като се използват данни от регистъра за диализа и трансплантация на Австралия и Нова Зеландия (ANZDATA).
Ключови думи:Атероемболична болест, диализа, бъбречна недостатъчност, резултат, регистър, преживяемост
Материали и методи (популация пациенти)Всички възрастни с инцидент (по-големи или равни на 18 години) с KF, записани в регистъра на ANZDATA, които са започналибъбрекзаместителна терапия (KRT) между 15 май 1963 г. и 31 декември 2017 г. бяха разгледани за включване. Съвременна група от пациенти, започнали KRT между 1 януари 1990 г. и 31 декември 2017 г., състояща се само от пациенти, които са започнали KRT с диализа, беше включена за окончателния анализ, тъй като имаше само четири случая на KF от атероемболично заболяване преди 1990 г. Пациентите бяха категоризирани в две групи според причината за тяхната първичназаболяване на бъбреците(атероемболично заболяване и всички други причини за KF), както е записано в регистъра ANZDATA. Причината за KF се определя от първичния нефролог на всеки пациент въз основа на клиничната картина, лабораторните изследвания ибъбрекбиопсия, ако има такава. Това проучване използва деидентифицирани данни от регистъра на ANZDATA с разрешение, дадено от изпълнителния директор на ANZDATA. Етичното одобрение за използването на данни от регистъра е получено от Комитета по етика на човешките изследвания на болница Princess Alexandra (LNR/2019/QMS/50454). Проучването е проведено в съответствие с указанията на STROBE [9].
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНА/БЪБРЕЧНА ИНФЕКЦИЯ
Резултати от изследванетоПървичният резултат от това проучване е преживяемостта на пациентите на диализа, дефинирана като смърт на диализа (цензурирана забъбречна функциявъзстановяване, загуба на проследяване,бъбректрансплантация и край на изследването). Изследваните вторични резултати бяха годишният дял на KF, приписан на атероемболично заболяване, характеристики на пациента, свързани с KF от атероемболично заболяване и възстановяване набъбречна функциядефинирано като завършване на диализна терапия, документирано от лекуващия нефролог. Началото на възстановяването се определя като датата на последното диализно лечение.
Статистически анализХарактеристиките на пациента бяха изразени като честота и проценти за категорични променливи и медиана (интерквартилен диапазон) за непрекъснати променливи с ненормално разпределение. Хи-квадрат (за категорични променливи) и тест за ранг на знака на Wilcoxon (за непрекъснати променливи с ненормално разпределение) бяха използвани за оценка на разликите между кохортите. Анализите от време до събитие на пациенти с KF от атероемболично заболяване спрямо всички други причини за KF бяха оценени чрез анализ на преживяемостта на Kaplan-Meier, използвайки log-rank тест. Едновариантните и многовариантните анализи на преживяемостта на пропорционалния риск на Кокс бяха завършени с ковариатите на групата на заболяването (атероемболичен срещу всички останали KF), възраст, пол, етническа принадлежност (кавказки спрямо други), подера (1990–1998, 1999–2007 и 2008–2017) ),бъбрекмодалност на заместващо лечение (KRT), късно насочване (дефинирано като започване на диализа в рамките на 3 месеца след насочване към нефролог), статус на тютюнопушене (настоящ срещу никога/предишно), индекс на телесна маса, съпътстващи заболявания (захарен диабет, коронарна артериална болест, периферна съдова заболяване, хронично белодробно заболяване и мозъчно-съдова болест) и държава (Австралия срещу Нова Зеландия). Предположението за пропорционалност беше изследвано визуално с логаритмични графики за оцеляване. Не са идентифицирани значими взаимодействия от първи ред. Като анализ на чувствителността беше генериран резултат за склонност, използвайки многопроменлива логистична регресия, включваща ковариати в многопроменливия модел на Кокс, за да се проведе съпоставен анализ 1:3 (съпоставен с помощта на най-близкия съсед, без заместващ подход). Статистическият анализ беше извършен от софтуерни пакети Stata/IC версия 16.1 (StataCorp, College Station, TX). P стойности<0.05 were="" considered="" statistically="">
РезултатиХарактеристики на пациентите Между януари 1990 и декември 2017 г. 65 266 пациенти са започнали диализа, включително 334 (0,5 процента) пациенти с атероемболично заболяване като причина за KF (фиг. 1). Базовите характеристики са показани в таблица 1. Пациентите с KF от атероемболично заболяване са били по-възрастни в началото на KRT (72 срещу 61 години), предимно мъже (81 процента срещу 60 процента), европеидци (96 процента срещу 70 процента), насочени късно (51 процента срещу 21 процента) и по-вероятно да имат коронарна артериална болест (80 процента срещу 31 процента), периферно съдово заболяване (59 процента срещу 18 процента), хронично белодробно заболяване (23 процента срещу 12 процента) и цереброваскуларно заболяване (32 процента срещу 11 процента). Липсващите данни са по-малко от 5 процента за всички променливи, с изключение на късното препращане (6 процента) ибъбрекбиопсичен статус (8,6 процента; таблица 1). Тежестта на атероемболичното заболяване. Честотата на KF от атероемболично заболяване е ниска в сравнение с други причини за KF, включително тези, дължащи се на реноваскуларно заболяване (n =472, 0.7 процента) и хипертония (n {{6 }}, 13 процента ). Тежестта на KF от атероемболично заболяване е била най-висока от 1999 г. до 2007 г., представляваща 52 процента от случаите, и е намаляла значително от 2008 г. до 2017 г. (Таблица 1 и Фиг. 2).
Преживяемост на пациентите на диализаПо време на периода на проучването е имало 34 571 смъртни случая, като 283 (0.8 процента) сред тези с KF от атероемболично заболяване (1037 години риск) и 34 288 (99,2 процента) от KF по други причини (смъртност от 272,7 на 1000 човеко-години за KF от атероемболично заболяване срещу 152 на 1000 човеко-години за KF от други причини). Средната преживяемост на тези с KF от атероемболично заболяване (2,87 години, 95% доверителен интервал [CI] 2,53–3,36) е по-кратка, отколкото при KF от всички други причини (4,67 години, 95% CI 4,61–4,72). Съответните нива на преживяемост след започване на KRT са били 77 процента срещу 88 процента на 1 година и 23 процента срещу 47 процента на 5 години. Причините за смърт при диализа са сравними между двете групи. Сърдечната смърт е най-честата (35 процента срещу 37 процента), следвана от спиране на диализа (32 процента срещу 29 процента), инфекция (11,5 процента срещу 11,5 процента), съдова (10 процента срещу 8,6 процента) и други (12 процента срещу 13 процента).
При анализ на пропорционалния модел на опасност на Cox с една променлива, KF от атероемболично заболяване се свързва с повишен риск от смърт (фиг. 3) (коефициент на опасност [HR] 1,80, 95 процента CI 1,61–2.0 3). Въпреки това, след корекция за характеристиките на пациента, тази връзка вече не се наблюдава (коригиран HR [aHR] 0,93, 95 процента CI 0,82–1,05). В многовариантния модел рискът от смъртност остава значителен за възрастта на десетилетие (aHR 1,43, 95 процента CI 1,42–1,45), BMI<18.5kg 2="" (ahr="" 1.43,="" 95%="" ci="" 1.35–1.52),="" late="" referral="" (ahr="" 1.23,="" 95%="" ci="" 1.20–1.26),="" diabetes="" mellitus="" (ahr="" 1.46,="" 95%="" ci="" 1.43–1.50),="" coronary="" artery="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.28–1.34),="" peripheral="" vascular="" disease="" (ahr="" 1.32,="" 95%="" ci="" 1.28–1.35),="" chronic="" lung="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.26–1.34),="" cerebrovascular="" disease="" (ahr="" 1.20,="" 95%="" ci="" 1.17–1.24),="" current="" smoking="" (ahr="" 1.26,="" 95%="" ci="" 1.22–1.30),="" peritoneal="" dialysis="" (ahr="" 1.03,="" 95%="" ci="" 1.01–1.06),="" dialysis="" era="" 1990–1998="" (ahr="" 1.30,="">
Съвпадение на резултата за склонностПри съпоставения анализ на базата на склонност, 1:3, преживяемостта на пациентите отново е сравнима между пациенти с KF от атероемболично заболяване и други причини (HR=1.02, 95% CI 0,89–1,18, p =0.68).
Възстановяване на бъбреците Има 31 пациенти с KF от атероемболично заболяване, които са ималибъбречна функциявъзстановяване и следователно са били независими от диализа (n =2 [6 процента]<30days on="" dialysis="" and="" n="29" [94%]="" after="">90 дни на диализа) спрямо 1368 пациенти с KF от други причини (n =190 [14 процента]<30days from="" dialysis,="" n="314" [23%]="" after="" 30–90days="" on="" dialysis="" and="" n="864" [63%]="" after="">90 дни на диализа, Таблица 3)
ТрансплантацияПациентите с KF от атероемболично заболяване са значително по-малко вероятно да получат aтрансплантация на бъбрек(n =5) през целия период на изследване в сравнение с тези с други причини за KF (n =15,044; 1,5 процента срещу 23 процента, P =0.001).
ДискусияТова е най-голямото многоцентрово проучване до момента, сравняващо резултатите от диализната преживяемост на KF от атероемболично заболяване с всички други причини за KF. Той показа, че тези с KF от атероемболично заболяване са по-малко склонни да оцелеят на диализа, като водещата причина за смърт е сърдечно-съдово заболяване, последвано от спиране на диализата. Въпреки това, след корекция за демографски фактори и съпътстващи заболявания, тези с KF от атероемболично заболяване вече нямат по-ниска преживяемост на диализа, което предполага, че съпътстващите рискови фактори за атероемболично заболяванезаболяване на бъбрецитепредразположен към смърт, а не самата болест. В това проучване, тези с KF от атероемболично заболяване са по-склонни да станат независими от диализа след по-дълъг период на KRT от повече от 90 дни и имат по-нисък процент на трансплантация в сравнение с всички други KF.
Наблюдавахме 1-годишна преживяемост от 77 процента при пациенти с KF от атероемболично заболяване, което изглежда е сравнимо с това от предишни проучвания от 82–87 процента [6, 7]. Средната преживяемост от 2,87 години е по-лоша от констатациите на едноцентрово обсервационно проучване, което съобщава за средна преживяемост от 4,08 години. Освен по-малкия размер на кохортата от 95 пациенти, другото основно несъответствие между това кохортно проучване и нашето проучване, което може да обясни по-ниската ни степен на преживяемост, беше по-нисък процент на захарен диабет от 15 процента (срещу 23 процента) и тяхната кохорта беше предимно пациенти, започнали остро на диализа, от които само 24 процента остават на поддържаща диализа [6]. И накрая, горните две проучвания преразглеждат само резултатите при атеемболична KF и не се сравняват с други причини за KF. Сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт в нашето проучване, подобно на други доклади [3]. Това не е изненадващо предвид атеросклеротичния произход на тази популация.
В това проучване атероемболичното заболяване представлява 0,5 процента от всички причини за KF при пациенти, започващи диализа в Австралия и Нова Зеландия между 1990 г. и 2017 г. Това е в съответствие с предишни проучвания, съобщаващи за разпространението на атероемболичното заболяване набъбрекбиопсии около 1% [7, 8]. Интересна тенденция, идентифицирана в настоящото проучване, е, че годишната честота на случаите на KF от атероемболично заболяване е намаляла от 2008 г. насам, с обща по-ниска честота на случаите в ерата на диализата 2008–2017 г. (19 процента) спрямо други епохи (1990–1990 г.). 1998 г., 29 процента и 1999–2007 г., 52 процента). Ние предполагаме, че това наблюдение е свързано с временна промяна в австралийската кардиологична практика с по-голямо усвояване на радиалния подход в сравнение с феморалния подход за коронарна ангиография през този период [11]. Тази промяна в практиката е подкрепена от насоките на National Heart Foundation, препоръчващи радиалния подход като предпочитан достъп за перкутанна интервенция [12]. Феморалният интраартериален достъп е свързан с по-високи нива на остърувреждане на бъбрецитев сравнение с радиалния подход [2] и вероятно следователно също и с повече атероемболични заболявания, документирано причиняващи до 78 процента от атероемболичнитезаболяване на бъбреците[9], поради катетъра, пресичащ коремната аорта, изместващ атеросклеротичната плака вбъбречнаартерии [10]. Друго потенциално обяснение за намаляващата честота, наблюдавана в нашето проучване, е нарастващата тенденция от страна на нефролозите да предлагат консервативни грижи, а не диализа, на пациенти, които са по-възрастни и с повече съпътстващи заболявания, като ANZDATA обхваща само пациенти, които започват KRT. Наблюдава се постоянен ръст на посветенитебъбрекуслуги за поддържащи грижи в нефрологични отделения в Австралия и Нова Зеландия [13], въпреки че моделите на препращане и клиничното усвояване на тези услуги не са директно проучени. И накрая, KF от атероемболично заболяване може също да бъде относително недостатъчно диагностицирано и недостатъчно докладвано при пациенти с други рискови фактори за ХБН, като диабет и хипертония, които са по-малко склонни да претърпятбъбрекбиопсия, както е илюстрирано от ниския общ процент на биопсия от 29 процента в рамките на нашето проучване.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА БОЛКА
Имаше минимумбъбречна функциявъзстановяване при пациенти с KF, дължащо се на атероемболично заболяване в нашето проучване, за разлика от други проучвания, отчитащи нива на възстановяване и свобода на диализа, вариращи от 21 до 39 процента [3]. Този резултат може да се обясни със структурата на регистъра ANZDATA, който включва само пациенти, очакващи хронична диализа, и не включва пациенти с остри, но временнибъбречна недостатъчност.Въпреки ниската степен на възстановяване, тези с KF от атероемболично заболяване са по-склонни от пациентите с друга етиология да иматбъбречна функциявъзстановяване след диализа с продължителност от 90 дни или повече. Предложен механизъм може да бъде стабилизиране на аортните холестеролни плаки и продължителна регресия на емболизираните кристали след утаяващото събитие и привидното започване на терапия със статини. Известно е, че статиновата терапия стабилизира и регресира холестеролните плаки и е документирано, че подобрява бъбречните резултати при атероемболично заболяване [6, 14].
Като цяло имаше ниски нива на трансплантация, без превенциябъбречни трансплантацииза тези с KF от атероемболично заболяване. Малкият брой набъбречни трансплантациивъзпрепятства смислен анализ на резултатите в сравнение с други причини за KF, подложени на трансплантация. Ниският процент на трансплантация е правдоподобно свързан с профилите на пациентите, наблюдавани в нашето проучване, като тези с KF от атероемболично заболяване са по-възрастни мъже от бялата раса със съпътстващи заболявания като коронарна артериална болест, периферно съдово заболяване, хронично белодробно заболяване и цереброваскуларно заболяване. Тази по-възрастна популация с рисков профил обикновено се счита за недопустима или неблагоприятна за трансплантация. Това допълнително се илюстрира от наблюдаваното слабо усвояване на домашните терапии в кохортата. Доколкото ни е известно, това е първото проучване в рамките на литературата, което разглежда усвояването на трансплантацията и домашните терапии при KF от атероемболично заболяване
Силните страни на нашето проучване бяха големият размер на извадката (n =65,266), дългата продължителност на проследяване (общо 225 432 пациенто-години), достатъчен брой събития, за да се даде възможност за оценка на смъртността и изчерпателно събиране на данни за всички пациенти стартиране на KRT в Австралия и Нова Зеландия. Едно от ограниченията на проучването е, че регистърът ANZDATA не събира информация за тези с ХБН в стадий 5, които са избрали да получат консервативна грижа вместо KRT, така че липсата на тази информация би намалила общия брой анализирани случаи и може да доведе до пристрастност при установяване, ако приемането на KRT се различава между атероемболичнитезаболяване на бъбрецитеи други форми на KF. Освен това имаше ограничена дълбочина на събиране на данни, така че възможността за остатъчно объркване не можеше да бъде изключена. Съществува и потенциал за отклонение при кодирането по отношение на нефролозите и техните диагнози на KF от атероемболично заболяване.
В заключение, това проучване демонстрира, че пациентите с KF от атероемболично заболяване имат по-висока смъртност на диализа в сравнение с тези с KF от други етиологии, което вече не се наблюдава след корекции за демографските характеристики на пациента и съпътстващите заболявания. Той също така демонстрира временна тенденция в намаляването на годишната честота на KF от атероемболично заболяване. По-нататъшни изследвания са оправдани, за да се определи дали тази времева тенденция отразява промените в ангиографските практики, промените в разпространението на съдовите заболявания или други фактори.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ДИАЛИЗА