Диагностична оценка и оценка на анемия при пациент с хронично бъбречно заболяване и стомашно-чревни ангиоектазии, подложен на хемодиализа

РезюмеАнемия при пациенти схронично бъбречно заболяванеможе да има основни причини, които изискват широк подход. Тук представяме клиничен случай на анемия при пациент схронично бъбречно заболяванеи гастроинтестинални ангиоектазии, подложени на хемодиализа.

КЛЮЧОВИ ДУМИанемия, ангиоектазии, кръвопреливания, хронично бъбречно заболяване, средства, стимулиращи еритропоезата, хемодиализа

НАТИСНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ЗНАЕТЕ ФОРМУЛАТА НА CISTANCHE ЗА ХБЗ

1|ВЪВЕДЕНИЕ

Управление на анемията прихронично бъбречно заболяване(CKD) пациентите на хемодиализа трябва да бъдат съобразени. Поддържането на нивата на хемоглобина в адекватни граници зависи от хранителни, възпалителни, механични и имунологични фактори, уникални за всеки пациент и от техния отговор към средства, стимулиращи еритропоезата. Следователно всеки пациент се нуждае от индивидуален подход и лечение.

2|ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Това е 68--годишен пациент от мъжки пол с дълга история надиабет тип 2мелитус (20 години), лекуван с ниска доза междинен инсулин,хипертонияконтролирани с блокери на калциевите канали и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори), белодробен емфизем вследствие на тютюнопушене истадий 5 на хронично бъбречно заболяване, получаващ хемодиализа три пъти седмично от 2017 г. насам. През февруари 2018 г. той получи артериовенозна диализна присадка за съдов достъп. Той беше хоспитализиран през юни 2018 г. за лечение на язва на левия крак, свързана с подлежащото му заболяванедиабет, която изисква дебридман и специализирана грижа за раната, с добро развитие и изписана след 10 дни с перорален антиагрегант.

През август 2018 г. той представя внезапен епизод на бледност и слабост у дома и е отведен в спешното отделение, където е хоспитализиран с диагноза кървене в долния стомашно-чревен тракт (GI) с дигитален ректален преглед, разкриващ хемороиди и кръв - оцветени изпражнения. Първите му лабораторни резултати показват хемоглобин при 4,8 g/dl (2,98 mmol/L) и среден корпускуларен обем (MCV) от 95fl. Неговият хемоглобин преди 1 месец беше 12,3 g/dl (7,63 mmol/L), така че той получи 3 единици червени кръвни клетки (PRBC) и гастроентеролог е доведен за консултация. По време на хоспитализацията той остана стабилен, без нови епизоди на кървене и беше изписан с хемоглобин 8,9 g/dl (5,52 mmol/L), с назначена колоноскопия и антитромбоцитна суспензия. Той продължи хемодиализата си като амбулаторен пациент без хепарин, като увеличи своя еритропоетин (ЕРО) бета до 10,000 интравенозни (IV) единици (U) (400U/kg·седмица) на всяка хемодиализа.

През септември 2018, 2 седмици след изписването му, той беше отведен в спешното отделение с нов епизод на хематохезия и хемоглобин при 7,0 g/dl (4,34 mmol/L), MCV при 92 fl и ширина на разпределение на червените кръвни клетки (RDW) под 2. Направена е спешна колоноскопия, при която са открити две ангиоектазии (ангиодисплазии) във възходящото дебело черво, без други находки в лигавицата. За съжаление, ангиоектазиите бяха оставени нелекувани, тъй като по време на колоноскопията в болницата не беше налична термокоагулация с аргонова плазма или топлинна сонда. Той получи една единица PRBC и беше насрочен за бъдеща термокоагулация на ангиоектазиите, след като аргоновата плазма започне да функционира.

Нивата на хемоглобина му се проследяват ежемесечно, както и изследванията на тромбоцитите и коагулацията остават нормални. Пациентът получи PRBC, ако е необходимо, докато термокоагулацията може да бъде извършена през април 2019 г. Беше извършена колоноскопия и бяха наблюдавани четири съдови малформации, съвместими с ангиоектазии, във възходящото дебело черво (Фигура 1) и лекувани с аргонова плазмена термокоагулация, без усложнения.

Той продължи с интравенозни добавки с желязо по време на хемодиализа и Epo, въпреки че бета Epo трябваше да бъде променена на алфа Epo в еквивалентна доза, поради липса на наличност по това време

По време на проследяването на неговата анемия през август 2019 г. е направена горна ендоскопия, която показва само стомашни ерозии. Тъй като той остана с нива на хемоглобина под 10 g/dl и имаше епизоди на оскъдно, но активно кървене в цекума, беше назначена ендоскопия с видеокапсула. През септември 2019 г. той претърпя още една колоноскопия за проследяване, но не бяха открити данни за ангиоектазии; само единичен изолиран дивертикул във възходящото дебело черво с останалата част от лигавицата беше отчетен като нормален. След това беше консултиран хематолог за оценка, тъй като нямаше доказателства за голямо стомашно-чревно кървене и пациентът продължаваше с анемия. За завършване на диагностичната оценка бяха проведени анализи на костен мозък и периферна кръв.

Фигура 2 представя графично изображение на хронологията на случая и проведените трансфузии и ендоскопии и отговора на хемоглобина.

ФИГУРА 1 Ангиодисплазия, открита в лигавицата на възходящото дебело черво, по време на колоноскопия през април 2019 г.

3|РАЗСЛЕДВАНИЯ

Събрахме възможно най-много информация, свързана с множеството причини за анемия, за да работим чрез диференциалната диагноза. Няколко лабораторни изследвания се използват при оценката при пациенти на хемодиализа, за да се коригира употребата на хемопоетични средства. Хематологичните изследвания на пациента включват аспирация на костен мозък, която показва нормоцелуларно съдържание, медуларна хиперплазия и няма данни за парвовирус B19. Кинетиката на желязото показва нормални ниски нива на желязо (59mcg/dl), ниско насищане (18%), нормални нива на фолиева киселина и B12. Стойностите на паратиреоидния хормон (PTH) остават средни 385 pg/mL и протеиновата електрофореза изключва мултиплен миелом. С цел идентифициране на лезии в стомашно-чревния тракт, пациентът също е подложен на различни ендоскопски процедури (Фигура 2).

За да се определят причините за персистираща анемия при този пациент, от ключово значение е да се запазят таргетните стойности на хемоглобина, предложени в насоките за лечение.1 В този конкретен случай беше трудно да се повишат стойностите на хемоглобина над 9.0 g/dl ( 5,59 mmol/L) само с трансфузии (Фигура 2), тъй като кръвната му група беше О отрицателна и беше трудно да се намерят съвместими единици за трансфузия. Нашата болница разполага само с един гастроентеролог, което също ограничава възможността за записване на контролни прегледи и процедури в кратък период от време.

4|ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Анемията при пациенти на хемодиализа с ХБН е многофакторна и променливостта в стойностите на хемоглобина зависи от кръвозагубите (напр. стомашно-чревно кървене или коагулация в хемодиализната система), инфекции (напр. инфекции на катетър или диабетно стъпало), хронични заболявания, възпалителни процеси (напр. , диабетно стъпало, хиперпаратиреоидизъм, злокачествени заболявания), хранителен дефицит (напр. понижени нива на желязо и кофактори, като витамин В12 и фолиева киселина), метаболитни причини (напр. хипо- или хипертиреоидизъм), определени лекарства (напр. ангиотензин-конвертиращ ензим инхибитори) и чести промени в плазмения обем поради натрупване на интердиалитични течности.2

ФИГУРА 2 График на случая с трансфузии ( ) и проведени горни ( ) и долни ( ) ендоскопии и отговор на хемоглобина

Трябва да се изключи активно стомашно-чревно кървене: пациентите на хемодиализа могат да имат стомашно-чревна анемия с лезии в стомашната или дуоденалната лигавица и между 4% и 13% може да имат ангиоектазии.3 В около 45% от случаите може да има съпътстващо инфекция с Helicobacter pylori,4 и като предразполагащ фактор към кървене, с мукозна лезия след излагане на антикоагуланти три пъти седмично.

Сред хематологичните причини за анемия трябва да се изключи множествената миелома, като се търси анормална пролиферация на плазмени клетки, с плазмоцити в костния мозък и производство на моноклонални протеини. Чистата вторична аплазия на червените кръвни клетки се проявява като нормоцитна, нормохромна, внезапна, прогресивна, и тежка анемия, медиирана от антитела. Характеризира се с пълната липса на прекурсори на червените кръвни клетки в костния мозък и може да се дължи на злокачествени заболявания, имунни или вирусни причини или вторично на някои лекарства, като Epo.6 При някои пациенти може да е налице резистентност към Epo и причините, като хиперпаратиреоидизъм, хранителни дефицити, инфекции и лекарствени взаимодействия, трябва да бъдат изследвани, за да се коригира.1

Поддържаща услуга:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop