Умора при възрастни с несъвършена остеогенеза

Арджан Г. Дж. Харсеворт1† , Koert Gooijer1*† , Fleur S. van Dijk1,2, Daniëlle AFM van der Grijn1, Anton AM Franken1, Anne Marieke V. Dommisse1 и Guus JM Janus1

1, Експертен център за възрастни с Osteogenesis Imperfecta, Isala Hospital, Zwolle, Холандия.

2,Регионална служба по генетика в Северозападна Темза,Синдром на Ehlers-Danlos National Diagnostic Service London, North West Health Care NHS Trust, Harrow, Middlesex, UK.

Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Резюме

Заден план:

Osteogenesis Imperfecta (OI) се характеризира с крехкост на костите и могат да присъстват характеристики като сини склери, dentinogenesis imperfecta, загуба на слуха, отпуснатост на връзките и нисък ръст. Отдавна се приема, че функционалната способност и качеството на живот на пациентите с ОИ зависят преди всичко от тежестта на скелетните деформации. Въпреки това умората често се споменава в клиниките от пациенти с всички видове OI като важен модификатор на качеството им на живот и не винаги изглежда свързана с техните функционални способности. Целта на това проучване е да се изследва дали възрастните с Osteogenesis Imperfecta са значително по-уморени от нормалната популация.

Методи:

Скалата за тежест на умората (FSS) беше разпространена чрез приложение за мобилен телефон сред 151 възрастни пациенти с различни видове OI. Резултатите от FSS в групата на OI бяха сравнени с две контролни популации от Америка (n=20) и Холандия (n=113).

Резултати: Деветдесет и девет пациенти (OI тип 1 (n=72), OI тип 3 (n=13), OI тип 4 (n=14) попълниха въпросника за FSS. Средната FSS резултатът на тази кохорта е 4,4 и значително по-висок от контролните популации (2,3/2,9).65 процента от нашата кохорта съобщават за поне умерена умора в сравнение с 2 контролни популации от Америка и Холандия.

Заключение:

Умората при пациенти с ОИ е често срещан проблем в нашата експертна клиника, но изследванията по тази тема са оскъдни. Това пилотно проучване е най-голямото проучване до момента, изследващо умората при пациенти с OI и резултатите са сравнени с две контролни групи. Средният FSS резултат от 4,4 в групата с OI показва, че хората с OI обикновено са значително по-уморени от контролната популация. По-нататъшната оценка на умората и нейните влиятелни фактори в по-голяма група пациенти с ОИ е важна за бъдещото управление.

Ключови думи:Osteogenesis Imperfecta, умора, скала за тежест на умората

Заден план

Osteogenesis imperfecta (OI) е рядко наследствено заболяване с разпространение 6–7:100,000 [1]. OI се характеризира предимно с чупливост на костите. Допълнителните характеристики на OI включват сини склери, дентиногенезис имперфекта, загуба на слуха, отпуснатост на връзките и нисък ръст [2–6]. Известно е, че OI е клинично променливо заболяване с тежест, варираща от перинатална смъртност до леко повишена честота на фрактури с нормална продължителност на живота [3]. Като такава, клиничната класификация на OI се състои от 5 различни типа (1–5) [6] При приблизително 90 процента от пациентите с OI, доминантни мутации в гените COL1A1 и COL1A2, кодиращи съответно алфа1 и алфа2 веригите на протеинов колагенов тип I, са идентифицирани [6]. Функционалната способност на пациентите с ОИ, особено придвижването, исторически се приписва на тежестта на скелетните деформации [3, 6] и това отдавна е фокусът на лекарите, участващи в грижите за пациенти с ОИ. Въпреки това много пациенти, посещаващи нашия експертен център за възрастни с ОИ, се оплакват от умора, която ограничава качеството им на живот, и питат дали това може да е свързано с тяхната диагноза ОИ. Предишни проучвания показват, че качеството на живот (QoL) на индивиди с OI е отрицателно повлияно от намалена функция поради умора, което показва, че умората е важен фактор при разглеждане на качеството на живот при пациенти с OI [7–10]. Като такива, ние се обърнахме към подгрупа от нашата обща група пациенти с ОИ, за да изследваме въздействието на умората върху ежедневното функциониране в сравнение с контролните популации.

Методи

Дизайн на изследването и популация

Беше проведено кохортно проучване в националния експертен център за възрастни пациенти с Osteogenesis Imperfecta, Isala Hospital, Zwolle, Холандия. За участие бяха избрани всички пациенти, посетили експертния център от декември 2007 г. до декември 2015 г. Основните критерии за изключване бяха невърнати въпросници. Беше получено информирано съгласие от всеки участник. Проучването е регистрирано в изследователския регистър на Isala (Nr.190106) и местната комисия по медицинска етика одобри протокола на изследването и предостави изключение, тъй като участниците не подлежат на процедури и не се изисква да спазват правила за поведение.

Събиране на данни

Съществуват много дефиниции на умората [11], както и скали за измерване на природата, тежестта и въздействието на умората в редица клинични популации [12]. За да се изследва умората при пациенти с OI, скалата за тежест на умората (FSS) беше разпределена сред всички възрастни пациенти. Въпросникът FSS е широко използван и се счита за валиден и надежден при различни групи пациенти [13] Той е разработен за измерване на въздействието на умората върху ежедневното функциониране [14] и се състои от следните девет твърдения: 1. Мотивацията ми е по-ниска, когато уморен съм. 2. Упражненията ми причиняват умора. 3. Лесно се уморявам. 4. Умората пречи на физическото ми функциониране. 5. Умората ми създава чести проблеми. 6. Моята умора пречи на устойчивото физическо функциониране. 7. Умората пречи на изпълнението на определени задължения и отговорности. 8. Умората е сред трите ми най-инвалидизиращи симптома. 9. Умората пречи на моята работа, семейство или социален живот. Колкото по-висок е резултатът (по скала от 1 до 7), толкова по-голямо е въздействието върху умората в ежедневието (1 напълно несъгласен, до 7 напълно съгласен.) Въпросникът беше изпратен на пациентите под формата на имейл, съдържащ връзка за изтегляне на мобилно приложение. Ако участниците не са успели да изтеглят приложението, въпросникът е изпратен по имейл или обикновена поща. За да оценим как умората влияе върху ежедневието при пациенти с ОИ, анализирахме разпределението на резултатите за 9-те отделни твърдения. Тежестта на умората се изчислява като среден FSS резултат от всичките девет елемента на пациент, вариращи от 1.0 (без умора) до 7.0 (максимална умора). Медицинските досиета бяха анализирани от пациенти, които са завършили FSS, за да се определи пол, възраст и тип OI според актуализираните критерии на Sillence [3]. Средните стойности и стандартното отклонение (SD) са дадени за нормално разпределени непрекъснати променливи. Разликите в средните стойности, сравняващи пациенти с OI и отделни въпроси за FSS, бяха тествани с помощта на независими t-тестове и средните разлики бяха представени като средни с 95 процента доверителни интервали (95 процента CI). Двустранна p-стойност от 0.05 се счита за значима. Всички данни бяха анализирани със SPSS (статистика 24.0.)

Контрол на популациите

За да оценим въздействието на умората върху ежедневния живот в OI спрямо контролите, сравнихме FSS резултатите от нашата кохорта с две предишни проучвания, които използваха FSS. Първото изследване на Krupp et al. 1989 [14] изследва умората при индивиди с МС (множествена склероза) и СЛЕ (системен лупус еритематозус) и в контролна група, състояща се от 2 0 здрави американски индивида, избрани от доброволци, които не са запознати с проучването, със средна възраст 39,7 години SD 9. Американската контролна група отбеляза среден резултат от 2,3 SD 0,7. Изследователите определят граничен резултат > 4 за тежка умора, влияеща на ежедневието [14]. Второто проучване се отнася до изследването на Merkies et al. 1999 [15], който изследва умората при имуномедиирани полиневропатии и набира холандска контролна група (n=113) от болничен персонал, спътници (роднини, приятели) на пациенти, посещаващи тяхната амбулаторна клиника, и доброволци, които не са запознати с тяхното проучване. Тези пациенти се обявиха за здрави, без каквото и да е хронично заболяване и не приемаха лекарства, които биха могли да допринесат за умора. Тази контролна група се състоеше от 54 мъже и 59 жени със средна възраст 54,2 (диапазон 18–83), което е средна кохорта от холандското население и сравнима с нашата OI кохорта по отношение на разпределението по възраст и пол. Холандската контролна група има средна стойност и медиана на FSS от 2,9, SD 1,1. Тежката умора се определя като FSS резултат > 5,1 (средно плюс 2SD), а умората се определя като FSS резултат > 4 (средно плюс 1SD, n=113, 15].

Резултати

Клинични характеристики

Ние се обърнахме към 221 пациенти с OI, които са посетили експертния център, за да участват в това проучване и да попълнят въпросника. Възрастовият диапазон на тази кохорта е 18–80 години. Разрешение и подписано информирано съгласие са получени от 151 пациенти. Група от 52 пациенти не попълни въпросника и следователно беше изключена. Следователно 99 пациенти (65,1 процента степен на отговор) са били налични за анализ. Това се отнася до индивиди с тип 1 (n=72), тип 3 (n=13) и тип 4 (n=14). Включени са 61 жени и 38 мъже. Средната възраст е 45 (възрастов диапазон 19–80 години). Тези разпределения са сравними с нашата обща популация на OI [16].

Оценка на тежестта на умората

Основни характеристики на участниците и общи резултати

Средният и медианен FSS резултат на индивидите с OI в нашата кохорта бяха съответно 4,4 и 4,8, SD 1,4 (95% CI 4,16–4,70). Според теста на Колмогоров Смирнов разпределението на средния резултат на FSS е нормално (P=0.105). 42 процента (n=42) от респондентите са имали среден резултат от FSS по-голям или равен на 5, докато 23,1 процента (n=23) са имали среден резултат от FSS между 4 и 5. Мъжът/жената разпределението в кохортата е 40.5 процента (n=17)/ 59,5 процента (n=25). Бяха проведени t-тест за единична проба и U тестът на Mann-Whitney, за да се определи дали разликите между резултата на FSS в групата с OI спрямо американските и холандските контроли са статистически значими, като се заключава, че индивидите с OI в тази кохорта имат статистически по-висока умора резултати от американската контролна група, t (98) {{30}} [15,46], p=[0.000], и холандската контролна група, t (98 )=[11.10], p=[0.000]. Изявления 3 и 4 от FSS имат по-високи медианни резултати с по-малък 95-процентов доверителен интервал на средната стойност (4,63 CI 4,27–4,99 и 4,66 CI 4,32–4,99) (значимост 0,099, 0,067) в сравнение с другите въпроси. Твърдения 6 и 8 също имат висок среден резултат (4,23, 4,67), но като цяло по-дифузни резултати, както може да се види в 95-процентния доверителен интервал (3.86–4,7; 4,22–5,12) (Таблица 1) .

Различия между половете

Таблица 1 показва, че няма значителни разлики по пол по отношение на общия FSS резултат. Жените имат по-висок резултат (4,56 ± 1,22) от мъжете (4,22 ± 1,57) в общия резултат на FSS, а също и във всички отделни твърдения, с изключение на твърдение 1. При твърдение 8 тази разлика е значителна. (w: 5,03 ± 2,08, m: 4,08 ± 2,42 (p=0.048).

Разпределение по възрастови групи

Визуално сравнение на отделните резултати от FSS между различните възрастови категории е показано на Фиг. 1. Резултатът от FSS за въпрос 1 във възрастова категория 41–45 е значително по-нисък (2,4) от останалите възрастови категории в нашата кохорта на изследване (5,8) . (независим Т-тест p=0,000). Всички други сравнения не разкриха значително различни стойности.

Разлики между видовете OI

Няма значителни разлики за тип OI за средния FSS резултат. Средните резултати на FSS бяха във всички типове OI По-големи или равни на 4 (Таблица 2). Няма значителни разлики за тип OI за отделните отчети на FSS (данните не са показани). В групата със средна FSS по-голяма или равна на 5, разпределенията по отношение на типа OI бяха: OI тип 1: 64,3 процента (n=27), OI тип 3: 13,4 процента (n=6) , OI тип 4: 21,4 процента (n=9). Хората с OI тип 4 са получили по-висок резултат от хората с OI тип 3 и OI тип 1 на въпроси 3, 6 и 8.

Дискусия

Умората често се споменава от лица с ОИ по време на клинични срещи. Тъй като разпространението и преживяването на умора при пациенти с ОИ са до голяма степен неизвестни, ние се заехме да извършим пилотно проучване относно появата и тежестта на умората при хора с ОИ, за да определим дали това трябва да бъде проучено допълнително. 99/151 пациенти са попълнили FSS. Ние оценихме медицинските досиета за възраст, пол и тип OI. Не анализирахме за никакви медицински объркващи фактори, като скорошни фрактури, сърдечни или белодробни усложнения, започната терапия, физическо натоварване, мобилност и работа. Средният и медианен FSS резултат на индивидите с OI е съответно 4,4 и 4,8.

Резултати от FSS в сравнение с резултатите в две контролни групи

Резултатите за умора в нашата изследователска кохорта са значително по-високи в сравнение с холандската национална контролна група (n {{0}}) [15] и американската контролна група (n=20) [14]. Merkies и др. [11] определят среден FSS резултат, по-голям или равен на 5,1, като тежка умора, а резултат > 4 и < 5="" се="" равнява="" на="" "гранична="" умора"="" [15].="" при="" анализиране="" на="" резултатите="" от="" fss="" на="" кохортата="" oi="" съгласно="" дефинициите="" на="" merkies="" et="" al.="" кохортата="" oi="" изпитва="" гранична="" умора,="" влияеща="" върху="" ежедневния="" живот,="" по="" отношение="" на="" средния="" fss="" резултат.="" круп="" и="" др.="" [14]="" определя="" fss="" резултат="" от=""> 4 като умерено до високо ниво на умора, което влияе върху ежедневния живот. При анализиране на резултатите от FSS според дефиницията на Krupp et al. [14] изглежда, че 42,4 процента от респондентите (n=42) са имали среден FSS резултат от пет или по-висок, което показва силна умора. 23,1 процента (n=23) са имали резултат между четири и пет, показващ гранична умора. Когато се анализират резултатите с дефиницията на Merkies et al., изглежда, че 38,4 процента от респондентите (n=38) имат среден FSS резултат от пет или по-висок, което показва силна умора. 27,3 процента (n=27) са имали резултат между 4 и 5,1, което показва гранична умора. Тези средни резултати от FSS са много високи в сравнение с общата популация, като само 5 процента от общата популация са силно уморени [15]. Наличието и тежестта на умората са почти еднакви за всички видове OI, което може да означава, че типът OI и тежестта на OI не влияят на умората. Това може да докаже, че въпреки че повечето хора с OI тип 1 ще са достигнали по-високо ниво на ежедневно функциониране от пациентите с OI тип 3 и 4, те все още изпитват сравнимото въздействие на умората върху ежедневното си функциониране. Резултатите по FSS в кохортата на OI също надвишават стойностите на минималната клинично важна разлика (MCID), определени за други групи пациенти, които са например 0.4 за SLE и 0,7 за RA (ревматоиден артрит) [17, 18]. Като се има предвид горното, изглежда има достатъчно доказателства за наличието на повишена поява и тежест на умората при пациенти с ОИ в изследваната кохорта.

Резултати от FSS в сравнение с едно подобно проучване, включващо пациенти с OI

Сравнително проучване наскоро беше проведено в Норвегия от Arponen et al. [9]. То се отнася до напречно проучване на отговорите на пациенти с ОИ, съпоставени със здрави контроли от Норвегия към въпросник, предназначен да оцени нивата на изпитана умора и телесна болка, както и наличието или отсъствието на симптоми, свързани с нарушение на съня или сънна апнея. Умората беше оценена, наред с други, с въпросника на FSS, който демонстрира среден резултат от FSS 5 при пациенти с OI(n=56). Интересното е, че норвежката контролна група отбеляза среден FSS резултат от 4 (n=56). Arponen и др. заключава, че в сравнение с контролите, съответстващи на възрастта и пола, възрастните с OI не се различават по отношение на изпитването на умора [9]. Холандската контролна група [15] има по-нисък среден FSS резултат (2,9, n=113) от контролната група в норвежкото проучване на Arponen et al. (4.0, n {{14) }}, 9]. В сравнение с американското оригинално валидиране [14], което отчита средна FSS от 2,3 ± 0.7 (n=20) отново средната FSS оценка в норвежката контролна група е висока Въпреки това, може да има обяснение за високия резултат в контролната група, тъй като норвежко национално проучване, изследващо умората в общата популация, [19] заключава, че високите FSS резултати в общата популация на Норвегия може да се дължат на трудности при превода на американско-английската версия на FSS на норвежки поради липса на концепция за умора в норвежкия език [19] Следователно валидно сравнение между Норвегия, Холандия и САЩ по отношение на FSS може да не е възможно. Валидиране на FSS в швейцарска контролна група е сравнима с холандските и американските резултати със среден FSS резултат от 3.00 ± 1.08, (n=454) [20]. Като такъв , можем да заключим, че средният FSS резултат на нашата холандска контролна група е сравним с американските и швейцарските контролни групи и че нашето по-ранно заключение, че тежестта на умората е повишена в холандската OI кохорта, все още е вярно.

Ограничения на това проучване и по-нататъшни насоки за изследване

Има нисък процент на отговор (151/221 са дали съгласие и 99/151 са попълнили FSS), когато се разглеждат първоначално потърсените пациенти. Трудно е да се спекулира защо това може да е така, но важен фактор може да бъде, че по отношение на съгласието, както и по отношение на попълването на FSS, пациентите са били потърсени само веднъж и не са им изпратени напомняния. Трудно е да се избегнат отклонения, тъй като може да се окаже, че хората, които смятат, че умората оказва значително влияние върху живота им, са били по-склонни да участват, но също така е възможно тези пациенти да са били ограничени от умората да участват в проучването. Както бе споменато по-горе, има много скали за измерване на естеството, тежестта и въздействието на умората в редица клинични популации и ограничението на FSS е, че това е общ въпросник и като такъв не е специално разработен за OI. FSS обаче изследва тежестта на умората и следователно е подходящ за първоначален скрининг в различни клинични популации и може да се използва за надлъжни измервания, които са важни за оценката дали умората може да се увеличи или намали с времето и за изследване на възможните модификатори на умората. Друго ограничение на нашето проучване е свързано с контролните популации, тъй като контролната група в Холандия и контролната група в САЩ датират съответно от 1999 и 1989 г. и тенденциите в умората може да се променят в популацията с течение на времето. И накрая, ние не изследвахме никакви фактори, които влияят на умората при пациенти с OI в нашето проучване, но това е важна посока за по-нататъшни изследвания на умората при пациенти с OI, тъй като умората може да повлияе на QOL. Докладвани са и други фактори [21]. Вече е известно, че наличието на болка, но също така образователното ниво и трудовият статус влияят върху тежестта на умората. Батмен и др. публикувана за умората при синдрома на Марфан, друго наследствено заболяване на съединителната тъкан. Авторите заключават, че появата на хронична болка и статусът на заетост влияят върху тежестта на умората [22]. Интересно е, че проучване при деца с ОИ съобщава за намаляване на нивото на умора след 12-седмична индивидуална и контролирана програма за физическо обучение и повишаване на нивото на умора след спиране на програмата [10, 23]. Проучвания при други групи пациенти, включително хора със синдром на Марфан, съобщават за добри ефекти от физическата активност върху умората [24–26]. Това е важно знание, тъй като някои пациенти с ОИ или родители на пациенти с ОИ са склонни да ограничават физическата си активност, когато осъзнаят наследствената чупливост на костите [23]. Някои възрастови категории могат да се възползват от индивидуална програма за обучение под наблюдение.

Това е нашият продукт против умора! Кликнете върху снимката за повече информация!

Заключение

В това проучване влиянието на умората върху ежедневното функциониране е изследвано в най-голямата група пациенти с OI до момента и е сравнено с контролни групи, по-специално национална контролна група. Въпреки че имаше няколко ограничения на нашето проучване, въз основа на настоящите данни, има достатъчно доказателства за повишена тежест на умората в нашата група пациенти с OI. Важна посока за бъдещи изследвания е извършването на надлъжни измервания с помощта на FSS и изследване на детерминантите на умората, тъй като това може да бъде от значение за качеството на живот при пациенти с ОИ.

Препратки

1. Steiner RD, Basel D. COL1A1/2 Osteogenesis Imperfecta. [Актуализирано на 12 декември 2019 г.]. В: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA и др., редактори. GeneReviews® [Интернет]. Сиатъл (Вашингтон): Университет на Вашингтон, Сиатъл; 2005. стр. 1993– 2019 г.

2. Silence DO, Senn A, Danks DM. Генетична хетерогенност при остеогенезис имперфекта. J Med Genet. 1979; 16: 101-16.

3. Van Dijk FSS, Sillence DOO. Osteogenesis imperfecta: клинична диагноза, номенклатура и оценка на тежестта. Am J Med Genet Част A. 2014; 164: 1470–81.

4. Rauch F, Glorieux F. Ostegenesis Imperfecta. Ланцет. 2004;363(9418):1377–85.

5. Glorieux FH. Несъвършена остеогенеза. Най-добри практики Res Clin Rheumatol. 2008 г.; 22:85–100.

6. Van Dijk FS, Byers PH, Dalgleish R, Malfait F, Maugeri A, Rohrbach M, Symoens S, Sistermans EA, Pals G. EMQN насоки за най-добра практика за лабораторна диагностика на остеогенеза имперфекта. Eur J Hum Genet. 2012; (1): 11–9.

7. Hill CL, Baird WO, Walters SJ. Качество на живот при деца и юноши с Osteogenesis Imperfecta: качествено проучване, базирано на интервю. Резултати за здравно качество на живота. 2014;12:54.

8. Tosi LL, Oetgen ME, Floor MK, Huber MB, Kennelly AM, McCarter RJ, Rak MF, Simmonds BJ, Simpson MD, Tucker CA, McKiernan FE. Първоначалният доклад на инициативата за естествена история на остеогенезата имперфекта за възрастни. Orphanet J Rare Dis. 2015; 10: 146.

9. Arponen H, Waltimo-Sirén J, Valta H, Mäkitie O. Умора и нарушения на съня при пациенти с остеогенеза имперфекта - Напречно проучване с въпросник. BMC мускулно-скелетно разстройство. 2018; 19 (1): 3.

10. Van Brussel M, Takken T, Uiterwaal CSPM, Pruijs HJ, Van der Net J, Helders PJM, Engelbert RHH. Физическа подготовка при деца с остеогенезис имперфекта. J Pediatr. 2008; 152: 111-6 e1.

11. Finsterer J, Mahjoub SZ. Умора при здрави и болни индивиди. Am J Hosp Palliat Med. 2014; 31: 562-75.

12. Dittner AJ, Wessely SC, Brown RG. Оценката на умората: практическаръководство за клиницисти и изследователи. J Psychosom Res. 2004;56:157–70.

13. Whitehead L. Измерването на умората при хронично заболяване: систематичнопреглед на едномерни и многомерни мерки за умора. J БолкаУправление на симптомите. 2009;37:107–28.

14. Krupp LB, Larocca NG, Muir Nash J, Steinberg AD. Скала за тежест на умората:Приложение при пациенти с множествена склероза и системен лупусеритематозус. Arch Neurol. 1989;46(10):1121–3.

15. Merkies IS, Schmitz PI, Samijn JP, van der Meché FG, van Doorn PA. Уморапри имуномедиирани полиневропатии. Европейска възпалителна невропатияГрупа за причина и лечение (INCAT). Неврология. 1999;53(8):1648–54.

16. Scheres LJJ, van Dijk FS, Harsevoort AJ, van Dijk ATH, Dommisse AM, JanusGJM, Franken AAM. Възрастни с имперфектна остеогенеза: клиничнахарактеристики на 151 пациенти с фокус върху употребата на бифосфонати иизмервания на костната плътност. Bone съобщава Elsevier. 2018; 8: 168–72.

17. Pouchot J, Kherani RB, Brant R, Lacaille D, Lehman AJ, Ensworth S, Kopec J,Esdaile JM, Liang MH. Определяне на минималните клинично значимиразлика за седем мерки за умора при ревматоиден артрит. J ClinEpidemiol. 2008;61(7):705–13.

18. Goligher EC, Pouchot J, Brant R, Kherani RB, Aviña-Zubieta JA, Lacaille D,Lehman AJ, Ensworth S, Kopec J, Esdaile JM, Liang MH. Минималната клиничноважна разлика за 7 мерки за умора при пациенти със системналупус еритематозус. J Rheumatol. 2008;35(4):635–42. 19. Lerdal A, Moum T, Wahl AK, Rustøen T, Hanestad BR. Умора като цялонаселение: Превод и тест на психометричните свойства наНорвежка версия на скалата за тежест на умората. Scand J Обществено здраве. 2005 г.;33(2):123–30.

20. Valko PO, Bassetti CL, Bloch KE, Held U, Baumann CR. Валидиране наскала за тежест на умората в швейцарска кохорта. сън. 2008;31(11):1601–7.

21. Hald JD, Folkestad L, Harsløf T, Brixen K, Langdahl B. Качество, свързано със здраветона живота при възрастни с Osteogenesis Imperfecta. Calcif Tissue Int Springer US.2017;101:473–8.

22. Батен Т, Велвин Г, Ранд-Хендриксен С, Робинсън Х.С. Умора при възрастни съсСиндром на Марфан, поява и асоциации с болка и други фактори.Am J Med Genet Част A. 2014; 164A (8): 1931–9.

23. Мюлер Б, Енгелберт Р, Барата-Зиска Ф, Бартелс Б, Блан Н, Бризола Е, ФрашиниP, Hill C, Marr C, Mills L, Montpetit K, Pacey V, Molina MR, Scheuring M,Verhille C, de Vries O, Yeung EHK, Semler O. Консенсусно изявление относнофизическа рехабилитация при деца и юноши с остеогенезанесъвършена. Orphanet J Rare Dis BioMed Central. 2018; 13: 158.

24. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen HJ, Knudsen C,Overgaard K. Умората, настроението и качеството на живот се подобряват при пациенти с МС следпрогресивна тренировка за съпротива. Мулт Склер. 2010;16(4):480–90.

25. Neill J, Belan I, Ried K. Ефективност на нефармакологичните интервенцииза умора при възрастни с множествена склероза, ревматоиден артрит или системенлупус еритематозус: систематичен преглед. J Adv Nurs. 2006;56(6):617–35.

26. Peters KF, Kong F, Horne R, Francomano CA, Biesecker BB. Живеейки сСиндром на Марфан I. Възприятия за състоянието. Клин Женет. 2001;60(4):273– 82.