Диабетна кетоацидоза при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване: преглед

За повече информация. контактtina.xiang@wecistanche.com

АБСТРАКТ

Диабетмелитусът е широко разпространено заболяване.Хронично бъбречно заболяванее едно от неговите хронични усложнения, а диабетната кетоацидоза е едно от най-страшните остри усложнения. Нарастващото разпространение на захарен диабет ибъбречна недостатъчносте довело до това, че лекарите все повече се сблъскват с диабетна кетоацидоза при тази сложна подгрупа пациенти. Този преглед обсъжда патофизиологичното разбиране на диабетната кетоацидоза при пациенти с бъбречна недостатъчност, нейното различно клинично представяне и управление и превенция. Ние също така подчертахме ролята на теглото на пациента и близостта до диализа като инструменти за оценка и управление на състоянието на течности в тази предизвикателна група пациенти.

Ключови думи: Захарен диабет; Диабетна кетоацидоза; Бъбречна диализа; Бъбречна трансплантация; Пенитонална диализа; Бъбречна недостатъчност, хронична.

Захарният диабет е основна причина за краен стадий на бъбречно заболяване в световен мащаб. Пациентите със захарен диабет тип 1 са малцинство от тези, които се нуждаят от диализа. Окуражително е, че няколко проучвания от различни части на света потвърждават намаляващ процент на бъбречно заболяване в краен стадий при пациенти със захарен диабет тип 1 и тип 2. Въпреки тази намаляваща тенденция, тежестта на крайния стадий на бъбречно заболяване се дължи на диабета мелитус остава висок.-9Метаболизмът на глюкозата е значително засегнат от намаляването набъбречна функция. Разграждането на инсулина е намалено и глюконеогенезата от бъбреците е нарушена при хронично бъбречно заболяване. Тези фактори, съчетани с намаляване на апетита поради уремия, водят до общо понижаване на нивата на кръвната захар при някои пациенти със захарен диабет тип 2. Тези пациенти обаче не стават имунизирани срещу обичайните усложнения на заболяването.

Диабетната кетоацидоза не е изключение и много пациенти със захарен диабет тип I продължават да получават епизоди на кетоацидоза. Истинската честота на диабетна кетоацидоза при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване не е системно проучена. Дългосрочното проследяване показва, че до 70 процента от пациентите със захарен диабет тип 1 умират поради краен стадий на бъбречно заболяване, макроваскуларно заболяване или диабетна кетоацидоза.

Стратегия за търсене

Прегледахме статии, свързани с диабетна кетоацидоза и краен стадий на бъбречно заболяване, хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация в PubMed. Включени са проучвания, проведени върху хора и публикувани на английски език. Статии, за които е извършена хемодиализа или перитонеална диализаостра бъбречна травмаили единствено за лечение на ацидоза, електролитни аномалии или остра бъбречна недостатъчност са изключени. Препратките от избраните статии също бяха прегледани и включени, ако не се появиха в първоначалния резултат от търсенето.

При пациенти с бъбречно заболяване клиничната изява на диабетната кетоацидоза може да варира значително в зависимост от степента на бъбречно увреждане и модалността на диализата. Тези разлики се дължат на тяхната неспособност да регулират обема и електролитите и да се справят с прекомерното киселинно натоварване. Диализната терапия може сама по себе си да промени клиничното представяне.

Разбирането на патофизиологичните разлики при бъбречните пациенти и въздействието на различните форми на бъбречна заместителна терапия са от основно значение за разпознаването и подходящото лечение на диабетна кетоацидоза при тази група пациенти.

Патофизиологични промени по време на диабетна кетоацидоза при пациенти с нормални бъбреци

Относителният или абсолютен дефицит на инсулин води до хипергликемия. Високото ниво на серумна глюкоза води до повишен серумен осмолалитет, което води до изместване на водата от вътреклетъчното отделение към извънклетъчното отделение. Повишеният осмолалитет също води до повишена жажда и оттам увеличен прием на вода. Високите нива на глюкоза действат като осмотичен диуретик, което води до изчерпване на извънклетъчния обем. Общият обемен ефект на хипергликемията е вътреклетъчна, интерстициална и интраваскуларна дехидратация.

Обикновено инсулинът изтласква глюкозата и калия от извънклетъчното отделение към вътреклетъчното отделение. Следователно липсата на инсулин води до хипергликемия и хиперкалиемия. Допълнителна, второстепенна роля играе вътреклетъчното генериране на кетокиселини и произтичащото от това изместване на калий от вътреклетъчното към извънклетъчното отделение. Част от този излишен извънклетъчен калий се екскретира чрез урината заедно с осмотична диуреза. По този начин инсулиновият дефицит води до вътреклетъчен дефицит на калий с по-високи серумни нива на калий. Крайният резултат е хиперкалиемия с по-нисък от нормалния общ телесен калий.

Вътреклетъчният енергиен път се измества от въглехидратно-базиран към липидно-базиран метаболизъм. Крайните продукти на въглехидратния метаболизъм са въглероден диоксид и вода, които лесно се отделят от белите дробове и бъбреците. Крайните продукти на липидния метаболизъм са кето-киселини. От тези кетокиселини ацетонът, който е силно летлив, се екскретира от белите дробове. Клирънсът на нелетливите кетокиселини зависи от ефективната бъбречна функция. Генерирането на тези кетокиселини изпреварва екскрецията и по този начин води до натрупване, водещо до кетоацидоза.

В обобщение, дефицитът на инсулин при пациенти с нормална бъбречна функция води до хипергликемия, хиперкалиемия с общ дефицит на калий в тялото, кетоацидоза и дехидратация на клетъчно, интерстициално и интраваскуларно ниво.

Патофизиологични промени при кетоацидоза при пациенти с бъбречно заболяване

Пациентите с ранен стадий на бъбречно заболяване могат да проследят патофизиологични промени по време на хипергликемия, подобни на нормалните субекти. Тяхната способност да отделят вода може да бъде компрометирана с намаляване на бъбречната функция.13.I4 Тази неспособност да отделят вода води до различен набор от предизвикателства. При пациенти с анурия хипергликемията води до хиперосмоларност, водеща до клетъчна дехидратация. В същото време стимулирането на жаждата води до повишен прием на вода.

Тъй като осмотичната диуреза е нарушена, тези субекти не могат да се отърват от излишната вода. Това води до повишен интерстициален и интраваскуларен обем. Внезапното изместване на голям обем от клетъчното отделение към вътресъдовото отделение може да доведе до хипертония и белодробен оток. Ацидозата води до изместване на калия от клетъчното към извънклетъчното отделение. Дефицитът на инсулин води до неспособност на извънклетъчния калий да навлезе отново в клетките. За разлика от субекти с нормална бъбречна функция, този калий не може лесно да се екскретира при субекти с увредена бъбречна функция. Цялата последователност води до развитие на хиперкалиемия без промяна в общия телесен калий. Неспособността на бъбреците да отделят фиксирани кетокиселини води до бързо развитие на ацидоза. В обобщение, диабетната кетоацидоза при субект с бъбречна недостатъчност води до хипергликемия, хиперкалиемия с непроменен общ телесен калий, тежка кетоацидоза и интраваскуларна дехидратация с разширен интерстициален и интраваскуларен обем.

Патофизиологични промени в кетоацидозата при пациенти с бъбречна недостатъчност и на бъбречна заместителна терапия

ЗАВИСИМИ ОТ ХЕМОДИАЛИЗА СУБЕКТИ Повечето диализни разтвори съдържат ниска концентрация на глюкоза за предотвратяване на хипогликемия по време на хемодиализно лечение. Като цяло концентрацията на глюкоза в диализата е по-ниска от плазмата и като цяло една диализна сесия води до нетен отрицателен глюкозен баланс. Индивид с хипергликемия преди диализа може да има подобрена серумна глюкоза, когато се тества непосредствено след диализа.16 Отстраняването на глюкоза по време на диализна сесия може да бъде достатъчно значително, за да изисква различна доза базален инсулин в дните на диализа и в дните без диализа. Диализната терапия също коригира хиперкалиемията и ацидозата, свързани с хипергликемия. Клетъчните метаболитни ефекти на инсулиновия дефицит не се коригират чрез диализа. Кетогенезата може да продължи без прекъсване, по време или след диализа, при липса на инсулин. Клиничното представяне на тези субекти може да варира в зависимост от момента на тяхното представяне във връзка с последната им диализна сесия, течност, отстранена по време на сесията, перорален прием на течност след последната сесия и други фактори, променящи обема, като повръщане или диария . Освен това ацидозата и хиперкалиемията могат да бъдат частично коригирани или дори нормализирани веднага след диализна сесия, въпреки продължаващата кетогенеза. В периода непосредствено след диализата диабетната кетоацидоза може да бъде пропусната поради по-ниски нива на глюкоза и корекция на ацидозата и хиперкалиемията поради диализната терапия. Ацидозата и хиперкалиемията могат да се развият отново с времето и ще бъдат най-тежки, ако пациентът се яви преди следващата диализна сесия.

ПЕРИТОНЕАЛНА ДИАЛИЗА Перитонеалните диализни течности обикновено съдържат висока концентрация на глюкоза и, за разлика от хемодиализата, водят до положителен глюкозен баланс.8 Високата серумна глюкоза води до по-нисък градиент между перитонеалната и серумната глюкоза, което води до намалена ултрафилтрация. Тези субекти може да имат неуспех на ултрафилтрацията и обемно претоварване, ако серумната глюкоза е лошо контролирана. Хипергликемията, във връзка с по-ниското отделяне на урина, води до изместване на течността от клетъчното отделение към извънклетъчното отделение, което води до клетъчна дехидратация. Субекти със запазена бъбречна функция развиват осмотична диуреза, водеща до извънклетъчна и клетъчна дехидратация. Обратно, пациенти с много ниска скорост на гломерулна филтрация и ограничено отделяне на урина развиват извънклетъчна хиперволемия с клетъчна дехидратация по време на хипергликемия. При такива субекти общият обем все още може да бъде по-висок от изходното ниво, ако механизмът за жажда е непокътнат. Тези промени могат да се проявят клинично като прекомерна жажда, наддаване на тегло, оток, хипертония и белодробен оток. Вътреклетъчната дехидратация е безсимптомна, ако се развива бавно; в противен случай може да доведе до гърч и кома.

СУБЕКТИ С БЪБРЕЧНА ТРАНСПЛАНТИРАНА Захарният диабет е често срещано съпътстващо заболяване при пациенти, подложени на операция за бъбречна трансплантация. Известно е, че лицата без диабет са изложени на риск от развитие на нововъзникнал захарен диабет след трансплантация (NODAT). Съобщава се, че рискът от NODAT е висок до 32 процента след трансплантация на солиден орган.20 Рисковите фактори за развитието на NODAT включват имуносупресивни средства (глюкокортикоиди, инхибитори на калциневрин и mTOR инхибитори), инфекции (вирус на хепатит С и цитомегаловирус), човешки левкоцитен антиген (HLA). ) съвпадение, периоперативна хипергликемия и хипомагнезиемия.2I-24 Острите усложнения на захарния диабет също са чести след бъбречни трансплантации. Приблизително 19 процента от пациентите с бъбречна трансплантация развиват NODAT в рамките на три години. Диабетна кетоацидоза се развива при приблизително 8 процента от пациентите с NODAT:25 Рисковите фактори за диабетна кетоацидоза след бъбречна трансплантация включват скорошна трансплантационна операция, излагане на високи дози стероиди, имуносупресия на базата на такролимус, по-нисък индекс на телесна маса на реципиента, женски пол, афроамериканец етническа принадлежност, бъбречна трансплантация на починал донор и по-млада възраст на реципиента.

След епизод на диабетна кетоацидоза, поне някои от тези субекти могат да се върнат към перорални антидиабетни лекарства след преминаване от такролимус към циклоспорин, под внимателно наблюдение. Субекти с бъбречна трансплантация с нормално функциониращ трансплантат и нормално отделяне на урина биха имали подобни промени в течностите, електролитите и киселинно-алкалните нива, както при здрав субект. Субекти с увредена функция на присадката може да се представят различно по отношение на обема на течностите, електролитите и киселинно-алкалния статус с различна степен на бъбречно увреждане.

Лечение на диабетна кетоацидоза при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване Разпознаването на кетоацидозата може да се забави при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като гаденето и повръщането могат да се дължат на „уремия“. Недостигът на въздух може да се дължи изцяло на претоварване с обем, пренебрегвайки дишането на Kussmaul поради ацидоза. Висока анионна ацидоза и хиперкалиемия могат да се дължат на бъбречна недостатъчност. Метаболитната ацидоза с висока анионна празнина може да се дължи на кетоацидоза или лактатна ацидоза или комбинация от тези процеси. Употребата на инхибитори на натриево-глюкозния транспортен протеин 2 е свързана с еугликемична кетоацидоза. Задействаното от метформин инхибиране на глюконеогенезата може да доведе до „кетоза от глад“. Поради тези причини някои предлагат рутинно измерване на серумната млечна киселина и кетокиселини при всички пациенти с метаболитна ацидоза с висок анионен дефицит.8 По-ниските нива на серумен бикарбонат от изходното ниво при пациент с краен стадий на бъбречно заболяване и захарен диабет трябва да накарат търсенето на алтернативна ацидоза етиология, вместо да се приеме, че се дължи на хронична бъбречна недостатъчност. Дори и да не са откровено претоварени с обем, тези субекти може да не понасят агресивна хидратация поради ниското им отделяне на урина. Анамнезата за пропуснати дози инсулин или признаци на инфекция трябва да подсказват диагнозата диабетна кетоацидоза. Информацията за последната сесия на диализа, теглото преди диализата и след диализата е ценна при оценката на състоянието на обема. Субект, който е над неговото или нейното тегло преди диализа, вероятно ще бъде претоварен с обем и ще има полза от сесия на диализа, особено ако съпътства животозастрашаваща хиперкалиемия. Инсулинът е задължителен за спиране и коригиране на кетогенезата. Субектите може да не се нуждаят от интравенозни течности, освен ако не развият хипотония. Диализата може да помогне за коригиране на хиперкалиемия, обемно натоварване и ацидоза. Понякога може да е клинично трудно да се определи точно състоянието на обема, когато става дума за инфекция на гръдния кош, предизвикваща диабетна кетоацидоза. Флуидната терапия при такива субекти може да се ръководи от централно наблюдение на налягането. Серумните електролити трябва да се проследяват внимателно и добавянето на калий трябва да се ограничи до пациенти с хипокалиемия.

Субекти, които имат тегло равно или под тяхното тегло след диализа, може да са дехидратирани и да имат нужда от течности. Интравенозните течности, когато се прилагат, трябва да се прилагат в малки болуси и трябва да се насочи теглото преди диализата. Ако субектът достигне тегло преди диализа и въпреки това остане хипотензивен, тогава по-нататъшното приложение на течности може да се ръководи от мониториране на централното венозно налягане и трябва да се подозира алтернативна диагноза, като сепсис или сърдечно-съдово заболяване.

Субектите може да имат задух и обемно претоварване, докато са на или под теглото си преди диализата. Това може да е резултат от масивно изместване на течност от вътреклетъчното отделение към съдовото отделение поради хипергликемия и повишена осмотичност на извънклетъчното отделение. При такива субекти може да е достатъчно изместването на течността обратно в клетките само с инсулинова терапия. Лечението на тези пациенти с едновременна ултрафилтрация и инсулинова инфузия може да доведе до риск от бързо изчерпване на вътресъдовия обем и хипотония по време на диализа.

При пациенти с бъбречно заболяване полуживотът на инсулина е удължен и се препоръчва намаляване на дозата на инсулина с 50 процента при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Въпреки всички предпазни мерки, пациентите с бъбречна недостатъчност и диабетна кетоацидоза остават изложени на по-висок риск от усложнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трябва да се извърши цялостен преглед след овладяване на острия епизод на кетоацидоза, за да се предотвратят по-нататъшни събития. Трябва да се оцени спазването на диетата и прилагането на инсулин. Трябва да се оцени вида, дозата, съхранението и срока на годност на инсулина. При субекти, които не отговарят на правилата, трябва да се извърши биопсихосоциална оценка, за да се идентифицират стратегии за подобрено сътрудничество и съответствие.

При пациенти след бъбречна трансплантация може да се има предвид намаляване на дозата на стероидите, намаляване на такролимус или заместването му с циклоспорин, еверолимус или белатасепт. Въпреки това, коригирането на такава имуносупресивна терапия, насочена към подобряване на глюкозния толеранс, трябва да се прецени спрямо риска от отхвърляне на бъбречен алографт.