Преживяемост при COVID-19 и нейното въздействие върху хроничното бъбречно заболяване

ali.ma@wecistanche.com

ДЖОШУА Д. ЛОНГ, ИЪН СТРОХБЕН, РАНИ СОТЕЛ, РОБИ БХАТЧАРИЯ И МЕГАН Е. СИСЕ

До 87 процента от пациентите, хоспитализирани с коронавирусна болест 2019 (COVID-19), изпитват хронични последствия след инфекция. Дългосрочното въздействие наCOVID-19инфекцията върху бъбречната функция е до голяма степен неизвестна на този етап от пандемията на COVID-19. В този преглед подчертаваме текущото разбиране на патофизиологията на свързаното с COVID-19-бъбречно увреждане и въздействиетоCOVID-19може да има върхудългосрочна бъбречна функция. COVID-19-предизвиканото остро бъбречно увреждане може да доведе до тубулно увреждане, ендотелно увреждане и гломерулно увреждане. Подчертаваме хистопатологични корелати от голяма бъбречна биопсия и серии от аутопсии. Чрез извършване на изчерпателен преглед на публикуваната литература до момента, ние обобщаваме процентите на възстановяване от COVID{1}}свързано AKI. И накрая, ние обсъждаме как някои генетични различия, включително рискови алели APOL1 (рисков фактор за колабираща гломерулопатия), съчетани със системни различия в здравеопазването, могат да доведат до непропорционално бреме от влошаване на бъбречната функция след COVID-19-сред расово и етническо малцинство групи. Подчертаваме необходимостта от проспективни проучвания за определяне на истинската честота на тежестта на хронично бъбречно заболяване след COVID-19. (Транслационни изследвания 2022; 241:70 82)

Съкращения: AKI=остро бъбречно заболяване; aOR=коригирано съотношение на шансовете; ATN=остра тубуларнекроза; COVAN=COVID-19-свързана нефропатия; COVID-19=коронавирусна болест2019; ХБН=хронично бъбречно заболяване; eGFR=изчислена скорост на гломерулна филтрация; ESKD=краен стадий на бъбречно заболяване; съотношение HR =; TMA=тромботична микроангиопатия

Щракнете за мака корен женшен цистанче морско конче за хронично бъбречно заболяване.

ВЪВЕДЕНИЕ

Към 30 септември 2021 г. над 233 милиона пациенти по света са били заразени сSARS-CoV-2вирус и над 4,7 милиона души са починали.1 Коронавирусната болест 2019 (COVID-19) е респираторно заболяване, което варира по тежест от асимптоматични или леки симптоми на горните дихателни пътища до дихателна недостатъчност и смърт. Острите прояви на COVID-19 са добре описани и тежкият COVID-19 може да причини многоорганни увреждания и повреда.2-4

Recently, there has been increased coverage in the lay and scientific press about the chronic health consequences of COVID-19 in survivors. Accumulating data suggest that surviving patients may experience a wide array of persistent symptoms referred to as postacute sequelae of SARS-CoV-2 (PASC) or long COVID. Some studies suggests that symptoms of COVID-19 persist beyond 8-12 weeks in up to 25% to 50% of patients with mild COVID-19 (not requiring hospitalization) and up to 87% of patients hospitalized for COVID-19.5-7 In a large study of >1300 хоспитализирани пациенти с COVID-19, които са оцелели и са били изписани у дома с домашни здравни услуги, само 40 процента от пациентите са били независими във всички дейности от ежедневието си до 30 дни.8 Хроничната умора е най-често съобщаваният дългосрочен симптом, засягащ до 69 процента от оцелелите.9 Дългосрочните симптоми могат също да засегнат белите дробове, което води до непоносимост към упражнения и хронична кашлица. Невропсихиатрични дългосрочни ефекти са докладвани при 33 процента до 61 процента от пациентите и включват хронично главоболие, депресия, безсъние и увреждане на паметта и концентрацията. Устойчивите кардиометаболични усложнения включват гръдна болка или стягане.5 Ваксинираните индивиди са податливи на пробив на инфекция и ефектите от дълъг COVID; до 19 процента от хората с пробивни случаи са съобщили, че имат поне един симптом на дълъг COVID (загуба на обоняние, кашлица, умора, слабост, недостиг на въздух или миалгия, продължаващи над 6 седмици).10

В този преглед разглеждаме текущото разбиране на патофизиологията на бъбречното увреждане при заразени с COVID{0}} пациенти и неговите потенциални дългосрочни ефекти върху бъбреците, които могат да насърчат появата и прогресията на хронично бъбречно заболяване (ХБН) след COVID{{2 }}. Ние изследваме как острото бъбречно увреждане (AKI), както и хроничното бъбречно заболяване в краен стадий (ESKD), са значителни рискови фактори за смъртност от COVID-19. И накрая, ние изследваме как расовите и етническите различия могат да допринесат за риска от ХБН при преживели COVID-19.

екстракт от цистанче

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ОСТРО БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ ПРИ ХОСПИТАЛИЗИРАНИ ПАЦИЕНТИ С COVID-19

AKI е често срещано при пациенти, хоспитализирани за COVID-19. Неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ на 54 публикации, които включват 30 639 пациенти, установиха, че общата честота на AKI е 28 процента (95 процента CI 22 процента 34 процента) сред хоспитализираните пациенти и 9 процента (95 процента CI 7 процента 11 процента), изискващи диализа за AKI (Стадий 3D).11 Стадий 3D AKI е дори по-често срещан сред пациенти с COVID-19, които се нуждаят от интензивни грижи; в многоцентрово проучване в Съединените щати, Gupta et al. установиха, че 637 от 3099 пациенти (21 процента), приети в интензивно отделение, изискват бъбречна заместителна терапия за AKI.12 Добре проектирани проучвания преди COVID-19 изчисляват, че само 5 процента от пациентите в интензивно отделение обикновено се нуждаят от ЗПТ.13 Няколко проучвания сравняват риск от AKI и необходимост от диализа при пациенти, хоспитализирани с COVID-19 към пациенти, хоспитализирани с други респираторни инфекции (напр. грип) и установили значително по-висок риск при COVID-19.14-16 С течение на времето обаче, честотата на AKI при хоспитализирани пациенти с COVID-19 изглежда намалява; Charytan et al. установиха, че през март 2020 г. има 32,5 процента хоспитализирани пациенти с AKI, хоспитализирани в Ню Йорк, което намалява до 17,2 процента от хоспитализираните пациенти с COVID-19 през август 2020 г.17 Dellepiane и колеги показаха, че честотата на AKI в здравната система на Ню Йорк продължи да пада през есента и зимата на 2020.18

Що се отнася до други състояния, съществуващата ХБН е важен рисков фактор за AKI. Проспективно кохортно проучване на 701 пациенти с COVID-19 установи, че честотата на AKI е значително по-висока при хоспитализирани пациенти с повишен изходен креатинин, отколкото при хоспитализирани пациенти с нормален изходен креатинин (11,9 процента срещу 4,0 процента).19 Проучване от 3 993 хоспитализирани пациенти в Ню Йорк установиха, че ХБН е независим предиктор за тежка AKI (коригирано съотношение на шансовете [aOR] 2,8, 95 процента CI 2,1 до 3,7).20,21

Въпреки че AKI е често срещано неблагоприятно последствие от COVID-19, то е широко недостатъчно разпознато от обществеността. Въпреки че повечето американци са наясно с последиците от COVID-19, често съобщавани в медиите, като остра дихателна недостатъчност, пневмония и синдром на остър респираторен дистрес (58 процента, 54 процента, 52 процента, съответно), Национална бъбречна фондация-Харис Анкета, проведена през май 2020 г., установи, че само 17 процента от американците знаят, че COVID- 19 може да доведе до AKI. Това не е уникално за свързаната с COVID-19 ОПП, тъй като информираността за бъбречните заболявания е ниска в други условия, включително сред непрофесионалистите, здравните работници и дори сред пациентите, които развиват ОПП и ХБН.22-25 Липса на осведоменост за рисковете от бъбречно заболяване, свързано с COVID-19-, може да попречат на усилията за осигуряване на подходящо проследяване след AKI, за да се намалят ефектите от бъбречното заболяване върху индивида и обществото.

ОСТРИ, ХРОНИЧНИ БЪБРЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И КРАЙЕН СТАДИЙ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СМЪРТНОСТ ОТ COVID-19

Съществуващата ХБН и ESKD са сред най-възпроизводимите и стабилни предиктори за тежко и критично заболяване при пациенти с COVID-19. Проспективно кохортно проучване на 701 хоспитализирани пациенти с COVID-19 показа, че пациентите с бъбречно заболяване са имали 2 до 4-кратно по-висок риск от вътреболнична смърт в зависимост от това как се дефинира бъбречното заболяване. Протеинурия и хематурия от каквато и да е степен, повишен изходен азот от урея в кръвта, повишен серумен креатинин и AKI по-висок от стадий 2 (! 2-кратно увеличение от изходното ниво) всички бяха свързани с вътреболнична смърт след корекция за възраст, пол, тежест на заболяването при постъпване, съпътстващи заболявания и брой лимфоцити.19 Chan et al. откриват 50 процента смъртност сред пациентите с AKI, в сравнение с 8 процента при пациенти без AKI.26 Gupta et al. установяват, че критично болни пациенти, изискващи бъбречна заместителна терапия за AKI имаше 55 процента смъртност.27 Сред критично болни пациенти, които се нуждаят както от механична вентилация, така и от диализа, смъртността надхвърля 70 процента.28

Мета-анализ, проведен в 2020 от четири проучвания, включващи 1389 отделни пациенти, установи значителна връзка между ХБН и тежка форма на COVID-19[OR 3,03 (95 процента CI 1,09 8,47), I2=0. 0 процента , Q на Cochran, P=0.84], въпреки факта, че нито едно от проучванията не е открило тази връзка поотделно.29 Отделен мета-анализ с данни от 9 проучвания установи, че ХБН е свързано с по-висок риск от смъртност ( некоригиран RR 3,25 [1,13 до 9,28]).30 Проучването OPEN-SAFELY анализира приблизително 17 милиона възрастни в Англия от 1 февруари 2020 г. до 6 май 2020 г. и установи, че eGFR 30-60 и eGFR<30 were="" associated="" with="" a="" 1.33="" and="" 2.52="" increased="" risk="" of="" mortality="" from="" covid-19="" in="" fully="" adjusted="">

Логистичните фактори, включени в начина, по който пациентите с ХБН и ESKD имат достъп до грижи, може допълнително да са поставили тези пациенти на по-висок риск от заразяване с COVID-19 по време на първата вълна на пандемията. Пациентите с ESKD не са могли да бъдат поставени под карантина поради нуждата си от диализа и често здраве грижи взаимодействия. Според среден национален доставчик на диализа, в клиники с поне 1 случай на COVID-19през първите 3 месеца на пандемията в Съединените щати, 5,5 процента от всички пациенти в тези клиники са се заразили.32 Тежестта е била много висока в популацията на диализа също: ретроспективно кохортно проучване на 7533 пациенти с ESKD, получаващи диализа в Калифорния, установи, че сред техните 133 пациенти, заразени с COVID-19 на диализа, 57 процента от необходимата хоспитализация.33 Според съществуващата литература нивата на смъртност при пациенти с ESKD, които са били хоспитализираните за COVID-19 варират от 21 процента до 32 процента.33-37 Рискът от смъртност сред пациентите на диализа, които са били приети в интензивното отделение поради COVID-19, надвишава 50 процента .38

И накрая, пациентите с ХБН и ESKD може да имат по-малка вероятност да отговарят на условията за лечение или изпитвания на COVID-19. Remdesivir, единствената антивирусна терапия, която понастоящем е одобрена за хоспитализирани пациенти в Съединените щати, първоначално не е проучена при пациенти с eGFR < 30="" ml/="" min/1,73="" m2="" поради="" опасения="" относно="" натрупването="" на="" лекарството,="" неговия="" активен="" метаболит="" и="" неговия="" носител="" на="" циклодекстрин.39="" въпреки="" това="" множество="" малки="" серии="" от="" случаи="" предполагат,="" че="" ремдезивир="" може="" да="" е="" безопасен="" при="" пациенти="" с="" egfr="">< 30="" ml/min/1,73="" m2="" или="" на="" диализа="" .40-42="" post="" hoc="" анализ="" на="" данни="" от="" клинични="" изпитвания="" показа,="" че="" пациентите,="" лекувани="" с="" ремдезивир,="" са="" имали="" по-малко="" влошаване="" на="" бъбречната="" функция;="" 30="" процента="" от="" пациентите,="" получаващи="" плацебо,="" са="" имали="" спад="" в="" креатининовия="" клирънс,="" докато="" само="" 15="" процента="" от="" пациентите="" на="" 5-дневен="" курс="" с="" ремдезивир="" са="" имали="" спад="" в="" креатининовия="" клирънс.43="" проучвания,="" обобщаващи="" критериите="" за="" включване="" и="" изключване="" на="" клинични="" изпитвания="" на="" терапевтични="" средства="" за="" covid{{15}="" }="" са="" отбелязали,="" че="" бъбречното="" заболяване="" е="" критерий="" за="" изключване="" в="" приблизително="" половината="" от="" изпитванията.44,45="" по="" този="" начин,="" освен="" че="" са="" изложени="" на="" висок="" риск="" за="" лоши="" резултати,="" липсват="" адекватни="" доказателства="" за="" информиране="" на="" решенията="" за="" лечение="" при="" тази="" група="" високорискови="">

Вероятно има двупосочна връзка между COVID{0}} и ХБН: ХБН повишава риска от тежка форма на COVID{1}} и повишената тежест на COVID-19 води до повишен риск от остра и хронична бъбречна дисфункция. Пациентите с тежки хронични съпътстващи заболявания и слабост, както и пациентите, които са имуносупресирани, са изложени на повишен риск както от прогресираща ХБН, така и от тежък COVID-19.

ИНЦИДЕНТНА И ПРОГРЕСИВНА ХБН КАТО ДЪЛГОСРОЧНО УСЛОЖНЕНИЕ НА COVID-19

Въпреки че рискът от AKI е добре характеризиран; по-дългосрочните последици от COVID{0}} върху бъбречната функция не са известни.46 Проучване, което използва електронни здравни досиета от Здравната администрация на ветераните за извършване на високоразмерна оценка на продължителен COVID, съобщава за повишен риск от неблагоприятни бъбречни прояви, включително AKI, ХБН и инфекции на пикочната система, настъпили дори след първите 30 дни след диагностицирането на COVID-19.47 Потенциалните механизми, водещи до прогресия на ХБН след COVID-19, могат да бъдат групирани до голяма степен в три категории: неразрешено тубулно увреждане, микро- или макроваскуларно увреждане или подоцитопатия/ колабираща гломерулопатия (фиг. 1).

Неразрешено тубулно увреждане, допринасящо за риска от ХБН.

Възможните директни вирусни ефекти върху бъбрека от SARS-CoV-2 включват увреждане на ендотела от вирусно навлизане и активиране на комплемента, локално възпаление/освобождаване на цитокини и колабираща гломерулопатия. Косвените ефекти на COVID-19, които могат да доведат до AKI, включват намаляване на обема, хипотония/шок, рабдомиолиза, както и често срещаните причини за AKI в болницата, като експозиция на нефротоксин и сепсис.46 Ранна аутопсия на пациенти, които са починали поради COVID-19 в Китай откри остро тубулно увреждане, вариращо от леко до тежко при всичките 26 изследвани пациенти.48 Първата серия от аутопсии в Съединените щати също установи, че острото тубулно увреждане е най-видната находка при светлинна микроскопия.49 Предвид потенциала за тежка AKI, рискът от ХБН от неразрешена остра тубулна некроза (ATN) може да засегне значителен брой пациенти с тежка форма на COVID-19, които оцеляват до изписването от болницата.

Острото тубулно увреждане най-вероятно е причинено от локален и системен отговор на COVID-19, който може да доведе до хипотония, активиране на системата ренин ангиотензин, ендотелно увреждане, активиране на коагулационните пътища и митохондриално увреждане.49-51 Локално освобождаване на цитокини в отговор на свързани с увреждане и свързани с модела молекулярни модели води до набиране на възпалителни клетки и тъканно увреждане. Извънклетъчните капани на неутрофилите, освободени от активирани неутрофили, играят важна роля в клирънса на вируса, но също така допринасят за локално възпаление, имунотромбоза и тъканно увреждане.52 Освен това има неспецифични хемодинамични промени, които водят до AKI при COVID-19. Дехидратацията от лош перорален прием и стомашно-чревни прояви могат да активират ренинангиотензиновата система и да нарушат бъбречната перфузия. Съществува и значително бреме от болнично придобито AKI; пациентите с тежка форма на COVID-19 обикновено са изложени на нефротоксични лекарства и тези, които станат критично болни, могат да развият шок, нисък сърдечен дебит, хипоксия и хипотония.

Рабдомиолизата е рядка, но докладвана последица от COVID{{0}}, която може също да доведе до остра тубулна травма чрез утаяване на миоглобин и освобождаване на свободни радикали.53May et al. установиха, че 8 от 240 (3,3 процента) нативни бъбречни биопсии, извършени при пациенти с COVID-19, са имали миоглобинова отливка нефропатия, която е значително повишена в сравнение с 0,1 процента честота на миоглобинкаст нефропатия в тяхната база данни за биопсии, състояща се от 63 575 контроли.54 вероятността за възстановяване на AKI при хоспитализирани пациенти с миоглобинова отливка нефропатия е неизвестна.

To summarize the available literature reporting AKI recovery in patientst hospitalized with COVID-1, we performed a literature review using the natural library of medicine. Using the search terms "AKI recovery" or "Renal recovery" and "COVID-1900 we identified 60 articles. After the exclusions shown in Fig 2, we identified 24 unique cohort studies with ! 50 cases of hospi- talized patients with COVID-19-related AKI that reported AKI recovery rates (Table I).12,14,16,17,20,55-73Although "full recovery" is variably defined in these studies, the proportion of surviving patients that experience a full recovery by hospital discharge ranges between 19% to 79%, with the majority of studies reporting that that >50 процента от преживелите претърпяват „възстановяване на бъбреците“ при изписване от болницата.16,20,56 Сред тези с AKI, достатъчно тежко, за да изискват ЗПТ, повечето оцелели могат да прекратят ЗПТ преди изписването от болницата, като продължаващата зависимост от ЗПТ при изписване от болницата варира от 8% до 34 процент от оцелелите пациенти (Таблица I).12,20,55,58,59 Въпреки че само малък брой публикации осигуряват проследяване на бъбречната функция след изписване, наличната литература предполага, че сред тези, преживели 30-90 дни, степента на възстановяване на бъбреците е много висок, вариращ от 75 процента до 91 процента.14,56,57 Проспективно, неконтролирано кохортно проучване проследява 95 пациенти с AKI, които са преживели 4 месеца, и установява, че новопоявилата се ХБН се е развила само при 2 пациенти (2,1 процента);69 това предполага, че огромната по-голямата част от пациентите с индуцирана от COVID-19 AKI, които оцелеят, ще възстановят бъбречната функция.

Въпреки това е важно да се отбележи, че нивото на серумния креатинин е нечувствителен маркер за увреждане на бъбреците и оценките за възстановяването трябва да вземат предвид, че пациентите често губят мускулна маса по време на хода на критично заболяване, което може да направи оценките на eGFR, базирани на креатинин, по-малко надеждни.69 Въпреки че при много пациенти серумният креатинин се връща до почти нормални нива след AKI, бъбреците може да не се възстановят напълно и са необходими проучвания с по-дълго проследяване.

Намирането на подходящи популации за сравняване на нивата на възстановяване на AKI и намаляване на eGFR след хоспитализация е предизвикателство. Кохортно проучване на 182 хоспитализирани пациенти със свързана с COVID{1}} AKI установи по-висока степен на спад на eGFR след хоспитализация в сравнение с 1430 хоспитализирани пациенти с AKI, която не е свързана с COVID-19, дори след корекция за съпътстващи заболявания и тежест на AKI.74 за разлика от това, две проучвания, които сравняват резултатите от AKI при пациенти с COVID-19 с пациенти, хоспитализирани с грип, откриват много сходни нива на средносрочно до дългосрочно възстановяване и спад на eGFR.14,16 Трябва да се отбележи, че повечето наблюдателни проучвания за възстановяване на AKI имат много високи нива на загуба на проследяване; следователно, за да се разбере тежестта на ХБН и намаляването на eGFR, са необходими проспективни проучвания, които включват оценка на биомаркери в кръвта и урината.

Микро или макроваскуларно увреждане/ендотелна активация, допринасяща за риска от ХБН.

Ранни доклади от аутопсия предполагат, че микроваскуларно увреждане може да възникне в множество органи, с видимо ендотелно белодробно увреждане, демонстрирано при аутопсии.75 Сегментни фибринови микротромби също са наблюдавани в гломерулите на първите данни от аутопсия на бъбреците от Китай.48 Оттогава има множество доклади за случаи на тромботична микроангиопатия (ТМА). ), идентифицирани чрез бъбречна биопсия и аутопсия на хоспитализирани пациенти с COVID-19.76-81 Въпреки това May et al. прегледаха 240 нативни бъбречни биопсии и установиха, че само 3,3 процента имат доказателства за TMA, което не е значително повишено в сравнение с не-COVID-19инфектирана контролна кохорта за бъбречна биопсия.54

Тромбоцитопенията, повишеният LDH и D-димер са чести при COVID-19 и може да са характеристика на дисеминирана интраваскуларна коагулация. На клетъчно ниво се предполага, че активирането на тромбоцитите може да е част от етиологията на протромботичното състояние, наблюдавано при COVID-19, тъй като SARS-CoV-2 може да се свърже с тромбоцитите чрез ангиотензин-конвертиращ ензим 2 , активиране на тромбоцити.82 Тежкият COVID-19 може да доведе до синдром на освобождаване на цитокини, активиране на макрофаги и освобождаване на свързани с патогени и свързани с увреждане молекули на молекулния модел, които водят до освобождаване на тъканен фактор и активиране на коагулационни фактори.83 Активирането на комплемента може също да повиши регулацията тъканен фактор и водят до загуба на тромбомодулин, което насърчава хиперкоагулацията.53,84 Появяващите се доказателства предполагат, че прекомерното образуване на неутрофилни извънклетъчни капани играе важна роля в патофизиологията на ендотелно увреждане и имунотромбоза, които характеризират тежките случаи на COVID-19.52,{{18} } COVID-19предизвикана ендотелна дисфункция може да изостри основните хронични заболявания, които са свързани с хронична ендотелна дисфункция и са основни причини за ХБН, като хипертония, диабет и атеросклероза.

Макроваскуларна тромбоза може да възникне и при COVID-19. Белодробни емболии, инсулти, тромбози на дясна камера, аортни тромбози и свързани с бъбреците макроваскуларни събития са документирани при пациенти с COVID-19.88 И двете са документирани както бъбречна артеритромбоза, така и тромбоза на бъбречна вена, включително случаи със свързан бъбречен инфаркт; това обаче вероятно са редки събития.88-92

Колабираща гломерулопатия и подоцитопатия, допринасящи за риска от ХБН.

Колабиращата гломерулопатия е добре документирано усложнение на вирусни инфекции, най-често инфекция с вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV), вирус на Epstein-Barr, цитомегаловирус и парвовирус B19.93 Наскоро беше съобщено, че SARS-CoV-2 инфекцията може да бъде допълнителен "вирусен удар", който може да причини колабираща гломерулопатия.94

Колабиращата гломерулопатия се характеризира с колапс на сегментен или глобален гломерулен сноп с хипертрофия и хиперплазия на надлежащите подоцити.95-98Колабиращата гломерулопатия е свързана с високорискови APOL1 генетични варианти (G1/G1, G2/G2 или G1/G2 ).По-голямата част от случаите на документирана колабираща гломерулопатия, свързана с COVID-19, са докладвани при пациенти от западноафрикански или афро-американски произход. Изчислено е, че 10 процента до 15 процента от афро-американските индивиди имат два високорискови APOL1 алела, което предполага, че голяма част от чернокожото население на САЩ може да бъде изложено на риск от колабираща гломер-улопатия.99 May et al. съобщават, че от 44 от 48 (92 процента) от пациентите с колабираща гломерулопатия, свързана с COVID-19-, са имали високорискови APOL1 генотипове.54

Случаи на колабираща гломерулопатия, свързана с COVID-19, обикновено се проявява с AKI, тежка протеинурия и хипоалбуминемия.95,100-105 Остра тубулна травма също се открива в по-голямата част от случаите на колабираща гломерулопатия, свързана с COVID-19 .54 Свързана с COVID-19колабираща гломерулопатия може да възникне при пациенти с леки респираторни симптоми, което предполага, че за разлика от свързаната с COVID ATN или рабдомиолиза, рискът от свързана с COVID-19 колабираща гломерулопатия не е пряко свързан с тежестта на свързаните с респираторни симптоми до COVID-19.95

Някои пациенти са имали минимални промени в заболяването или фокална сегментна гломерулосклероза без колабиращи характеристики при биопсия, което предполага, че може да има спектър от подоцитопатия, засягаща пациенти с COVID-19. Мей и др. извършиха генотипиране на APOL1 на чернокожи или испаноговорящи пациенти, които са развили други форми на фокална сегментна гломерулосклероза или болест с минимални промени и установиха, че 8 от 11 (72,7 процента) имат високорискови APOL1 генотипове, което предполага, че може би има спектър от свързани с APOL1 бъбречни заболявания, предизвикани от COVID{ {9}}.54 Вероятно случаите на свързани с COVID{11}} колабираща гломерулопатия и подоцитопатия, докладвани в литературата, представляват тежък фенотип на това заболяване. Необходими са проспективни проучвания, за да се определи честотата на протеинурия след COVID-19. Освен това, тъй като колапсираща гломерулопатия може да възникне при пациенти с лек COVID-19, дори пациенти, които не се нуждаят от медицинска помощ, все още могат да бъдат изложени на риск от развитие на явна или субклинична колапсираща гломерулопатия, която може да бъде открита само чрез случайно лабораторно изследване месеци или години след инфекцията. Това е особено важно съображение, като се има предвид високото разпространение на високорисковите APOL1 генотипове сред афро-американците.99

Точният механизъм, по който SARS-CoV-2 инфекцията води до колабираща гломерулопатия, не е изяснен. Антивирусните пътища, особено регулирането на интерферонгама, може да са важни индуктори на бъбречно заболяване при индивиди с високорисков APOL1 генотип.53,94,106 Има противоречиви доказателства дали вирусните частици и РНК от SARS-CoV-2 се отлагат директно в бъбрек.107 ​​Доказателствата за и против директната вирусна инфекция бяха добре обобщени наскоро от Hassler и колеги.108 В техния преглед на проучванията до момента, наличието на SARS-CoV-2 беше предложено от поне един от използваните методи (имунохистохимия, RT -PCR, или in situ хибридизация) в бъбреците от 102 от 235 пациенти, които са претърпели биопсия (43 процента).108 Най-голямата серия от бъбречни биопсии от May et al. не успя да потвърди SARS-CoV-2 РНК чрез in situ хибридизация.54 Има все още несигурност, с необходимост от повече данни от бъбречна биопсия, особено по-рано в хода на заболяването. Въпреки това, дори без директна инвазия, вирусно-индуцирани промени в микросредата околните подоцити (повишено производство на цитокини) може да предизвика колабираща гломерулопатия.98 Рисковите алели на APOL1 могат също да играят механична роля - вирусните инфекции стимулират производството на интерферон на гостоприемника, който стимулира експресията на APOL1 ген, потенциално изостряйки вредните ефекти на полиморфизма на APOL1 върху бъбречната функция и водещи до колабираща гломерулопатия.109

Мей и др. се опита да определи дали колапсиращата гломерулопатия, свързана с COVID-19, е обогатила пациентите с COVID-19 чрез провеждане на многоцентрово проучване, което сравнява 240 естествени бъбречни биопсии, получени при заразени с COVID-19 пациенти с {{5} }годишна база данни за патология на бъбреците в САЩ като контрола.54 Те откриха, че колапсираща гломерулопатия се наблюдава при 25,8 процента от случаите на COVID-19 в сравнение с 1,8 процента в общата 5-годишна база данни и 28 процента от пациентите с ХИВ. Това проучване подчертава значението на сравнителния анализ спрямо контролните пациенти. Възможно е също така някои бъбречни патологии да се развиват произволно и едновременно с COVID-19, което е трудно да се знае, когато се разчита на доклади за случаи и серии от случаи, които може да страдат от пристрастност в публикацията. Ще са необходими проспективни проучвания с внимателно съчетани контроли, за да се оцени рискът от новопоявила се протеинурия и гломерулна болест след COVID-19.

Фигура 4.Фактори, допринасящи за повишен риск от неблагоприятни бъбречни резултати сред расовите и етническите малцинства.

РАСОВИ И ЕТНИЧЕСКИ РАЗЛИЧИЯ И РИСКЪТ ОТ ХБЗ СЛЕД КОВИД-19

COVID-19 е засегнал непропорционално популациите на расовите и етническите малцинства по отношение както на общата инфекция, така и на смъртността от болести. Чернокожите и латиноамериканските пациенти са по-склонни от белите пациенти да дадат положителен тест за COVID-19.110 Към юни 2021 г. CDC докладва, че 28,8 процента от случаите на COVID-19 в САЩ са възникнали при испанци или латиноамериканци, въпреки че представляват само 18,5 процента от населението. Фигура 3A показва разбивката на случаите на COVID-19 в САЩ, както и разбивката на общото население на САЩ.111 Сред хоспитализираните пациенти чернокожите пациенти са имали по-малка вероятност от белите пациенти да се разболеят тежко или да умрат; чернокожите пациенти обаче са имали по-висока извънболнична смъртност от COVID-19, а общата смъртност при чернокожите американци е над два пъти по-висока от смъртността от COVID-19 при белите американци.110,112Сърповидноклетъчна болест, която засяга предимно хора от африкански произход, може също да бъде рисков фактор за хоспитализация и смърт от COVID-19.112,113 Свързаното с COVID-19бъбречно заболяване вече изглежда засяга непропорционално чернокожите; в изследването на Mayet al. черните пациенти са били непропорционално повлияни, съставлявайки 44,6 процента от 240 естествени бъбречни биопсии на COVID-19, в сравнение с 15,4 процента от пациентите в базата данни за биопсия на САЩ, която служи като контрола.

Различията в следболничните грижи също могат да повлияят на риска от ХБН. Препоръчва се пациентите с AKI (включително AKI, свързана с COVID-19-) да получат следболнични грижи от нефролог, за да се осигури разрешаване на AKI, оптимизиране на кръвното налягане и минимизиране на експозицията на потенциални нефротоксини. Съществуват добре документирани различия в малцинствените популации на грижи след хоспитализация, поради което различията в достъпа до подспециализирани грижи и проследяване след хоспитализация може да допринесат за тежестта на ХБН, пред която са изправени членовете на расови и етнически малцинствени групи, засегнати от COVID-19 .114По-голямата част от получателите на Medicaid са чернокожи или латиноамериканци; Получателите на Medicaid като цяло са по-малко вероятно да бъдат прехвърлени в заведения за дългосрочни грижи или квалифицирани медицински сестри, след като са били в интензивното отделение.114 Чернокожите и латиноамериканските пациенти е по-вероятно да бъдат изписани у дома, като чернокожите пациенти са по-малко склонни в сравнение с белите пациенти да видят подобрения в своите ежедневен живот след критично заболяване.115-117 Чернокожи и латиноамерикански пациенти, които са изписани в заведение за квалифицирани медицински сестри, често отиват в заведения с по-висок процент на реадмисия и по-нисък процент на успешно изписване в общността.118 За минимизиране на риска от ХБН след свързана с COVID-19-ОПП, е от решаващо значение да се гарантира, че пациентите имат достъп до следостро лечение и нефрологични грижи, когато има клинични показания.

Несъответствията се проявяват и в различните нива на ваксиниране срещу COVID-19. Към 20 юни 2021 г. CDC съобщи, че от 92 милиона ваксинирани хора в Съединените щати 8,7 процента са чернокожи и 14,1 процента са латиноамериканци, въпреки че тези групи съставляват съответно 12,5 процента и 18,5 процента от населението на САЩ (Фигура 3B).111

Клиницистите и обществеността трябва да са наясно, че комбинацията от биологични, социални и икономически фактори, както и системният и институционален расизъм, може да доведе до повишено бреме на ХБН при пациенти от расови и етнически малцинства, които развиват COVID-19 (Фиг. 4).

Cistanche лекува бъбречно заболяване.

За повече информация, моля щракнете върху снимката.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И БЪДЕЩИ ПОСОКИ

Увреждането на бъбреците е важен и често срещан неблагоприятен резултат от COVID-19. И AKI, и CKD са свързани с тежка форма на COVID-19 и риск от смърт. COVID-19 може да доведе до ХБН при оцелели чрез неразрешено остро тубулно увреждане, което възниква при пациенти с тежко заболяване; в резултат на подоцитопатия, която е силно свързана с високорискови APOL1 генотипове; или чрез причиняване на ендотелно или съдово увреждане, което насърчава прогресията на ХБН. Въпреки че няколко проучвания предполагат, че честотата на AKI при COVID-19 може да е по-висока от съответстващите контроли и възстановяването при изписване от болницата може да е по-ниско от съответстващите контроли, средносрочното до дългосрочно възстановяване на AKI изглежда е високо сред пациентите, които се проследяват след изписване от болницата. Истинската тежест на ХБН след COVID-19 все още не е точно установена и ние сме ограничени в оценката на риска от ХБН от набори от данни за наблюдение поради високите нива на загуба при проследяване. Необходими са проспективни проучвания, които измерват надлъжно бъбречната функция и протеинурията. Надяваме се, че това ще бъде разгледано чрез кохортните проучвания „Изследване на COVID за подобряване на възстановяването“ (RECOVER) и други планирани проспективни проучвания.119