Как бъбречната функция се влияе от транскатетърна аортна клапа (TAVR)

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com

Промяна на бъбречната функция след транскатетърна смяна на аортна клапа при пациенти с диабет и/или хипертония

Jiaqi FAN, Changjie YU и др.

Аортната стеноза (AS) е прогресивно заболяване на сърдечната клапа, което се среща предимно при по-възрастни пациенти. Според проучване в западен окръг, разпространението на АС е почти 6,4 процента при пациенти над 75 години (Carabello и Paulus, 2009).Транскатетър смяна на аортна клапа(TAVR) е алтернативен метод за пациенти с АС. Предишни проучвания описват как до 66 процента от TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)пациентите имат съпътстващо изходно нивобъбрекдисфункция(Ferro et al. 2015; Gargiulo et al. 2015). Повечето пациенти могат да се възползват от TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)процедура с възстановяване набъбречна функция. TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа) процедурата освобождава обструкцията на лявата камера, причинена от тежък AS, и повишеният сърдечен дебит може разумно да е отговорен за възстановяването набъбречна функция(Ewe et al., 2010; Dauerman et al, 2016).Бъбрекдисфункциянай-често се приписва на диабет и хипертония (HTN (Chen et al, 2019). Няколко проучвания съобщаватбъбрекфункцияпромяна след TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)в базовата линияхронично бъбречно заболяване(ХБН) пациенти (Beohar et al., 2017; Azarbal et al., 2019; Okoh et al., 2019). Нито едно проучване обаче не е фокусирано върхубъбречна функцияпромяна след TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)в популацията с диабет или хипертония. Затова си поставихме за цел да проучимбъбречна функцияпромяна по време на TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)процедура при пациенти със захарен диабет (ЗД) и/или HTN.

Включени са общо 410 последователни тежки пациенти с AS, които са претърпели TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)процедура между 1 март 2013 г. и 30 май 2019 г. и които са имали саморазширяващи се, разширяващи се с балон и механично разширяващи се клапи. След изключване на пациенти с изходна диализа, тежкобъбрекдисфункция(ХБН стадий 5: изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) на<15 ml/min),="" and="" patients="" who="" died="" within="" 48="" h,399="" patients="" were="" enrolled="" in="" the="" study.="" preoperative="" assessment="" was="" done="" comprehensively="" and=""> (Транскатетър смяна на аортна клапа)процедурите са определени от интердисциплинарен сърдечен екип. Всички пациенти, които са имали TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)са претърпели както преди, така и следпроцедурна хидратация въз основа на съответните им индивидуални сърдечни характеристики. Кръвта и гликемията са добре контролирани под експертно ръководство на специалист, ако е необходимо преди процедурата. По-подробна информация за процедурата беше докладвана в предишно проучване (Fan et al, 2020).

Резултатът от настоящото проучване е определен според критериите на Консорциума за академични изследвания на Valve (VARC) -2 (Kappetein et al, 2012). Събирането на данни включва основни характеристики, процедурни данни и резултати преди изписването. Базовите характеристики се състоят от базови клинични, лабораторни, ехокардиографски и компютърно-томографски данни.Функция на бъбрецитеизвършени са тестове преди и след TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)процедура при всички пациенти. Формулата на Cockcroft-Gault е използвана за eGFR в началото и преди изписването (24-48 часа преди изписването) за всички пациенти.

Щракнете върху Cistanche para que sirve за бъбречно заболяване

Според предишно проучване при пациенти с ХБН 10-процентна промяна на eGFR между изписването и изходното ниво може да отразява флуктуация набъбречна функция(Okoh et al., 2019). Разделихме пациентите на три групи според процентната промяна в eGFR след TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа):(изходен eGFR-базов eGFR)/изходен eGFR×100 процента. Пациенти с подобрение, намаление и небъбречна функцияпредставени промени, по-големи или равни на 10 процента, по-малки или равни на -10 процента и съответно между -10 процента и 10 процента промени в eGFR. Пациентите са класифицирани като страдащи от ЗД и/или HTN, ако са били диагностицирани с някое от двете състояния на изходно ниво, както е докладвано в електронния формуляр за доклад на „диагностицирани състояния“.

Непрекъснатите променливи, следващи нормалното разпределение, бяха представени като средно ± стандартно отклонение (SD) и сравнени с помощта на анализ на дисперсията (ANOVA). В противен случай изкривените променливи бяха представени като медиана (интерквартилен диапазон (IQR)) и беше използван тестът на Kruskal-Wallis. Категоричните данни бяха представени като брой (процент) и сравнени с теста Хи-квадрат. П<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" statistical="" analysis="" was="" performed="" using="" spss="" software="" (version="" 20.0,="" spss="" inc.,="" chicago,="" illinois,="" usa)="" and="" the="" figures="" were="" created="" in="" graphpad="" prism="" (version="" 6.0,="" graphpad="" software,="" san="" diego,="" california,="">

От 399 пациенти, които са имали TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)от 1 март, 2013 до 30 май 2019 г. 242 (60,7 процента) са били пациенти с диабет и/или хипертония. Сред тези 242 пациенти с диабет и/или хипертония, 93 пациенти (38,4 процента) показват подобрение, 117 пациенти (48,3 процента) не показват промени, а 32 пациенти (13,2 процента) показват спад в eGFR с повече от 10 процента. други 157 пациенти без диабет и нехипертония, 77 пациенти (49,0 процента) показват подобрение, 68 пациенти (43,3 процента) не показват промени, а 12 пациенти (7,6 процента) показват спад в eGFR с повече от 10 процента.бъбречна функцияпромяната между тези пациенти с диабет и/или хипертония и пациенти без диабет или нехипертония е на самата граница на статистическа значимост (P-0.059). Промяната на eGFR в двете групи е показана на фиг.1.

Изходните демографски и клинични характеристики на пациенти с диабет и/или хипертония в това проучване са показани в таблица 1. Не е наблюдавана значима разлика за възраст, пол, индекс на телесна маса (ИТМ), Нюйоркска сърдечна асоциация (NYHA)Ⅲ/IV или пропорция на DM и/или HTN. Пациентите с намалени и подобренибъбречна функцияимаше значително по-високи резултати от Обществото на гръдните хирурзи (STS) в сравнение с непромененбъбрекфункцияпациенти (7,41(3.52-10.97) и 7.04(4.52-9.91) спрямо 5.09(3.58-8.34), P=0.003 ). Честотата на периферно съдово заболяване е по-висока при намаленабъбречна функцияпациенти в сравнение с подобрени и непроменени пациенти (40,6 процента спрямо 26,9 процента и 14,5 процента, P=0.003). Предишни анамнези за тютюнопушене, дислипидемия, ЗД, предсърдно мъждене, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), перкутанна коронарна интервенция (ПКД или други клинични заболявания не се различават значително. Пациентите с подобрениебъбрекфункцияимаше по-висок креатинин (93.0(74.5-121.0) срещу 75.0（61.5-94.5）срещу 66.5（ 54.3-95.3）μmol/L,P<0.001）and lower="" egfr(45.0(33.9-60.3)vs.57.4="" (43.4-70.7)vs.56.6（44.2-76.8）ml/min="" per=""><0.001）than patients="" with="" unchanged="" and="" declined="">бъбрекфункция.

Фиг.1 Проценти на изчислените промени в скоростта на гломерулна филтрация (eGFR) при пациенти с диабет и/или хипертония спрямо пациенти без диабет и нехипертония.

Стойностите за ехокардиографските параметри не се различават между трите групи за трансвалвуларен среден градиент, максимална трансвалвуларна скорост, размер на лявото предсърдие, размер на лявата камера или систолично налягане в белодробната артерия, освен областта на аортната клапа и фракцията на изтласкване на лявата камера (LVEF). Подобренотобъбречна функцияпациентите са имали по-ниска LVEF (55,1 процента (40.9 процента -62.0 процента) спрямо 60,4 процента (53,4 процента -66.1 процента) спрямо 59,9 процента (52,9 процента { {16}}.8 процента ), P=0.002) в сравнение с непроменения и намаленбъбрекфункцияпациенти. Освен това непроменениятбъбрекфункциипациентите са имали по-висока площ на аортната клапа ({{0}}.64(0.50-0.75) спрямо 0.55({{1{{12} }}}.43-0.71) спрямо 0,52(0.44-0.68）cm², P-0.028）в сравнение с пациентите с подобрена и намалена бъбречна функция. Всички базови характеристики пациенти са показани в таблица 1.

Таблица 1 Базови характеристики на пациенти с диабет и/или хипертония в това проучване

Трите групи не показват разлика в използвания контрастен обем, времето за флуороскопия, времето за процедурата или болничния престой. Престоят в отделението за интензивно лечение (ICU) също беше сравним без статистически значими разлики (1(0-1)срещу.0(0-1)срещу.0({{5} })d,P-=0.062. Въпреки това, за разпространението на кръвопреливане, намаленотобъбрекфункцияпациентите са имали по-висок процент от другите две групи (21,9 процента спрямо 6.0 процента спрямо 17,2 процента, P=0.015). Отказанотобъбрекфункцияпациентите са имали по-висока честота на имплантиране на нов пейсмейкър (25.0 процента спрямо 9,4 процента спрямо 9,7 процента, P-0.075), отколкото непроменения и подобренбъбрекфункциягрупи; обаче не достигна статистическа значимост. По-голямо безпокойство са пациентите с намаленбъбрекфункцияимаше по-висок процент на вътреболнична смъртност (12,5 процента спрямо 1,7 процента спрямо 0 процента, P= 0.002) и 30-d смъртност (15,6 процента спрямо , 1,7 процента срещу 0 процента, P< 0.001),="" which="" were="" mainly="" caused="" by="" in-hospital="" (6.3%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.068)" and="" 30-d="" (9.4%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.009)" cardiovascular="" mortalities="" (table="" 2).="" in="" multivariable="" linear="" models,="" age,="" male,="" peripheral="" vascular="" disease,="" baseline="" lvef,="" aortic="" valve="" area,="" baseline="" left="" ventricular="" end-diastolic="" diameter="" (lvedd),="" baseline="" egfr,="" pre-discharge="" icu="" stay,="" blood="" transfusion,="" new="" pacemaker="" implantation,="" and="" unplanned="" cardiopulmonary="" bypass="" (cpb)="" before="" discharge="" were="" included.="" in="" these="" models,="" lvef="" (p="0.001)," baseline="" egfr=""><0.001), and="" unplanned="" cpb="" (p="0.010)" were="" the="" independent="" predictors="" of="" egfr="" change="" between="" before="" discharge="" and="" baseline="" (table="">

Таблица 2 Перипроцедурни и последващи клинични резултати

Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което изследва прогнозата набъбрекфункцияпромяна при пациенти със ЗД и/или HTN, подложени на TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа) процедура. Установихме, че (1) е отказалбъбрекфункцияпациентите са значително свързани с по-висока смъртност в болница и на 30 d; (2) подобренобъбрекфункция, едновременно с по-висок STS резултат, по-нисък LVEF и по-малка площ на аортната клапа - е повсеместно при изходните пациенти с диабет и/или хипертония, въпреки че разпространението му в подобрената популация е по-ниско от това в популацията без диабет и нехипертония; (3) LVEF, изходната eGFR и кървенето са независими предиктори за подобрение спрямо намалениебъбрекфункцияслед ТАВР (Транскатетър смяна на аортна клапа).

В настоящото проучване 38,4% от пациентите с диабет и/или хипертония са имали подобрениебъбрекфункциякоето е по-ниско от 49.0 процента при пациенти без диабет и хипертония. Предишни проучвания наблюдават 52% честота на подобрениебъбрекфункцияпри изходни пациенти с бъбречна дисфункция след TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)(Beohar et al., 2017; Okoh et al., 2019). Въпреки че самата процедура може да доведе до известен риск от увреждане на бъбреците чрез използването на контраст, почти половината от пациентите са се възползвали повече от процедурата. Това явление разкрива, че освобождаването на налягане след натоварване от TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)играе по-важна роля при възстановяването на хроничен кардиоренален синдром тип 2, чиято причина може да е многофакторна, като например чрез намален сърдечен дебит, повишено венозно налягане или активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) (Rangaswami et al., 2019). В нашето проучване наблюдаваният процент на възстановенибъбрекфункцияе по-нисък при пациенти с диабет и/или хипертония. Феноменът разкрива, че дори пациенти с диабет и/или хипертония, чиито съпътстващи заболявания могат да повлияят на възстановяването набъбрекфункция, облагодетелствани от ТАВР (Транскатетър смяна на аортна клапа)процедура.

Наличието на DM и/или HTN е свързано с нарушена авторегулация на бъбреците, което е в съответствие с докладвано по-рано проучване (Schewel et al., 2017). Патофизиологичният механизъм може да бъде свързан с отрицателното влияние на DM и/или HTN върху бъбречната авторегулация (Abuelo, 2007). Пациентите с АС с неконтролирана или контролирана чрез медикаменти HTN може да имат необратимо бъбречно увреждане поради прекомерно активиране на RAAS и намалено аферентно артериоларно съпротивление (Rieck et al., 2012). Освен това, пациентите с АС със ЗД се появиха не само с по-изразен метаболитен синдром, но и с повишена честота на генерализирана атеросклероза (Banovic et al., 2019). Въпреки че предишно проучване на Schewel et al. (2017) не можаха да намерят никакви доказателства за влиянието на ЗД върху честотата наостра бъбречна травма(AKI), техните данни показват числено повишен процент на AKI сред тези пациенти с диабет с тежка бъбречна недостатъчност (eGFR<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).="" a="" meta-analysis="" by="" mina="" et="" al.="" (2017)="" showed="" that="" dm="" was="" associated="" with="" increased="" aki="" and="" one-year="" mortality="" after=""> (Транскатетър смяна на аортна клапа). Като цяло е разумно да се каже, че степента на възстановяване забъбрекфункцияе по-нисък при пациенти с диабет и/или хипертония в сравнение с предишни проучвания.

Okoh и др. (2019) установяват, че женският пол, изходната чернодробна дисфункция и предоперативната фракция на изтласкване на лявата камера са свързани с незабавно намаляване или подобряванебъбрекфункцияпри изходни пациенти с бъбречна дисфункция. Данни от изпитване и регистър за поставяне на аортни транскатетърни клапи (PARTNER) 1, докладвани от Boehar et al. (2017) показват, че женският пол и изходната маса на лявата камера са предиктори за намалена или подобренабъбрекфункция. Многопроменлива логистична регресия в предишно проучване на Azarbal et al. (2019) установяват, че умерено до тежко белодробно заболяване, eGFR<50 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" and="" previous="" aortic="" valve="" surgery="" are="" the="" independent="" predictors="" of="" acute="">бъбреквъзстановяване, while patients with DM, baseline anemia, and STS>6.1 има вероятност да развият AKI. Въпреки че включената популация беше различна, нашето проучване идентифицира четири независими предиктора за подобрена спрямо понижена eGFR при пациенти с диабет и хипертония. Установихме, че LVEF, изходната eGFR и по-ниската честота на непланирана CPB може да показват потенциалното подобрение набъбрекфункция.

Нашето проучване разкри, че има вероятност пациентите с по-ниска LVEF да се подобрятбъбрекфункцияслед ТАВР (Транскатетър смяна на аортна клапа). Това откритие подкрепя концепцията, че след освобождаване на последващото натоварване на налягането, LVEF се възстановява и състоянието на ниска перфузия в бъбрека се елиминира. Следователно може да се наблюдава, че пациентите с по-ниска LVEF имат по-голямо разпространение на подобренабъбрекфункция. Нашите констатации са подобни на предишни резултати. Пациентите с по-нисък eGFR са по-склонни да развиятбъбрекфункцияподобрение и по-високи STS резултати могат да увеличат риска отбъбрекфункциянараняване (Azarbal et al., 2019). По този начин клиничното избягване на TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)в тези тежкибъбрекдисфункцияпациенти може да не е разумно предвид огромния потенциал за подобрение в тази високорискова група. Освен това е разумно по-ниска честота на непланиран CPB по време на TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа)процедура може да помогне за възстановяването набъбрекфункция. Непланираната CPB е едно от тежките перипроцедурни усложнения, които се свързват с AKI след сърдечна операция (Fischer et al., 2002). Излагането на кръв на не-ендотелиални повърхности по време на CPB може да предизвика системен възпалителен отговор, коагулопатия, хемодилуция, генериране на тромбин, възпалителна реакция и следоперативно кървене, което води до намаленабъбрекфункция(Thongprayoon et al., 2015).

Констатациите от настоящото проучване показаха връзката между намаленитебъбрекфункцияпромяна и по-висока смъртност при пациенти с диабет и/или пациенти, подложени на TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа). Предишното проучване на Okoh et al. (2019) показват, че вътреболничната, 30-d и едногодишната смъртност са свързани с намаленабъбрекфункцияпромени значително. Нашето проучване потвърди, че вредният ефект върху смъртността от всякакви причини и сърдечно-съдовата смъртност продължава при пациенти с диабет и/или хипертония.

Това проучване е ретроспективно едноцентрово проучване с големи разлики в броя на пациентите (93 срещу 117 срещу 32 пациенти) и следователно все още има някои ограничения, присъщи на такова проучване. Пациенти с изходна eGFR от<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" those="" on="" dialysis="" were="" excluded="" from="" the="" present="" study="" because="" the="" fluctuations="" in="" egfr="" of="" these="" diabetic="" and/or="" hypertensive="" patients="" were="" not="" accurate.="" the="" present="" study="" only="" considered="" an="" immediate="" improvement="" change="" as="" improved="" or="" declined="">бъбрекфункцияпромяна в eGFR, определена от стойността преди изписването. Дългосрочното проследяване не беше взето предвид в нашето проучване, което би било ценно за по-нататъшно проучване, за да се види дали ще продължи и в дългосрочен план. Проучването вероятно няма достатъчно мощност за откриване на разлики в някои клинични крайни точки при подобрени или намаленибъбрекфункциягрупи в сравнение с групата, която не е претърпяла промяна за ограничен брой пациенти. Освен това, като ретроспективно проучване, антихипертензивна и антидиабетна терапия, хемоглобин Alc или ситуация с контрол на кръвта не са записани в базите данни. Използвахме клинично значимо определение за подобрена или намалена eGFR; въпреки това други дефиниции като абсолютно увеличение или понижение на серумния креатинин от 0.3 mg/dL също могат да се използват като VARC дефиниция (Kappetein et al, 2012).

Честотата на възстановяване набъбрекфункцияпри пациенти с тежък симптоматичен АС с диабет и/или хипертония е по-нисък от този при пациенти без диабет и нехипертония. Близо 40 процента от пациентите с диабет и/или хипертония изпитват междинно подобрение след TAVR (Транскатетър смяна на аортна клапа). Пациентите с намалена бъбречна функция страдат от по-лоши резултати по отношение на смъртността, главно при смъртност от сърдечно-съдови заболявания.