Резюме на насоките за клинична практика KDIGO 2022 за превенция, диагностика, оценка и лечение на хепатит С при хронично бъбречно заболяване

Инфекцията с вируса на хепатит С (HCV) иманеблагоприятен черен дроб, бъбреци, и сърдечно-съдови последици при пациенти схронично бъбречно заболяване (ХБН), включително тези надиализна терапияили с aтрансплантация на бъбрек. От публикуването наЗаболяване на бъбреците: Насоки за подобряване на глобалните резултати (KDIGO) HCV през 2018 г., напредък в управлението на HCV, особено в областта на антивирусната терапия и лечението наHCV-свързани гломерулни заболявания, в съчетание с увеличената употреба на HCV-позитивни бъбречни присадки, предизвикаха преразглеждане на насоките от 2018 г. В резултат на това работната група извърши цялостен преглед и преразгледа насоките от 2018 г. Това резюме подчертава ключовите аспекти на актуализираните препоръки на насоките за 3 глави: Глава 2: Лечение на HCV инфекция при пациенти с ХБН; Глава 4: Лечение на HCV-инфектирани пациенти преди и следтрансплантация на бъбрек; и Глава 5: Диагностика и лечение набъбречни заболяваниясвързани с HCV инфекция.

КЛИКНЕТЕ ТУК, ЗА ДА ВЗЕМЕТЕ НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9% АКТЕОЗИД ПРИ БЪБРЕЧНИ ИНФЕКЦИИ

Инфекция с вируса на хепатит С (HCV) вхронично бъбречно заболяване(CKD) популацията е изложила някои уникални предизвикателства. Те включват високото му разпространение сред пациенти на диализа, предаване в диализни отделения и чрез заразени присадки и произтичащия от това повишен риск от прогресивно чернодробно заболяване при хронично инфектирани пациенти, които остават на диализа, както и притрансплантация на бъбрекполучатели. Допълнителни предизвикателства при тези популации преди това включваха потенциално намалена толерантност към антивирусна терапия и избор на подходящ режим. През 2008 г. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) публикува насока1, насочена към управлението на HCV при ХБН, а през 2018 г. беше изготвена пълна актуализация на насоките, която обхваща големия напредък в управлението на HCV, настъпил през предходното десетилетие,2 като неинвазивни методи за оценка на тежестта на чернодробното заболяване и наличието на орални директно действащи антивирусни (DAA) терапии. След публикуването на насоките от 2018 г. са използвани допълнителни режими на DAA в популацията с ХБН иреципиенти на бъбречна трансплантация. В допълнение, нарастващият опит с използването на органи от инфектирани с HCV донори разшири достъпа до алографт при бъбречна трансплантация. Ролята на антивирусната терапия при лечението на гломерулонефрит, дължащ се на HCV инфекция, също е по-ясно дефинирана. В резултат на този напредък ние предприехме актуализация на части от насоките от 2018 г., фокусирани върху тези развиващи се области в глави 2, 4 и 5. Глави 1 и 3, които се занимават с откриването и оценката на HCV при ХБН и превенцията на нейното предаване в хемодиализните отделения, съответно остават актуални и не изискват съществена ревизия; следователно те остават непроменени спрямо насоките от 2018 г. Това резюме представя ревизираните препоръки и подчертава обосновката за ревизиите на глави 2, 4 и 5.3. Тези препоръки напълно заменят всички препоръки от еквивалентните глави в насоките от 2018 г.

Глава 2: Лечение на HCV инфекция при пациенти с ХБН Лечението с DAA е високоефективно и се понася добре (с редки сериозни нежелани реакции) при пациенти във всички стадии на ХБН, включително при пациенти, подложени на диализа и след бъбречна трансплантация. Процентите на устойчив вирусологичен отговор 12 седмици след лечението (SVR12) варират от 92%–100% във всички стадии на ХБН и при различни схеми на DAA. Процентите на сериозни нежелани събития, приписвани на DAA, обикновено се съобщават при по-малко от 1% от лекуваните пациенти. В резултат на това терапията, базирана на интерферон, вече не се използва при HCV. С въвеждането на няколко режима на DAA, активни срещу всички HCV генотипове (пангенотипни), познаването на HCV генотипа е по-малко проблем при антивирусната терапия. Въпреки това, в някои страни, специфичните за генотипа режими на DAA са по-лесно достъпни и използването на тези режими следователно изисква установяване на HCV генотипа преди лечението.

Множество пангенотипни и генотип-специфични режими на DAA са изследвани при ХБН G4–G5ND (ND, без диализа), G5D (D, диализа) и при реципиенти на бъбречна трансплантация, и те са постоянно високоефективни и добре поносими. След публикуването на ръководството KDIGO 2018 за HCV се натрупаха доказателства, че софосбувир, ключов компонент на няколко режима, е безопасен за всички стадии на ХБН, включително за лица с ниска скорост на гломерулна филтрация (GFR) или подложени на диализа. Това развитие е важно, защото в много нации единствените налични DAA режими са тези, които са базирани на софосбувир. В допълнение, протеазните инхибитори („-превири“ като симепревир, паритапревир и гразопревир) са противопоказани при пациенти с цироза B и C на Child-Pugh.

При пациенти с нормална бъбречна функция терапията с DAA спира прогресията на чернодробното заболяване и намалява неговите усложнения, като същевременно подобрява преживяемостта на пациентите с приемлива токсичност. Освен това съществуват доказателства за подобрение на сърдечно-съдовите заболявания след анти-HCV терапия в общата популация. Тези ползи от терапията с DAA потенциално се отнасят и за пациенти с ХБН. Работната група за HCV на KDIGO се съгласи с други специални насоки, включително насоките на Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания/Асоциацията на инфекциозните болести на Америка [AASLD/IDSA]), че лечението с HCV трябва да се спре при пациенти с много ограничена продължителност на живота

ХБН G1–G5ND. Както е показано на фигура 1, могат да се използват редица пангенотипни режими, независимо от GFR. Ако се обмисля непангенотипна схема, е необходимо идентифициране на специфичен генотип, за да се определи неговата ефикасност. Корекция на дозата на DAA не се изисква при ХБН G1–G5ND. Продължителността на лечението варира в зависимост от режима (но в момента обикновено е 12 седмици), наличието на цироза и предходната терапия с DAA. Най-новите препоръки трябва да бъдат потвърдени чрез справка с най-новите насоки на AASLD/IDSA (https://www.hcvguidelines.org) или насоките на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL).

НАТУРАЛЕН ОРГАНИЧЕН ЕКСТРАКТ ОТ ЦИСТАНША С 25% ЕХИНАКОЗИД И 9%

ХБНG5D. Подобно на ХБН G1–G5ND, множество пангенотипни, както и специфични за генотип режими са налични за пациенти с ХБН G5D (Фигура 1), като продължителността на лечението варира в зависимост от режима на DAA, както и наличието или отсъствието на цироза и/или предишно лечение на HCV. Коригиране на дозата на DAA също не се изисква при пациенти с ХБН G5D. Най-новите препоръки трябва да бъдат потвърдени чрез справка с най-новите указания на AASLD/IDSA или EASL за HCV терапия. По-голямата част от данните за терапията с DAA при ХБН G5D произлизат от пациенти, подложени на хемодиализа, с ограничена информация за безопасността и ефикасността на DAA при пациенти, подложени на перитонеална диализа.

Реципиенти на бъбречна трансплантация. Пангенотипните схеми, както и специфичните за генотипа схеми, са безопасни и ефективни при реципиенти на бъбречна трансплантация. Повечето от данните за употребата на DAA при реципиенти на бъбречна трансплантация произлизат от индивиди с GFR $30 ml/min на 1,73 m2 (CKD G1T–G3T; Фигура 1). Ограничена информация за високата ефикасност и безопасност на DAA може да бъде екстраполирана от употребата на DAA в силно подбрана популация от HCV-неинфектирани реципиенти на бъбреци от HCV-инфектирани донори, които поне първоначално имат ниска GFR. Основното безпокойство относно употребата на DAA при бъбречна трансплантация е потенциалът за лекарствени взаимодействия, които могат да възникнат при едновременна употреба на имуносупресивни средства като калциневрин и mTOR инхибитори. Най-новите препоръки трябва да бъдат потвърдени чрез справка с най-новите насоки на AASLD/IDSA или EASL за HCV терапия, както и с уебсайта за лекарствени взаимодействия срещу хепатит на Ливърпулския университет (http://www.hep-druginteractions.org).

Реактивиране на инфекция с вируса на хепатит В с терапия с DAA. При потискане на репликацията на HCV може да настъпи реактивиране на репликацията на HBV при пациенти с настояща или предишна HBV инфекция. Тестване за маркери на HBV инфекция, включително повърхностен антиген на хепатит В (HBsAg), общо антитяло на ядрото (анти-HBc антитяло) и антитяло срещу повърхностен антиген на хепатит В (анти-HBs антитяло) е показано преди терапията с DAA. HBV антивирусната терапия трябва да се приложи преди DAA терапията, ако са изпълнени критериите за HBV лечение в съответствие с AASLD или EASL.4,5 Ако HBsAg липсва, но се открият маркери за предшестваща HBV инфекция (HBcAb-положителен със или без HBsAb), HBV антивирусна терапия не е необходима преди терапията с DAA, но нивата на аминотрансферазите трябва да се проверяват редовно и трябва да се извършва HBV ДНК тест, ако нивата на чернодробните функционални тестове се повишат по време на терапията с DAA. Ако е налице HBV виремия, което потвърждава реактивирането като причина за повишаването на аминотрансферазите, трябва да се започне терапия за HBV.

ГЛАВА 2: ЛЕЧЕНИЕ НА HCV ИНФЕКЦИЯТА ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХБН

2.1: Препоръчваме всички пациенти с ХБН (G1-G5), на диализа (G5D) и реципиенти на бъбречна трансплантация (G1T G5T) с HCV да бъдат оценени за директно действаща антивирусна (DAA)-базирана терапия, както е посочено на фигура 1 (1A).

2.1.1: Препоръчваме изборът на специфичен режим да се основава на предишна история на лечение, лекарствени взаимодействия, скорост на гломерулна филтрация (GFR), стадий на чернодробна фиброза, кандидатстване за бъбречна и чернодробна трансплантация и съпътстващи заболявания (1A). Ако не са налични пангенотипни схеми, генотипът (и подтипът) на HCV трябва да ръководи избора на лечение (Фигура 1).

Figure 1 | Direct-acting antiviral (DAA) regimens with evidence of effectiveness for various chronic kidney disease (CKD) populations. a The table includes only regimens that were evaluated by at least 2 studies in the specific CKD population and for which summary sustained virologic response at 12 weeks [wks] (SVR12) was >92%. Монотерапията със софосбувир е изключена, тъй като настоящите режими на DAA включват поне 2 агента. Други режими може да са подходящи за горните популации. Читателите се насърчават да се консултират с насоките на Асоциацията за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) или Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) за най-новата информация относно различни схеми. Предложените продължителности на лечението са тези, които най-често се използват от съответните проучвания. Проучванията обикновено разширяват лечението при пациенти с цироза, предишен неуспех на DAA или за някои генотипове. Читателите трябва да се консултират с указанията на AASLD или EASL, ако е необходимо, за да определят оптималната продължителност на лечението. b Редът на режимите на лечение с вируса на хепатит С (HCV) не показва класиране или преференциален ред на избор. Схемите са представени по реда на качеството на доказателствата, след това по HCV генотип и след това по азбучен ред. Разликите в качеството на доказателствата се отнасят основно до броя на оценените пациенти и малките разлики в методологичното качество на основните проучвания (вижте Допълнителни таблици S5–S7 на насоките). c Очаквана скорост на гломерулна филтрация (eGFR) $30 ml/min за 1,73 m2. d eGFR<30 ml/min per 1.73 m2 , not dialysis-dependent. e Regimens in kidney transplant recipients (KTRs) should be selected to avoid drug–drug interactions, particularly with calcineurin inhibitors. f Strength of evidence for CKD G4T-G5T is very low for all regimens. g Evidence primarily for patients on hemodialysis. Very few patients were on peritoneal dialysis. G, refers to the GFR category with suffix D denoting patients on dialysis and ND denoting patients not on dialysis; PrO
D, ritonavir-boosted paritaprevir and ombitasvir with or without dasabuvir.

2.1.2: Лекувайте кандидатите за бъбречна трансплантация в сътрудничество с центъра за трансплантация, за да оптимизирате времето на терапията (Не се оценява).

2.1.3: Препоръчваме оценка преди лечението за лекарствени взаимодействия между режима, базиран на DAA, и други съпътстващи лекарства, включително имуносупресивни лекарства при реципиенти на бъбречна трансплантация (1A).

2.1.4: Препоръчваме нивата на калциневрин инхибитора да се проследяват по време и след лечение с DAA при реципиенти на бъбречна трансплантация (1B).

2.2: Всички пациенти с ХБН (G1-G5), на диализа (G5D) и реципиенти на бъбречна трансплантация (G1T-G5T) с HCV трябва да се подложат на изследване за инфекция с вируса на хепатит B (HBV) преди терапия с DAA (Не Степени). 2.2.1: Ако е наличен повърхностен антиген на хепатит B [HBsAg], пациентът трябва да се подложи на оценка за HBV терапия (без степенуване).

2.2.2: Ако HBsAg липсва, но се открият маркери за предишна HBV инфекция (HBcAb-позитивен със или без HBsAb), изключете реактивирането на HBV с HBV ДНК тест, ако нивата на чернодробните функционални тестове се повишат по време на терапията с DAA (Not Graded).

Поддържаща услуга на Wecistanche-най-големият износител на cistanche в Китай:

Имейл:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/телефон:+86 15292862950

Магазин:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop