Клинично състояние на активен витамин D и хранителен витамин D при лечението на хронично бъбречно заболяване

Появата на "рецепторния активатор на витамин D" (VDRA) през 80-те години на миналия век се превърна в лекарство на избор за лечение на хронично бъбречно заболяване (ХБН), усложнено от вторичен хиперпаратиреоидизъм, значително подобрявайки преживяемостта на пациентите с ХБН. VDRA е известен още като "активен витамин D" - калцитриол, често използван в клиничната практика 1,25 (OH) 2D.

Щракнете върху билка цистанче за хронично бъбречно заболяване

Въпреки това много пациенти с ХБН в момента имат дефицит на 25-хидроксивитамин D [25(OH)D], което се дължи главно на липсата на слънчева светлина на открито за дълго време; ограничаването на диетата с ХБН намалява усвояването на храни, богати на витамин D, което води до серумния калций. Нивото на 25(OH)D намалява, което насърчава компенсаторното превръщане на 25(OH)D в 1 и повишаването на 25(OH)D OH)2D; при пациенти с протеинурия, загубата на 25(OH)D-свързващ протеин в урината допълнително влошава дефицита на 25(OH)D и други фактори.

В тази връзка насоките на KDOQI препоръчват [1] при недиализни пациенти с ХБН с вторичен хиперпаратироидизъм, причинен от понижен 25(OH)D (<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

Въпреки това дали NVD корекцията на дефицита на 25(OH)D може да подобри преживяемостта на пациентите с ХБН все още липсва широкомащабно клинично проучване и изборът на препарат с витамин D все още е спорен.

Физиологична основа на дефицит на витамин D при пациенти с хронично бъбречно заболяване

Витамин D генерира 25(OH)D под действието на 25-хидроксилазата в черния дроб и след това се превръща в 1,25(OH)2D с най-силна биологична активност под действието на 1 -хидроксилазата. Много небъбречни тъкани, като кожата, простатата, гърдата, дебелото черво, белите дробове и мозъка, също имат 1-алфа хидроксилаза, но бъбрекът е органът с най-много 1алфа хидроксилаза в човешкото тяло.

Намаляването на ефективните нефрони и повишаването на съдържанието на фосфор в проксималните бъбречни тубулни епителни клетки при ХБН може да доведе до намаляване на активността на 1 хидроксилазата; междувременно нарушението на фосфатния метаболизъм повишава нивото на фибробластния растежен фактор 23 (FGF23)21, инхибирайки активността на 1 хидроксилазата. Хидроксилазна активност. Следователно пациентите с ХБН са склонни към дефицит на 1,25(OH)D.

1,25(OH)2D проявява своята биологична активност главно чрез вътреклетъчния специфичен рецептор на витамин D (VDR), който може да регулира метаболизма на калция и фосфора; чрез предотвратяване на паратироидна хиперплазия, намаляване на нивата на паратироидния хормон (PTH); инхибират пролиферацията на различни тъканни клетки, променят клетъчната функция; пряко или косвено играят регулаторна роля върху имунната и възпалителната система, ренин-ангиотензиновата система и др. Понастоящем VDRA е лекарството на избор за лечение на SHPT и нарушения на костния минерален метаболизъм при пациенти с ХБН.

Въпреки това, хранителният дефицит на витамин D може също да причини дефицит на 1,25(OH)D. Междувременно in vitro проучвания са установили, че 25(OH)D може директно да стимулира VDR и 1- хидроксилазата в тъканите, като по този начин инхибира производството на ПТХ. Mucsi и др. наблюдава, че 25(OH)D има отрицателна корелация с iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab et al [проучват 119 пациенти на хемодиализа, които са получавали ежемесечно перорално витамин D 5000001U и 25(OH)D се повишава от (16,9±8,5) ng/ml до (53,6±16,3) ng/ml след 6 месеца (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

Хранителна терапия с витамин D и VDRA и клинична прогноза при пациенти с хронично бъбречно заболяване

Епидемиологичните проучвания показват, че ниските нива на 25(OH)D са свързани с лоша клинична прогноза [7]. Въпреки това, поради липсата на големи извадки и добре проектирани рандомизирани контролирани проучвания, дали клиничното приложение на NVD за коригиране на нивата на 25(OH)D може да подобри ХБН. Няма последователно заключение относно степента на преживяемост на пациентите*1. Съобщава се, че ниски нива на 25(OH)D (<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

Много епидемиологични проучвания с голяма извадка показват, че VDRA може да подобри преживяемостта на пациенти с ХБН. Teng et al [10] разделиха на случаен принцип 51 037 пациенти с ХБН на група на лечение с VDRA и контролна група и установиха, че смъртността в групата на VDRA е с 20 процента по-ниска от тази на контролната група.

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >60×10 група. -3 група, след 3 години проследяване, смъртността в група 4 е със 7 процента по-ниска от тази на първите 3 групи, което показва, че употребата на по-високи дози парикалцитол на единица ПТХ може да подобри преживяемост на пациентите [12].

Проучването установи също, че интравенозното приложение има по-висока бионаличност от пероралното приложение и честотата на хиперкалцемия и хиперфосфатемия е относително по-малка при интравенозно приложение, което има по-голямо предимство за оцеляване [1]. Използването на различни VDRA, като парикалцитол, има по-високо предимство за оцеляване от калцитриол, което може да е свързано с чувствителността на калцитриол да индуцира хиперкалциемия [3].

Въпреки това, доркалцидол, който е структурно подобен на парикалцитол, има по-нисък полуживот и бионаличност от първия [14]. Поради сложността на активирането на VDR, сравнението на предимствата за оцеляване на различни VDRA изисква дългосрочно наблюдение.

Витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм

Високият ПТХ може да доведе до намалена преживяемост при пациенти с независима от диализа ХБН (NDD-CKD). Проучване на пациенти на поддържаща хемодиализа в Северна Америка показа, че нивото на ПТХ в кръвта има U-образна връзка с процента на преживяемост и идеалното ниво на ПТХ трябва да бъде 150-300 pg/ml [1].

Въпреки това, наблюдения при японски пациенти на диализа предполагат, че PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. За пациенти с 25(OH)D<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly et al [*] приложиха NVD лечение на 66 пациенти с ХБН в стадий 3 и 4 с високи нива на iPTH и 25(OH)D под 30 mg/ml. След 6 месеца нивото на 25(OH)D се повишава от (16,6±0,7) ng/ml до (27,2±1,8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl et al също съобщават, че NVD не може да намали нивото на ПТХ при пациенти на диализа и 9 от 12 пациенти са имали костна хистологична дегенерация, докато контролната група с калцитриол е наистина ефективна и 6 от 7 пациенти са имали подобрена костна хистология. Следователно дали лечението с NVD може да подобри SHPT при пациенти с различни стадии на ХБН се нуждае от допълнителни добре проектирани клинични изпитвания, за да го докаже. Понастоящем няма рандомизирани контролирани проучвания с голяма извадка, които да доказват безопасността и ефикасността на NVD при лечението на SHPT.

Обратно, множество проучвания показват, че пациентите с ХБН, лекувани с VDRA, имат по-ниска смъртност от SHPT в сравнение с нелекуваните групи. Moe et al [' наблюдават, че парикалцитол значително намалява нивата на ПТХ при пациенти на хемодиализа. В същото време той ефективно инхибира експресията на VDR в стомашно-чревната лигавица, намалява абсорбцията на калций и фосфор и намалява появата на странични ефекти.

Витамин D и алкална фосфатаза

Съобщава се за линейна връзка между алкалната фосфатаза (АР) и смъртността при различни нива на ПТХ (включително ПТХ < 150="" pg/ml)="" [20].="" понастоящем="" ефектът="" на="" nvd="" върху="" ap="" е="" несигурен,="" но="" активният="" витамин="" d="" може="" ефективно="" да="" намали="" нивата="" на="" ap="">

Скорошен мета-анализ постави под въпрос ефекта на активните аналози на витамин D върху ПТХ, но потвърди способността му да намалява ефективно нивата на АР [2]. Martin et al211 установяват, че 12-седмичното лечение с парикалцитол намалява нивата на AP от 148 U/L на 101 U/L (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

Резюме: Активният витамин D в момента е основното средство за лечение на SHPT. Повишеният ПТХ води до намалена преживяемост при пациенти с ХБН, така че използването на активен витамин D за коригиране на ниските нива на ПТХ е особено важно. Насоките на KDOQI препоръчват лечение на NVD, но понастоящем няма достатъчно доказателства, че NVD може да контролира повишените нива на SHPT или AP и да подобри преживяемостта при пациенти с ХБН. В тази връзка са необходими добре проектирани рандомизирани контролирани проучвания с голяма извадка, за да се демонстрира ефикасността и безопасността на NVD. Препоръчва се повишено внимание при употребата на NVD, докато не се появят окончателни доказателства от клинични изпитвания.

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com