Реконвалесцентна плазма при пациент с продължителен COVID-19 и вторична хипогамаглобулинемия поради хронична лимфоцитна левкемия: Печелене на време за развитие на имунитет?

Резюме:

Все още не е точно ясно кой тип имунен отговор надделява за постигане на вирусно изчистване при коронавирусна болест 2019 (COVID-19). Изследването на пациент с хронична лимфоцитна левкемия и хипогамаглобулинемия, страдащ от COVID-19, даде представа за имунологичните реакции след лечение с COVID-19 реконвалесцентна плазма (CCP). Лечението се състоеше от кислород, повтарящи се глюкокортикостероиди и множество дози CCP, ръководени от нивата на антителата. Ретроспективно извършен анализ на хуморалния и клетъчния имунитет стана ясно, че не всеки серологичен тест за COVID-19 е подходящ за проследяване на достатъчно неутрализиращи антитела след CCP. В ретроспекция смятаме, че CCP просто е спечелил време за този пациент да развие адекватен клетъчен имунен отговор, който е довел до изчистване на вируса и в крайна сметка клинично възстановяване.

Клетъчният имунен отговор е начин тялото да се защитава срещу инфекции и болести чрез клетъчно-медиирани имунни отговори, включително Т клетки и В клетки. Имунитетът е способността на тялото да устои на инфекции и болести, а клетъчният имунитет е важна част от имунитета. Следователно клетъчният имунен отговор и имунитетът са тясно свързани. Когато тялото е заразено с патогени, Т-клетките и В-клетките ще се активират съответно и ще произведат специфични имунни отговори, които ще повишат имунитета на тялото и ще му помогнат да елиминира патогените. В ежедневието трябва да обърнем внимание на подобряването на нашия имунитет, тъй като може да ни помогне да устоим на инвазията на вируси, беше установено в проучването, че Cistanche може значително да подобри имунитета. Cistanche е богат на различни антиоксидантни вещества, като витамин С, витамин С, каротеноиди и др. Тези съставки могат да поглъщат свободните радикали и да облекчат оксидативния стрес, подобрявайки устойчивостта на имунната система.

Щракнете върху Cistanche tubulosa купете

Ключови думи:

хронична лимфоцитна левкемия; реконвалесцентна плазма; COVID-19; in vitro Т клетъчен анализ.

1. Въведение

Коронавирусната болест 2019 (COVID-19), заболяването, причинено от тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), засяга предимно дихателната система и се разпространява от човек на човек чрез респираторни частици. Имунната система представлява нож с две остриета в патогенезата на COVID-19, което води до изчистване на вируса, както и до пагубно хипервъзпаление в тежки случаи. Все още не е ясно кой тип имунен отговор преобладава, за да се постигне вирусен клирънс.

В това отношение клиничният ход на COVID-19 при пациенти със специфично имунно заболяване може да хвърли светлина върху ролята на различните компоненти на имунната система в това озадачаващо заболяване. Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) е клонално В-клетъчно лимфопролиферативно заболяване, характеризиращо се с натрупване на зрели лимфоцити в периферната кръв, костния мозък, далака и други лимфоидни тъкани. Често се свързва с вторична хипогамаглобулинемия, която е силно свързана с риска от инфекция и често се лекува с имуноглобулини за подпомагане на хуморалните имунни отговори. Могат да възникнат и допълнителни имунни дефекти, като нарушена функция на естествените клетки убийци и изчерпване на Т-клетките [1]. Две проучвания на пациенти с ХЛЛ, които са били хоспитализирани за COVID-19, съобщават за висок процент на смъртност от 36 процента [2,3].

Като цяло добавената стойност на COVID-19 реконвалесцентна плазма (CCP), съдържаща излишък от (неутрализиращи) антитела срещу тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), получени от пациенти, които са се възстановили от COVID -19, за лечение на пациенти, заразени със SARS-CoV-2, все още не е кристализирал, с противоречиви резултати между проучванията [4,5]. Въпреки това, ситуацията може да е различна при пациенти с ХЛЛ, които не могат да монтират ефективен отговор с антитела към нови антигени и могат да имат значителна полза от CCP [6,7].

Представяме пациент с B-CLL и вторична хипогамаглобулинемия, който страда от продължителен COVID-19. Въз основа на невъзможността да се развият антитела срещу SARS-CoV-2, той получи CCP. След това бързият спад на титъра на SARS-CoV-2 антитела във връзка с клиничното влошаване предизвика повторно дозиране на CCP. Само след третата доза CCP SARS-CoV-2 пациентът се възстанови, последвано от вирусно изчистване, което предполага причинно-следствена връзка. Въпреки това, допълнителната оценка на нуклеокапсиден (NC) протеин- и спайк (S) антиген-насочени отговори на антитела, както и Т-клетъчни отговори срещу различни SARS-CoV-2 антигени предполагат различен модел, обясняващ забавеното излекуване, което може да помогне да разберат стойността на CCP при имунокомпрометирани пациенти.

2. Доклад на случай

77--годишен мъж беше диагностициран през 2016 г. с B-CLL RAI стадий IV, Binet стадий C. Шест цикъла на флударабин и циклофосфамид с ритуксимаб доведоха до 16 месеца стабилно заболяване. През 2018 г. е започнат ибрутиниб qd 420 mg за прогресиращо заболяване, състоящо се от повишен брой лимфоцити до 138 × 109/L, лимфаденопатия и тромбоцитопения, заедно със загуба на тегло и нощно изпотяване. Ибрутиниб предизвиква спиране на прогресията и нормализиране на броя на периферните лимфоцити и води до стабилно заболяване.

През същата година обаче той страда от рецидивиращи инфекции на дихателните пътища и пневмония поради вторична хипогамаглобулинемия, която е диагностицирана три месеца след началото на лечението с ибрутиниб. Започна месечна подкожна имуноглобулинова терапия и ежедневна профилактика с ко-тримоксазол и бяха последвани от нормализиране на серумните нива на IgG и намалена честота на инфекции на дихателните пътища, въпреки че остават белодробни аномалии при образна диагностика. През септември 2020 г. все още нямаше прогресия на B-CLL с лимфоцити от 3,3 × 109/L, хемоглобин от 9,1 mmol/L и тромбоцити от 125 × 109/L.

На 31 декември 2020 г. пациентът разви температура и два дни по-късно тестът с полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция (RT-PCR) върху назофарингеален тампон беше положителен за SARS-CoV-2. През следващите седмици той остава фебрилен и трябва да бъде приет на 20-ия ден с прогресираща диспнея и хипоксемия (Фигури 1 и 2А). PCR тестът отново е положителен, със стойност на прага на цикъла (CT) 18,6 (Фигура 2B). Лабораторните резултати показват лимфоцити от 1,6 × 109/L, хемоглобин от 8,4 mmol/L и тромбоцити от 165 × 109/L, подгрупите на лимфоцитите са в нормалните граници, С-реактивният протеин (CRP) е 84 mg/L (нормална стойност < 5 mg/L) и D-димерът е повишен. КТ на гръдния кош показва обширни двустранни зони на матово стъкло непрозрачности и перибронхиални консолидации, съставляващи около 60 процента от общата белодробна тъкан, без признаци на белодробна емболия. Няма откриваеми нива на серумни SARS-CoV-2 IgG антитела срещу NC протеина (Alinity, Abbott Laboratories Diagnostics Division Abbott Park, IL 60064 USA), Фигура 2C. Въз основа на този резултат ибрутиниб е спрян на пауза. Съгласно стандарта за грижа по това време, дексаметазон qd 6 mg в продължение на 5 дни и redeliver qd 100 mg в продължение на 1 седмица са прилагани освен кислород. Освен това цефуроксим три пъти дневно 750 mg е прилаган емпирично в продължение на пет дни поради възможна бактериална пневмония.

След седем дни в болницата пациентът беше изписан в стабилно състояние, CRP беше 18 mg/L, но трябваше да бъде приет отново един ден по-късно на 28-ия ден след началото на заболяването с повтаряща се хипоксемия, треска и болка в гърдите. CRP беше 44 mg/L и компютърната томография на гръдния кош не показа подобрение и отново няма емболия. Отново е започнато лечение с дексаметазон 6 mg qd в продължение на 5 дни и емпиричен цефуроксим 750 mg 3 пъти дневно. Резултатите от PCR остават силно положителни (CT 13.9; Фигура 2B) и серумният анти-NC SARSCoV-2 IgG все още не може да се открие. На 29-ия ден бяха дадени 300 cc реконвалесцентна плазма от COVID-19 (CCP, съдържаща най-малко 60 Alliance Units/mL антитела на SARS-CoV-2) за подпомагане на вирусния клирънс, след което пациентът се подобри и може да бъде изписан четири дни по-късно.

Трето приемане последва четири дни по-късно на ден 36 с персистиращи епизоди на треска, диспнея и кашлица. SARS-CoV-2 PCR все още дава положителен резултат (CT 18,5), CRP е 118 mg/L и друга CT на гръдния кош показва увеличаване на двустранните мултифокални консолидации от матово стъкло и малка кавитираща консолидация в левия горен лоб, но няма признаци на емболия. Отново цефуроксим три пъти дневно 750 mg е прилаган емпирично за възможна бактериална пневмония. Въпреки приложението на CCP осем дни по-рано, серумният анти-NC SARS-CoV-2 IgG беше отрицателен (за съжаление нямаше налична серумна проба, която да демонстрира положителен титър в интервала), докато тестът за анти-спайк (S) антитяло беше все още неизвършено, на което пациентът е получил втора доза CCP. Повтарящите се култури на храчки показват Aspergillus fumigatus и Pseudomonas aeruginosa, за които вориконазол, 400 mg два пъти дневно, последван от 200 mg два пъти дневно. и цефтазидим три пъти дневно 1000 mg са започнати. Тестът за серумен галактоманан, извършен по време на това приемане, е отрицателен. След тази втора доза CCP серумните нива на SARS-CoV-2 IgG анти-NC бяха наблюдавани често (Фигура 2C).

На 46-ия ден серумният SARS-CoV-2 IgG анти-NC тест отново е отрицателен, докато SARS-CoV-2 PCR все още е положителен (CT 24 в проба от храчка). В този момент пациентът се нуждае от 10 L кислород на минута, за да поддържа кислородната сатурация над 90 процента, след което е приложена трета доза CCP. След това титърът на анти-NC антитялото намалява, но остава в положителния диапазон, пациентът показва постепенно подобрение, кислородната терапия може да бъде намалена и нивата на CRP започват да намаляват. На 63-ия ден пациентът беше изписан в рехабилитационна клиника, където постепенно се подобри и беше изпратен у дома на 79-ия ден с отрицателен резултат от PCR теста. Общото му състояние продължава да се подобрява по време на амбулаторното проследяване. Броят на лимфоцитите постепенно се повишава от 60-ия ден и ибрутиниб се рестартира на 83-ия ден, когато лимфоцитите са 12 × 109/L.

Фигура 2. Клиничен статус, резултати от PCR и серологични отговори при пациент с продължителен COVID-19. Времеви ход на клиничния статус, резултати от PCR и серологични стойности. (A) Добавяне на кислород и ниво на насищане по време на периодите на прием. (B) Резултати от PCR от назофарингеални тампони и една проба от храчка (стойността на Ct означава праг на цикъла: висока стойност показва ниско количество вирусна РНК и обратно). Границата е обозначена с прекъсната линия. (C) Резултати от серологични анализи. Anti-NC се измерва многократно по време на приема. Анти-S антителата се измерват само ретроспективно. Посочени са граничните стойности за двата анализа и трите времеви точки на прилагане на реконвалесцентна плазма. Резултатите от Т клетъчните анализи са показани на фигура 3 и допълнителни фигури S3 и S4.

Фигура 3. Реактивност и активиране на SARS-CoV-2 специфични Т клетки с течение на времето. Реактивност и активиране на SARS-CoV-2 специфични CD4 Т клетки с течение на времето. FACS анализ на Т клетки след стимулиране за една нощ на PBMCs, взети на 53 и 88 дни, като се използват пептиди, получени от SARS-CoV-2 спайк (S) или нуклеокапсид (NC) протеин. (A) Реактивността на CD4 Т клетките към S протеина (CD4 S) и реактивността на CD8 Т клетките към NC протеина (CD8 NC) е показана като процент CD154 плюс TNF плюс общите CD4 плюс Т клетки или като процент CD137 плюс IFN плюс общо CD8 плюс Т клетки, съответно. (B) Честота на маркер за активиране (PD1 и CD38) положителни SARS-CoV-2 реактивни CD4 плюс Т клетки във времето. (C) Честота на маркер за активиране (PD1 и CD38) положителен SARS-CoV-2 реактивен CD8 плюс Т клетки с течение на времето.

3. Допълнителни анализи

В ретроспекция, т.е. след като пациентът се е възстановил и най-накрая е бил изписан от болницата, серологичните анализи са разширени с по-чувствителни и по-подходящи пикови (S) измервания на антитела (SARS-CoV-2 общо антитяло ELISA WS{ {2}}, WantaiBiologicals) и измервания на антитела срещу BK полиомавирус (BKPyV), за да научите за фоновия хуморален антивирусен имунитет при този пациент (8). Преди прилагането на CCP не беше открита активност на SARS-CoV-2 анти-S антитяло (Фигура 2C), докато BKPyV антитяло присъства (допълнителна фигура S1).

След първото прилагане на CCP, анти-антителата бяха откриваеми, докато анти-NC антителата бяха откриваеми след втората доза, за да изчезнат отново. След третата доза CCP анти-NC антителата намаляват бавно до отрицателни на 88-ия ден, докато анти-S антителата показват късен скромен спад, последван от покачване, което предполага производство на автоложни антитела (Фигура 2C). За сравнение, силните анти-S нулеви отговори бяха титрувани, но не показаха трионообразен модел в отговор на CCI администрации, както беше наблюдавано за анти-NC антителата (допълнителна фигура S2).

За да се изследва приносът на клетъчните имунни отговори към клиничния курс и вирусния клирънс, SARS-CoV-2 специфичните CD4 и CD8 Т клетъчни отговори бяха измерени на ден 53. Мононуклеарните клетки на периферната кръв бяха стимулирани за една нощ с припокриващи се {{5} }mer пептидни пулове на структурните протеини на мембраната (M), нуклеокапсид (NC) и шипове (S) протеини (Miltenyi Biotec bv, Leiden, Холандия). Проведени са поточни цитометрични анализи (FACS), за да се определи честотата и статуса на активиране на Т клетките. По-подробни методи са предоставени в Допълнителните материали. Резултатите показват SARS-CoV-2 реактивни CD4 Т клетки, специфични за M, NC и S протеин, и SARS-CoV-2 реактивни CD8 Т клетки, предимно специфични за NC протеин (Фигури 3 и S3). SARS-CoV-2 реактивните Т клетки експресират маркерите за активиране PD1 и CD38, което показва in vivo активиране (Фигура 3B, C). Клетъчните анализи бяха повторени на ден 88, четири седмици след последното изписване и 25 дни след последния положителен PCR, което показа, че SARS-CoV-2 специфични Т клетки все още присъстват (Фигура 3А). Специфичните за SARS-CoV-2 Т-клетки и общите Т-клетки на ден 88 бяха по-малко активирани в сравнение с ден 53, в съответствие с намалените отговори след изчистване на вируса (Фигури 3B, C и S4).

Молекулярният анализ на SARS-CoV-2 беше разширен със секвениране на целия геном (WGS) на всички проби с достатъчен вирусен товар (CT <30), за да се наблюдава появата на мутации в резултат на имунологичен натиск, наложен от прилагането на CCP при този имунокомпрометиран пациент (Таблица S1). Първоначалната последователност на генома на SARS-CoV-2 принадлежи към линията B.1.1.209 [9], която беше разпространена в Холандия по време на заразяването през декември 2020 г., с общо 24 нуклеотидни замествания в целия геном в сравнение с оригиналния щам Wuhan-1 (10 синонимни и 14 несинонимни; таблица S1). По време на проследяването бяха наблюдавани несинонимични замествания, открити в най-малко две последователни проби на позиции 5178 и 5184, водещи до T820I и P822L аминокиселинни замествания, разположени в NSP3, участващи във вирусната репликация, но без несинонимни мутации в S протеина .

4. Дискусия

Този пациент с хипогамаглобулинемия вследствие на B-CLL е имал продължителен курс на COVID-19, свързан с продължаваща репликация на вируса. Устойчиво клинично подобрение и евентуално вирусно изчистване настъпиха след три приема и три приема на CCP. Въпреки че не може да се изключи, че той би се възстановил без каквото и да е лечение с CCP, това изглежда малко вероятно предвид късната прогресивна респираторна недостатъчност с персистиращ висок вирусен товар, докато коинфекциите с Aspergillus и Pseudomonas са били адекватно лекувани. Първо се обсъжда спирането на ибрутиниб и лечението с дексаметазон при нашия пациент, последвано от оценка на хуморалния и клетъчния имунен отговор и мястото на ваксинацията в тази среда.

Рано по време на първото приемане, 21 дни след началото на заболяването, ибрутиниб е преустановен, тъй като по това време не е имало откриваем отговор на SARS-CoV-2 антитела. Това беше направено при предположението, че инхибирането от ибрутиниб на Bruton тирозин киназата в В клетките и на интерлевкин-2-индуцируемата Т клетъчна киназа в Т клетките уврежда В и Т клетъчните отговори, които и двете са необходими за вирусния клирънс. В ретроспекция обаче може да се постави под въпрос дали спирането на ибрутиниб е било необходимо или може дори да е било неблагоприятно. При пациенти с ХЛЛ лечението с ибрутиниб е свързано с частично възстановяване на хуморалните и клетъчните имунни функции и по-малко инфекции [10,11], въпреки че рискът от аспергилоза първоначално е повишен [12].

Интересно е, че положителни ефекти на ибрутиниб върху хода на COVID-19 са докладвани при пациенти със или без хематологично заболяване [3,13,14]. Към момента на писане на тази статия дори се провеждат няколко рандомизирани проучвания на ибрутиниб като терапевтичен метод, насочени към намаляване на хиперимунния отговор на тежък COVID-19 при имунокомпетентни пациенти с високо ниво на възпаление [9]. При пациенти с ХЛЛ експертите в областта предупреждават за рязко спиране на ибрутиниб [15].

Нашият пациент получи дексаметазон по време на първите две приемания, което беше стандартно лечение в нашата болница за тежка форма на COVID-19 по това време, въз основа на доклади за положителен ефект върху преживяемостта на тежки случаи чрез потискане на неподходящ хипервъзпалителен отговор [ 16,17]. Известно е обаче, че глюкокортикостероидите инхибират различни вродени и адаптивни имунни отговори и индуцират апоптоза на лимфоцити, което може да наруши развитието на адаптивен имунен отговор и да доведе до продължително отделяне на вируса. Последното е известен нежелан ефект от лечението с дексаметазон. При пациенти като описаните тук с относително ниски възпалителни параметри във връзка с висок вирусен товар в края на заболяването, приносът на възпалението към патогенезата може да е бил по-малък от този на индуцираното от вируса увреждане. В ретроспекция, отрицателните ефекти на дексаметазон вероятно са надвишили потенциалния благоприятен ефект. При пациенти с вече увреден имунен отговор, рискът от нарушен вирусен клирънс в резултат на дексаметазон трябва да бъде внимателно преценен спрямо възможните благоприятни противовъзпалителни ефекти.

Както хуморалните, така и клетъчните отговори допринасят за изчистването на инфекцията със SARSCoV-2, въпреки че има големи междуиндивидуални вариации в кинетиката на отговорите [18]. По отношение на хуморалния имунитет, нашият пациент все още беше серонегативен три седмици след боледуване, което наложи лечение с CCP. Интересното е, че индексът на докладваните неутрализиращи антитела намалява бързо след първите две дози CCP, което подтиква да се отделят допълнителни дози CCP. Само в ретроспекция беше установено, че отчетеният индекс на антитела представлява анти-NC антитела, докато клинично значимият индекс на анти-S протеинови антитела остава висок още след първата доза CCP. Това може да се дължи на по-ниски концентрации на анти-NC, отколкото на анти-S IgG в CCP, по-бърз клирънс на анти-NC антитела чрез комплексиране с излишък от NC протеин или по-ниска чувствителност на анализа на анти-NC антитела. Забележителната разлика в модела между отговорите на анти-NC (трион) и анти-S (плоски) антитела, наблюдавани тук, предполага разлики в кинетиката на антителата срещу тези структурни антигени в този пациент или може да отразява разлика в чувствителността на анализа. Клиничното значение на това наблюдение не е ясно, тъй като анти-S отговорът е отговорен за неутрализирането и изчистването на вируса.

По време на клинично подобрение и прогресивно намаляващ вирусен товар бяха открити широки SARS-CoV-2-специфични CD4 плюс и CD8 плюс Т клетъчни отговори срещу различни антигени, което отразява, че имунната система на пациента е способна да монтира такива отговори. Взети заедно, тези констатации предполагат, че CCP в комбинация с кислородна терапия просто печели време, докато се развият автоложни Т и евентуално В клетъчни отговори, които са незаменими за изчистване и лечение на вируса. Все още не е известно дали Т-хелперните клетки, цитотоксичните Т-клетки и антителата са от съществено значение за лечението или има излишък. В модел на инфекция с макак, изчерпването на CD8 плюс Т клетките при реконвалесцентни макаци отмени естествения имунитет срещу повторно заразяване, което предполага важна роля на CD8 плюс Т клетките за дългосрочна защита [19]. Като се има предвид, че антителата не могат да достигнат вътреклетъчен вирус, е правдоподобно, че CD8 плюс Т клетките са жизненоважни за вирусния клирънс. Въпреки че Т-клетъчните анализи, описани по-горе, може да не са общодостъпни, са разработени по-стабилни, по-малко трудоемки анализи за откриване на Т-клетъчни отговори към SARS-CoV-2 антигени [20].

Няколко прегледа и мета-анализи показаха, че няма ясна полза от CCP при имунокомпетентни пациенти, които са приети в болница с COVID-19 [4,5]. Въпреки това, ранното приложение на CCP в рамките на седем дни от началото на симптомите може да генерира най-голям шанс за успех [21,22]. В допълнение, няколко серии от случаи предполагат, че може да бъде от полза при пациенти с B-CLL и хуморална имунна дисфункция [21]. Това, че CCP също води до по-добри резултати при имунокомпетентни пациенти само когато се прилага много рано в развитието на заболяването [4,5] вероятно се обяснява с факта, че когато се прилага в по-късен стадий на заболяването, вече е настъпила „автоложна“ сероконверсия. Следователно стойността на CCP при COVID{10}}, ако има такава, зависи силно от времето. Интересното е, че пациентите с по-тежка SARS-CoV-2 инфекция дори са имали по-силен отговор на антитела към шипа и нуклеокапсидния протеин [23]. Това контраинтуитивно откритие беше обяснено с антитела, насочени към SARS-CoV2-, които функционално блокират производството на клетки, експресиращи ген, стимулирани от леки заболявания, стимулирани от интерферон [24].

Смята се, че механизмът на действие, който е в основата на ефекта на CCP, е свързването на неутрализиращи антитела към рецепторния свързващ домейн на антигена на вирусния шип, като по този начин се инхибира навлизането на вируса в таргетните клетки [21]. CCP се произвежда и калибрира въз основа на нивото на in vitro неутрализиращи антитела. При пациента, описан тук, измерените анти-NC титри изглежда корелират по-добре с клиничния курс, отколкото анти-S титъра и може би отразяват повече активността на заболяването, отколкото това, че представлява достатъчен отговор на неутрализиращи антитела. Този случай илюстрира, че осъзнаването на разликата между анти-S и анти-NC отговорите може да бъде клинично значимо, тъй като открихме само ретроспективно и анти-NC титрите са неподходящи за насочване на терапия с CCP. В нашата болница серологията вече се предлага отделно за статус след ваксинация (anti-S) и след инфекция (anti-NC).

Когато не се наблюдава клинично подобрение при първото приложение на CCP, има някои опасения, че повторното лечение с CCP може да доведе до селекция на мутирал вирус, който избягва неутрализацията от реконвалесцентни антитела. Въпреки това, WGS анализът разкри, че не са настъпили нуклеотидни мутации в S гена по време на лечението с CCP и само четири несинонимни замествания са открити в другите области на вирусния геном по време на проследяването, особено в NSP3, който не е включен във вирусната частица, но участва в вътреклетъчния вирусен репликационен комплекс.

Пациенти с различни имунни нарушения вече питат дали могат и трябва да бъдат ваксинирани срещу COVID-19. За повечето пациенти отговорът е да, въпреки че качеството и количеството на имунния отговор може да са неоптимални и може също да зависят от конкретната ваксина. Например пациентите с рак са показали по-слаб отговор на ваксинация срещу COVID-19, а пациентите на ибрутиниб са реагирали слабо на ваксинацията срещу грип [25,26]. Пациентите с ХЛЛ, особено тези на ибрутиниб, показват слаб отговор на иРНК COVID-19 ваксинация [27,28]. Въпреки това, може да е по-разумно да се отложи ваксинацията в ситуации на тежка имунна супресия, като например рано след трансплантация или след използване на терапии за изчерпване на В клетките, които на практика спират хуморалните реакции.

При пациенти с ХЛЛ, CD4 плюс Т-клетките показват значително нарушена помощна активност, което е основната причина за честата хипогамаглобулинемия и допринася за слабия отговор на ваксините, но всеки отговор може да е по-добър от никакъв [1]. Продължаващите проучвания, измерващи постваксиналните анти-S антитела и отговорите на Т клетките и клиничните последващи данни в различни популации, ще хвърлят повече светлина върху това какво ниво на защита може да бъде постигнато при различни имунокомпрометирани популации.

Пациентите с CLL с хипогамаглобулинемия често се лекуват с имуноглобулини. Понастоящем търговските имуноглобулинови продукти все още не съдържат адекватни нива на защитни антитела за предотвратяване на COVID-19, но това може да се промени, когато повече донори станат серопозитивни поради ваксинация и естествена инфекция. Интравенозен имуноглобулинов продукт от донори, които са се възстановили от COVID-19 (наречен COVIg), вече е наличен в Холандия.

Въз основа на връзката между клиничния курс и хуморалните и клетъчните отговори, сега смятаме, че CCP заедно с кислородната терапия просто са спечелили време до късното развитие на вирус-специфични Т-клетъчни отговори, което в крайна сметка е довело до изчистване на вируса и излекуване. Приносът на допълнителните дози CCP остава под въпрос. Не открихме развитие на варианти на бягство по време на лечението с CCP. Необходими са допълнителни проучвания за корелиране на вирусни и възпалителни параметри, както и хуморални и клетъчни имунни отговори с клиничния курс, за да се осигури по-здрава основа за наистина индивидуализирана терапия за пациенти с COVID-19.

Допълнителни материали:

Следното е достъпно онлайн на https://www.mdpi.com/article/10.3390/idr13040077/s1, фигура S1. Серология за BK полиомавирус и сезонен коронавирус 229E-N. Фигура S2. Анти-S антитела (Wantai) в разреждания на плазма. Фигура S3. FACS анализ на Т клетки, получен след стимулиране за една нощ на PBMCs. Фигура S4. Експресия на маркер за активиране върху CD4 плюс и CD8 плюс Т клетки. Таблица S1. Секвениране на целия геном на всички назофарингеални проби с достатъчен вирусен товар (CT <30).

Авторски принос:

Концептуализация, SMA и JLJH; допълнителни анализи, CRP, SAB, MCWF, HLZ и MHMH; писане—подготовка на оригинална чернова, SMA, JLJH и JS; писане—преглед и редактиране, JLJH, HLZ, JMT и SMA; визуализация, SMA; супервизия, SMA; администрация на проекта, JLJH Всички автори са прочели и са съгласни с публикуваната версия на ръкописа.

Финансиране:

Това изследване не получи външно финансиране

Изявление на институционалния съвет за преглед:

Не е приложимо.

Декларация за информирано съгласие:

Получено е писмено информирано съгласие от пациента за публикуване на този документ.

Благодарности:

Авторите благодарят на пациента, описан в този доклад, за неговото съдействие и на целия медицински персонал, който се грижи или предоставя диагностични съоръжения на пациенти с COVID-19, за постоянните им усилия в тези необичайни времена.

Конфликти на интереси:

Авторите декларират липса на конфликт на интереси.

Препратки

1. Форкони, Ф.; Moss, P. Нарушаване на нормалната имунна система при пациенти с CLL. Кръв 2015, 126, 573–581. [CrossRef]

2. Мато, AR; Roeker, LE; Lamanna, N.; Алън, JN; Лесли, Л.; Pagel, JM; Пател, К.; Остерборг, А.; Wojenski, D.; Камдар, М.; et al. Резултати от COVID-19 при пациенти с CLL: Многоцентров международен опит. Кръв 2020, 136, 1134–1143. [CrossRef] [PubMed]

3. Скарфо, Л.; Чациконстантину, Т.; Rigolin, GM; Quaresmini, G.; Мота, М.; Vitale, C.; Гарсия-Марко, JA; Ернандес-Ривас, JA; Мирас, Ф.; Бейл, М.; et al. Тежест и смъртност на COVID-19 при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия: Съвместно проучване на ERIC, Европейската изследователска инициатива за CLL и CLL Campus. Левкемия 2020, 34, 2354–2363. [CrossRef] [PubMed]

4. Janiaud, P.; Axfors, C.; Schmitt, AM; Глой, В.; Ебрахими, Ф.; Hepprich, М.; Смит, ER; Haber, NA; Хана, Н.; Moher, D.; et al. Асоциация на реконвалесцентно плазмено лечение с клинични резултати при пациенти с COVID-19: систематичен преглед и мета-анализ. JAMA 2021, 325, 1185–1195. [CrossRef] [PubMed]

5. Vegivinti, CTR; Педерсън, JM; Сараву, К.; Гупта, Н.; Evanson, KW; Камровски, С.; Шмид, М.; Барет, А.; Трент, Х.; Дибас, М.; et al. Ефикасност на реконвалесцентната плазмена терапия за COVID-19: систематичен преглед и мета-анализ. J. Clin. Apher. 2021, 36, 470–482. [CrossRef] [PubMed]

6. Ниу, А.; McDougal, A.; Нинг, Б.; Сафа, Ф.; Лук, А.; Mushatt, DM; Nachabe, A.; Zwezdaryk, KJ; Робинсън, Дж.; Питърсън, Т.; et al. COVID-19 при алогенна трансплантация на стволови клетки: Висока фалшиво-отрицателна вероятност и роля на CRISPR и реконвалесцентната плазма. Трансплантация на костен мозък. 2020, 55, 2354–2356. [CrossRef]

7. Ормазабал Велес, И.; Индураин Бермехо, Дж.; Еспиноза Перес, Дж.; Imaz Aguayo, L.; Делгадо Руис, М.; Garcia-Erce, JA Двама пациенти с ниски нива на гамаглобулин, свързани с ритуксимаб, и рецидивирали covid-19 инфекции, лекувани с реконвалесцентна плазма. Трансфузия. Apher. Sci. 2021, 60, 103104. [CrossRef]

8. Каминга, С.; van der Meijden, E.; Фелткамп, MCW; Zaaijer, HL Сероразпространение на четиринадесет човешки полиомавируси, определени в кръводарители. PLoS ONE 2018, 13, e0206273. [CrossRef]

9. Проучване на перорални капсули ибрутиниб за оценка на респираторна недостатъчност при възрастни участници с тежък остър респираторен синдром, коронавирус -2 (SARS-CoV-2) и белодробно увреждане. Налично онлайн: https://clinicaltrials.gov/ct2/results?recrs=&cond= Covid19&term=ibrutinib&cntry=&state=&city{{11} }&dist= (достъп на 1 април 2021 г.).

10. Sun, C.; Тиен, X.; Лий, YS; Gunti, S.; Липски, А.; Херман, SE; Салем, Д.; Stetler-Stevenson, M.; Юан, С.; Кардава, Л.; et al. Частично възстановяване на хуморалния имунитет и по-малко инфекции при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, лекувани с ибрутиниб. Кръв 2015, 126, 2213–2219. [CrossRef]

11. Ин, К.; Сивина, М.; Робинс, Х.; Юско, Е.; Виняли, М.; О'Брайън, С.; Кийтинг, MJ; Ferrajoli, A.; Естров, З.; Джейн, Н.; et al. Терапията с ибрутиниб увеличава разнообразието от Т-клетъчен репертоар при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия. J. Immunol. 2017, 198, 1740–1747. [CrossRef]

12. Блез, Д.; Блейз, М.; Soussain, C.; Boissonnas, A.; Meghraoui-Kheddar, A.; Менезес, Н.; Portalier, A.; Combadiere, C.; Leblond, V.; Гез, Д.; et al. Ибрутиниб индуцира множество функционални дефекти в неутрофилния отговор срещу Aspergillus fumigatus. Haematologica 2020, 105, 478–489. [CrossRef]

13. Мейнард, С.; Ros-Soto, J.; Чайдос, А.; Innes, A.; Палежа, К.; Мирвис, Е.; Но в.; Sharp, H.; Паланикавандар, Р.; Milojkovic, D. Ролята на ибрутиниб при хипервъзпалението на COVID-19: доклад за случай. Вътр. J. Инфектирайте. дис. 2021, 105, 274–276. [CrossRef] [PubMed]

14. Thibaud, S.; Tremblay, D.; Bhalla, S.; Цимерман, Б.; Sigel, K.; Gabrilove, J. Защитна роля на инхибиторите на тирозин киназата Bruton при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия и COVID-19. бр. J. Haematol. 2020, 190, e73–e76. [CrossRef]

15. COVID-19 и CLL: Често задавани въпроси. Налично онлайн: https://hematology.org/covid-19/covid-19-and-cll (достъп на 1 април 2021 г.).

16. Група, РК; Хорби, П.; Лим, WS; Emberson, JR; Mafham, М.; Бел, JL; Linsell, L.; Стаплин, Н.; Brightling, C.; Устиановски, А.; et al. Дексаметазон при хоспитализирани пациенти с Covid-19. Н. англ. J. Med. 2021, 384, 693–704. [CrossRef]

17. Томазини, Б.М.; Мая, IS; Cavalcanti, AB; Berwanger, O.; Роза, RG; Вейга, VC; Avezum, A.; Lopes, RD; Буено, Франция; Силва, М.; et al. Ефект на дексаметазон върху дните на живот и без вентилация при пациенти с умерен или тежък остър респираторен дистрес синдром и COVID-19: Рандомизираното клинично изпитване на CoDEX. JAMA 2020, 324, 1307–1316. [CrossRef] [PubMed]

18. Дан, JM; Матеус, Дж.; Kato, Y.; Hastie, KM; Ю, ЕД; Фалити, CE; Грифони, А.; Ramirez, SI; Haupt, S.; Frazier, A.; et al. Имунологична памет към SARS-CoV-2, оценена до 8 месеца след инфекцията. Наука 2021, 371, eabf4063. [CrossRef]

19. Макмехан, К.; Ю, Дж.; Меркадо, NB; Loos, C.; Тостаноски, Л.Х.; Chandrashekar, A.; Liu, J.; Питър, Л.; Atyeo, C.; Жу, А.; et al. Корелати на защита срещу SARS-CoV-2 при макаци резус. Nature 2021, 590, 630–634. [CrossRef]

20. Квантиферон SARS-CoV-2. Налично онлайн: https://www.qiagen.com/gb/resources/resourcedetail?id=68fa6418-35fb-4e61-a0 a2-37 aa40dfce05&lang=en (достъп на 1 април 2021 г.).

21. Фокози, Д.; Franchini, M. COVID-19 неутрализиращи базирани на антитела терапии при хуморални имунни дефицити: Наративен преглед. Трансфузия. Apher. Sci. 2021, 60, 103071. [CrossRef]

22. Либстър, Р.; Перес Марк, Г.; Wappner, D.; Coviello, S.; Bianchi, A.; Браем, В.; Естебан, И.; Кабайеро, Монтана; Wood, C.; Berrueta, M.; et al. Ранна плазмена терапия с висок титър за предотвратяване на тежък Covid-19 при възрастни възрастни. Н. англ. J. Med. 2021, 384, 610–618. [CrossRef]

23. Guthmiller, JJ; Стовичек, О.; Wang, J.; Changrob, S.; Li, L.; Halfmann, P.; Джън, Ню Йорк; Utset, H.; Stamper, CT; Dugan, HL; et al. Тежестта на SARS-CoV-2 инфекцията е свързана с превъзходния хуморален имунитет срещу шипа. mBio 2021, 12, e02940-20. [CrossRef]

24. Combes, AJ; Courau, T.; Kuhn, NF; Hu, KH; Рей, А.; Чен, WS; Дъвчете, NW; Cleary, SJ; Kushnoor, D.; Reeder, GC; et al. Глобално отсъствие и насочване на защитни имунни състояния при тежка форма на COVID-19. Nature 2021, 591, 124–130. [CrossRef] [PubMed]

25. Дъглас, AP; Trubiano, JA; Бар, И.; Leung, V.; Славин, магистър; Tam, CS Ибрутиниб може да наруши серологичните отговори на ваксинацията срещу грип. Haematologica 2017, 102, e397–e399. [CrossRef] [PubMed]

26. Солодки, ML; Galvez, C.; Руси, Б.; Detourbet, P.; N'Guyen-Bonin, V.; Хер, AL; Zrounba, P.; Blay, JY По-ниски нива на откриване на антитела срещу SARS-COV2 при пациенти с рак в сравнение със здравни работници след симптоматичен COVID-19. Ан. Oncol. 2020, 31, 1087–1088. [CrossRef] [PubMed]

27. Херишану, Й.; Авиви, И.; Ахарон, А.; Шефер, Г.; Леви, С.; Bronstein, Y.; Моралес, М.; Зив, Т.; Шорър Арбел, Й.; Scarfò, L.; et al. Ефикасност на ваксината BNT162b2 mRNA COVID-19 при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия. Кръв 2021, 137, 3165–3173. [CrossRef]

28. Пари, Х.; McIlroy, G.; Bruton, R.; Али, М.; Stephens, C.; Damery, S.; Видра, А.; McSkeane, T.; Rolfe, H.; Фаустини, С.; et al. Отговори на антитела след първа и втора ваксинация срещу Covid-19 при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия. Рак на кръвта J. 2021, 11, 136. [CrossRef]

Jaap LJ Hanssen 1,*, Johan Stienstra 2, Stefan A. Boers 3, Cilia R. Pothast 4, Hans L. Zaaijer 5, Jennifer M. Tjon 4, Mirjam HM Heemskerk 4, Mariet CW Feltkamp 3 и Sandra M. Arend 1

1 Department of Infectious Diseases, Leiden University Medical Center, C5-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands; smarend@lumc.nl

2 Катедра по вътрешна медицина, Медицински център на Университета в Лайден, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Холандия; j.stienstra@lumc.n

3 Катедра по медицинска микробиология, Медицински център на университета в Лайден, E4-P, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Холандия; sboer@lumc.nl (SAB); MCVFeltkamp@lumc.nl (MCWF)

4 Катедра по хематология, Медицински център на Университета в Лайден, C2-R, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Холандия; CApothast@lumc.nl (CRP); Jtjon@lumc.nl (JMT); MHM@lumc.nl (MHMH)

5 Sanquin Blood Supply Foundation, Plesmanlaan 125, 1066 CX Amsterdam, The Netherlands; Hzaaijer@sanquin.nl

* Кореспонденция: j.l.j.hanssen@lumc.nl; Тел.: плюс 31-71-5262620

For more information:1950477648nn@gmail.com