Контрол на увреждането при бъбречна травма: Колкото по-консервативен е хирургът, толкова по-добре за бъбреците
Feb 28, 2022
Резюме
Урологична травма често се съобщава при пациенти с проникваща травма. Понастоящем компютърната томография и съдовият подход чрез ангиография/емболизация са стандартните подходи забъбречна травма. Въпреки това, ръководството набъбречнаили травма на пикочните пътища при пациент с хемодинамична нестабилност и критерии за спешна лапаротомия, е тема на дискусия. Тази статия представя консенсуса на групата по травма и спешна хирургия (CTE) от Кали за управлението на проникванебъбречнаи травма на пикочните пътища чрез операция за контрол на увреждането. Интрахирургичните характеристики на периреналния хематом, като например дали се разширява или активно кърви, могат да бъдат отправна точка за вземане на решение дали е възможен консервативен подход с последващи радиологични изследвания. Въпреки това, ако има данни за тежкибъбректравма, хирургичното изследване е задължително и води до голяма вероятност да се наложи нефректомия. Контролът на увреждането на пикочните пътища трябва да бъде консервативен и отложен, тъй като този тип травма не представлява риск при лечение на остра травма.
Ключови думи:Бъбречна травма, травма на пикочните пътища, хирургия за контрол на увреждане, хематурия пикочен мехур, бъбрек, нефректомия
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Резюме
Ел травмабъбречнаy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar actual de manejo es realizar una evaluación imagenológica, por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular, a través de técnicas de angiografía/embolización. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criterios de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumaбъбречнаo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali respecto al manejo del trauma penetranteбъбречнаy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo, son puntos de referencia para decidir entre un abordaje conservador, por estudios imagenológicos posteriores. En cambio, si existe la sospecha de un traumaбъбречнаsevero, se debe realizar exploración quirúrgica con alta probabilidad de una nefrectomía. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser conservador y diferido, la lesión de estos órganos no representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
Въведение
Урологичната травма е с ниско разпространение и най-често уврежданият орган ебъбрек1. В 80 процента от случаите,наранявания на бъбрецитесе дължат на тъпа травма. Големи промени в диагностиката и лечението набъбречнатравма са направени поради напредъка в образната диагностика и неоперативното лечение 2 . Понастоящем ендоваскуларните техники и ангиоемболизацията се считат за крайъгълни камъни в bluntбъбречналечение на травми и са намалили използването на по-инвазивни техники като тотална нефректомия 3. Независимо от това, лечението на пациенти с проникващабъбречнатравма и хемодинамична нестабилност изисква спешно хирургично изследване, без да се позволява предварителна радиологична оценка. От друга страна, уретерите, пикочният мехур и други урологични органи са по-рядко наранени4 и имат нисък риск от развитие на хемодинамична нестабилност 1,2,5,6. Тази статия е консенсус, който синтезира опита, натрупан през последните 30 години в управлението на критични грижи при травми на тежко ранен пациент от групата по травма и спешна хирургия (CTE) от Кали, Колумбия. Този консенсус е изграден от експерти от университетската болница Fundación Valle del Lili, университетската болница del Valle „Evaristo Garcia“, Universidad del Valle и Universidad Icesi, Asociacion Colombiana de Cirugia, Pan-American Trauma Society и със сътрудничеството на на национални и международни специалисти от Съединените американски щати и Европа. Тази статия има за цел да опише алгоритъм за вземане на решение за управление на урологична травма при пациенти с хемодинамична нестабилност, подложени на хирургия за контрол на увреждането
Епидемиология
Наранявания на пикочно-половата система могат да бъдат идентифицирани при 8-10 процента от пациентите с тъпа травма на корема и при около 6 процента от пациентите с проникваща травма 6,7. Най-често уврежданият орган ебъбрек, установени при 65 процента от пациентите с урологична травма 3 .Бъбречнатравмата представлява 1-5 процента от всички приемания в спешното отделение [2, 8]. Този тип травма често се свързва с лезии в други органи, главно при коремна травма, при която черният дроб (37 процента) и далакът (29 процента) са най-често уврежданите органи 8-10. Въпреки че повечето случаи набъбречнатравмите са тъпи травми, градското насилие е увеличило случаите на проникванебъбречнатравма 11. Това е показано в проучване, проведено от Mingoli et al., което описва 13 824бъбречнапациенти с травма, от които 10 826 (78,3 процента) са имали проникваща травма и 2 998 (21,7 процента) са имали тъпа травма. Осемдесет и един процента са с висока оценкабъбречнатравма и 18,5% са имали травма с ниска степен. Осемдесет и два процента са били подложени на нехирургично лечение, а 17,3 процента са се нуждаели от операция. Хирургичното лечение е по-често при пациенти с висока степен на нараняване и проникваща травма 12. Нараняванията на уретера представляват 1 до 5 процента от нараняванията на пикочните пътища 9,13. Най-честият механизъм на нараняване е проникващата травма и най-често нараняваната анатомична част е дисталната трета на уретера 6,14. Травмата на пикочния мехур представлява около 12 процента от нараняванията на пикочните пътища 9 . 65 до 86 процента от случаите на травма на пикочния мехур са с тъп механизъм. Този вид нараняване е свързано с фрактура на таза в 60 до 90 процента от случаите. Въпреки това пациентите, приети с фрактури на таза, имат нисък процент на увреждане на пикочния мехур (6-8 процента) 7,15,16.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ
Първоначална оценка и диагностика
Първоначалното лечение трябва да бъде насочено към хемодинамично стабилизиране на пациента съгласно насоките за поддържане на живота след травма (ATLS) 17,18. Клиничните признаци, които предполагат увреждане на пикочните пътища, са лумбален хематом или екхимоза, хематурия и фрактури на ребрата 1,5,15. Използването на e-FAST или друга ултразвукова техника има ниска чувствителност, което означава, че отрицателният резултат не изключва диагнозата 19-23. Ако пациентът е хемодинамично стабилен или е временно стабилизиран, трябва да се извърши двойноконтрастна компютърна томография (КТ) с придобиване на артериална, венозна и късна фаза с цел пълна визуализация на пикочните пътища 15,24,25, което позволява да се стадий на пациента и да се определи оптималното лечение 15. Трябва да се получи обща феморална артерия и венозен достъп, за да се осигури непрекъсната хемостатична реанимация, инвазивен хемодинамичен мониторинг и, в случай на персистираща хемодинамична нестабилност, поставяне на реанимационна ендоваскуларна балонна оклузия на аортата (REBOA) 25. Ако пациентът има проникваща рана с хемодинамична нестабилност или признаци на перитонеално дразнене, той или тя трябва незабавно да бъде преместен в операционната зала (ОР).бъбрек,нараняванията на уретера и пикочния мехур трябва да се класифицират по време на операция с помощта на резултата на Американската асоциация по хирургия при травми (AAST) (таблици 1, 2,3 и и.4). Световното дружество по спешна хирургия постулира класификационна система забъбректравма, която включва кактобъбреканатомично увреждане и хемодинамичния статус на пациента (табл. 5) 15,26.
Хирургичен подход
По време на проучвателната лапаротомия хирургът-травматолог трябва да оцени и да се стреми да контролира всички източници на продължаващо хирургично кървене и замърсяване на червата. Ако пациентът остане с хемодинамична нестабилност с продължително SBP (70 mm Hg, въпреки оптималната реанимация за контрол на увреждането, поставянето на REBOA в зона 1 трябва да се обмисли като допълнение към хемостатичната реанимация 27. По-късно хирургът трябва да оцени възможните наранявания на коремните органи.Ако се открие ретроперитонеален хематом, тогавабъбречнаили трябва да се подозира увреждане на пикочните пътища. Групата за травма и спешна хирургия (CTE) от Кали, Колумбия, предлага следния подход за управление набъбречнаи нараняване на пикочните пътища (Фигура 1):
Периренален хематом AAST степен II (Фигура 2): Ако се визуализира средно голям и неразрастващ се хематом и пациентът е хемодинамично стабилен, лечението трябва да бъде консервативно. Нашата препоръка е да напуснетебъбрекнедокоснати и неизследвани, за да завършите контрола на увреждането в други органи и да прехвърлите пациента в отделението за интензивно лечение (ICU). След като пациентът е хемодинамично стабилен, се препоръчва компютърна томография на цялото тяло (WBCT) за оценка набъбречно увреждане, за да се реши окончателно лечение и да се оцени необходимостта от урологична консултация Пери-бъбречнаголям хематом, неразрастващ се и без активно кървене AAST степен II-III (Фигура 3): Ако се открие голям периренален хематом, но той не се разширява и има неактивно кървене, тогава е периренално уплътняване препоръчително.Бъбречнаизследването трябва да се избягва по всякакъв начин и не се препоръчва отварянето на фасцията на Gerota. Запомнете: „докоснатбъбрек,отстраненибъбрек". Хирургът трябва да завърши операцията за контрол на увреждането, оставяйки корема отворен и поставяйки система с отрицателно налягане. Трябва да последва продължителна хемостатична реанимация и незабавна компютърна томография. Ако компютърната томография покаже някакви доказателства забъбречнаартериално кървене, селективна ангиоемболизация на засегнатия клон или главниябъбречнаартерия (като последен ресурс) трябва да се извърши (Фигура 4). Ако има някакви доказателства за нараняване набъбречнатаза или уретерите, пациентът трябва да получи спешна консултация с уролог, за да се реши дали трябва да се постави двоен J катетър и да се планира окончателно лечение. Масивен периренален хематом, разширяващ се със или без активно кървене AAST степен IV-V (Фигура 5): Подозрение за AAST степен IV-Vбъбречнанараняване със засягане на пиелокалицеалната система или екстравазация на урината правибъбрекзадължително хирургично изследване. Препоръчва се достъп добъбречнахилус през страничен разрез, извършвайки ляво или дясно колопариетално повдигане. Фасцията на Герота се отваря през страничната част. Ако има възможност за запазване на функционалбъбрекпаренхим, на
хирургът може да извърши лобектомия на засегнатата област или нефрорафия със зашиване на материята, използвайки монофиламент и добавяйки локален хемостатик (окислена регенерирана целулоза, фибринов уплътнител, между другото). Тогавабъбречнаfossa трябва да бъде опакована и операцията за контрол на щетите трябва да бъде завършена. Коремът трябва да бъде оставен отворен със система за отрицателно налягане и пациентът трябва да бъде преместен в интензивното отделение. След 24-48 часа пациентът трябва да бъде повторно интервениран, за да се направи повторна оценка на коремната кухина и да се реши окончателното лечение с уролога. Ако има разрушаване на бъбречния паренхим,бъбречнаразрушаване на артерия или вена, с нараняване на пиелокалцеалната система и екстравазация на урината, невъзможно е да се спасибъбреки трябва да се направи нефректомия. Theбъбречнаартерия и вена трябва да бъдат двойно лигирани с коприна 1.0, но ако не е възможно, целият съдов пакет може да бъде лигиран. След това се извършва нефректомия, като се лигира уретера възможно най-ниско. Веднъж готово,бъбречнаfossa е опакована и увредената контролна операция е завършена, оставяйки корема отворен със система за отрицателно налягане. Накрая пациентът се прехвърля в интензивното отделение за завършване на хемостатичната реанимация. След 24-48 часа той или тя се намесва повторно, за да направи повторна оценка на коремната кухина, разопаковабъбречнаямка и да продължи лечението на други наранявания.
Контрол на увреждането на уретера:Бъбречни нараняваниячесто са свързани с наранявания на уретера. Въпреки това, при остро лечение, уретерът не е важен източник на кървене. Следователно мерки като опаковане на ретроперитонеума обикновено са достатъчни. По време на операция за контрол на увреждането не се препоръчва системно търсене на уретера в рамките на хематома, тъй като може да отнеме ценно време. Освен това, когато се извършва широка и неподходяща дисекция, съществува риск от деваскуларизация на стената на уретера. Въпреки това, ако се установи, че е експедитивно, лигатура с коприна 2-0 може • да се направи възможно най-дистално. Коремът трябва да се остави отворен със система за отрицателно налягане и пациентът се прехвърля в интензивното отделение за физиологична реанимация. Когато пациентът е хемодинамично стабилен, трябва да се направи КТ с контраст за оценка и стадиране на увреждането. И накрая, трябва да се направи консултация с уролог, за да се реши поставянето на двоен J катетър или перкутанна нефростомия и да се определи възможното окончателно лечение. • Контрол на увреждането на пикочния мехур: Нараняването на пикочния мехур или екстравазацията на урина не повишава риска от смърт през първите 24 часа от лечението. Ако е възможно, пикочният мехур трябва да бъде зашит в една равнина с непрекъснат шев и резорбируем 2-0 заедно с опаковане на зоната и поставяне на фолей катетър. Въпреки това, ако има разрушаване на пикочния мехур при пациент с хемодинамична нестабилност, трябва да се даде приоритет на други наранявания и тазът трябва да бъде опакован с поставяне на фолиев катетър. Пациентът трябва да бъде прехвърлен в интензивното отделение, за да продължи хемостатичната реанимация и след това урологът трябва да реши окончателното лечение. Всички пациенти с травма на бъбреците и пикочните пътища трябва да имат уринарен катетър и почти незабавно да бъдат прегледани от уролог.
Усложнения
След абъбречнатравма, честотата на усложненията може да възникне в 3-33 процента от случаите 28. Най-честите ранни усложнения са кървене, перинефритен абсцес, хипертония и урином 28. Късните усложнения включват кървене, уролитиаза, хидронефроза, хроничен пиелонефрит, артериовенозен фистула ибъбречна недостатъчност28. Starnes et al. оценяват честотата на усложненията при 889 пациенти според вида им на лечение. Те установиха, че 1,3 процента са ималибъбречна недостатъчности това е по-често при пациенти, които са претърпели нефректомия, отколкото при тези, които не са (4,6 процента срещу 0.6 процента, p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Дискусия
Пациенти с тежкибъбречнатравма с наранявания от степен IV и V по AAST имат по-голям шанс да се наложи нефректомия 30. По същия начин пациентите с проникваща травма имат по-висок риск от необходимост от нефректомия отколкото пациентите с тъпа травма 31. Пациенти с хемодинамична стабилност или степен I-II-III по AAST нараняванията трябва да получат нехирургично лечение чрез оценка на изображения и, ако е необходимо, ендоваскуларно лечение на източниците на кървене. Консервативното лечение позволи да се намали честотата на нефректомиите, болничния престой и усложненията 15. Въпреки че проникващата травма има по-висок риск от нефректомия, това не е абсолютна индикация за хирургично лечение. Navsaria и др. проведе проспективно проучване, което оцени пациенти сбъбречнатравма от огнестрелни рани, без индикация за спешна лапаротомия. Неоперативното лечение е успешно при 90 процента от пациентите, без да се налага хирургично изследване на коремната кухина 32. Schellenger и Demetriades et al. са докладвани 459 пациенти сбъбречнатравма, причинена от огнестрелна рана, от които по-голямата част са имали наранявания от степен I-II-III по AAST. Тези пациенти са били лекувани с неоперативно лечение и в сравнение с пациентите, подложени на хирургично лечение, те са имали по-кратък болничен престой, по-ниска честота на усложнения и по-ниски изисквания за нефректомия 33. Hotaling et al. 31, проведе ретроспективен анализ на Националната банка данни за травми, включващ около 9 000 пациенти сбъбречнатравма, от които 78 процента са с наранявания от степен IV-V по AAST. Осемдесет и три процента от AAST степен Vбъбречнатравмите са били лекувани чрез неоперативен подход чрез ендоваскуларен или очакващ контрол, без да се подлагат на нефректомия, въпреки изискването на втора хирургична интервенция в 88 процента от случаите.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ДИАЛИЗА
Неразрастващ се периренален хематом с активно кървене е гореща тема по отношение на индикацията за хирургично изследване, дори при пациенти с проникваща травма. През 1998 г. Velmahos и Demetriades et al. 34, докладва серия от случаи на пациенти сбъбречнатравми, дължащи се на огнестрелни рани, от които 40 процента не са били необходимибъбречнахирургично изследване. Те също така споменават, че нараняването на хилума и продължаващото кървене са индикатори за хирургично изследване, напротив, стабилен периренален хематом не показва хирургичен подход. Клиничното наблюдение на периреналния хематом без хирургично изследване се използва от ерата преди CT. През 1985 г. Cass et al. 35, описва серия от случаи на 158 пациенти сбъбречнатравма. Те установиха, че размерът на хематома е пряко свързан с вида на нараняването. Ако хематомът е малък и не се разширява, той се дължи на aбъбречнаконтузия ибъбречнаартериална тромбоза. Докато по-големите и разширяващи се хематоми или с активно кървене може да се дължат на големи разкъсвания,бъбрекразкъсване или нараняване набъбречнатаза с големи разкъсвания на съдовите структури. Препоръката е, че ако пациентът не може да бъде оценен с КТ, размерът на хематома може да бъде критерий за решаване на уместността на хирургичното изследване. В допълнение, това може да бъде и критерий за вземане на решение дали да се извършат мерки за контрол на щетите и задна радиологична оценка или директно хирургично изследване набъбрек15,36. Повечето от нараняванията на уретерите, пикочния мехур, уретрата и външните гениталии изискват нехирургично или минимално инвазивно лечение. В случаите, когато се налага операция, етапите на възстановяване трябва да се планират след операцията за контрол на щетите. Съвместната работа на травматолог и спешен хирург, интензивен лекар, уролог и ендоваскуларен специалист е най-добрият начин за подход към пациентите с травма на пикочните пътища, като се има предвид, че те често се нуждаят от различни и комбинирани стратегии за лечение.
Заключение
При лечение на пациент с хемодинамична нестабилност ибъбречнатравма, хирургът трябва да вземе решение по време на първоначалната лапаротомия, за която няма ясни насоки. Препоръчително е да приемете убеждението, че колкото по-консервативен е хирургът, толкова по-добре забъбрек. Хирургичното изследване трябва да се извършва само ако нараняването го изисква, а нефректомията трябва да се извършва само ако е невъзможно да се спасибъбрек.Травмата на пикочния мехур и уретера не носи висок риск от смърт, така че се препоръчва да се отложи възстановяването или да се извършат хирургични маневри, които не пречат на операцията за контрол на увреждането и позволяват ранно преместване в интензивното отделение за хемодинамична реанимация.
