Женски репродуктивни и гинекологични съображения при хронично бъбречно заболяване: Юношество и млада зряла възраст Ⅰ

Хронично бъбречно заболяване(CKD) все повече засяга по-млади хора, включително юноши и млади възрастни. ХБН при жените е придружено от уникални проблеми с репродуктивното и гинекологичното здраве; въпреки че към днешна дата тази област не е добре проучена. Хормоналните смущения, приписвани на ХБН, могат да са в основата на високото разпространение на необичайно маточно кървене и да повлияят на възрастта на менархе при юноши. Менструалната бедност като социално-икономическа бариера допълнително изостря специфичните за жените тежести на ХБН.

Намален фертилитет при ХБНвероятно е многофакторно и може да бъде свързано с намаляване на яйчниковия резерв, нарушения на репродуктивния хормон и употреба на гонадотоксични лекарства в допълнение към ниската сексуална функция и активност. Плодовитостта, сексуалната функция и активност и рискът от полово предавани инфекции се увеличават с трансплантацията. Бременност е възможна привсеки стадий на ХБН, въпреки че често е придружен от висок риск от усложнения при майката и плода. Следователно контрацепцията е важно съображение при ХБН, но употребата й е слаба и рисковете и ползите от различните форми при ХБН не са добре характеризирани. Въпреки че пациентите с ХБН съобщават за репродуктивното здраве като важен елемент от грижите, много нефролози съобщават за липса на увереност и обучение в тази област, подчертавайки необходимостта от целенасочени изследвания и образование. Уникалните нужди от грижи за репродуктивното здраве на растящото транссексуално младежко население изискват внимание в обучението по нефрология с мултидисциплинарен принос. Този преглед ще обсъди женското репродуктивно здраве и гинекологичните съображения при юноши имлади възрастни с ХБНкато същевременно предлага клинични и изследователски стратегии за подобряване на този недостатъчно проучен, но важен аспект на грижата за бъбреците.

КОЛКО ВРЕМЕ НЕОБХОДИМО НА CISTANCHE ЗА РАБОТА?

Theразпространението на ХБНпри деца непрекъснато нараства, с aпо-висока честота на бъбречна заместителна терапияпри юноши в сравнение с други възрастови групи по света.1 Въпреки че най-честите причини за бъбречно заболяване в световен мащаб са хипертонията и диабетът,2,3 появата на бъбречно заболяване в детска възраст най-често се дължи на вродени аномалии и наследствени заболявания.4–7 намаленият процент на вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища сред жените може да помогне да се обясни по-ниската честота на ХБН в сравнение с мъжете в юношеската популация.8 Освен това, в сравнение с възрастното население, гломерулонефритите са по-честа причина за ХБН при деца, особено в юношеската популация след пубертета.4,8

ХБН при женската популация често се придружава от необичайно маточно кървене, сексуална дисфункция, намален фертилитет и бременности с по-висок риск.9,10 Често използвани имуносупресивни лекарства (напр. циклофосфамид, микофенолат мофетил) за автоимунни гломерулни нарушения, които засягат непропорционално жените, имат важни последици за маточното кървене, фертилитета и потенциала за малформации на плода.11 Според базата данни на Северноамериканските педиатрични бъбречни изпитвания и съвместни проучвания, юношите представляват най-големите педиатрични реципиенти на бъбречна трансплантация.12 Въпреки че ХБН се свързва с повишено необичайно маточно кървене, 13–15 бъбречната трансплантация, поне при възрастното население, може да възстанови маточното кървене.15,16 Насоките за бъбречна трансплантация17,18 обезсърчават бременността при жени през първата година след трансплантацията, поради риска от отхвърляне на алографта и усложнения при бременност. И накрая, самата бременност може да има вредно и трайно въздействие върху бъбречната функция.19,20 Взети заедно, тези множество фактори подчертават критичната стойност на предоставянето на репродуктивни грижи на всички жени, живеещи с ХБН, включително юноши, които се нуждаят от индивидуализирани грижи по време на тази фаза на физиологичното развитие.

и социален преход. Този наративен преглед ще обобщи в общи линии репродуктивните и гинекологичните съображения при жените в грижите за юношите и младите възрастни с ХБН.

Методи

За да предостави обобщение на женското репродуктивно и гинекологично здраве сред юноши с ХБН, първият автор (DHC) търси в 2 електронни източника, MEDLINE и Google Scholar. Термините „репродуктивно здраве“ или „гинекология“ в комбинация с „хронично бъбречно заболяване“, „хронична бъбречна недостатъчност“, „бъбречно заболяване в краен стадий“, „хронична бъбречна недостатъчност“, „диализа“, „трансплантация“ и „нефрология“ и други сродни термини помогнаха за идентифицирането на съответната литература. Термините „контрацепция“, „менструация“, „сексуална дисфункция“ и „юноша“ в комбинация със същите медицински предметни заглавия също бяха търсени в MEDLINE. Тези търсения бяха завършени до май 2021 г. Референтните списъци от съответните статии бяха претърсени на ръка и търсенето беше допълнително допълнено от ключови статии от нефролози с опит в женското здраве (SBA и SMD). Приоритет за включване в този преглед беше даден на оригинални статии, докладващи оригинални данни (т.е. липсваха наблюдателни проучвания като рандомизирани контролни проучвания), насоки за клинична практика и систематични прегледи.

Бъбречно заболяване и менструален цикъл

Менструалният цикъл обхваща времето между първия ден на кървене от матката до следващия първи ден на кървене от матката21, а здравият менструален цикъл продължава 24 до 38 дни, като кървенето се появява за #8 дни (средно 5 дни).22 Подробности по отношение на здравословния менструален цикъл са описани другаде.21,23

При ХБН нарушаването на оста хипоталамус-хипофиза-яйчници води до анормален профил на репродуктивния хормон, където степента на нарушение се увеличава с прогресията на ХБН (Фигура 1).13,14,24 Като такива се смята, че хората с бъбречна недостатъчност имат най-тежките хормонални смущения и повечето проучвания са проведени в тази популация.13,24 При бъбречна недостатъчност пулсиращото освобождаване на гонадотропин-освобождаващ хормон е нарушено, което води до липса на цикличност на фоликулостимулиращ хормон и лутеинизиращ хормон.13 Следователно , нивата на естрадиол остават сравнително ниски, като потискат нарастването и овулацията на лутеинизиращия хормон. Повишените нива на пролактин, дължащи се на намален клирънс и повишено производство, също допринасят за анулирането. 13,24,25 Възможен механизъм на хормонални аномалии при бъбречна недостатъчност е, че високите нива на пролактин се връщат обратно към оста хипоталамус-хипофиза-яйчници и инхибират освобождаването на гонадотропин хормонална секреция, като по този начин предотвратява отделянето на гонадотропин, водещо до необичайно маточно кървене.26-28 В проспективно проучване на 57 юноши със стадий 4 на ХБН и бъбречна недостатъчност, лекувани с хемодиализа и перитонеална диализа, 49% са имали хиперпролактинемия.29 При сравняване на участниците с и без менструални смущения, нивата на пролактин са били по-високи при тези с менструални смущения.29

Бъбречно заболяване и възраст на менархе

Менархе е първата поява на маточно кървене и началото на женския репродуктивен живот. Сред здравите юноши средната възраст на менархе е приблизително 12 до 13 години.30,31 Множество фактори са свързани с началото на менархе в общата популация. Установена е обратна връзка между индекса на телесна маса,32-34 височината и теглото35 с възрастта на менархе. По-ранна менархе се съобщава сред тези, които живеят с някой, различен от семейство, състоящо се от 2 биологични родители,33,36–38, въпреки че резултатите от проучването варират по отношение на въздействието на ниския социално-икономически статус върху ранното36,38,39 и късното33 начало на менархе. Градското пребиваване и черната раса/етническа принадлежност са свързани с по-ранна менархе, въпреки че тези разлики могат или не могат да бъдат отчасти приписани на социално-икономическия статус.33,34,38,40 Все повече доклади разкриват връзки между ранната и късната менархе и неблагоприятните здравни резултати , включително риска от сърдечно-съдови заболявания, ХБН и обща смъртност.41–43

Фигура 1. Ос хипоталамус-хипофиза-яйчник при жени с бъбречно заболяване. От Ahmed SB, Ramesh S. Сексуални хормони при жени с бъбречно заболяване. Нефрология Диализа Трансплантация, 2016, том 31, брой 11, страници 1787–1795 ª Авторът(ите). Публикувано от Oxford University Press от името на ERA-EDTA. Всички права запазени.26 ХБН, хронично бъбречно заболяване; FSH, фоликулостимулиращ хормон; GnRH, гонадотропин-освобождаващ хормон; LH, лутеинизиращ хормон.

Предвид множеството фактори, свързани с началото на менархе, е предизвикателство да се изясни връзката, ако има такава, между ХБН и появата на маточно кървене. В проспективно кохортно проучване на 57 юноши със стадий 4 на ХБН и бъбречна недостатъчност, лекувани с хемодиализа и перитонеална диализа, Serret-Montaya et al.29 съобщават за средна възраст на менархе от 12 години след изключване на участници с първична аменорея. Основните причини за ХБН са гломерулонефрит (22,8%) и вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища (22,8%), като повечето участници са имали здравословен хранителен статус. Въпреки че средната възраст на менархе е сходна при тези с и без необичайно маточно кървене, информация, включваща прогнозна скорост на гломерулна филтрация, етническа принадлежност и социално-икономически статус, не е докладвана. В напречно проучване на 287 момичета с ХБН, настъпило преди менархе, средната възраст на менархе е 12 години, въпреки че 10% са имали забавена менархе (дефинирана като менархе на 15 години), което е свързано с афро-американска раса, по-ниска оценка скорост на гломерулна филтрация, употреба на кортикостероиди и по-голяма продължителност на ХБН, заключение, че забавената менархе може да предполага риск от нисък ръст.44

От гледна точка на нефролозите, познаването на възрастта на менархе е важно съображение, тъй като Американската академия по педиатрия предполага, че менструалният цикъл е жизненоважен признак при пациентките.31 Въпреки това, в проучване на 75 нефролози (95% педиатри , 5% възрастни), практикуващи в Съединените щати и Пуерто Рико, Vasylyeva et al.45 съобщават, че 17% никога/рядко са документирали възрастта на менархе при юноши и повече от една трета никога/рядко са документирали датата на последната менструация на пациентката Период. Това несъответствие подчертава необходимостта нефролозите да вземат изчерпателна менструална история, включително възрастта на менархе, за да вземат предвид този специфичен за пола фактор при грижите за юноши, живеещи с бъбречно заболяване.

Бъбречно заболяване и необичайно маточно кървене

Abnormal uterine bleeding is defined as any disruption of a healthy menstrual cycle in terms of the volume of blood loss, duration, frequency, and regularity of menses.22 Abnormal uterine bleeding, particularly irregular or long ($40 days) menstrual cycles, has been associated with premature mortality in comparison to regular or short cycles in the general population.46 Abnormal uterine bleeding is also associated with absenteeism in school and work.47–49 In the general population of reproductive-aged women, the estimated prevalence of abnormal uterine bleeding is at least 10% to 30%,50 whereas heavy menstrual bleeding affects 30% of women throughout their reproductive lifespan.51 Heavy menstrual bleeding is defined as the loss of $80 ml of blood on each menstrual cycle, which is clinically indicated by 1 or more of the following factors: bleeding that lasts >7 days, bleeding that soaks through $1 menstrual product every hour for several hours, bleeding that requires simultaneous use of multiple menstrual products to manage flow, bleeding that requires a change of menstrual product during the night, or the presence of blood clots at least the size of a quarter.52,53 Abnormal duration of menses includes prolonged (>8 дни) и съкратен (<3 days) uterine bleeding, whereas the abnormal frequency of menses includes infrequent (>38 дни разлика) и често (<24 days apart) uterine bleeding.22 Absent uterine bleeding is defined by an absence of menses for 90 days, and irregular uterine bleeding is defined by variation in cycle length by $10 days.

Among adolescents in the general population, the prevalence of heavy, infrequent, and absent menstrual bleeding is reported as 34%, 20%, and 8%, respectively.54 Nevertheless, information on abnormal uterine bleeding is sparse in the adolescent CKD population. A prospective cohort study found that >50% от подрастващите момичета със стадий 4 на ХБН и бъбречна недостатъчност, лекувани с диализа, съобщават за необичайно маточно кървене.29 Освен това, въпреки че 54% съобщават за редовни менструални цикли в началото, само 47% съобщават за редовен мензис година след това. Независимо от това, в популациите на възрастни жени в пременопауза с ХБН, разпространението на необичайно маточно кървене е високо и става все по-често срещано с прогресията на заболяването.13,14,24 В малко проучване на 17 жени на възраст от 18 до 42 години с бъбречна недостатъчност, лекувани с хемодиализа, само 1 жена съобщава за редовно кървене от матката, докато 6 съобщават за нередовно кървене от матката, а 10 са имали липсващо кървене от матката.13 В напречно проучване на жени<55 years of age with kidney failure treated with hemodialysis and peritoneal dialysis,14 58% reported the absence of uterine bleeding. Furthermore, most of the menstruating women experienced irregular uterine bleeding, which was most often heavy menstrual bleeding. Abnormal uterine bleeding, especially heavy menstrual bleeding, is an important consideration in the CKD population, as potential implications include worsening anemia, increasing the need for erythropoietin-stimulating agents, and blood transfusions.24,55 This may be especially relevant for those in need of a kidney transplant, given the risk of sensitization. 24 A retrospective cohort study of 129 women with kidney failure (aged 41.6
14.2 years with follow-up for 9.5
10.2 years) treated with dialysis or kidney transplantation and followed by a gynecologist,15 78.7% had regular uterine bleeding before dialysis, though this decreased to 30.6% after dialysis initiation. The remaining participants reported infrequent (26%) or absent (43%) uterine bleeding after dialysis initiation.

Не сме запознати с каквито и да било специфични схеми на лечение за необичайно маточно кървене, които да разграничават етапите на ХБН. Независимо от това, възможното лечение на необичайно маточно кървене трябва да бъде балансирано с рисковете от влошаване на бъбречното здраве на пациентите и оценка на техните съпътстващи заболявания, противопоказания, предпочитания и пригодност за юноши и млади възрастни. Хормоналната терапия, използваща само прогестин или комбинирана естроген-прогестин хормонална контрацепция, може временно да подобри маточното кървене.56 Например, с вътрематочното устройство, съдържащо само прогестин, инжекционен и подкожен имплант, някои индивиди изпитват спиране на кървенето след месеци до година. употреба въпреки първоначалното нередовно и/или обилно кървене.53,56–58 Комбинираното орално контрацептивно хапче, трансдермален пластир и вагинален пръстен също може да регулира кървенето и ако се използва непрекъснато без седмици без хормони (т.е. дълъг/удължен цикъл употреба), те могат да предотвратят кървене от матката и свързаните с него симптоми.57,59 Важно е да се отбележи обаче, че естроген-съдържащите опции повишават тромботичния риск.59 Транексамова киселина, терапия с даназол, агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон и нестероидни противовъзпалителни средства лекарствата са допълнителни възможности за лечение, въпреки че рисковете и сроковете за употреба трябва да бъдат внимателно оценени в контекста на ХБН, особено при последното.56

Въпреки че необичайното маточно кървене е преобладаващо в контекста на бъбречно заболяване, проучване, състоящо се предимно от педиатрични нефролози от Съединените щати и Пуерто Рико, съобщава, че почти 90% изобщо не са уверени/донякъде уверени в управлението на необичайно маточно кървене.45 Освен това, в проучване на възрастни нефролози от Съединените щати и Канада, повече от 65% от респондентите съобщават за липса на доверие в здравословните проблеми на жените, включително менструални нарушения,60 докато само 15% съобщават, че обсъждат менструалните нередности с пациентите си.61 Тези констатации подчертават пропуските в знанията за гинекологичните грижи за пациентки с ХБН и подчертават необходимостта от достъпни образователни ресурси и обучение за нефролози в тази важна област на грижата за пациентите.

Бъбречно заболяване и менструална бедност

Менструалната бедност се дефинира като липса на знания за маточното кървене и невъзможност за достъп до менструални продукти,62 което служи като социално-икономическа, културна и политическа бариера. ХБН се свързва със значителни социално-икономически различия63,64, а периодичната бедност само влошава икономическите последици от ХБН. Менархе и управлението на менструалния цикъл са основни аспекти на здравето на подрастващите жени,65 но липсата на образование и ресурси води до предизвикателства с управлението на менструалния цикъл, оставяйки подрастващите жени да се справят със стигма, срам, страх и безпокойство; за някои има пряко въздействие върху образованието, здравето и благосъстоянието.66 Периодичната бедност води до това, че някои млади хора пропускат до една пета от учебната си година.67 В съчетание с пропускането на училище за медицински прегледи, юношите с ХБН може да са изложени на по-голям риск на отсъствия, което води до задържане на оценка, академична недостатъчност и прекъсване на обучението, като всичко това компрометира тяхното психосоциално благополучие и качество на живот. нивото на доходите в страната също може да повлияе на достъпа на човек до безопасни менструални продукти и съоръжения за управление на хигиената.63,64,70–72