Клинично и финансово въздействие на хроничното бъбречно заболяване при спешни общи хирургични операции

Резюме

1. Въведение

Хроничното бъбречно заболяване се среща често в клиничната практика и често изисква по-сложни стратегии за управление. Въпреки това, въздействието му върху резултатите при пациенти, изискващи спешна обща хирургия, не е добре характеризирано. Настоящото проучване изследва връзката на стадия на хронично бъбречно заболяване с вътреболничните резултати и повторното приемане след спешна обща хирургия, използвайки национално представителна кохорта.

2. Методи

В националната база данни за реадмисии за 2016–2018 г. беше направено запитване, за да се идентифицират всички хоспитализации на възрастни за 1 от 6 обичайни спешни операции по обща хирургия. Пациентите са стратифицирани според тежестта на хроничното бъбречно заболяване в етапи 1–3, етапи 4–5, краен стадий на бъбречно заболяване и други (нехронично бъбречно заболяване). Използвани са регресионни модели за изследване на факторите, свързани със смъртността, обратното приемане и разходите.

3. Резултати

От приблизително 985,101 пациенти, подложени на спешна обща хирургия, 60 949 (6,2 процента) са имали диагноза хронично бъбречно заболяване (1–3: 67,1 процента, 4–5: 11,5 процента, краен стадий на бъбречно заболяване : 23,4 процента). Некоригираните проценти на смъртност нарастват постепенно при хронично бъбречно заболяване (2,1 процента при нехронично бъбречно заболяване до 16,9 при краен стадий на бъбречно заболяване, P < 0,001), както и 90--дневните рехоспиталии (9,2 процента до 29,7 процента , съответно, P <.001). След корекция, всички етапи на хронично бъбречно заболяване показват повишения в рисково коригираните нива на смъртност (диапазон: 0,2 процента при хронично бъбречно заболяване 1–3 до 12,2 процента при краен стадий на бъбречно заболяване, P < 0,001). В сравнение с нехроничното бъбречно заболяване, бъбречната недостатъчност в краен стадий има най-голяма разходна тежест за тези, подложени на резекция на тънките черва (плюс $83 600) и най-малко при холецистектомия (плюс $30 400).

4. Заключение

Тежестта на хроничното бъбречно заболяване е свързана със стъпаловидно увеличаване на смъртността, разходите за хоспитализация и 90--дневно повторно приемане. Нашите констатации могат да информират по-добре споделеното вземане на решения и да имат отражение в сравнителния анализ. Необходими са допълнителни проучвания за оптимални стратегии за управление в тази високорискова група.

Щракнете тук, за да получитеефектите на Cistanche

Въведение

Въпреки усилията за намаляване на ефектите от хипертонията и диабета, водещите причини за бъбречна дисфункция в Съединените щати, хроничното бъбречно заболяване (CKD) продължава да нараства в разпространението си. ХБН се свързва със значителни разходи за здравеопазване и намалено качество на живот, като само бъбречната недостатъчност в краен стадий струва над 30 милиарда долара допълнителни разходи за бенефициентите на Medicare [1]. Освен това ХБН е силно свързана с високи нива на смъртност и заболеваемост след широк спектър от оперативни интервенции [2–6].

Периоперативната остра бъбречна дисфункция е свързана с нежелани реакции и продължително възстановяване след големи коремни операции. В допълнение, операциите по спешна обща хирургия (EGS) представляват по-голям риск от влошаване на бъбречната функция поради хипоперфузия, загуба на обем и възпаление [7,8]. Освен това, клиничната оптимизация и прилагането на защитни мерки за намаляване на острото бъбречно увреждане (AKI) често не са осъществими в спешна ситуация. Независимо от това, вече е широко прието, че съществуващата бъбречна дисфункция е свързана с по-висок риск от постоперативна AKI [9,10].

Въпреки че ограничени проучвания са изследвали влиянието на ХБН върху резултатите от апендектомия и операции за перфорирани язви, липсва систематична характеристика на тази връзка за всички EGS на национално ниво. Затова в настоящото изследване е използван съвременен национален

кохорта за характеризиране на връзката на различните етапи на ХБН върху клиничните резултати и използването на ресурси след EGS.

Методи

1. Дизайн на изследването.

Националната база данни за реадмисии (NRD) за 2016–2018 г. беше запитана за идентифициране на всички хоспитализации на възрастни (повече от или равни на 18 години) за някоя от следните 6 общи операции на EGS: резекция на дебело черво, резекция на тънко черво, холецистектомия, възстановяване на перфориран язва, лиза на срастванията и апендектомия. NRD е най-голямата база данни за всички платци за национални реадмисии и се поддържа от Агенцията за изследвания и качество в здравеопазването като част от проекта за разходи и използване на здравеопазването. Използвайки методологията, претеглена от проучването, NRD предоставя точни оценки за приблизително 60 процента от всички хоспитализации в САЩ [11]. Пациентите се проследяват през хоспитализациите в рамките на всяка календарна година, което улеснява проучването на реадмисията.

Пациентите, подложени на EGS в рамките на 2 дни след непредвидено приемане, бяха идентифицирани с помощта на съответните кодове на процедурата на Международната класификация на болестите, 10-то издание (ICD-10), както е описано по-горе [12]. Пациентите с индикация за травма (4,4 процента), както и тези с липсващи записи за ключови данни (2,5 процента), включително възраст, пол, смъртност и разходи, бяха изключени. Впоследствие пациентите са стратифицирани по стадий на ХБН, като се използват предварително валидирани диагностични кодове по ICD: не-ХБН, ХБН 1–3, ХБН 4–5 и краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) [2].

Cistanche добавка и Cistanche хапчета

2. Променливи и резултати от изследването.

Характеристиките на пациентите и болниците бяха докладвани, както е дефинирано от NRD Data Dictionary и включваха следните променливи; възраст, пол, осигурителен статус, квартил на годишния доход на домакинството, размер на болничното легло и статус на преподавател в болница. Модификацията на van Walraven на индекса на коморбидността на Elixhauser е използвана за количествено определяне на общата тежест на съпътстващите заболявания [13]. Специфичните съпътстващи заболявания на пациентите бяха допълнително дефинирани с помощта на диагностични кодове на ICD-10. Общите разходи за хоспитализации по EGS бяха изчислени чрез прилагане на специфични за болницата съотношения цена/зареждане и коригирани спрямо инфлацията, като се използва индексът за лични здравни грижи за 2018 г. [14].

Основните резултати от интерес са вътреболнична смъртност и периоперативни нежелани събития (AE). Дефинирахме AE като комбинация от всяко от следните усложнения: сърдечни (спиране и камерни аритмии), респираторни (пневмония, пневмоторакс, остър респираторен дистрес синдром, дихателна недостатъчност, продължителна механична вентилация), инфекциозни (следоперативна инфекция и инфекция на мястото на операцията) , цереброваскуларен (инсулт) и венозен тромбоемболизъм. Вторичните резултати включват характеризиране на специфични усложнения, включително AKI; разходи за хоспитализация; изписване извън дома; и неизбираеми, 90-дневни реадмисии.

3. Статистически анализ.

Категоричните променливи бяха докладвани като проценти (проценти) и сравнени с помощта на теста χ2. Непрекъснатите фактори се отчитат като средни със стандартно отклонение (SD) или медиана с интерквартилни диапазони (IQR), ако не са нормално разпределени. Непрекъснатите променливи бяха сравнени с помощта на коригираните U-тестове на Wald и Mann-Whitney, според случая. Бяха разработени многопроменливи регресионни модели, за да се идентифицира независимата асоциация на ковариатите с резултатите от интерес. Изборът на променливи беше извършен с помощта на оператор за най-малко абсолютно свиване и избор. Накратко, операторът за най-малко абсолютно свиване и избор е техника за машинно обучение, която намалява пренастройването на модела и подобрява валидността извън извадката за избор на ковариати [15]. И накрая, моделите бяха оценени с помощта на характеристичната крива на оператора на приемника (ROC) или Akaike и Bayesian информационни критерии, според случая. Включен е термин за взаимодействие между категорията на ХБН и оперативната категория на EGS, за да се очертае въздействието на ХБН между оперативните подтипове върху резултатите от проучването. След регресия, абсолютните вероятности, коригирани спрямо риска, бяха изчислени с помощта на командата STATA margins [16]. Резултатите от регресията се отчитат като коригирани коефициенти на шансове (AORs) или бета коефициенти (s) с 95 процента доверителни интервали (95 процента CI) за логистични и линейни регресии, съответно. Методът на Каплан-Майер беше използван за изследване на неизбираема реадмисия до 90 дни в групи. Анализът на данните беше извършен с помощта на Stata 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Институционалният съвет за преглед на Калифорнийския университет в Лос Анджелис счете, че това проучване е освободено от пълен преглед.

Екстракт от цистанче и прах от цистанче

Дискусия

Въпреки че ХБН се свързва с неблагоприятни резултати след широк спектър от операции и елективна коремна хирургия, съществуват ограничени данни относно нейното въздействие върху резултатите след EGS. Първо, открихме, че ХБН се свързва с повишени нива на коригирана спрямо риска смъртност и AE поетапно след EGS. Второ, нашето проучване показа, че ХБН е свързана с повишени шансове за няколко усложнения, включително мозъчно-съдови, инфекциозни и AKI. Трето, всички степени на ХБН са свързани с повишени разходи за хоспитализация. ESRD също се свързва с повишена вероятност за изписване извън дома и шансове за 90--дневно повторно приемане. Няколко от тези констатации изискват допълнително обсъждане.

В настоящото проучване открихме, че некоригираните нива на смъртност значително нарастват с увеличаване на тежестта на ХБН. След стратификация чрез операция EGS, коригираните нива на смъртност продължават да остават високи сред групите с ХБН. Нашите резултати са в съответствие с предишна работа, която свързва ESRD с по-висока смъртност след апендектомия и възстановяване на перфорирани гастродуоденални язви [3,4], като същевременно разширява тази връзка до 4 допълнителни общи EGS операции. Наблюдаваната тенденция в рисково-коригираната смъртност с нарастваща тежест на ХБН може да бъде свързана с нарушени механизми за хомеостатичен контрол, тромбоцитна дисфункция, електролитен дисбаланс и оксидативен стрес вследствие на намалената бъбречна функция. Подобно на предишна работа, установихме, че ХБН е свързана с AE и специфични усложнения [5,8,17,18], включително 12-кратно увеличение на инсулта и 3-кратно увеличение на AKI . По този начин подобряването на периоперативното управление на тези пациенти и осъзнаването на по-нататъшното влошаване на бъбречната функция може да подобри следоперативното възстановяване.

Също така отбелязахме, че всички степени на ХБН са свързани със значително по-високи разходи за хоспитализация в сравнение с други. Тези констатации може да отразяват по-голяма интензивност на грижите, необходими за управление на тези пациенти, като например приемане в интензивно отделение или вътреболнична диализа. Други проучвания са установили, че ХБН се дължи на $1,{3}}–$65,000 повишени средни разходи при хоспитализацията [2,19]. В нашето проучване пациентите с ХБН са имали по-висок процент на изписване извън дома, което допълнително допринася за използването на ресурсите след хоспитализация. ESRD се свързва с повишени шансове за 90--дневни повторни приемания, подобно на други проучвания [2,20,21]. Тези констатации предполагат, че подобреното планиране на изписването и по-внимателното амбулаторно проследяване могат да сведат до минимум излишните разходи и да намалят процента на обратно приемане.

Настоящата работа има няколко ограничения поради ретроспективния си дизайн. Тъй като специфични скорости на креатинин или гломерулна филтрация не бяха налични в нашата база данни, ние използвахме валидирани кодове за стадия на ХБН, за да класифицираме нашите групи в кохортата на изследването. По същия начин не успяхме да определим продължителността на бъбречното заболяване, което може да повлияе на клиничните резултати. Идентификаторите на пациентите не се проследяват през календарните години или в амбулаторните условия, което потенциално допринася за подценяването на смъртността и нивата на обратно приемане. Сравненията на нивата на реадмисия в подгрупите на EGS се основават на вземане на проби и може да не обхванат напълно истинската тежест на ХБН за операции с по-висок риск. Въпреки това използвахме съвременен национален набор от данни, за да проучим въздействието на ХБН върху смъртността, периоперативните усложнения и разходите за хоспитализация и рехоспитализация след 6 общи EGS операции.

Стандартизиран Cistanche

В заключение открихме, че ХБН е свързана с повишени шансове за смъртност, периоперативни усложнения и по-високи индексни разходи за хоспитализация. Освен това ESRD се свързва с повишени шансове за изписване извън дома и 90--дневно повторно приемане. Това национално представително проучване се основава на съществуващата литература и дава представа за по-големия риск от лоши резултати след EGS сред тези с ХБН. Тези констатации налагат допълнителни изследвания за интервенции за подобряване на хирургичните резултати и намаляване на повторното приемане при пациенти с ХБН, които изискват EGS.

Препратки

[1] Основи на хроничното бъбречно заболяване|Инициатива за хронично бъбречно заболяване. https://www.cdc. gov/kidneydisease/basics.html. [Достъп до 15 октомври 2021 г.].

[2] Sanaiha Y, Kavianpour B, Downey P, et al. Национално проучване на индекса и смъртността при реадмисия и разходите за възстановяване на гръдна ендоваскуларна аорта при пациенти с бъбречно заболяване. Ан Торак Хирург. 2020; 109 (2): 458–64.

[3] Smith MC, Boylan MR, Tam SF, et al. Крайният стадий на бъбречно заболяване увеличава риска от смъртност след апендектомия. хирургия. 2015; 158 (3): 722–7.

[4] Gross DJ, Chung PJ, Smith MC и др. Крайният стадий на бъбречно заболяване е свързан с повишена смъртност при перфорирани гастродуоденални язви. Am Surg. 2018; 84 (9): 1466–9.

[5] Liang CC, Wang SM, Kuo HL и др. Кървене от горния стомашно-чревен тракт при пациенти с ХБН. CJASN. 2014; 9 (8): 1354–9.

[6] Brakoniecki K, Tam S, Chung P, et al. Смъртност при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване и риск от връщане в операционната зала след обичайни общи хирургични процедури. Am J Surg. 2017; 213 (2): 395–8.

[7] Prowle JR, EPY Kam, Ahmad T, et al. Предоперативна бъбречна дисфункция и смъртност след несърдечна хирургия. BJS. 2016; 103 (10): 1316–25.

[8] Jeong YS, Kim J, Kim D, et al. Прогноза за следоперативни усложнения при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Сензори. 2021;21(2):E544.

[9] Ozrazgat-Baslanti T, Thottakkara P, Huber M, et al. Остри и хронични бъбречни заболявания и сърдечно-съдова смъртност след големи операции. Ан Сърг. 2016; 264 (6): 987–96.

[10] Hobson C, Ruchi R, Bihorac A. Периоперативно остро бъбречно увреждане: рискови фактори и прогнозни стратегии. Crit Care Clin. 2017; 33 (2): 379–96.

[11] Преглед на NRD. https://www.hcup-us.ahrq.gov/nrdoverview.jsp. [Посетен на 14 юни 2021 г.].

[12] Hadaya J, Sanaiha Y, Juillard C, et al. Въздействие на слабостта върху клиничните резултати и използването на ресурси след спешна обща хирургия в Съединените щати. ПЛОС ЕДНО. 2021;16(7):e0255122.

[13] Софтуер за коморбидност на Elixhauser. Версия 3.7. Публикувано на 9 октомври 2019 г. https:// www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/comorbidity/comorbidity.jsp. [Посетен на 9 октомври 2019 г.].

[14] Използване на подходящи ценови индекси за сравнения на разходите. https://meps.ahrq. gov/about_meps/Price_Index.shtml. [Достъп до 15 октомври 2021 г.].

[15] Тибширани Р. Регресионно свиване и селекция чрез ласото. JR Stat. 1996; 58 (1): 267–88.

[16] Klein D. MIMRGNS: Модул Stata за изпълнение на маржове след Mi оценка. https://econpapers.repec.org/software/bocbocode/S457795.htm; 2021 г. [Достъп на 30 септември 2021 г.].

[17] Havens JM, Peetz AB, Do WS и др. Излишната заболеваемост и смъртност при спешна обща хирургия. J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78 (2): 306–11.

[18] Cloyd JM, Ma Y, Morton JM, et al. Влияе ли хроничното бъбречно заболяване върху резултатите след голяма коремна операция? Резултати от Националната програма за подобряване на качеството на хирургията. J Gastrointest Surg. 2014; 18 (3): 605–12.

[19] Wang V, Vilme H, Maciejewski ML, et al. Икономическото бреме на хроничното бъбречно заболяване и бъбречно заболяване в краен стадий. Семин Нефрол. 2016; 36 (4): 319–30.

[20] Muthuvel G, Tevis SE, Liepert AE и др. Съставен индекс за прогнозиране на реадмисия след спешна обща хирургия. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76 (6): 1467–72.

[21] Kelley KM, Collins J, Britt LD, et al. Реадмисия след спешна обща хирургия. Am J Surg. 2020; 220 (3): 731–5.

Вишал Добария, BS, Джоузеф Хадая, MD, Шанън Ричардсън, MS, Кори Лий, DO, Закари Тран, MD, Арджун Верма, Яс Санаиха, MD, Пейман Бенхараш, MD