Насоки за клинична практика за оценка и хирургично лечение на хроничен запек при възрастни китайци (издание 2022 г.)
Oct 12, 2023
Резюме
Групата по колоректална хирургия на Хирургичния клон на Китайската медицинска асоциация за първи път пусна насоки за хирургична диагностика и лечение на хроничен запек от 2008 г., които изиграха положителна роля в стандартизирането на хирургическата диагностика и лечение на хроничен запек в моята страна. През последните години напреднаха изследванията върху основната и клинична диагноза и лечение на хроничния запек. В клиничната практика обаче все още липсват златни стандарти и доказателства от клинични изследвания на високо ниво. Хирурзите трябва да обмислят предоперативната оценка, хирургичния подбор и следоперативната ефикасност. Липсват авторитетни справки за оценка и други аспекти. За по-нататъшно стандартизиране на диагностичната оценка и хирургичното лечение на хроничния запек, Групата по колоректална хирургия към Хирургичния клон на Китайската медицинска асоциация избра подходящи експерти в областта на хирургията на запека в моята страна, за да формира редакционния комитет на „Насоки за клинична практика за оценка и хирургично лечение на хроничен запек при възрастни в Китай". Това ръководство е актуализирано въз основа на съответната чуждестранна литература и клиничния опит на експертите. „Насоките за клинична практика за оценка и хирургично лечение на хроничен запек при възрастни в Китай“, формулирани този път, са ориентирани към общи проблеми, съществуващи при клиничната оценка и лечение на запек (нехирургично лечение и хирургично лечение), базирани са на доказателства и включват текущи местни и чуждестранни стандарти. Основните резултати и заключения от проучването бяха оценени въз основа на системата GRADE за оценка на качеството на доказателствата и степенуване на силата на препоръките. Надяваме се, че това ще допринесе за обучението и практиката на китайските хирурзи за лечение на запек и други сродни практикуващи лекари и ще подобри цялостното ниво на диагностика и лечение на хирургията на запек в Китай.
Хроничният запек (ХК) се превърна във важен фактор, влияещ върху качеството на живот на хората. С непрекъснатото подобряване на жизнения стандарт и застаряването на населението на моята страна, разпространението на хроничния запек показва значителна възходяща тенденция. Разпространението на хроничния запек при възрастни в моята страна е 4% до 6% и нараства с възрастта. Разпространението на хроничния запек при хора над 60 години може да достигне 22% [1]; в европейските и американските страни честотата е от 14% до 30%. %[2]. Хроничният запек обикновено се характеризира с намалена честота на дефекация (по-малко от 3 пъти седмично), сухи и твърди изпражнения и/или затруднения при дефекация. Затрудненията при дефекация включват главно отнемаща време и трудоемка дефекация, дефекация с помощта на ръка, затруднено дефекация, усещане за непълна дефекация и усещане за подуване на ануса. Понастоящем диагностиката на функционалния запек в света се отнася главно до критериите Рим IV.
Групата по колоректална хирургия на Хирургичния клон на Китайската медицинска асоциация издаде „Насоки за хирургична диагностика и лечение на запек (проект)“ през 2008 г., които изиграха важна роля в стандартизираната диагностика и лечение на запек в моята страна [3]. ]. През последните 10 години местни и чуждестранни изследвания върху основната и клинична диагноза и лечение на хроничен запек постигнаха известен напредък и е необходимо да се формулират нови „Насоки за клинична практика за оценка и хирургично лечение на хроничен запек при възрастни китайци ". Този комитет за насоки се състои от експерти, избрани от групата по колоректална хирургия на клона по хирургия на Китайската медицинска асоциация в областта на хирургията на запека в моята страна. Тази насока е формулирана чрез изучаване на съответната местна и чуждестранна литература и комбиниране на клиничния опит на експертите.
Това ръководство е насочено към често срещани проблеми при оценката и лечението на запек. Той е проблемно ориентиран и основан на доказателства. Обхваща основните резултати и изводи от съвременни местни и чуждестранни изследвания. Това ръководство оценява качеството на доказателствата и степенува силата на препоръките въз основа на системата GRADE. Качеството на доказателствата се градира в четири нива: „A“, „B“, „C“ и „D“. Силата на препоръките се разделя на „силна препоръка“ и „слаба препоръка“. Две нива[4].
1. Клинична оценка на констипацията
1. Подробното проучване на медицинската история и физикалният преглед са основата за първоначалната клинична оценка на констипацията (качество на доказателствата: B, сила на препоръката: силна).
Запекът може да бъде вторичен симптом на определени заболявания или синдром на нарушения на дефекацията, причинени от много фактори, като бавна подвижност на дебелото черво, спазъм на тазовото дъно, пролапс на ректума и тазовото дъно и др. Въпрос за наличие на кръв в изпражненията, промени в свойствата на изпражненията и фамилната анамнеза е ценна при диагностицирането на колоректални тумори. Разбирането на хранителните навици и историята на лекарствата помага да се анализира причината за запека, неговото развитие и процес на промяна и да се формулират диагностични и лечебни мерки [5]. Трябва да се вземе предвид въздействието на дългосрочното лечение на хронични заболявания като диабет върху функцията на дефекация; голямо влияние върху запека оказват и менопаузата, ендокринните заболявания и др. Следователно, подробният разпит на медицинската история ще помогне първоначално да се определи вида на запека, да се проведат целенасочени допълнителни изследвания [6]. Например, запекът с бавен транзит (STC) често се характеризира с липсата на намерение за дефекация, докато запекът с обструкция на изхода (OOC) се характеризира с анално подуване, непълна дефекация или усещане за запушване по време на дефекация [7].
Обикновено пациентите с хроничен запек нямат специални находки при коремно изследване. Пациентите с мегаколон могат да палпират значително разширено дебело черво; аналната инспекция може да разкрие пролапс на ректума или вагината; това е пряко доказателство за определяне на пролапс на тазовото дъно. Дигиталното ректално изследване играе незаменима роля при оценката на запека. Той може да разбере напрежението на аналния сфинктер, отпускането на ректалната лигавица и дали предната ректална стена е слаба. Особено когато се изисква от пациентите да правят движения на дефекация, те могат да усетят дали има необичайно свиване на мускулите на тазовото дъно и чувствителността достига до 87% [5]. Разбира се, дигиталното ректално изследване също е от значение за диагностициране на ректални или тазови тумори.
2. Скалите за оценка на запека и оценката на качеството на живот могат да се използват като основа за оценка на запека (ниво на доказателства: C, сила на препоръката: силна).
Дефиницията за запек, описана от критериите Рим IV, е широко призната, но не е в състояние да оцени тежестта на запека [8]. Бяха разработени и клинично приложени многобройни скали за оценка, свързани със запека, които могат да оценят тежестта на запека и неговото въздействие върху качеството на живот, а също така могат да се използват за оценка на ефектите от клиничното лечение и провеждане на свързани научни изследвания. Скала за оценка на запека (CAS) [9], скала за оценка на запека на Wexner, оценка на симптомите на запек⁃ от пациента (PAC⁃SYM) [10], скала за оценка на тежестта на запека (инструмент за тежест на запека (CSI) [11] и синдрома на затруднена дефекация (ODS) точкова система [12] може да оцени по-добре тежестта на симптомите на запек и има различен акцент.Скалите PAC⁃SYM и SF⁃36 се фокусират върху оценката на качеството на живот на пациентите със запек и скалата за самооценка на тревожност (SAS)/скалата за самооценка на депресията (SDS) може да се използва за оценка Психическото и психологическото състояние на пациенти със запек Целта на прилагането на точковата система е да се установи относително унифициран метод за оценка за класифициране на изходната тежест на запека и за проследяване и оценка на ефективността на лечението.Въпреки това, има разлики в стандартите на различните рейтингови скали, което води до липса на сравнимост между свързани проучвания.
3. Образни изследвания като дефекография, тест за преминаване на дебелото черво, динамичен MRI на таза и аноректална манометрия са важни референции за разбиране на причината за запек и класифициране на диагнозата (ниво на доказателства: C, сила на препоръката: силна).
Дефекографията, тестът за преминаване на дебелото черво, тазовата динамична ЯМР и аноректалната манометрия понастоящем са често използвани методи за клинично изследване, свързани с констипацията, които помагат за класифицирането на констипацията и определянето на причината за нея. Запекът обикновено се разделя на запек с бавен транзит, запек с обструкция на изхода и смесен запек [13].
Аноректалната манометрия (ARM) обикновено се използва за оценка на аналната динамична функция. Често използваните параметри включват налягане в покой на аналния канал, систолично налягане в аналния канал и ректо-анален инхибиторен рефлекс. Резултатите от анормалното откриване включват главно загуба на ректо-анален инхибиторен рефлекс, намалено анално напрежение и контрактилитет, анормална ректална чувствителност и нарушение на координацията на сфинктера [14]. Прилагането на ARM с висока разделителна способност или 3D⁃ARM осигурява по-точна справка за тестване на аноректалната функция.
Тестът за рентгеново непрозрачен маркер на дебелото черво има предимствата на ниска цена и лекота на прилагане и в момента е най-често използваният метод за изследване за диагностициране на запек с бавен транзит. Обикновено се смята, че липсата на отделяне на 80% от маркерите в рамките на 72 часа може да се използва като диагностичен критерий (препоръчително е да се направят обикновени рентгенови снимки на корема на 6, 24, 48 и 72 часа след перорално приложение на маркери), и при необходимост могат да се извършат множество изследвания [15]. Тестването с интелигентни капсули или сцинтиграфската технология също могат да се използват за оценка на времето за преминаване през дебелото черво [16].
Дефекографията е една от най-важните основи за класифициране и диагностициране на запек при запушване на изхода. Той може интуитивно да определи ректоцеле, ректален пролапс, спазъм на тазовото дъно и др. Дефекографията включва бариева рентгенова дефекография (BD) и магнитно-резонансна дефекография (MRD). BD е прост и лесен за изпълнение и е тестът на избор за оценка на обструктивен запек на изхода. BD, комбиниран с тазова, вагинална или цистография, може динамично да покаже анормалните морфологични промени на тазовите тъкани и органи по време на дефекация. MRD има малко излъчване и по-силна разделителна способност на меките тъкани. Някои проучвания смятат, че техниките за изобразяване с динамичен множествен тазов контраст и техниките за изобразяване с четворен таз могат да покажат по-добре изображения на пролапс на множество органи на тазовото дъно [17].
4. Колоноскопията, бариевата клизма и др. са от голяма полза за изключване на органични заболявания или мегаколон (ниво на доказателства: B, сила на препоръката: силна).
Колоноскопията и изследването с бариева клизма са от голяма полза при диагностицирането на пациенти със запек, особено при диагностицирането на изключване на съпътстващи органични заболявания или мегаколон. Pepin и Ladabaum [18] съобщават за резултатите от сигмоидоскопия или колоноскопия при 563 пациенти със запек и установяват, че 1,4% от пациентите са усложнени от колоректален рак и 14,6% от пациентите са усложнени от колоректален аденом. Трябва да се отбележи, че колоноскопията често е по-трудна и отнема много време при пациенти със запек. Изследването с бариева клизма може предварително да изключи комбинирани органични колоректални лезии и да определи дали има дълго дебело черво, мегаколон и т.н. При болестта на Hirschsprung при възрастни, бариевата клизма може ясно да покаже местоположението и дължината на стенозиращия сегмент и проксималното разширено черво.
Естествено билково лекарство за облекчаване на запек - Cistanche
Cistanche е род паразитни растения, който принадлежи към семейство Orobanchaceae. Тези растения са известни със своите лечебни свойства и се използват в традиционната китайска медицина (ТКМ) от векове. Видовете Cistanche се срещат предимно в сухи и пустинни райони на Китай, Монголия и други части на Централна Азия. Растенията Cistanche се характеризират със своите месести, жълтеникави стъбла и са високо ценени заради потенциалните си ползи за здравето. В TCM се смята, че Cistanche има тонизиращи свойства и обикновено се използва за подхранване на бъбреците, повишаване на жизнеността и поддържане на сексуалната функция. Използва се и за справяне с проблеми, свързани със стареенето, умората и цялостното благосъстояние. Въпреки че Cistanche има дълга история на употреба в традиционната медицина, научните изследвания за неговата ефикасност и безопасност продължават и са ограничени. Известно е обаче, че съдържа различни биоактивни съединения като фенилетаноидни гликозиди, иридоиди, лигнани и полизахариди, които могат да допринесат за лечебните му ефекти.
Прахът на Wecistanche, таблетките с цистанче, капсулите с цистанче и други продукти са разработени с помощта на пустинен цистанч като суровина, всички от които имат добър ефект за облекчаване на запек. Специфичният механизъм е следният: Смята се, че Cistanche има потенциални ползи за облекчаване на запек въз основа на традиционната му употреба и някои съединения, които съдържа. Докато научните изследвания конкретно върху ефекта на Cistanche върху запека са ограничени, се смята, че има множество механизми, които могат да допринесат за потенциала му за облекчаване на запек. Слабителен ефект: Cistanche отдавна се използва в традиционната китайска медицина като средство за лечение на запек. Смята се, че има лек слабителен ефект, който може да помогне за насърчаване на движенията на червата и да предизвика запек. Този ефект може да се дължи на различни съединения, открити в Cistanche, като фенилетаноидни гликозиди и полизахариди. Овлажняване на червата: Въз основа на традиционната употреба се счита, че Cistanche има овлажняващи свойства, специално насочени към червата. Насърчаването на хидратацията и смазването на червата може да помогне за омекотяване на инструментите и да улесни по-лесното преминаване, като по този начин облекчава запека. Противовъзпалителен ефект: Запекът понякога може да бъде свързан с възпаление в храносмилателния тракт. Cistanche съдържа определени съединения, включително фенилетаноидни гликозиди и лигнани, за които се смята, че имат противовъзпалителни свойства. Чрез намаляване на възпалението в червата може да помогне за подобряване на редовността на движението на червата и облекчаване на запека.
