Активиране на комплемента и тромботична микроангиопатия, свързана с моноклонална гамапатия: Национална френска поредица от случаи Ⅰ

Обосновка и цел: Хемолитично-уремичният синдром (HUS), тромботична микроангиопатия (TMA) със засягане на бъбреците, е рядко състояние при пациенти с моноклонална гамапатия. При липса на известни причини за TMA, ролята на активирането на комплемента при ендотелно увреждане при пациенти с моноклонална гамапатия остава неизвестна и беше фокусът на това изследване.

Дизайн на проучването: Серия случаи.

Обстановка и участници: Изследвахме 24-те пациенти във френския национален регистър на HUS между 2000 и 2020 г., които са имали моноклонална гамапатия без други причини за вторична ТМА. Ние предоставяме клиничните истории и допълваме проучванията на тези пациенти.

Констатации: ТМА, свързана с моноклонална гамапатиязасягане на бъбрецитесе оценява на 10 пъти по-рядко от атипичния HUS при възрастни (aHUS) във френския национален регистър. Характеризира се с тежки клинични характеристики, като 17 от 24 пациенти се нуждаят от диализа в началото на заболяването и със средна бъбречна преживяемост от само 20 месеца. TMA-медиирани екстраренални прояви, особено кожно и неврологично засягане, са чести и са свързани с лоша обща прогноза. Проучванията на комплемента идентифицират ниски нива на C3, нормални C4 и високи нива на разтворим C5b-9 съответно при 33%, 100% и 77% от изследваните пациенти, което показва принос на алтернативните и крайните пътища на комплемента в патофизиологията на заболяване. Генетични аномалии в гените на комплемента, за които е известно, че са свързани с aHUS, са открити само при 3 от 17 (17%), които са били тествани.

Ограничения: Ретроспективно проучване без група за сравнение; ограничен брой пациенти, ограничени налични кръвни проби.

Заключения: В рамките на спектъра на TMA, TMA, свързана с моноклонална гамапатия, представлява отделна подгрупа. Нашите открития предполагат, че HUS, свързан с моноклонален имуноглобулин, е комплемент-медиирано заболяване, подобно на aHUS.

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Пазарувайте за повече подробности за спецификациите:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

КЛИКНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ХБН

Хемолитично-уремичният синдром е тромботична микроангиопатия (ТМА), характеризираща се в своята пълна форма с триада от тромбоцитопения, механична хемолитична анемия и остро бъбречно увреждане, което е резултат от образуването на тромби в гломерулните капиляри, артериоли и малки артерии. Причините за вторичен ТМА са хетерогенни и отразяват широкия спектър от биологични механизми, участващи в увреждане на бъбречния ендотел, включително бактерии, произвеждащи шига токсин, дефект на кобаламин С и различни съпътстващи заболявания или състояния (злокачествено заболяване, лекарства, трансплантация, системно заболяване, инфекции). Атипичният хемолитичен уремичен синдром (aHUS) се отнася до комплемент-медиирана ТМА, характеризираща се със свръхактивиране на алтернативния път на комплемента (АР) върху повърхностите на ендотелните клетки. aHUS засяга главно деца и млади възрастни и най-често се унаследява, като 60% от пациентите имат патогенни варианти на регулаторни протеини на AP като фактор H, фактор I, CD46, компоненти на C3 конвертазата (C3 или фактор B) или по-малко често, тромбомодулин.1 Придобитите причини за АР-медиирана ТМА са по-редки, идентифицирани в 5%-15% от случаите в европейските страни, също с преобладаващо начало в детството. В тези случаи ендотелната свръхактивация на АР се задвижва от поликлонални анти-фактор Н антитела, които обикновено се свързват с хомозиготна делеция на CFHR1-CFHR3.2 aHUS се свързва с ниско ниво на С3 в 30% от случаите.1 От 2011 г. лечението на aHUS се основава на екулизумаб, моноклонално антитяло срещу протеина на комплемента C5, което променя бъбречната прогноза на пациентите.3

Моноклоналната гамапатия се определя от наличието на моноклонален имуноглобулин в серума или урината, който се секретира от доброкачествени или злокачествени клонални плазмени клетки или В лимфоцити. Наскоро беше описано високо разпространение на моноклонален имуноглобулин при 2 малки серии от възрастни пациенти с ТМА, включително пациенти с бъбречно засягане, което предполага патогенна връзка между моноклоналната гамапатия и ТМА.4,5 Schurder et al съобщават за благоприятен бъбречен отговор към екулизумаб в пациент с моноклонална гамапатия и ТМА,6 което показва, че анормалното активиране на комплемента може да бъде централно за развитието на ТМА, както вече е показано при моноклонална Ig-асоциирана С3 гломерулопатия.7 Към днешна дата потенциалните механизми на ендотелно увреждане при ТМА, свързана с моноклонална гамапатия, остават неизвестен.

В тази ретроспективна поредица от случаи, идентифицирани във френския национален регистър на хемолитично-уремичния синдром, ние имахме за цел да определим епидемиологични, клинични и имунологични характеристики на свързаната с моноклонална гамапатия TMA с бъбречно засягане.

Методи Проучване на населението

Пациентите бяха избрани за включване въз основа на следните критерии: (i) диагноза на ТМА в 2000-2020, със засягане на бъбреците (вижте по-долу); (ii) откриване на моноклонален имуноглобулин в серума и/или урината чрез електрофореза и имунофиксация; и (iii) допълват изследванията, извършени в Лабораторията по имунология в болница Europ een Georges-Pompidou (вижте по-долу). Пациентите са дали съгласие за участие във френския национален регистър и за генетичен анализ. Генетичното изследване е одобрено от комисията по етика на Френския национален орган за клинични изследвания (одобрение AOM08198).

Изключихме пациенти с други възможни причини за TMA, като тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP), криоглобулинемия, POEMS (полиневропатия, органомегалия, ендокринопатия, моноклонален протеин, кожни промени) синдром или TMA, вторична на лекарства, трансплантация на костен мозък, инфекция или автоимунни нарушения. Пациентите с положителни антинуклеарни, анти-двойно-верижни ДНК, анти-фосфолипидни или анти-2-гликопротеин 1 антитела и тези с антинеутрофилни цитоплазмени антитела бяха изключени. Диагностичните критерии за ТМА със засягане на бъбреците се определят от появата на следното: тромбоцитопения (брой на тромбоцитите<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >15% увеличение от изходното ниво) и/или бъбречна биопсия, показваща остри и/или хронични лезии на ТМА, както е описано по-горе.

Демографските клинични и лабораторни данни са записани по време на диагнозата и при последното проследяване. Изчислената скорост на гломерулна филтрация се изчислява с помощта на уравнението за креатинин на CKD-EPI. Моноклоналният имуноглобулин в серума и урината се открива и количествено определя чрез електрофореза и се характеризира чрез имунофиксация. Диагнозите на моноклонална гамапатия с неопределено значение, мултиплен миелом, хронична лимфоцитна левкемия и макроглобулинемия на Waldenstrom са установени съгласно международни критерии.10,11

Патологични изследвания

При 22 от 24 пациенти е извършена бъбречна биопсия. Всички проби от бъбречна биопсия бяха обработени за светлинна и имунофлуоресцентна микроскопия съгласно стандартните методи. За имунофлуоресценция, 3-μm криостатни срезове бяха оцветени с помощта на поликлонални флуоресцеин изотиоцианатни конюгати, специфични за , , и μ тежка верига и κ и λ лека верига (Dakopatts) и C3, C4, C1q, фибрин и албумин (Morphosys). Базираната на патология диагноза на остър ТМА е оценена при наличие на гломерулни исхемични промени, включително ендотелен оток и стесняване на капилярните лумени, фибрин/тромби отлагания в капилярните лумени или фибриноидна некроза на по-големи съдове, и тромбоза и пролиферация на ендотелни клетки в малки артерии и артериоли. Хроничната ТМА е диагностицирана въз основа на интензивно удебеляване на стените на малките артерии и стените на артериолите, аневризмална дилатация и пролиферация на артериоли, двоен контур на гломерулните базални мембрани, подуване и отделяне на гломерулни ендотелни клетки и субендотелно натрупване на протеини и клетъчни остатъци.5 Електронна микроскопия е извършена в 9 случая на ултратънки срезове, обработени и изследвани под JEM-1010 електронен микроскоп (JEOL).

Анализи за компоненти на комплемента и генетичен анализ

Всички имунологични и генетични анализи са извършени във френската референтна лаборатория за изследване на системата на комплемента (Hospital Europeen Georges Pompidou). Плазмени проби от EDTA са взети от всички пациенти при диагностициране на хемолитичен уремичен синдром. Плазмените концентрации на СЗ и С4 се измерват чрез нефелометрия. Нивото на разтворим C5b-9 се определя с помощта на MicroVue sC5b-9 Plus ензимен имуноанализ (Quidel) съгласно инструкциите на производителя. Референтните стойности са определени след изследване на плазма от 100 здрави донори. Анти-CFH антителата бяха скринирани чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ, както беше описано по-горе.12 Директното секвениране на всички екзони на CFH, CFI, CD46, C3, CFB и тромбомодулин беше извършено, както беше описано по-горе.13 Скрининг за комплексни генетични изменения, засягащи CFH, CFHR1 , и CFHR3 вторична към неалелна хомоложна рекомбинация беше предприета с използване на амплификация на сонда, зависима от мултиплексно лигиране (MRC Holland) и домашно направени сонди, както е описано по-горе.14 В нашето проучване, само редки варианти (т.е. второстепенна алелна честота<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

За да демонстрираме приноса на свръхактивирането на комплемента, тествахме капацитета на общия пречистен имуноглобулин G (IgG) от 7 пациенти с ТМА, свързана с моноклонална гамапатия, за подобряване на комплемента върху ендотелните клетки в сравнение с контролния IgG от здрави донори и пациенти на възраст над 50 години с aHUS без моноклонален имуноглобулин.

Резултати Епидемиологични данни

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 години) пациенти, които са били диагностицирани с aHUS и са насочени към лабораторията по имунология за изследвания на комплемента, включително 60 пациенти на възраст над 50 години. Всичките 199 са тествани за моноклонален имуноглобулин и са отрицателни. Това предполага, че ТМА, свързана с моноклонална гамапатия, е 13 и 4 пъти по-рядка от aHUS при възрастни и съответно при възрастни над 50 години. Наблюденията, свързани с 3 от тези пациенти, са докладвани по-рано.6,15,16

Таблица 1. Клинични и лабораторни параметри в началото и по време на проследяването на 24 пациенти с ТМА и моноклонална гамапатия

Клинични характеристики и лабораторна оценка на пациенти в началото на бъбречно заболяване

Клиничните и лабораторни данни на пациентите са описани подробно в таблица 1. При диагностицирането средната възраст е 63,5 (диапазон, 30-85) години, а съотношението мъже към жени е 1,4:1. Всички пациенти са имали намалена бъбречна функция, характеризираща се с остро бъбречно увреждане, със средно ниво на серумен креатинин от 363 (диапазон, 124-1,708) μmol/L и средна очаквана скорост на гломерулна филтрация от 15 mL/ min/1,73 m2. При диагностицирането 17 от 24 (71%) пациенти се нуждаят от диализа. Средната протеинурия е 4 (диапазон, 0.5-17) g/d и нито един от пациентите не е имал нефротичен синдром. Средният брой на тромбоцитите е 110 (диапазон, 28-277) × 109 /L, с ниво на хемоглобина от 8,3 (диапазон, 5-15) g/dL. Двадесет от 22 пациенти с налични данни са имали лабораторни признаци на ТМА, както е описано в Методите (тромбоцитопения и/или механична хемолитична анемия). Шестнадесет (63%) пациенти са имали съпътстващи ТМА-медиирани екстраренални прояви, включително кожни лезии (n=7), симптоми на централната нервна система (n=9) или периферна невропатия (n=3), засягане на стомашно-чревния тракт (n=2), засягане на сърцето (n=1) и белодробни лезии (n=1). Моноклоналната гамапатия е от подтип IgG (n=19), IgA (n=1) или IgM (n=4). Изотипът на леката верига е λ при 14 от 24 (58%) пациенти. При серумна електрофореза средното ниво на моноклонален имуноглобулин е 5,5 (диапазон, 2-25) g/L. Хематологичната диагноза е в съответствие с моноклонална гамапатия с неопределено значение (n=18), симптоматичен мултиплен миелом (n=2), хронична лимфоцитна левкемия (n=1) и макроглобулинемия на Waldenstrom (n { {48}}; Таблица 2).

Таблица 2. Имунологични и хематологични находки при диагностициране на 24 пациенти с ТМА и моноклонална гамапатия

Допълнително изследване и генетичен анализ

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD по-голямо от наблюдаваното в присъствието на IgG от 13 здрави донора). Наблюдава се значително увеличение на отлаганията на комплемента в присъствието на имуноглобулин от 1 от 7 (14%) контролни пациенти с aHUS без моноклонален имуноглобулин (Фигура S1).

Данни за патологията

Бъбречни биопсии, които са извършени при 22 от 24 пациенти, неизменно потвърждават наличието на ТМА лезии, засягащи гломерули и/или извънгломерулни малки съдове (Таблица 3). В 18 (82%) случая лезиите на ТМА са били остри, дефинирани от гломерулни и/или артериоларни тромби (Фигура 1А и В; Фигура S2), мезангиолиза и/или ендотелен оток. Четирима пациенти показаха предимно хронични промени (Фигура 1D и E; Фигура S3) с двоен контур на стените на гломерулните капиляри и артериоларни лезии "лукова кожа". От тях 3 пациенти са имали съпътстващи клинични данни за ТМА от лабораторни изследвания въпреки неоткриваемите остри лезии на ТМА в бъбреците. Гломерулна екстракапилярна пролиферация е наблюдавана при 2 пациенти, а други 2 показват лека дифузна ендокапилярна хиперцелуларност. Имунофлуоресцентните изследвания показват сегментно оцветяване на гломерулна капилярна стена или интралуминално оцветяване за фибрин при 7 пациенти (Фигура 1C). При 5 пациенти слабото оцветяване със С3 е положително в капилярните стени. При един пациент IgA оцветяването е положително по капилярните стени. Останалите 16 биопсични проби не показват никакъв моноклонален имуноглобулин и/или С3 в гломерулите или по стените на съдовете. Както беше съобщено по-рано,16 за един пациент беше открито отлагане на моноклонална IgA λ лека верига в гломерулни тромби и по стените на капилярите. Друг случай, при последваща биопсия, извършена няколко месеца по-късно, показва гломерулни линейни отлагания на моноклонална тежка верига, предполагащи болест на отлагането на тежка верига. Ултраструктурните изследвания потвърдиха наличието на ТМА лезии при всички 7 пациенти с налични адекватни проби (Фигура 1F-H).