РЕЗЮМЕ

Живакът е токсично вещество, което обикновено се използва в продукти за изсветляване на кожата. Наблюдавани са различни ефекти върху хората, които засягат както употребяващите, така и неупотребяващите. Много проучвания съобщават за забавена диагностика и лечение, дори след седмици хоспитализация. Възможните причини са неспецифичните клинични прояви и липсата на осведоменост и познания относно хроничната интоксикация с живак, причинена от продуктите за изсветляване на кожата. Задълбочената история на излагане на живак е от решаващо значение. Физическата оценка и съответните поддържащи тестове са показани за установяване на диагноза. Нивата на живак в кръвта и урината са основни изследвания за диагностика и проследяване на напредъка и отговора на лечението. Основното лечение е спирането на продуктите за изсветляване на кожата. Хелатотерапията не е задължителна и обикновено е показана за симптоматични пациенти. Прогнозата зависи от продължителността на употреба на продукта, концентрацията на живак в кожния продукт и тежестта на клиничното представяне.

Според съответните проучвания цистанче е често срещана билка, известна като „чудодейната билка, която удължава живота“. Основният му компонент е цистанозид, който има различни ефекти като антиоксидант, противовъзпалително и стимулиране на имунната функция. Механизмът между цистанхата и избелването на кожата се крие в антиоксидантния ефект на цистанхевите гликозиди. Меланинът в човешката кожа се произвежда чрез окисление на тирозин, катализирано от тирозиназа, а реакцията на окисление изисква участието на кислород, така че свободните от кислород радикали в тялото стават важен фактор, влияещ върху производството на меланин. Cistanche съдържа цистанозид, който е антиоксидант и може да намали генерирането на свободни радикали в тялото, като по този начин инхибира производството на меланин.

Щракнете върху cong rong Cistanche за избелване

За повече информация:

david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501

КЛЮЧОВИ ДУМИ:Живак; козметика; изсветляване на кожата; избелване на кожата; избелване; нефротичен синдром; невропсихиатрия; деменция

ВЪВЕДЕНИЕ

Живакът е токсично вещество, което обикновено се използва в продукти за изсветляване на кожата. Използването на живак преобладава поради способността му да произвежда драматичен избелващ ефект, главно когато се използва в много големи количества. Според Световната здравна организация нивата на живак в продуктите за изсветляване на кожата трябва да бъдат по-малко от една част на милион (ppm) [1]. Въпреки строгите разпоредби в много страни, много продукти за изсветляване на кожата съдържат повече от хиляди допустими ограничени нива на живак. Според проучване, проведено в САЩ, почти половината от продуктите, съдържащи живак, имат много високо ниво на живак, надвишаващо 10,000 ppm [2]. Продуктите за изсветляване на кожата се произвеждат в много страни, като Обединеното кралство [3], Мексико [4-8], Ливан [9], Тайван [9], Индонезия [10], Китай [2,11,12] , Япония, Тайланд, Филипините и Ямайка [2]. Както онлайн, така и физически магазини, като магазини за красота, магазини [13] и битпазари, както и роднини и приятели [14] допринасят за наличността и широкото използване на продукти за изсветляване на кожата.

Неорганичният живак, използван в продуктите за изсветляване на кожата, има различни ефекти върху хората. Две често срещани форми на неорганичен живак са живачните (Hg плюс) и живачните (Hg2 плюс) соли [15]. Ефектите не са ограничени само до потребителите, но хора, които са в близък контакт с потребителя, също могат да бъдат засегнати [4,16-18]. Както употребяващият, така и неупотребяващият може да не проявяват симптоми или да развият леки до тежки симптоми и признаци. Неврологичните и бъбречните увреждания са често срещана проява на хронична интоксикация с живак. Сърдечно-съдови [4,19] и дерматологични заболявания [20] също могат да се развият в по-малка степен. Латентността на проявата на признаците и симптомите варира от месеци до години. Също така, нивата на живак в тялото може да не корелират със симптомите, тъй като анормалните нива може да не развият симптоми [14].

Много доклади за случаи показват, че пациенти с хронична живачна интоксикация са посещавали лекаря за симптомите, свързани с текущото им състояние, но те не са били открити. Някои от пациентите с тежко представяне, които се нуждаят от хоспитализация, получават подходяща хелатотерапия само след 2-3 седмици от приема поради забавено откриване [6,14]. Причините за забавената диагноза и лечение могат да бъдат 1) неспецифични клинични признаци и симптоми като главоболие и болка, 2) клиничното представяне е подобно на заболявания, които могат да бъдат причинени от друга етиология, като нефротичен синдром и системен лупус еритематозус, и 3) липса на знания и информираност относно хроничната живачна интоксикация. Този преглед има за цел да разработи подробно хроничната живачна интоксикация вследствие на продуктите за изсветляване на кожата въз основа на предишни доклади за случаи и проучвания. Разработката включва механизми, патофизиология, клинични признаци и симптоми и лечение на хронична живачна интоксикация. Доколкото ми е известно, няма формулиран конкретен алгоритъм за управление на това състояние. Предложеният алгоритъм има за цел да предостави ръководство за практикуващите здравни грижи за управлението на хронична интоксикация с живак, причинена от продукти за изсветляване на кожата.

МЕХАНИЗЪМ

Живакът се конкурира с медните йони за тирозиназата, ензим, участващ в меланогенезата [15,21]. Свързването на живачни йони причинява инактивиране на ензимите тирозиназа. Намаленото съдържание на меланин прави кожата по-светла. Живакът от продуктите за изсветляване на кожата навлиза в системната циркулация чрез проникване в кожата през епидермиса, мастните жлези, потните жлези и космените фоликули [22]. Степента на абсорбция на живак зависи от формулировката на продукта [23], целостта на кожата и липидната разтворимост на носителя [22].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Живакът съществува в три форми, а именно елементарна, неорганична и органична. Повечето от проучванията върху продуктите за изсветляване на кожата съобщават за наличието на неорганични форми. Тази форма на живак има ниска липидна разтворимост, поради което не преминава лесно кръвно-мозъчната бариера (BBB). И така, как неорганичният живак допринася за неврологичните симптоми и признаци? Живачните йони могат да инхибират Na плюс -K плюс -ATPase в церебралната кортикална микроваскуларна област [24]. Инхибирането на Na плюс -K плюс -ATPase причинява увреждане на тази област, тъй като 1) натрупването на Na плюс йони в ендотелните клетки причинява увреждане на ВВВ и 2) натрупването на K плюс йони в междуклетъчното отделение предизвиква преместване на хлорид чрез K плюс-зависим котранспортер в глиалните клетки. Натрупването на калиеви и хлоридни йони в глиални клетки, като астроцити, повишава вътреклетъчното осмотично налягане, което води до движение на вода вътреклетъчно и води до подуване [25]. Морфологичните промени в BBB улесняват трансфера на живак в мозъка [24,26]. Неорганичният живак има тенденция да се натрупва в моторния паренхим. Натрупването в тази област води до повишен оксидативен стрес и индуцирана цитотоксичност и апоптоза с последваща функционална загуба на моторни неврони и астроцити [27].

Освен това е доказано, че неорганичният живак предизвиква невронална дегенерация, която може да се прояви като ранна деменция [9]. Механизмът на ефекта на неорганичния живак върху деменцията се свързва с високия му афинитет към селен и селенопротеини. Селенопротеини като селенопротеин P (SelP), тиоредоксин редуктаза и глутатион (GSH) пероксидаза са от съществено значение като антиоксиданти в редокс реакциите и за поддържане на адекватно ниво на GSH в мозъка. Взаимодействието на живака със SelP води до увеличаване на оксидативния стрес, натрупване на амилоидна плака и неврофибриларни възли (NFT) и апоптоза. Прогресивното натрупване на амилоидна плака и NFT причинява невровъзпаление и дегенерация, засягащи когнитивната функция, краткосрочната памет и вниманието [28].

Бъбрекът е основният орган за натрупване на неорганичен живак. При контакт с живак може да настъпи разрушаване на мембраната. Свободният живак в проксималния извит тубул бързо се поема от епителните клетки чрез пиноцитоза [29]. Неорганичният живак се свързва с вътреклетъчни протеини със свободни сулфхидрилни групи като GSH. Изчерпването на GSH увеличава вътреклетъчния оксидативен стрес [30], което води до клетъчна дегенерация, апоптоза или некроза [29,31].

Освен това, други протеини, съдържащи сулфхидрилни групи, също са засегнати – взаимодействието със структурите на цитоскелета като тубулин допълнително компрометира клетъчните дейности и структури [31]. Тубулното увреждане се наблюдава главно и се характеризира с повишени нива на тубулни маркери като 2 микроглобулин и N-ацетил- -D-глюкозаминидаза (NAG) [32]. Живакът може да индуцира гломерулопатия вследствие на имунния отговор, характеризиращ се с повишено ниво на имуноглобулин (Ig)E и производството на автоантитела. Протеинурията се развива вторично на отлагането на IgG по гломерулната базална мембрана [33].

Освен бъбреците и нервната система, излагането на неорганичен живак може да причини кожни лезии. Hwang и др. [34] съобщават, че неорганичният живак може да причини увреждане на мембранните клетки, както и клетъчна смърт на кератиноцитите. Експресията на металотионеиновия протеин се увеличава, предпазвайки кератиноцитите от увреждащите ефекти на живака [34]. Натрупването на живачни гранули в дермата причинява хиперпигментация на кожата поради абсорбиране от мастните жлези и космените фоликули. Обезцветяването и чупливостта на ноктите могат да се развият вторично поради отлагането на живак в кератина [35]. Симпатиковото активиране може да възникне, тъй като катехоламините и ванилилманделовата киселина се натрупват вторично след инхибирането на катехоламин-О-метилтрансфераза (COMT). Неорганичният живак се свързва със сулфхидрилната група на COMT кофактора, което го прави неактивен [36]. Това състояние е често срещано при деца, но рядко при възрастни и причината е слабо разбрана.

ДИАГНОЗА

История

Снемането на анамнеза е основна стъпка за диагностицирането и управлението на заболяването. Трябва да се разбере основното оплакване на пациента, както и други свързани симптоми. Трябва да се търсят основни заболявания, като захарен диабет, хипертония и бъбречно заболяване [37]. Историята на самолечението, като използването на нестероидни противовъзпалителни средства и билкова медицина, може да даде представа за възможната етиология на нефротичния синдром. От съществено значение е да се получи информация относно потенциалната експозиция на живак, като професионална, диетична и домашна употреба или употребата на продукти за изсветляване на кожата, особено за тези, представени с неспецифични невропсихиатрични симптоми и нефротичен синдром. Трябва да се получи повече информация, като честота и продължителност [10]. Марката, производителят, страната на произход и източникът на продукта също трябва да бъдат получени.

Знаци и симптоми

Пациентите с хронична живачна интоксикация може да нямат симптоми въпреки високите нива на живак в организма [5,14]. За тези, които развиват симптоми, има широк спектър от симптоми, които обикновено са неспецифични и могат да приличат на нарушения или заболявания като нефротичен синдром [3,37], системен лупус еритематозус [3], феохромоцитом [14,19], полиневропатия и деменция [9] (Таблица 1).

Основните симптоми на хронична живачна интоксикация са неврологично и бъбречно увреждане. Невропсихиатричните прояви обикновено не са специфични и могат да включват главоболие [4,8,9,17,18], световъртеж [4,17,18], раздразнителност [4,8,13,18], възбуда [4,19], делириум [4,6], гърчове [9,19], деменция [9], умора [8,16], болка [9,13], замъглено зрение [6], промени в зрението [16], нарушение на говора [6, 9], загуба на памет [8,9,13,16], забравяне [4,17], дезориентация [9], емоционална отговорност [7], срамежливост [14,19], дистимия [19], депресия [4,13 ,17,18], тревожност [4,13,18], нервност [8,16], безпокойство [18], промени в личността [18], намалена концентрация [18], затруднено вземане на решения [18], нарушение на съня [ 4], безсъние [7,8,13], сънища [13], тремор [7,8,13,19], мускулни потрепвания [4], слабост [4,6,8,16,18], мускулна хипотония [ 19], парализа [18], изтръпване [4,17], усещане за изтръпване или парене [4,7,8,17], нарушение на походката [4,6] и отказ за ходене [4]. Бъбречното засягане се характеризира с пенлива урина [10] и лице [3,32] и оток на крайниците [3,12,32,37,38].

Кожните прояви не са споделени. Дерматологичните симптоми и признаци включват сърбеж [7,19,20], маларен обрив [7], периодично зачервяване [7], обрив по дланта [19], папуловезикуларни лезии [20], еритема на дланите и стъпалата [7] и коса загуба [18]. Системният алергичен дерматит или синдром на бабуин е рядка дерматологична проява при интоксикация с неорганичен живак, но е докладван и преди [20].

Сърдечносъдовите признаци са редки при възрастни с интоксикация с неорганичен живак, но са докладвани при деца [4,14,19]. Три проучвания съобщават за деца на възраст 17 месеца–17 години с изявени неврологични симптоми с хипертония [4,14,19], тахикардия [4,19] и обилно изпотяване [4].

Други симптоми включват треска [14], метален вкус [8], гингивит [13], болезнени венци [16], кървене от венците [18], хиперсаливация [7], сиалорея [7], дразнене на очите [18], потрепване на очите [ 18], ринорея [14], конгестия [14], загуба на апетит [4,14,19] и загуба на тегло [19], запек [14] и артралгия [14]. Като се има предвид широк спектър от симптоми, допълнителните изследвания са от съществено значение, за да се изключи диференциалната диагноза.

Физическо изследване

Общият преглед е жизненоважен, тъй като може да ни даде някои указания за по-късно поставяне на диагноза. Тя включва ниво на съзнание на пациента, ориентация (време, човек и място), поведение, походка и тен на кожата. Светлият или светло оцветен тен на кожата на лицето в сравнение с други части на тялото може да ни даде представа за употребата на продукти за изсветляване на кожата при потребители от Азия [3,10,37]. Измерванията на жизнените показатели като сърдечна честота, кръвно налягане, честота на дишане и температура са от съществено значение. Хипертонията и тахикардията са често срещани при деца [4,14,19]. Изследването на други системи като дихателната, сърдечно-съдовата, коремната и централната нервна система е от решаващо значение за разграничаване от други състояния, но изглежда нормално в някои случаи [10,37].

Разследване

Поради неспецифичните особености на хроничната живачна интоксикация трябва да се извършат подходящи изследвания. Може да се направи пълна кръвна картина, бъбречни и чернодробни функционални тестове, изследване на урината и рентгенография на гръдния кош и корема, за да се изключат други заболявания, свързани със симптомите. Тези резултати могат да бъдат нормални при някои пациенти.

Могат да се проведат неврологични тестове, като електромиографско изследване [13]. Резултатите могат да бъдат нормални или абнормни, с характеристики на бавна скорост на проводимост на сензорния нерв [13] и намалени амплитуди.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е показан при необяснима енцефалопатия и гърч [19]. Използването на MRI е от съществено значение за изключване на други мозъчни патологии, свързани с повишени нива на серумна неврон-специфична енолаза, като невробластом или дребноклетъчен рак на белия дроб [9]. Сериен MRI се препоръчва за проследяване на прогресията или подобряването на мозъчната лезия след хелатотерапия [9,19]. Benz и др. [19] не съобщават за мозъчна лезия по време на първоначалната оценка на 4-годишно дете с клонични гърчове, вторично на излагане на живак след тримесечна употреба на продукти за изсветляване на кожата. Хиперинтензивни лезии в субкортикалното бяло вещество в парието-окципиталната и темпоралната област на дясното полукълбо и парамедианния аспект на париеталния лоб се развиват на 7-ия ден от хелатотерапията. Наблюдавани са също влошени неврологични състояния и повишени нива на живак в урината. Проследяването 4 месеца по-късно с ядрено-магнитен резонанс на мозъка разкри пълно отзвучаване на мозъчните лезии. За разлика от тях Zellner et al. [9] съобщават за появата на нови хиперинтензивни мозъчни лезии по време на 3-месечно проследяване при пациент с деменция и епилепсия вследствие на 6-годишна експозиция на живак. Първоначално хиперинтензивните мозъчни лезии се наблюдават в супратенториалните области, особено във фронталните области и полуовалния център. Наблюдаваните нови лезии са локализирани в подкоровата област на лявата темпоро-окципитална. Въпреки това, клиничните симптоми на този пациент се подобриха въпреки появата на нови лезии. Това контрастно откритие може да се обясни с продължителността на експозицията и възрастта. По-дългата продължителност и по-напредналата възраст са потенциалите за бавен, по-отслабен отговор.

Електроенцефалограма (ЕЕГ) е показана за пациента с гърчове. Benz и др. [19] съобщават за необичайна бавна генерализирана (5–6/s) вълна при 4--годишно дете с гърч. За разлика от тях Zellner et al. [9] съобщават за липса на отклонения в ЕЕГ на пациент с хронична живачна интоксикация с епилепсия и деменция.

Инструментът за психиатрична оценка, като скалата за депресия на Хамилтън-17 (HAMD-17), може да се използва за пациенти с психиатрични симптоми. Сън и др. [13] съобщават, че всички 16 китайски пациенти, представени с различни невропсихиатрични симптоми, са имали абнормни стойности на HAMD-17.

Протеинурията [10,12,13,18,32,37,38] е една от най-честите положителни находки при пациенти с бъбречно засягане. Някои пациенти развиват признаци на нефротичен синдром, които включват хипоалбуминемия [37,38], хиперхолестеролемия [37] и протеинурия [37], с клинична изява на оток [37]. Други тестове за изключване на потенциалната причина за нефротичен синдром, като антинуклеарни антитела [10,32,37], антитела срещу дезоксирибонуклеинова киселина (ДНК) [32], антитела срещу двойноверижна ДНК [32,37], анти-неутрофили цитоплазмено антитяло [10,37], антитела срещу стрептококов хемолизин О [32], антитяло срещу гломерулната базална мембрана [32], серумен комплемент [10,37], антитяло срещу вируса на хеморагична треска [32], хепатит В [3,10 ] и хепатит С [3,10] обикновено са отрицателни. Бъбречната биопсия разкрива минимални промени в заболяването главно при пациенти с кратка продължителност на експозиция, между 2 и 11 месеца [12,32,37]. Гломерулните находки варират от нормални [12,32] до минимални аномалии [10]. Други промени включват гранулирано отлагане на имуноглобулини и комплемент в мезангиума [12], капилярната стена [10] и субепителния регион [10]. Дифузията на израстъците на краката на подоцитите е друга често срещана находка [12,32]. Други проучвания съобщават за мембранозна нефропатия [3,10]. Различните характеристики на мембранозната гломерулопатия са удебеляването на базалната мембрана и субепителни плътни отлагания [3,38].

Измерването на ендокринни параметри като тест за функция на щитовидната жлеза и нива на катехоламини е от съществено значение в случай на загуба на тегло с хипертония [14,19]. Повишаването на катехоламините като епинефрин, норепинефрин и допамин е често срещано при деца с тези състояния [14,19]. Образните изследвания са необходими, за да се изключи феохромоцитом, диференциална диагноза със загуба на тегло, хипертония и повишени катехоламини. Липсата на надбъбречна маса при ултразвук и ЯМР на корема изключва феохромоцитом [14,19].

Нивата на живак са необходими, за да се определи необходимостта от хелатна терапия и да се наблюдава ефектът от лечението. Нивата могат да бъдат получени с помощта на коса, кръв и урина. Косата се използва за измерване на нивата на живак поради способността на живака да се свързва със сулфхидрилните групи на кератина в косата. Употребата на коса обаче е ограничена само до случаи на органичен живак, тъй като той лесно се натрупва в косата и има висока корелация с органичния живак в кръвта [39]. Използването на коса при оценка на интоксикация с неорганичен живак е ограничено поради 1) възможно екзогенно замърсяване, 2) изискване за подготовка преди анализа, 3) неорганичният живак се натрупва главно в бъбреците и 4) широк диапазон от нормални стойности [39]. Живакът в урината е по-подходящ за оценка на нивата на неорганичен живак, тъй като бъбрекът е основният орган за натрупването му [39]. За измерване на нивата на живак в урината могат да се използват както случайни, така и 24-часови проби от урина.

Измерването на нивата на живак в продуктите за изсветляване на кожата е от съществено значение за намиране на връзка между нивата на живак в тялото и клиничното представяне на пациента. Непропорционалната клинична проява и нивата на живак могат да показват наличието на други елементи, които могат да допринесат за по-тежко представяне. Мудан и др. [6] съобщават за наличие на органични живачни елементи в продукти за изсветляване на кожата, използвани от пациент с тежки неврологични симптоми. В този случай първоначалният анализ установи относително ниско съдържание на живак в продукта в сравнение с нивата на живак в тялото. Измерването на други форми, като нива на органичен живак, е от съществено значение в случай на непропорционална клинична проява. Повечето от проучванията на хронични симптоматични случаи съобщават за употребата на продукти за изсветляване на кожата с нива на живак над 1000 ppm [3,4,6-10,12,14,16-19,37,38]. Съобщава се обаче, че нивата на живак до 6,8 ppm причиняват симптоми с по-голяма продължителност [32].

УПРАВЛЕНИЕ

Основното лечение на хроничната живачна интоксикация е премахването на продуктите, съдържащи живак (Фигура 1). Самото спиране може да допринесе за спонтанно намаляване на живака в кръвта и урината и подобряване на симптомите [11,17,18]. Поддържащото лечение е от съществено значение за поддържане на дихателните пътища, дишането, кръвообращението и храненето на пациента [6].

Chelation therapy may be considered in certain conditions, such as in the case of 1) symptomatic patients with abnormal urine mercury levels or 2) patients with 24-urine mercury >100 ug/L с двукратно увеличение на живака в урината при провокационен тест с димеркаптосукцинова киселина (DMSA) [18]. Хелаторната терапия има за цел да образува стабилен комплекс между хелатора и живака, за да улесни екскрецията на живак [40,41]. DMSA [6,9,18] и D-пенициламин (DPA) [7,12,37] са хелатиращи агенти на избор при хронична живачна интоксикация. Димеркапто-1-пропансулфонова киселина (DMPS) се използва в ограничени случаи, но е полезна като алтернатива в случай на нежелано събитие на DMSA [9]. Отговорът на хелатотерапията варира от пълно изчезване до неадекватен отговор. Сън и др. [13] съобщават за пълно отзвучаване на протеинурията, болката, тревожността и депресията след 3 до 5 курса на хелиране в рамките на 4–8 седмици сред 16 китайски жени. Тази проучвана популация е имала 4–13 седмици латентност преди появата на симптомите. Въпреки това, хелатотерапията не трябва да се използва като универсално лечение при хронична живачна интоксикация, тъй като вредната нежелана реакция може да възникне поради повторното активиране на токсични метали и отстраняването на основни елементи, тъй като хелаторите не са специфични за металите [42,43]. Освен това, точните и латентни ефекти, дължащи се на хелатотерапията, все още не са установени [42]. Клиничната полза от хелатиращите агенти е несигурна според някои проучвания [42,44]. Правилните оценки по отношение на източниците на експозиция на живак, симптомите и признаците, лабораторните изследвания и рисковете и ползите от хелирането са от решаващо значение преди началото на хелатотерапията [42,43].

При нефротичен синдром, вторичен на интоксикация с живак, е доказано, че хелатотерапията (DPA, DMPS) самостоятелно или в комбинация с други лечения, като стероиди и диуретици, има добра прогноза с пълно изчезване на признаците, симптомите и лабораторните параметри [12]. ,32,37]. Нормализирането на нивата на живак в урината отнема повече време от нивата в кръвта в рамките на 6–16 месеца [12,32] и съответно 1–7 месеца [12,32]. Както продължителността на употреба, така и нивата на живак в продуктите за изсветляване на кожата определят латентността на клиничната проява.

Хелатотерапията обаче може да влоши състоянието на пациента временно и с драматично подобрение по-късно [19]. Влошаването на симптомите може отчасти да се дължи на преразпределението на неорганичен живак от бъбреците и черния дроб към моторните аксони след лечение с DMSA [19,45] или DMPS [45].

За разлика от тях, други проучвания съобщават за неадекватен отговор на лечението. Мудан и др. [6] съобщават за бързо влошаване на неврологичните симптоми при 47--годишни испано-американски пациенти в рамките на 2 седмици от първоначалното представяне и които се нуждаят от хоспитализация. По-нататъшно изследване установи повишено съдържание на живак в кръвта и урината с нива съответно приблизително 1500 пъти и повече от 120 пъти над референтните стойности. Изненадващо, те също откриха повишени нива на метилживак в кръвта, съставка, която не се среща често в продуктите за избелване на кожата. Слабото подобрение въпреки продължителната хелатотерапия с DMSA може да се дължи на наличието на токсично ниво на метилживак [6]. Ори и др. [14] съобщава за 17-месечно момиче, което е било изложено на продукт, съдържащ живак с ниво от 27,000 ppm в продължение на 4–5 месеца. Излагането на живак чрез вдишване на живачни пари, близък контакт кожа до кожа с нейната майка и баба, кожа до замърсени домакински предмети и случайно поглъщане на живак, прикрепен към замърсена повърхност, може да е допринесло за интоксикация с живак. Този пациент получава хелатотерапия DMSA за повече от месец. Въпреки че състоянието на пациента се е подобрило, остатъчният неврологичен дефицит все още е отбелязан по време на проследяването на 7-ия месец от приема [14].

Decontamination of household items and air is required to eliminate the source of mercury and prevent the recurrence of the symptoms and signs of mercury intoxication. Removal of the products is compulsory, as this is the primary source of mercury. Moreover, an assessment of the household items and air quality is required to determine further action. Ventilation and heating can improve indoor mercury levels. Garden sulfur powder is useful for the decontamination of household items, personal items, as well as body parts with high mercury levels. Disposal of items with high levels of contamination is necessary to reduce mercury levels immediately [4,17]. In the case of a high level of contamination (mercury levels >10,000 ng/m3), препоръчва се временно изключване на обитаемата къща [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хроничната живачна интоксикация може да причини широк спектър от симптоми и признаци, които не са специфични и наподобяват заболявания с други често срещани причини. Събирането на подходяща и задълбочена анамнеза по отношение на експозицията на живак чрез употребата на продукти за изсветляване на кожата и диетични, домашни или професионални фактори е от съществено значение. Това може да насочи лекаря към по-нататъшно изследване, отстраняване на причината за заболяването и незабавно започване на лечението. Доказано е, че ранното откриване води до добра прогноза. Информираността и познанията по отношение на хроничната интоксикация с живак вследствие на продуктите за изсветляване на кожата са от решаващо значение, тъй като продуктите са широко достъпни.

ПРЕПРАТКИ

[1] Световна здравна организация. Живак в продуктите за изсветляване на кожата. Женева: Световна здравна организация; 2019 г.

[2] Hamann CR, Boonchai W, Wen L, Sakanashi EN, Chu CY, Hamann K, et al. Спектрометричен анализ на съдържанието на живак в 549 продукта за изсветляване на кожата: Дали живачната токсичност е скрита глобална опасност за здравето? J Am Acad Dermatol 2014;70(2):281-7.e3.

[3] Chakera A, Lasserson D, Beck L Jr., Roberts I, Winearls C. Мембранозна нефропатия след употреба на произведени в Обединеното кралство кремове за кожа, съдържащи живак. QJM 2011; 104 (10): 893-6.

[4] Copan L, Fowles J, Barreau T, McGee N. Живачна токсичност и замърсяване на домакинствата от употребата на кремове за кожа, подправени с живачен хлорид (каломел). Int J Environ Res Public Health 2015;12(9):10943-54.

[5] Dickenson CA, Woodruff TJ, Stotland NE, Dobraca D, Das R. Повишени нива на живак при бременни жени, свързани с крем за кожа от Мексико. Am J Obstet Gynecol 2013;209(2):e4-5.

[6] Mudan A, Copan L, Wang R, Pugh A, Lebin J, Barreau T, et al. Бележки от полето: Токсичност на метилживак от крем за изсветляване на кожата, получен от Мексико-Калифорния, 2019 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019;68(50):1166-7.

[7] Tlacuilo-Parra A, Guevara-Gutiérrez E, Luna-Encinas JA. Перкутанно отравяне с живак с крем за красота в Мексико. J Am Acad Dermatol 2001;45(6):966-7.

[8] Weldon MM, Smolinski MS, Maroufi A, Hasty BW, Gilliss DL, Boulanger LL, et al. Отравянето с живак се свързва с мексикански крем за красота. West J Med 2000; 173 (1): 15-8.

[9] Zellner T, Zellner N, Felgenhauer N, Eyer F. Деменция, епилепсия и полиневропатия при пациент, изложен на живак: Изследване, идентифициране на неясен източник и лечение. BMJ Case Rep 2016;2016:bcr2016216835.

[10] Soo YO, Chow KM, Lam CW, Lai FM, Szeto CC, Chan MH и др. Жена с побеляло лице с нефротичен синдром. Am J Kidney Dis 2003;41(1):250-3.

[11] Chan M, Cheung R, Chan I, Lam C. Необичаен случай на интоксикация с живак. Br J Dermatol 2001; 144 (1): 192-3.

[12] Cheuk A, Chan H. Болест с минимална промяна след излагане на крем за изсветляване на кожата, съдържащ живак. Hong Kong Med J 2006;12(4):316-8.

[13] Sun GF, Hu WT, Yuan ZH, Zhang BA, Lu H. Характеристики на интоксикация с живак, предизвикана от продукти за изсветляване на кожата. Chin Med J (Engl) 2017; 130 (24): 3003-4.

[14] Ori MR, Larsen JB, Shirazi FM. Отравяне с живак при малко дете от домашно замърсяване поради крем за изсветляване на кожата. J Pediatr 2018; 196: 314-7.e1.

[15] Park JD, Zheng W. Човешко излагане и въздействие върху здравето на неорганичен и елементарен живак. J Prev Med Public Health 2012;45(6):344-52.

[16] Balluz L, Philen R, Sewell C, Voorhees R, Falter K, Paschal D. Живачна токсичност, свързана с козметичен лосион, Ню Мексико. Int J Epidemiol 1997; 26 (5): 1131-2.

[17] Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC). Излагане на живак сред домашните потребители и неизползващите кремове за изсветляване на кожата, произведени в Мексико-Калифорния и Вирджиния, 2010 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61(2):33-6.

[18] McRill C, Boyer LV, Flood TJ, Ortega L. Живачна токсичност поради употребата на козметичен крем. J Occup Environ Med 2000;42(1):4-7.

[19] Benz MR, Lee SH, Kellner L, Döhlemann C, Berwick S. Хиперинтензивни лезии в MRI на мозъка след излагане на крем за избелване на кожата, съдържащ живачен хлорид. Eur J Pediatr 2011; 170 (6): 747-50.

[20] Özkaya E, Mirzoyeva L, Ötkür B. Индуциран от живак системен алергичен дерматит, причинен от „бяла утайка“ в крем за изсветляване на кожата. Контактен дерматит 2009;60(1):61-3.

[21] Lerner AB. Ефект на йони върху образуването на меланин. J Invest Dermatol 1952; 18 (1): 47-52.

[22] Чан TY. Отравянето с неорганичен живак се свързва с козметични продукти за изсветляване на кожата. Clin Toxicol (Phila) 2011;49(10):886-91.

[23] Palmer RB, Godwin DA, McKinney PE. Трансдермална кинетика на крем за красота с живачен хлорид: анализ на човешката кожа in vitro. J Toxicol Clin Toxicol 2000;38(7):701-7.

[24] Szumańska G, Gadamski R, Albrecht J. Промени в активността на Na/K ATPase в церебралните кортикални микросъдове на плъх след еднократно интраперитонеално приложение на живачен хлорид: Хистохимична демонстрация със светлинна и електронна микроскопия. Acta Neuropathol 1993;86(1):65-70.

[25] Bourke R, Nelson K. По-нататъшни проучвания върху K плюс-зависимото подуване на мозъчната кора на примати in vivo: Ензимната основа на K plus-зависимия транспорт на хлорид. J Neurochem 1972;19(3):663-85.

[26] Steinwall O, Olsson Y. Увреждане на кръвно-мозъчната бариера при отравяне с живак. Acta Neurol Scand 1969;45(3):351-61.

[27] Teixeira FB, de Oliveira AC, Leão LK, Fagundes NC, Fernandes RM, Fernandes LM, et al. Излагането на неорганичен живак причинява оксидативен стрес, клетъчна смърт и функционални дефицити в моторния кортекс. Front Mol Neurosci 2018; 11: 125.

[28] Mutter J, Curth A, Naumann J, Deth R, Walach H. Играе ли роля неорганичният живак при болестта на Алцхаймер? Систематичен преглед и интегриран молекулярен механизъм. J Alzheimers Dis 2010;22(2):357-74.

[29] Zalups RK, Robinson MK, Barfuss D. Фактори, влияещи върху неорганичния транспорт на живак и токсичността в изолирания перфузиран проксимален тубул. J Am Soc Nephrol 1991; 2 (4): 866-78.

[30] Bohets HH, Van Thielen MN, Van Der Biest I, Van Landeghem GF, D'Haese PC, Nouwen EJ и др. Цитотоксичност на живачни съединения в LLC-PK1, MDCK и човешки проксимални тубулни клетки. Kidney Int 1995;47(2):395-403.

[31] Сътън DJ, Tchounwou PB. Живакът индуцира екстернализацията на фосфатидил-серин в човешки бъбречни проксимални тубули (HK-2) клетки. Int J Environ Res Public Health 2007;4(2):138-44.

[32] Zhang L, Liu F, Peng Y, Sun L, Chen C. Нефротичен синдром на заболяване на минимална промяна след излагане на крем за изсветляване на кожата, съдържащ живак. Ann Saudi Med 2014;34(3):257-61.

[33] Fournié GJ, Mas M, Cautain B, Savignac M, Subra JF, Pelletier L, et al. Индуциране на автоимунитет чрез странични ефекти. Уроци от имунологични разстройства, предизвикани от тежки метали. J Autoimmun 2001; 16 (3): 319-26.

[34] Hwang TL, Chen HY, Changchien TT, Wang CC, Wu CM. Цитотоксичността на живачния хлорид към кератиноцитите е свързана с експресията на металотионеин. Biomed Rep 2013; 1 (3): 379-82.

[35] Olumide YM, Akinkugbe AO, Altraide D, Mohammed T, Ahamefule N, Ayanlowo S, et al. Усложнения от хроничната употреба на козметика за изсветляване на кожата. Int J Dermatol 2008;47(4):344-53.

[36] Wö mann W, Kohl M, Grüning G, Bucsky P. Интоксикация с живак, проявяваща се с хипертония и тахикардия. Arch Dis Child 1999; 80 (6): 556-7.

[37] Tang HL, Mak YF, Chu KH, Lee W, Fung S, Chan T, et al. Заболяване с минимална промяна, причинено от излагане на крем за изсветляване на кожата, съдържащ живак: доклад за 4 случая. Clin Nephrol 2013;79(4):326-9.

[38] Oliveira D, Foster G, Savill J, Syme P, Taylor A. Мембранозна нефропатия, причинена от крем за изсветляване на кожата, съдържащ живак. Postgrad Med J 1987;63(738):303-4.

[39] Morton J, Mason H, Ritchie K, White M. Сравнение на коса, нокти и урина за биологичен мониторинг на експозиция на ниско ниво на неорганичен живак при дентални работници. Biomarkers 2004; 9 (1): 47-55.

[40] George GN, Prince RC, Gailer J, Buttigieg GA, Denton MB, Harris HH, et al. Свързване на живак с агентите за хелатотерапия DMSA и DMPS и рационален дизайн на персонализирани хелатори за живак. Chem Res Toxicol 2004;17(8):999-1006.

[41] Flora SJ, Pachauri V. Хелиране при метална интоксикация. Int J Environ Res Public Health 2010;7(7):2745-88.

[42] McKay CA Jr. Отговор на отдела за обществено здраве при отравяне с живак: Значението на биомаркерите и анализ на рисковете и ползите за хелатотерапия. J Med Toxicol 2013; 9 (4): 308-12.

[43] Коснет М. Хелация за тежки метали (арсен, олово и живак): защитно или опасно? Clin Pharmacol Ther 2010; 88 (3): 412-5.

[44] Cao Y, Chen A, Jones RL, Radcliffe J, Dietrich KN, Caldwell KL, et al. Ефикасност на сукцимерно хелиране на живак при фонови експозиции при малки деца: рандомизирано проучване. J Pediatr 2011; 158 (3): 480-5.e1.

[45] Ewan K, Pamphlett R. Повишено съдържание на неорганичен живак в гръбначните моторни неврони след хелатиращи агенти. Невротоксикология 1996;17(2):343-9

За повече информация: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501