Хронично бъбречно заболяване, усложнено с хипертриглицеридемия, най-новият опис на напредъка в лечението

Дълго време сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водещата причина за смърт при хронично бъбречно заболяване (ХБН), а хипертриглицеридемията (ХТГ) е най-честата дислипидемия на ХБЗ, тясно свързана с остатъчния риск от ССЗ. В Китай обаче все още липсва консенсус относно управлението на CKD-HTG. Какви нови знания трябва да се усвоят по CKD-HTG[1]?

Какви са съвременните проблеми при лечението на ХБН-ХТГ?

Китайската статистика показва, че нивата на разпространение на дислипидемия, HTG и хиперхолестеролемия сред жителите на възраст над 18 години са съответно 40,4 процента, 13,1 процента и 4,9 процента [2].

Кликнете, за да прегледате цистанче за ХБН

Сред китайските пациенти с ХБН вероятността от дислипидемия е значително по-висока от тази на общата популация [3]. Пациентите с ХБН обикновено имат HTG и нисък HDL, с нормален LDL. Сред тях HTG е най-важната форма на дислипидемия при пациенти с ХБН.

Въпреки че понастоящем статините са първа линия на лечение за дислипидемия при пациенти с ХБН, остатъчният риск от ССЗ, свързано с HTG след лечението, все още не е нисък. Все още има значително място за подобрение в клиничната интервенция и управление на CKD-HTG.

Какви са опасностите от HTG?

В миналото често се смяташе, че ССЗ е свързано с аномалия на липопротеините с ниска плътност. Всъщност всички липопротеини с диаметър от<70nm and containing ApoB can pass through the arterial vessel wall, thereby promoting atherosclerosis. These lipoproteins are also called rich in The lipoprotein of TG should be paid attention to clinically.

HTG насърчава атеросклерозата и увеличава риска от CKD-CVD. В същото време HTG се свързва с намаляване на липопротеините с висока плътност и увеличаване на малките, плътни липопротеини с ниска плътност (отнасящи се до по-малък, по-плътен субкомпонент на липопротеините с ниска плътност). Причината, поради която пациентите с ХБН са предразположени към HTG, е свързана главно с повишения синтез и намаления клирънс на TG [5], което води до повишаване на плазмените TG при пациенти с CKD в ранния стадий и достига най-високото ниво в края на стадий стадий на бъбречно заболяване.

За бъбреците TG отлаганията в подоцитите, мезангиалните клетки и епителните клетки на проксималните тубули причиняват липидна нефротоксичност, което се отразява в стимулиране на отделяне на подоцити и апоптоза, пролиферация на мезангиални клетки и гломерулосклероза. Вижда се, че HTG е много вреден за CKD и превенцията и лечението на CKD-HTG трябва да бъдат поставени на дневен ред.

Колекция от диагностика и лечение на HTG

Съгласно „Насоки за превенция и лечение на дислипидемия при възрастни в Китай (ревизия от 2016 г.)“, подходящото ниво на TG трябва да бъде<1.7mmol/L on an empty stomach (fasting for more than 12 hours), and an increase should be TG≥2.3mmol/L (Figure 4).

Among them, those with serum TG>2,3 mmol/L имат повишен риск от атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ASCVD). /L трябва да потърси мултидисциплинарна консултация.

За CKD-HTG Организацията за подобряване на глобалните бъбречни резултати (KDIGO) препоръча терапевтична интервенция в начина на живот (TLC) през 2013 г. [7], а именно:

Подобряване на диетата: Принципът на коригиране на диетата за пациенти с ХБН е да се контролира общата енергия и разумно да се избере съотношението на състава на всяко хранително вещество въз основа на задоволяването на дневните основни хранителни изисквания [8]: контролирайте общия енергиен прием на 25-35 kcal/kg; диета с ниско съдържание на мазнини и захар; средиземноморска диета; увеличаване на приема на омега-3 ненаситени мастни киселини.

Продължавайте да се движите: Редовните упражнения с умерена интензивност могат значително да намалят нивата на TG. Въпреки това, в зависимост от различните състояния и етапи на ХБН, тренировъчната програма трябва да се коригира: пациентите с HTG трябва да поддържат аеробни упражнения с умерена интензивност 5 дни в седмицата, 45 минути на ден, в продължение на поне 8 последователни седмици; Пациентите с CKD-HTG трябва да избягват да седят дълго време. 5 дни в седмицата, 30 минути аеробни упражнения на ден; Пациентите на диализа с HTG извършват прости домашни индивидуализирани упражнения след оценка на физическата им функция, като например бавно ходене в продължение на 20 минути на всеки 2 дни.

Контрол на теглото: Пациентите, които не са на диализа, трябва да се стремят да намалят телесното тегло с 5 процента -10 процента, докато на пациентите на диализа не се препоръчва намаляване на теглото, но и двете трябва да контролират абдоминалното затлъстяване.

Ограничете консумацията на алкохол: Пациентите с лека до умерена консумация на алкохол не трябва да се отказват от алкохола, а пациентите без анамнеза за консумация на алкохол не се препоръчва да пият алкохол и трябва да се избягва дългосрочната прекомерна консумация на алкохол.

Инвентаризация на напредъка на лекарствената терапия на HTG

В допълнение, лекарствената терапия също е важна част от HTG интервенцията. Препоръчително е да се използват статини като първа линия и се препоръчва да се използват лекарства за понижаване на TG в комбинация (фибрати, омега-3 мастни киселини, ниацин и неговите производни) [9]:

За наличните в момента фибрати се препоръчва да се използват при пациенти с ХБН със силно повишени TG (над 11,3 mmol/L), като дозировката трябва да се коригира по всяко време според бъбречната функция. Не се препоръчва едновременното използване на фибрати и статини при пациенти с ХБН: лекарствата с фибрати основно намаляват серумните нива на TG и повишават нивата на липопротеините с висока плътност чрез активиране на рецептора, активиран от пероксизомен пролифератор (PPAR) и липопротеините, което може значително да намали TG чрез около 38 процента и TG с 27 процента -40 процента риск от ССЗ, но в същото време честотата на спад на eGFR се увеличава с около 9 процента, така че тежко бъбречно увреждане (включително диализа), активно чернодробно заболяване и др. противопоказания и рискът от комбиниране на статинова миопатия и рабдомиолиза при пациенти с бъбречна недостатъчност ще се увеличи [10].

За пациенти с ХБН с висок TG след терапия със статини или други групи с висок сърдечно-съдов риск се препоръчват лекарства с омега-3 мастни киселини в комбинация с терапия със статини за намаляване на нивата на TG: лекарствата с омега-3 могат да активират PPAR и да повишат липопротеин Две пътищата на липазата се използват за понижаване на липидите, които не се метаболизират от бъбреците и бъбреците са безопасни. Честите нежелани реакции са само леки стомашно-чревни реакции, които могат да намалят нивата на TG при пациенти с ХБН с 11 процента -26 процента. Ниско ниво на доказателства потвърждава, че може да намали риска от съдова смърт с 55 процента. Може също така да забави намаляването на бъбречната функция и да намали протеинурията[11-12]. Няма лекарствено взаимодействие между тези лекарства и статините, нито увеличава съответните им нежелани реакции.

Лекарствата с ниацин имат ограничени изследвания при пациенти с ХБН, не подобряват бъбречните и сърдечно-съдовите резултати и имат високи рискове за безопасността. Ниациновите лекарства в комбинация със статини не се препоръчват за лечение на HTG при пациенти с ХБН.

За специални пациенти HTG интервенцията също е различна:

Нефротичен синдром: В момента статините са най-често използваните лекарства за лечение на нефротичен синдром с дислипидемия. Пациенти с нефротичен синдром, които все още имат HTG след терапия със статини, могат да бъдат лекувани с гемфиброзил, фенофибрат или омега-3 лекарства. Лечението [13] изисква ранна интервенция на хиперхолестеролемия и HTG (положително корелирани със степента на протеинурия), анормалните кръвни липиди могат да ускорят прогресията на ССЗ и бъбречно заболяване.

Diabetic nephropathy: About 22.3% suffer from HTG at the same time. When TG>5,6 mmol/L, лекарствата за понижаване на TG (като омега-3 и фибрати) могат да бъдат първият избор въз основа на интервенция в начина на живот за намаляване на риска от остър панкреатит; Препоръчва се употребата на фенофибрат самостоятелно или в комбинация със статини за лечение на пациенти с диабетна нефропатия стадий 3а или по-ранен, за да се намали рискът от прогресиращи микроваскуларни събития; не се препоръчва използването на фибрати самостоятелно или в комбинация със статини за лечение на пациенти с диабетна нефропатия стадий 3b-5 [14].

Недиализни пациенти със стадий на ХБН 4-5: Препоръчва се прием на 2 g/ден омега-3 лекарства за намаляване на нивата на TG; не се препоръчва приема на фибрати за намаляване на нивата на TG.

Пациенти на диализа със стадий 5 на ХБН: Препоръчва се прием на 1,3g/ден~4g/ден омега-3 лекарства за намаляване на нивата на TG.

Пациенти с бъбречна трансплантация: За пациенти с HTG, които не могат да използват статини или които са слабо лекувани със статини, трябва да се обмисли заместване или комбинация от омега-3 лекарства или фибрати; имуносупресорите имат нефротоксичност, а фибратите включват главно фенофибрат. Той се екскретира главно от бъбреците и взаимодействието с имуносупресори може да доведе до влошаване на бъбречната функция. Рисковете и ползите от комбинираната употреба трябва да бъдат внимателно претеглени.

Обобщете

HTG е най-често срещаното нарушение на липидния метаболизъм при пациенти с ХБН, което е тясно свързано с остатъчния сърдечно-съдов риск. HTG има токсични ефекти върху гломерулните мезангиални клетки, ендотелните клетки, подоцитите и бъбречните тубулни клетки, което води до поява и прогресия на ХБН, повишено ССЗ и смърт по всякаква причина.

Следователно трябва да се обърне внимание на лечението с HTG. Лечението с интервенционен начин на живот трябва да се приложи на първо място в лечението и на тази основа трябва да се добави лечение за понижаване на триглицеридите. Понастоящем има три вида лекарства за понижаване на триглицеридите, а разработването на нови лекарства също е на път.

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com