Случай: Пациентът претърпя внезапно остро увреждане на бъбреците и виновникът беше тази анормална храносмилателна система!

Пациентката, жена на 41 г., е насочена към отделението по нефрология на 31.05.2022 г. поради "рецидивиращ оток на цялото тяло за повече от 1 месец, който се влошава за 10 дни. Отрича диабет, хипертония, и фамилна анамнеза за нефропатия.

Щракнете, за да получите екстракт от Cistanche tubulosa за лечение на бъбречни заболявания

Физикален преглед: телесна температура 36,5°, пулс 87 уд/мин, дишане 20 уд/мин, кръвно налягане 125/101 mmHg. И клепачите, и долните крайници бяха умерено подути и нямаше очевидна аномалия в останалата част от физическия преглед.

Седиментът на урината показва протеин в урината 3 плюс плюс плюс (3.0g/L), окултна кръв в урината плюс, общо червени кръвни клетки (изкуствени) 13500/mL и мутантни червени кръвни клетки 70 процента . Чернодробна функция: общ протеин 40.4g/L, албумин 18.9g/L; бъбречна функция: уреен азот в кръвта 36,30 mmol/L, креатинин 199,8 μmol/L, пикочна киселина 692,4 μmol/L, изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) 25,00 mL/(min·1,73㎡); електролити: калий 4.16mmol/L, калций 1.83mmol/L, фосфор 1.69mmol/L; абдоминалният цветен доплер ултразвук показа мастен черен дроб, бъбречен хамартом, множество камъни в бъбреците и тазов излив. КТ на бъбреците показа малки камъни в левия бъбрек. Приемна диагноза: нефротичен синдром, остро бъбречно увреждане.

Пациентът е подложен на бъбречна биопсия под ръководството на В-ултразвук на 1 юни 2022 г. Изследването на тъкан от бъбречна биопсия под светлинен микроскоп (Фигура 1) показва: 2 гломерула с балонна адхезия (апикална), сегментна лека хиперплазия на гломерулни мезангиални клетки и мезангиална матрица, базалната мембрана не е дебела, капилярна Луменът на кръвоносните съдове е добре отворен; червените кръвни клетки и малко количество протеинови отливки могат да се видят в лумена на бъбречните тубули, границите на четките на мултифокалните тубули се отделят, епителните клетки са сплескани и цветни рефракционни кристали в множество тубули могат да се видят под поляризирана светлина; може да се види малко лимфна тъкан в бъбречния интерстициум Инфилтрация на клетки и мононуклеарни клетки; няма очевидна аномалия в бъбречните кръвоносни съдове; Оцветяването с конго червено беше отрицателно. Патологична диагноза: 1) остро тубулно увреждане, свързано с оксалатни кристали бъбречно увреждане; 2) фокална сегментна гломерулосклероза (апикален тип).

Незабавно вземете медицинска история. Пациентът съобщава, че е започнал редовно да приема орлистат 120 mg (1 капсула) в началото на 2020 г., два пъти дневно в продължение на повече от 1 година; от юли до декември 2021 г. той приема нередовно повече от дузина орлистат; Освен това той съобщи, че обича да пие зеленчукова супа и силен билков чай ​​през делничните дни.

Пациентът в този случай има дълга история на краткотраен прием на орлистат и има навика да пие зеленчукова супа и силен билков чай ​​през делничните дни, а има общи патогенни фактори, които водят до повишена оксалова киселина. КТ на бъбреците му показа множество камъни в бъбреците; лабораторните тестове показват бъбречна недостатъчност, повишена пикочна киселина и намален калций в кръвта; бъбречната биопсия показва оксалатни кристали в бъбречните тубули под светлинен микроскоп. Помислете за остро бъбречно увреждане от оксалатни кристали.

Оксалатен метаболизъм и оксалатна нефропатия

Oxalate is the end product of liver metabolism, endogenous and exogenous oxalate accounted for half. 5%-10% of oxalate from food sources is absorbed by the intestine, and the rest comes from endogenous liver synthesis. Oxalate is freely filtered by the glomerulus and excreted as urinary oxalate. Increased intestinal oxalate absorption or hepatic oxalate production can lead to elevated plasma oxalate concentrations, which in turn increase urinary oxalate (>40–45 mg/ден) и увеличават риска от образуване на камъни и бъбречно заболяване като нефрокалциноза.

Оксалатната нефропатия е сериозно заболяване, причинено от отлагането на кристали на калциев оксалат в бъбречната тъкан, което може да доведе до тубулоинтерстициално увреждане и фиброза, остро бъбречно увреждане и/или хронично бъбречно заболяване. Диагностичните критерии за оксалатна нефропатия са както следва:

(1) Прогресивна бъбречна недостатъчност

(2) Отлагане на оксалатни кристали, придружено от увреждане на бъбречните тубули и интерстициален нефрит

(3) Изключете други причини за бъбречно заболяване (с изключение на съдова и/или диабетна нефропатия)

ентерогенна хиперурикемия

1 Патологичен механизъм

Хипероксалурията може да бъде разделена на две категории: първична и вторична. Първото е фамилно генетично заболяване, а второто се характеризира с прекомерна чревна абсорбция на оксалат и повишена екскреция на оксалат в урината. Свързан е с хранителния оксалат. Повишената бионаличност или пропускливостта на чревния оксалат е известна като чревна хипероксалурия.

Калциевите йони се свързват с оксалат в чревния лумен, за да образуват неразтворим калциев оксалат, който се елиминира в изпражненията; бионаличността на хранителния оксалат е свързана до известна степен със съдържанието на погълнат калций.

Повишеният диетичен прием на свободни мастни киселини или заболявания, причиняващи малабсорбция на мазнини, могат да доведат до повишена абсорбция на мазнини в пара-дебелото черво. В дебелото черво мазнините се конкурират с оксалати за свързване на хранителния калций, което води до увеличаване на свободния оксалат, който може да се абсорбира в кръвта. Жлъчните соли и мастните киселини също повишават чревната пропускливост, като по този начин улесняват абсорбцията на оксалат.

Витамин В6 е кофактор на глиоксилат трансаминазата. Малабсорбцията на мазнини може също да доведе до дефицит на витамин В6, който засяга превръщането на глиоксилат в глицин в черния дроб и излишъкът от глиоксилат ще се преобразува в оксалат, което води до повишен синтез на ендогенен оксалат.

Чревната микробиота играе важна роля в поддържането на оксалатната хомеостаза. Някои щамове, включително Oxydobacterium, Bifidobacterium и Lactobacillus, разграждат оксалата и регулират чревната секреция на оксалат.

2 Чести първични заболявания, причиняващи хипероксалурия

Чревната хипероксалурия често е вторична на храносмилателни разстройства, които засягат усвояването на мазнини, като болест на Crohn, кистозна фиброза, хронично жлъчно заболяване, панкреатични лезии и синдром на късо черво, и може да бъде причинена от употребата на липазни инхибитори (напр. пациентът в този пример ). Хроничната диария, свързана с малабсорбция на мазнини, може да доведе до намалено отделяне на урина, намалена екскреция на цитрат в урината и хипомагнезиемия, което допълнително увеличава риска от образуване на камъни.

Променената абсорбция на мазнини от бариатрична хирургия може да доведе до чревна хипероксалурия и риск от образуване на камъни. Хирургията на йеюналния байпас, хирургията на стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB) и хирургията на билиопанкреатично отклоняване могат да доведат до чревна хипероксалурия, калциево-оксалатни камъни в бъбреците и оксалатна нефропатия, което може да доведе до прогресивно бъбречно увреждане. В крайна сметка прогресира до края -стадий на бъбречно заболяване.

3 клинични прояви

При пациенти с вторична хипероксалурия се образуват кристали на калциев оксалат поради комбинацията на оксалат и калций в урината. Когато кристалите са малки, може да се появи хематурия и протеинурия. Тъй като кристалите продължават да растат и да се агломерират в по-големи кристални частици, се получава фиксиран растеж, когато те се придържат към или стагнират в бъбречното легенче, като в крайна сметка образуват клинично рецидивиращи калциево-оксалатни камъни.

Отлагането на кристали в бъбречния паренхим също може да доведе до нефрокалциноза. Ако не се контролират ефективно, пациентите могат да развият прояви на AKI като олигурия и анурия, които могат да доведат до ХБН, а някои пациенти могат директно да започнат с хроничен ход на заболяването, което води до по-нататъшен спад на бъбречната функция. В допълнение, когато малък брой пациенти с вторична хипероксалурия имат намалена бъбречна функция, поради намалената способност на бъбреците да отделят оксалова киселина, кристалите на калциевия оксалат се отлагат в сърцето, костите и ставите, кожата и други тъкани, и органи на цялото тяло и предизвикват съответните симптоми.

4 Принципи на лечение

Ефективно контролирайте причината

Важно е да се насочите към етиологията на хипероксалурията, включително:

(1) Диетична намеса: намалете приема на храни, съдържащи оксалат и богати на мазнини; адекватното добавяне на калций може да свърже оксалата в червата, за да намали абсорбцията му. В допълнение, лекарствата за отслабване, които инхибират усвояването на мазнини, трябва да се използват с повишено внимание.

(2) Лечение на чревни заболявания: Тъй като чревните заболявания са тясно свързани с появата на EH, лекувайте активно стомашно-чревни заболявания като IBD. При пациенти с панкреатична недостатъчност, усложнена с хипероксалурия, продължителната употреба на панкреатични ензими може да се използва за лечение, облекчаване на стеаторея и екскреция на пикочна киселина. При пациенти с IBD е необходимо активно лечение на чревно възпаление и намаляване на абсорбцията на чревния оксалат. В допълнение, предотвратяването на диария и дехидратация има положителен ефект върху намаляването на появата на камъни в урината при пациенти с възпалително заболяване на червата.

(3) Добавете оксалатни бактерии: разграждайте оксалата в червата, за да намалите отделянето на оксалат в урината

Консервативно лечение

(1) Холестирамин: Може да се комбинира с жлъчни киселини, за да намали чревната пропускливост за оксалат.

(2) Оксалатно свързващо вещество: органичният морски хидроколоид (OMH) е неабсорбиращ се чревен оксалатен свързващ агент, който може напълно да се комбинира с оксалат и значително да намали отделянето на оксалат в урината. Може да възстанови чревната функция на пациента и да подобри прогнозата.

(3) Достатъчна хидратация: Ежедневният прием на течности от 2-3 L/㎡ увеличава отделянето на урина, което може да избегне наситеното утаяване на кристали на калциев оксалат, да предотврати образуването на камъни и да забави влошаването на бъбречната функция.

(4) Алкализиране на урината: препаратите с лимонена киселина могат да повишат нивото на лимонената киселина в урината, да алкализират урината, да увеличат насищането на калциевия оксалат при разтваряне, да избегнат увеличаването на камъните и отлагането на калциев оксалат в бъбречната медула и да инхибират образуването на калциево-оксалатни камъни. Дозировката на калиев цитрат е 0.1-0.15g/(kg·d). При пациенти с бъбречна недостатъчност може да се използва и натриев цитрат.

Диализно лечение

Диализата е основното лечение в момента. Ефективната диализа може да включва хемодиализа, перитонеална диализа или комбинация от двете, а хемодиализата е по-добра от перитонеалната диализа за отстраняване на оксаловата киселина. Лечението трябва да започне възможно най-скоро, когато GFR на пациента спадне до 20-30 ml/(min·1,73㎡), целта е да се поддържа нивото на плазмения оксалат<50 μmol/L, but it should be noted that the oxalate level may rebound after dialysis.

Трансплантация на органи

Комбинираната чернодробно-бъбречна трансплантация е най-доброто решение за лечение на първична хипероксалурия, което може да осигури екскрецията на натрупания оксалат в организма, но все още няма достатъчно данни за доказване на терапевтичния ефект на вторичната хипероксалурия. Когато GFR падне до 15-30 ml/(min·1,73㎡), са необходими свързани планове за бъбречна трансплантация и има множество ограничения като високия риск за реципиентите на трансплантант, голяма трудност при предотвратяване на отхвърлянето след трансплантация, и трудности при намирането на донори.

Механизмът на екстракта от Cistanche за лечение на бъбречни заболявания

Екстрактът от цистанче е традиционна китайска медицина, използвана за лечение на различни заболявания, включително бъбречни заболявания. Механизмът на действие на екстракта от Cistanche при лечението на бъбречни заболявания включва няколко фактора.

1. Противовъзпалителни свойства: Екстрактът от Cistanche съдържа естествени съединения, които имат противовъзпалителни свойства. Тези съединения помагат за намаляване на възпалението в бъбреците, което може да намали увреждането, причинено от бъбречно заболяване.

2. Антиоксидантни свойства: Екстрактът от Cistanche също съдържа антиоксиданти, които помагат за защита на бъбреците от оксидативен стрес. Оксидативният стрес възниква, когато има дисбаланс между свободните радикали и антиоксидантите в тялото. Това може да увреди бъбреците и да допринесе за развитието на бъбречно заболяване.

3. Подобряване на бъбречната функция: Екстрактът от Cistanche подобрява бъбречната функция при проучвания върху животни. Може да помогне за намаляване на протеинурията, която е често срещан симптом на бъбречно заболяване, и също така да намали нивата на серумния креатинин и урейния азот в кръвта (BUN), които са маркери на бъбречната функция.

4. Модулиране на имунната система: Екстрактът от Cistanche може да помогне за модулиране на имунната система, което може да намали прогресията на бъбречно заболяване. По-специално, може да помогне за регулиране на активността на Т клетките, което може да намали възпалението в бъбреците и да подобри бъбречната функция.

Като цяло, използването на екстракт от Cistanche при лечението на бъбречни заболявания е обещаващо.

Препратки

1. Cui Xinyuan, Chen Xiaojun, Li Yifu и др. Случай на свързано с оксалатни кристали остро бъбречно увреждане, причинено от орлистат [J]. Вестник на Central South University (Медицински науки), 2022,47(5):583-587.

2. Demoulin N, Aydin S, Gillion V, Morelle J, Jadoul M. Патофизиология и лечение на хипероксалурия и оксалатна нефропатия: преглед. Am J Kidney Dis. 2022;79(5):717-727.

3. Nazzal L, Puri S, Goldfarb DS. Ентерална хипероксалурия: важна причина за краен стадий на бъбречно заболяване. Трансплантация на Nephrol Dial. 2016;31(3):375-82.

4. Witting C, Langman CB, Assimos D, et al. Патофизиология и лечение на чревна хипероксалурия. Clin J Am Soc Nephrol. 2021;16(3):487-495.

5. Ю Джиенпен, Чен Уей. Напредък в диагностиката и лечението на вторична хипероксалурия [J]. Journal of Kidney Diseases and Dialysis and Kidney Transplantation, 2020,29(6):567-571.

6. Yang Shunhang, Li Jiongming, Liu Jianhe и др. Патогенеза и прогрес на лечението на ерогенна хипероксалурия [J]. Journal of Kunming Medical University, 2022,43(7):152-155.

7. Sui Dandan, Shi Mai, Sun Da и др. Доклад за случай на вторична оксалатна нефропатия, усложнена с остро бъбречно увреждане и литературен преглед [J]. Китайски вестник за практическа вътрешна медицина, 2016, 36 (9): 821-823.