Хепатопулмонален синдром при пациент с автоимунен хепатит и хроничен хепатит С: Доклад за случай, подчертаващ типичните ехо находки

Резюме

Хепатопулмоналният синдром (HPS) е рядко усложнение на чернодробно заболяване, характеризиращо се с интрапулмонални съдови дилатации, водещи до артериална хипоксемия. Представяме случай на 59--годишна жена с минала медицинска история на двустранен статус на рак на гърдата след мастектомия, който се проявява с прогресираща диспнея при усилие и умора. Беше проведена цялостна диагностична обработка, за да се изключат други сърдечни, белодробни и системни етиологии. Тя беше диагностицирана с автоимунен хепатит заедно с хроничен хепатит С. Ехокардиографията разкри характерни находки за интрапулмонарен шунт, характерен за HPS. Пациентът показа подобрение на белодробните симптоми и състоянието на оксигенация след започване на стероидна терапия. Въпреки че кортикостероидите не са окончателното лечение за HPS, те се считат за поддържаща мярка в този случай. Въпреки това е важно да се отбележи, че чернодробната трансплантация остава окончателното лечение за HPS. Този случай подчертава важността на ехокардиографията и потенциалната роля на поддържащите мерки, като кортикостероиди, при управлението на свързаните с HPS симптоми, особено при пациенти с автоимунен хепатит, като свързваща терапия, докато чакат чернодробна трансплантация.

Cistanche може да действа като средство против умора и подобрител на издръжливостта, а експериментални проучвания показват, че отварата от Cistanche tubulosa може ефективно да защити чернодробните хепатоцити и ендотелните клетки, увредени при носещи тежести плуващи мишки, да регулира експресията на NOS3 и да стимулира чернодробния гликоген синтез, като по този начин упражнява ефикасност против умора. Богатият на фенилетаноидни гликозиди екстракт от Cistanche tubulosa може значително да намали нивата на серумната креатин киназа, лактат дехидрогеназа и лактат и да повиши нивата на хемоглобина (HB) и глюкозата при ICR мишки и това може да играе роля против умората чрез намаляване на мускулните увреждания и забавяне на обогатяването на млечна киселина за съхранение на енергия при мишки. Таблетките Compound Cistanche Tubulosa значително удължават времето за плуване с натоварване, повишават чернодробния гликогенов резерв и намаляват нивото на серумната урея след тренировка при мишки, показвайки своя ефект против умора. Отварата от Cistanchis може да подобри издръжливостта и да ускори премахването на умората при трениращи мишки, а също така може да намали повишаването на серумната креатин киназа след физическо натоварване и да поддържа ултраструктурата на скелетните мускули на мишки нормална след тренировка, което показва, че има ефектите за повишаване на физическата сила и против умора. Cistanchis също значително удължава времето за оцеляване на отровени с нитрити мишки и повишава толерантността към хипоксия и умора.

Кликнете върху Covid Fatigue

【За повече информация:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】

Категории: Кардиология, Вътрешни болести, Гастроентерология

Ключови думи: чернодробна трансплантация, управление на симптомите, дихателна недостатъчност, ехокардиография, хроничен хепатит c, автоимунен хепатит, артериална хипоксемия, интрапулмонални съдови дилатации, хепатопулмонален синдром

Въведение

Хепатопулмоналният синдром (HPS) е белодробно съдово усложнение, възникващо в контекста на хронично чернодробно заболяване [1]. Класически се проявява при пациенти с цироза, но се съобщава и при пациенти с хипоксичен хепатит и фулминантен вирусен хепатит [2, 3].

Проявява се като интрапулмонални съдови дилатации, водещи до несъответствие на вентилация и перфузия и артериална хипоксемия [1]. Ехокардиографията играе жизненоважна роля в диагностиката на HPS, като разкрива характерни находки [4]. Точната му патофизиология включва сложни взаимодействия между чернодробна дисфункция, промени в белодробната васкулатура и нарушена оксигенация [1]. Симптомите на HPS включват диспнея при усилие, платипнея (недостиг на въздух в изправено положение) и ортодеоксия (намаляване на артериалната сатурация с кислород в изправено положение) [1].

Диагнозата на HPS изисква наличието на чернодробно заболяване, интрапулмонални съдови дилатации и артериална хипоксемия, несвързани с други белодробни или сърдечни причини [1]. Ехокардиографията може да идентифицира тези характеристики, диференцирайки HPS от други причини за хипоксемия и насочвайки подходящо лечение [4].

Докато чернодробната трансплантация е основното лечение за HPS [5], тъй като тя обръща белодробните аномалии, различни фармакологични лечения като пентоксифилин, метиленово синьо и норфлоксацин са били опитвани като мост към трансплантацията [6]. Въпреки че в миналото е съобщавано за реверсия на тежки симптоми на хепатопулмонален синдром със стероиди, ролята на стероидите не е добре установена [7].

В този доклад за случай ние подчертаваме важността на разпознаването на HPS като потенциално усложнение на чернодробно заболяване. Ние описваме типични ехокардиографски находки, свързани с HPS.

Представяме случай на HPS при пациент с нелекуван автоимунен хепатит и хепатит C. В нашия случай ехокардиографията потвърди диагнозата и се наблюдава облекчаване на симптомите след започване на стероидно лечение.

Представяне на казус

59--годишна жена с анамнеза за двустранен статус на рак на гърдата след мастектомия, радиация и химиотерапия преди почти 10 години е постъпила в спешното отделение след две седмици на постепенно прогресиращ задух. Нейните симптоми се влошиха с усилие и бяха свързани с хрипове.

Тя отрече болка в гърдите, сърцебиене и световъртеж. Освен това пациентът също се оплаква от болка и подуване на дясното бедро, но отрича анамнеза за травма, треска, полиартралгия, полиартрит или абсцес в тази област.

При физикалния преглед гръдният кош на пациента беше ясен при двустранна аускултация, единствената значима находка беше чувствителност и подуване на дясното бедро. Кожата беше нежна, но не еритематозна. Тя беше поставена на назален кислород, тъй като се насищаше при 87% на въздух в стаята, беше направен газов анализ на артериалната кръв (Таблица 1) показа PaO2 от 58 mmHg, а градиентът на Aa беше изчислен на 51,73 mmHg.

Направена е рентгенова снимка на гръден кош, която не показва остра кардиопулмонална аномалия. Назначена е рентгенова снимка на десен долен крайник, която изключва остро счупване. Изследванията на кръвта, направени в спешното отделение, показват, че чернодробните ензими на пациента са повишени, като максималната аланин трансаминаза (ALT) достига 408 и аспартат аминотрансфераза (AST) достига 1374, тромбоцитопения (77,000 / микролитър) и креатин киназа ( Нивото на CK) беше повишено до 18 000 IU/L. Назначена е ехография на корема и панел за хепатит поради повишени чернодробни ензими. Ултразвуковите находки показват холелитиаза без удебеляване на стената на жлъчния мехур и нодуларен контур на черния дроб, което вероятно показва цироза. Диагнозата цироза беше нова за нея. Тя даде положителен тест за хепатит С. По този начин се подозира рабдомиолиза в дясното бедро на пациента, тъй като нивата на СК на пациента бяха силно повишени. Беше подозирана автоимунна етиология за болката в дясното бедро на пациента, поради което беше назначено ниво на антинуклеарни антитела (ANA), което беше повишено.

Съмнение за стомашно-чревен (GI) хепатопулмонален синдром и препоръчано трансторакално ехо с балон и тест за полимеразна верижна реакция (PCR) за количествено определяне на нивото на РНК на вируса на хепатит С (HCV) в кръвта. Те подозираха, че пациентът може да има автоимунен хепатит, като се има предвид, че пациентът е имал положителна ANA със съмнение за полимиозит, освен че има хроничен хепатит С. Нивото на HCV РНК в кръвта също се оказа повишено 853,114 IU/mL. Трансторакално ехо с изследване на мехурчета разкрива лек транспулмонарен шънт, съответстващ на хепатопулмонален синдром (Фигури 1, 2, 3) и (Видео 1). Ехото също показа нормално движение на стената на лявата камера, оценка на фракцията на изтласкване 60-65%, нормален размер и функция на дясната камера и подозрение за бикуспидна аортна клапа с нормално налягане в белодробната артерия.

Диагнозата хепатопулмонарен синдром беше установена въз основа на типичните ехокардиографски находки от интрапулмонален шунт, положително контрастно изследване с физиологичен разтвор и артериална хипоксемия. Автоимунни антитела, като ANA, ANA HEP-2, анти-SSA-52(RO) и антитела срещу гладката мускулатура с цитоплазмени антитела се оказаха значително положителни в панела за автоимунен хепатит. Пациентът е започнат на стероиди (преднизон 40 mg дневно) и е назначена чернодробна биопсия.

Чернодробна биопсия потвърждава плътно портално и перипортално лимфоплазмоцитно възпаление, чернодробна фиброза (стадий 3- 4) и няма данни за холестаза, пролиферация на жлъчните пътища, дуктопения, стеатоза или злокачествено заболяване на лезията. Препоръчва се прехвърляне на по-високо ниво на грижа за възможна оценка на чернодробна трансплантация, но пациентът не може да бъде прехвърлен, така че е планирана амбулаторна оценка за чернодробна трансплантация. През този период чернодробните функционални тестове на пациента, нивата на СК и нивата на креатинин се подобряват и се връщат към изходното ниво. След започване на стероиди имаше значително подобрение в респираторния статус на пациента.

Пациентът беше изписан с инструкции да продължи преднизон 40 mg в продължение на четири дни, последван от 20 mg дневно, с насрочени последващи прегледи при ревматолог за автоимунен хепатит и хепатолог за лечение на HCV.

Дискусия

HPS е състояние, характеризиращо се с чернодробно заболяване, причиняващо абнормална оксигенация, чрез интрапулмонална вазодилатация [1]. Патофизиологията на HPS включва чернодробна фиброза, водеща до повишено производство на провъзпалителни цитокини, като ендотелин 1 и TNF-A, които причиняват белодробна дилатация, медиирана от прекомерно производство на азотен оксид и натрупване на макрофаги и моноцити, които насърчават ангиогенезата и белодробната капилярна пролиферация [1] . Увеличаването на кръвния поток със запазена алвеоларна оксигенация причинява шунтиране между артериалното и венозното кръвообращение, което води до вентилационно-перфузионно несъответствие и артериална хипоксемия [1]. Интрапулмонарните съдови дилатации могат да се появят в разпознаваеми модели, като тип 1 лезии имат дифузни белодробни съдови дилатации на прекапилярно ниво, а тип 2 лезии са по-конкретни, локализирани дилатации с големи артериовенозни комуникации, отдалечени от газообмена [1]. Лезиите тип 1 реагират положително на кислородната терапия, докато лезиите тип 2 имат слаб отговор поради наличието на големи истински шънтове [1].

Аномалиите в белодробния газообмен следователно се дължат на разширяването на белодробните капилярни съдове и увеличаването на броя, което причинява шунтиране отдясно наляво, вентилационно-перфузионен дефект и ограничаване на дифузията [8].

Диагностицира се, когато индивид с чернодробно заболяване показва ниво на парциално налягане на кислорода в артериалната кръв (PaO2) под 80 mmHg, градиент на Аа, коригиран за възраст над 15 mmHg (или 20 mmHg, ако възрастта е > 64 години), докато диша стаен въздух и интрапулмонарна вазодилатация, потвърдена от ехокардиография с контраст или белодробно перфузионно сканиране, показваща фракция на мозъчен шънт над 6% [1].

Трансторакалната ехокардиография с контраст е по-малко инвазивна и лесно достъпна в сравнение с белодробната ангиография и трансезофагеалната ехокардиография [4]. В същото време той е по-чувствителен от теста за белязан с технеций 99m макроагрегиран албумин или белодробни перфузионни сканирания [4]. Следователно това е изследване на избора.

Ехокардиографията играе решаваща роля в диагностиката на HPS, тъй като може да разкрие характерни находки, свързани със състоянието, включително интрапулмонални съдови дилатации чрез доказателство за интрапулмонарен шунт [4]. Чрез идентифициране на тези ехокардиографски характеристики клиницистите могат да разграничат HPS от други причини за хипоксемия и да насочат подходящо лечение [4].

Времето на появата на левостранните мехурчета след инжектиране може да определи източника на шунта [9]. При интракардиално шунтиране мехурчетата се появяват три сърдечни цикъла след появата на мехурчетата в десните сърдечни камери [9]. При интрапулмонално шунтиране мехурчетата се появяват четири до шест сърдечни цикъла след появата на мехурчетата в десните сърдечни камери [9].

Различни лекарства, налични за лечение, включват лекарства, които инхибират синтазата на азотен оксид (пентоксифилин, метиленово синьо, L-NG-нитро аргинин метилов естер, кверцетин, микофенолат мофетил, фенетилов естер на кафеената киселина, N-ацетилцистеин), лекарства, които инактивират ендотелния{{3} } (пентоксифилин, кверцетин, микофенолат мофетил), лекарства, които инхибират белодробната ангиогенеза (пентоксифилин, кверцетин и микофенолат мофетил) и лекарства, които инхибират бактериалната транслокация и причиняват последващо намаляване на азотния оксид (норфлоксацин) [6].

Цоварас и др. през 2006 г. съобщават за случай, при който са наблюдавали пълна реверсия на хепатопулмонален синдром (HPS) след лечение с кортикостероиди при пациент без цироза с портална хипертония поради идиопатичен грануломатозен хепатит. Това откритие подчертава уникалния отговор на кортикостероидите при този пациент и разширява нашето разбиране за управлението на HPS поне в контекста на грануломатозен хепатит [7].

В нашия случай чернодробна биопсия доказа, че пациентът има цироза и пациентът наблюдава подобрение на симптомите с поддържаща терапия и употреба на стероиди. Пациентът е имал автоимунен хепатит и хроничен хепатит С. Използването на стероиди за лечение на симптомите на хепатопулмонален синдром при пациенти с цироза и автоимунен хепатит се нуждае от допълнителни изследвания.

Наличието на HPS се счита за изключение от модела за оценка в краен стадий на чернодробно заболяване (MELD) и на пациентите се дава приоритет за чернодробна трансплантация [10].

Изводи

В заключение, случаят подчертава диагностичното значение на ехокардиографията за потвърждаване на хепатопулмонален синдром при пациент с нелекуван хепатит С и автоимунен хепатит. Характерните ехокардиографски находки за интрапулмонарни съдови дилатации, интрапулмонарен шунт и артериална хипоксемия бяха инструмент за установяване на диагнозата. Въпреки че кортикостероидите не са установени като основно лечение за хепатопулмонален синдром, употребата им в този конкретен случай може да е била от полза поради наличието на автоимунен хепатит. Пациентът демонстрира подобрение на белодробните симптоми и състоянието на оксигенация с поддържаща кортикостероидна терапия. По-нататъшни изследвания са оправдани за изследване на потенциалната роля на кортикостероидите при управлението на хепатопулмонален синдром, свързан с автоимунен хепатит.

Допълнителна информация

Разкрития

Човешки субекти: Съгласието е получено или отказано от всички участници в това проучване. Конфликти на интереси: В съответствие с единния формуляр за разкриване на ICMJE, всички автори декларират следното: Информация за плащане/услуги: Всички автори са декларирали, че не са получили финансова подкрепа от която и да е организация за изпратената работа. Финансови взаимоотношения: Всички автори са декларирали, че нямат финансови взаимоотношения в момента или през предходните три години с организации, които биха могли да проявят интерес към представената работа. Други взаимоотношения: Всички автори са декларирали, че няма други взаимоотношения или дейности, които биха могли да изглеждат като повлияли на изпратената работа.

Препратки

1. Gandhi KD, Taweesedt PT, Sharma M, Surani S: Хепатопулмонален синдром: актуализация. World J Hepatol. 2021, 13:1699-706. 10.4254/wjh.v13.i11.1699

2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Хепатопулмонален синдром при пациенти с хипоксичен хепатит. Гастроентерология. 2006, 131: 69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: Преходен хепатопулмонален синдром при пациент с остър хепатит A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Диагностична полза от контрастна ехокардиография и белодробно перфузионно сканиране при пациенти с хепатопулмонален синдром. Гастроентерология. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Хепатопулмонален синдром и портопулмонална хипертония: белодробните съдови енигми на чернодробното заболяване. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020 г., 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: Фармакологично лечение на хепатопулмонален синдром. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Реверсия на тежък хепатопулмонален синдром при пациент без цироза след лечение с кортикостероиди за грануломатозен хепатит: доклад за случай и преглед на литературата. World J Gastroenterol. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Хепатопулмонален синдром--индуцирано от черния дроб белодробно съдово разстройство. N Engl J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Клинични последици от белодробно маневриране върху ехокардиография с физиологичен разтвор. J Am Soc Echocardiogr. 2015 г., 28:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Въздействие на политиката за изключение на хепатопулмонарния синдром MELD върху резултатите от пациенти след трансплантация на черен дроб: анализ на базата данни UNOS. Гастроентерология. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

【За повече информация:george.deng@wecistanche.com / WhatApp:8613632399501】