Как да се оцени бъбречната функция в амбулаторни клиники
Mar 03, 2022
Контакт: emily.li@wecistanche.com
PE Корхонен1,2,3
РЕЗЮМЕ
Заден план
През 2002 г. нова дефиниция и класификация на хроничниязаболяване на бъбрецитебяха публикувани и скоростта на гломерулна филтрация < 60 ml/min/1,73 m2 за 3 или повече месеца беше адаптирана за определяне нахронично бъбречно заболяваненезависимо от други признаци наувреждане на бъбреците. Цели: Да се обсъдят различни начини за оценяванебъбречна функцияв извънболничните клиники и особено в първичната помощ. Методи: Базата данни на Pub-Med беше претърсена за подходящи статии. Резултати: Изчислените уравнения на скоростта на гломерулна филтрация, които вземат предвид плазмения креатинин, възраст, пол, раса и размер на тялото, са разработени за идентифициране на пациенти с хроничназаболяване на бъбрецитепо-рано пренебрегван, ако бъбречната функция е била оценена само чрез плазмен креатинин. Базирани на цистатин С уравнения също са разработени за повишаване на точността за лица, при които базирани на креатинин оценки забъбречна функциясе признават за по-малко точни. Дискусия: Характеристиките на пациентите, към които се прилага диагностичният тест, могат да повлияят на чувствителността на теста. По този начин в днешно време има спор относно най-добрия метод за оценкабъбречна функцияв общата популация. Заключение: При огромното мнозинство от пациентите, които понастоящем се лекуват в първичната медицинска помощ, креатининовото уравнение на CKD-EPI е подходящо за оценка на бъбречната функция. Уравнението CKD-EPIcr-cys би осигурило допълнителна надеждност при лица с CKD-EPI креатинин eGFR от 45–59 ml/min/1,73 m2, но цената на анализа на серумен цистатин С ограничава използването му в ежедневната обща практика.
Цистанче е полезно за бъбреците
Въведение
През 2002 г. определение и класификация нахронично бъбречно заболяванебяха въведени от Съединените щатиБъбрекОснова (K/DOQI) (Таблица 1) (1). Тази рамка осигури нов „ред“ на медицинската общност, която дълго време беше пренебрегвана, по-малко тежка хронична болестзаболяване на бъбрецитеотколкото краен стадий на бъбречно заболяване, и използва лошо дефинирани термини като бъбречна недостатъчност или преуремия. Скорост на гломерулна филтрация (GFR) < 60="" ml/min/1,73="" m2,="" измерена="" многократно="" с="" интервал="" от="" най-малко="" 3="" месеца,="" беше="" адаптирана="" за="" определяне="" на="">заболяване на бъбрецитенезависимо от други признаци наувреждане на бъбреците,защото представлява намаление с повече от половината от нормалната стойност от 125 ml/min/1,73 m2 при млади възрастни и това ниво на GFR е свързано с появата на лабораторни аномалии, характерни забъбречна недостатъчност, включително повишено разпространение на няколко сърдечно-съдови рискови фактора (2). GFR е равна на сумата от скоростите на филтрация във всички функциониращи нефрони и може да се разглежда като груба мярка за броя им. Новата последователна дефиниция на хронично бъбречно заболяване има за цел да идентифицира по-ранен, често асимптоматичен стадий, при който интервенциите могат да предотвратят усложненията нахронично бъбречно заболяванеи прогресиране до краен стадийзаболяване на бъбреците.
Въпреки това, както винаги в медицинската практика, успехът на терапията зависи от точността на диагнозата. GFR може да бъде измерен (измерен GFR, mGFR) доста точно чрез клирънса на инфузирана екзогенна субстанция като инулин или радиофармацевтични продукти (125I-йотламат, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA), но трудността при използване и разходите възпрепятстват прилагането на тези методи за широкомащабна клинична практика. Тази статия разглежда наличната информация относно оценяванетобъбречна функцияв стабилна фаза. Базата данни на PubMed беше търсена за подходящи статии, използвайки термините „креатинин', „креатининов клирънс“, „цистатин С“, „Cockcroft-Gault“, „скорост на гломерулна филтрация“, „MDRD“, „CKD-EPI“. Нямаше ограничения за дата на търсенето. Бяха идентифицирани двадесет артикула.
Тази статия разглежда наличната информация относно оценяванетобъбречна функцияв стабилна фаза. В базата данни на PubMed бяха търсени подходящи статии с помощта на термините „креатинин, „креатининов клирънс“, „цистатин С“, „Cockcroft-Gaul“, „скорост на гломерулна филтрация“, „MDRD“, „CKD-EPI“. Нямаше ограничения за дата на търсенето. Бяха идентифицирани двадесет артикула.
Допълнителни документи бяха идентифицирани чрез препратките и свързаните цитати на избрани статии с фокус върху клинично значими теми.
Серумен креатинин
Оценка набъбречна функцияв продължение на десетилетия се основава на серумната концентрация на креатинин, което е евтин, обичаен тест в клиничната практика. Серумният или плазменият креатинин обаче е доста неточен тест за оценкабъбречна функция: започва да се повишава само когато GFR е намалял наполовина и след това нарастването е експоненциално, а не линейно спрямо влошаването на GRF (3). Серумният креатинин също се влияе от възраст, пол, мускулна маса или разграждане, диета, раса, тубулна секреция, лекарства (напр. амилорид, триамтерен, спиронолактон, триметоприм) и лабораторни аналитични методи (3,4). За щастие, прилагането на калибровъчна стандартизация за анализи на серумния креатинин, масспектрометрия с изотопно разреждане (IDMS)-проследими (златен стандарт) анализи на креатинин, до голяма степен разреши междулабораторните разлики в резултатите за серумния креатинин (5).
Креатининов клирънс
GFR може да се оцени индиректно чрез измерване на клирънса на креатинина от серума с 24--часова колекция от урина.
Въпреки това, изчисляването на креатининовия клирънс споделя всички ограничения на измерването на креатинина и изисква точно събиране на урина, което поставя под въпрос неговата надеждност в рутинната клинична практика.
Серумен цистатин С
Цистатин С е негликозилиран протеин, синтезиран и секретиран от всички ядрени клетки, той се филтрира свободно от гломерула и след това се реабсорбира и катаболизира от проксималните тубули (6–8). По този начин GFR е основният определящ фактор за серумната концентрация на цистатин С. За разлика от креатинина, концентрацията на цистатин С се влияе по-малко от възрастта, пола, мускулната маса или диетата, но може да бъде повлияна от затлъстяването (9), функцията на щитовидната жлеза (10), тютюнопушенето (11,12), възпалението (11,13). ), стероидна терапия (14) и вирусен товар при HIV (15). Понастоящем има международни лабораторни референтни стандарти за цистатин С, но цената на анализа е приблизително два пъти по-висока от измерването на серумната концентрация на креатинин.
Уравнения за оценка на скоростта на гломерулна филтрация
Бяха направени няколко подхода за преодоляване на капаните на измерването на креатинина при оценкатабъбречна функция.Уравненията за изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) използват възраст, пол, раса и размер на тялото като сурогати за ендогенно генериране и екскреция на креатинин. Въпреки това, тези формули все още се основават на серумния креатинин и не могат да възприемат разлики в производството на креатинин, тубулната секреция или екстрареналното елиминиране между индивидите. Като се вземат предвид тези компоненти на грешката, eGFR в рамките на 30 процента от mGFR се счита за приемлива от K/DOQI за клинична интерпретация за идентифициране на лица схронично бъбречно заболяване (1)
Уравнение на Кокрофт – Голт
Cockcroft и Gault разработиха уравнение за оценка на GFR от малка група хоспитализирани пациенти през 1976 г. (16). Уравнението е математически просто:
Това уравнение има важни ограничения: наборът от данни за развитието включваше само бели субекти (4 процента жени), използваният референтен метод беше креатининов клирънс (а не GFR), а ковариантното тегло е потенциален източник на грешка при пациенти със затлъстяване или пациенти с ниско тяло индекс на масата.
Модификация на диетата при уравнение за бъбречно заболяване
През 1999 г. Levey et al. въвежда ново уравнение на eGFR, базирано на стойности на GFR, измерени чрез клирънс на йоталамат (17). Формулата не изисква променлива за теглото, тъй като тя нормализира GFR за стандартна телесна повърхност от 1,73 m2. Уравнението е разработено от базата данни на проучването за промяна на диетата при бъбречно заболяване (MDRD), включващо субекти с различни недиабетни заболявания.бъбречни заболявания(среден GFR 40 ml/min/1,73 m2) (17). Опростеното уравнение на изследването на MDRD с четири променливи за използване с IDMS проследим (златен стандарт) анализ на серумен креатинин (18) в днешно време е най-често използваното уравнение за eGFR:
eGFR (ML/MIN/1,73 m2
=175 x (серумен креатинин/88,4) -1.154
x (възраст){{0}}.203 x (0,742 ако е жена)
x (1,212 ако е назад)
В скорошен мета-анализ на кохорти от общата популация рискът от обща смъртност стана значителен около eGFR 60 ml/min/1,73 m2 и беше два пъти по-висок около eGFR 30–45 ml/min/1,73 m2 в сравнение с оптималните нива на eGFR 90– 104 ml/min/1,73 m2, изчислено с формулата MDRD (19).
Когато отчитането на eGFR с помощта на уравнението на проучването MDRD първоначално беше въведено в Обединеното кралство, броят на направленията от първичната медицинска помощ към нефролозите се увеличи 27-пъти (20). Това отразява повишената идентификация на пациенти, за които преди това не се подозира, че са хроничнизаболяване на бъбрецитевъз основа на обикновено измерване на креатинин, но също така повдигна опасения относно свръхдиагностиката нахронично бъбречно заболяванев общата популация (21). Всъщност е показано, че уравнението на проучването MDRD систематично подценява истинската GFR при субекти с измерена GFR по-голяма или равна на 60 ml/min/1,73 m2 (22-25).
Уравнение на креатинина при хронично бъбречно заболяване
TheХронично бъбречно заболяванеEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) разработи ново уравнение на eGFR, за да осигури по-точна оценка на GFR сред индивиди с нормална или леко намалена GFR (26).
Уравнението CKD-EPI е получено от проучвания, включващи 5504 субекта със или безхронично бъбречно заболяване, които са имали широк диапазон от GFR (среден GFR 67 ml/min/1,73 m2), измерен чрез йоталаматния клирънс (27). В уравнението на CKD-EPI към серумния креатинин се прилагат различни експоненти според нивото на креатинина и пола:
eGFR (ml/min/1,73 m2)
=141 x min (серумен креатинин/k,1)
x max (серумен креатинин /k,1)-1.209
x 0.993 възрастx 1.018 (ако е женска) x 1.159 (ако е отзад)
min показва минимума на серумен креатинин/k или 1, а max показва максимума на серумен креатинин/k или 1
k {{0}}.7 за жени, 0,9 за мъже
-0.329 за жени, -0.411 за мъже
Доказано е, че уравнението на CKD-EPI превъзхожда уравнението на проучването MDRD, особено за индивиди с GFR над 60 ml/min/1,73 m2; средните разлики между изчислената и измерената GFR (мярка за отклонение) бяха -10,6 ml/min/1,73 m2 за уравнението на изследването MDRD и -3.5 ml/min/1,73 m2за уравнението CKD-EPI (26).
Три големи кохорти, базирани на населението, наскоро сравниха уравненията на CKD-EPI и MDRD. При възрастното население на САЩ на възраст над или равна на 20 години, разпространението нахронично бъбречно заболяванее 11,6 процента при използване на уравнението CKD-EPI и 13,1 процента при използване на уравнението MDRD (26). Съответните цифри в общото възрастно население на Австралия са 11,5 процента и 13,4 процента (28). Разпространението нахронично бъбречно заболяванестадий 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2) е намален от 2,5 процента с формулата MDRD до 1,4 процента, когато формулата CKD-EPI е приложена в кохорта от населението на САЩ на възраст 45–64 години (29). Важно е, че участниците в двете последни проучвания, които са прекласифицирани нагоре от eGFR 30–59 ml/l/1,73 m2 въз основа на формулата MDRD до eGFR 60–89 ml/min/1,73 m2, използвайки формулата CKD-EPI, са имали по-нисък риск от смъртност по всякаква причина, големи сърдечно-съдови инциденти и краен стадий на бъбречно заболяване в сравнение с тези, които не са прекласифицирани (28,29).
CKD-EPI цистатин C и CKD-EPI креатинин-цистатин C уравнения
Наскоро консорциумът CKD-EPI предложи две нови уравнения за оценка на GFR; един използва серумен цистатин С (CKD-EPIcrcys), а друг използва както серумен креатинин, така и серумен цистатин С (CKD-EPIcrcys) (30). Уравнението на CKD-EPI за цистатин С:
133 x min (серумен цистатин C/0.8,1)-0.499
x max (серумен цистатин C/0.8,1)-1.328 x 0.996възраст
x 0.932 (ако е жена)
min показва минимума на серумен цистатин C/k или 1, а max показва максимума на серумен цистатин C/k или 1. Уравнението CKD-EPI креатинин–цистатин C:
135 x min (серумен креатинин/k,1)
x max (серумен креатинин /k,1)-0.601
x min (серумен цистатин C/0.8,1)-0.375
x max (серумен цистатин C/0.8,1)-0.711 x 0.995възраст
x 0.969 (ако е фамилия) x 1.08 (ако е назад)
k е {{0}}.7 за жени и 0,9 за мъже
е -0.248 за жени и -0.207 за мъже min показва минимума на серумен креатинин/k или 1, а max показва максимума на серумен креатинин/k или 1
Данни от 13 кохорти от различни популации бяха използвани за разработването на тези уравнения, а измерванията на GFR бяха базирани на уринарния или плазмения клирънс на екзогенни филтрационни маркери. Уравнението CKD-EPIcys се извършва подобно на уравнението CKD-EPI за креатинин в различни подгрупи пациенти, включително тези с нисък индекс на телесна маса. Интересното е, че комбинираното уравнение CKD-EPcr-cys се представи по-добре от уравненията, които използват само креатинин или цистатин С. При участниците, чийто eGFR въз основа на креатинина на CKD-EPI е 45–59 ml/min/1,73 m2, уравнението CKD-EPIcr-cys правилно прекласифицира 17 процента от тях с GFR по-голяма или равна на 60 ml/min/1,73 m2 ( 30).
В мета-анализ на 11 проучвания сред общата популация, разпространението на eGFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" е="" 9,7="" процента="" с="" уравнението="" ckd-epi="" за="" креатинин,="" 13,7="" процента="" с="" уравнението="" ckd-epicys="" и="" 10,0="" процента="" с="" комбинираното="" уравнение="" на="" ckd-cys="" (31).="" мета-анализът="" също="" включва="">хронично бъбречно заболяванекохорти с 2960 участници. Базираното на цистатин C изчисление на eGFR прекласифицира 42 процента от участниците в проучването с базирана на креатинин eGFR от 45–59 ml/min/1,73 m2 до > 60 ml/min/1,73 m2. Нещо повече, прекласифицираните субекти са имали относително намаление от 34 процента на риска от смърт поради каквато и да е причина, в сравнение с лицата, при които eGFR не е прекласифициран (31). Рискът от смърт от каквато и да е причина и от сърдечно-съдови заболявания е повишен за всички нива на eGFR, когато стойностите за CKD-EPIcys и CKD-EPIcr-cys са под прага от 85 ml/min/1,73 m2 (31). По този начин уравненията на eGFR, базирани на измерването на цистатин С, могат да се използват за откриване на повишени рискове от неблагоприятни резултати, които не се откриват с единственото базирано на креатинин изчисление на eGFR.
TheЗаболяване на бъбрецитеНасоките за клинична практика за подобряване на глобалния резултат (KDIGO) 2012 г. препоръчват измерване на серумен цистатин С и оценка на GFR чрез комбинирания въпрос за CKD-EPIcr-cys при възрастни, при които eGFR въз основа на серумен креатинин е в диапазона 45–59 ml/min /1,73 м2, но които нямат маркери наувреждане на бъбреците (32).
В проучване на популация от европейски предци на възраст 74 години и повече, трите уравнения на CKD-EPI изглеждат по-точни от уравнението на проучването MDRD, но разликата е значима само за индивиди с eGFR по-голям или равен на 60 ml/ min/1,73 m2 (33). По този начин уравнението на проучването MDRD се представя доста добре в клиничната практика сред възрастните хора, чиято мускулна маса, диетичен прием на протеини и GFR са по-близки до кохортите на болестно развитие от проучването MDRD (33). Освен това ефектът от стареенето върху нивата на цистатин С е силен, особено при мъжете (34).
Резюме
Характеристиките на пациентите, към които се прилага диагностичният тест, и стадият или тежестта на заболяването (Таблица 2) могат да повлияят на чувствителността на теста (35). При огромното мнозинство от пациентите, които понастоящем се лекуват в първичната медицинска помощ, креатининовото уравнение на CKD-EPI е подходящо за оценка на бъбречната функция. Уравнението CKD-EPIcr-cys би осигурило допълнителна надеждност при индивиди с CKD-EPI креатинин eGFR от 45–59 ml/min/1,73 m2 (31), но цената на анализа на серумен цистатин С и точността при пациенти в напреднала възраст все още ограничават използването му в ежедневната обща практика.
Пациентът, описан във винетката, има eGFR от 58 и 62 ml/min/1,73 m2 според проучването MDRD и съответно уравнението CKD-EPIcreatinine. Поради нейното затлъстяване, формулата на Кокрофт-Голт се смяташе за предубедена. Серумният цистатин С не е измерен и по този начин уравненията CKD-EPIcys и CKD-EPIcr-cys не могат да бъдат използвани.
Въпреки че пациентът няма албуминурия или други признаци наувреждане на бъбреците, тя е диагностицирана схронично бъбречно заболяванеспоред уравнението на MDRD Study. Това може да накара нейния лекар да намали дозата на наистина екскретираните лекарства АСЕ инхибитор и метформин. Диагнозата на хронично бъбречно заболяване обаче изисква две измервания на eGFR с интервал от поне 3 месеца (32). Трябва да се подчертае, че проследяването набъбречна функцияе много важно при вземането на клинични решения. Ако нашата пациентка има стабилна бъбречна функция по време на проследяването, тя вероятно е страдала от кумулативните ефекти на хипертония, диабет и дислипидемия през годините с последваща исхемия и бъбречна дисфункция. В този случай тя ще продължи да се възползва от предписването на лекарства за защита на сърцето и бъбреците като АСЕ инхибитори и метформин. Насоките на KDIGO дефинират прогресията на хроничното бъбречно заболяване въз основа на спада в категорията eGFR (Таблица 1), придружен от по-голям или равен на 25 процента спад в eGFR спрямо изходното ниво или устойчив спад в eGFR > 5 ml/min/1,73 m2 на година (33).
Въпреки това, нашият пациент с поне леко намалениебъбречна функцияе изложен на риск от остър илихронично бъбречно уврежданепо време на физиологичен стрес. Поради това се препоръчва потенциално нефротоксични и наистина отделящи се лекарства (ACE инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери, алдостеронови инхибитори, ренинови инхибитори, диуретици, НСПВС, метформин, литий, дигоксин) да бъдат прекратени поне временно по време на остро заболяване, напр. сериозна инфекция, повръщане, диария или хирургични процедури (33).
Контролът на кръвното налягане е много важен за превенцията нахронично бъбречно заболяванепрогресия. Насоките за клинична практика KDIGO 2012 (33), Насоките на Европейското дружество по хипертония и Европейското дружество по кардиология 2013 за лечение на артериална хипертония (36) и Насоките на Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) 2014 (37) препоръчват в пациенти схронично бъбречно заболяванеи без албуминурия, таргетното кръвно налягане трябва да бъде < 140/90="" mmhg="" и="" първоначалната="" опция="" за="" лекарствено="" лечение="" би="" била="" асе="" инхибитор="" или="" ангиотензин-рецепторен="" блокер.="" следователно="" пациентът,="" описан="" във="" винетката,="" трябва="" да="" има="" понижено="" кръвно="" налягане,="" за="" да="" постигне="" постоянно="" това="">
2014 John Wiley & Sons Ltd
Int J Clin Pract, февруари 2015 г., 69, 2, 156–161. DOI: 10.1111/ijcp.12516
Препратки
1 Национална бъбречна фондация. Насоки за клинична практика на K/DOQI захронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Изпълнително резюме.Am J Kidney Dis2002; 39: S17–31.
2 Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al.Заболяване на бъбрецитекато рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови заболявания. Изявление от съветите на Американската сърдечна асоциация относно бъбреците при сърдечно-съдови заболявания, изследване на високо кръвно налягане, клинична кардиология и епидемиология и превенция.Хипертония2003; 42: 1050–65.
3 Shemesh O, Golbety H, Kriss JP, Myers BD. Ограничения на креатинина като филтрационен маркер при пациенти с гломерулопатия.Kidney Int1985; 28: 830–8.
4 Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Серумен креатинин като индекс на бъбречната функция: нови прозрения в старите концепции.Clin Chem1992; 38: 1933–53.
5 Pieroni L, Delanaye P, Boutten A, et al. Мултицентрична оценка на IDMS-проследими ензимни анализи на креатинин.Clin Chem Acta2011; 412: 2070–5.
6 Абрахамсън М. Структура и експресия на човешкия цистатин С ген.Biochem1990; 268: 287–94.
7 Jacobsson B, Lignelid H, Bergerheim US. Транстиретинът и цистатин С се катаболизират в проксималнитетубулните епителни клетки и протеините не са полезни като маркери за бъбречноклетъчни карциноми. Хистопатология 1995; 26: 559–64.
8 Tenstad O, Roald AB, Grubb A, Aukland K. Бъбречна обработка на радиомаркиран човешки цистатин С при плъхове. Scand J Clin Lab Invest 1996; 56: 409–14.
9 Naour N, Fellahi S, Renucci JF и др. Потенциален принос на мастната тъкан към повишен серумен цистатин С при затлъстяване при хора. Затлъстяване 2009; 17: 2121–6.
10 Fricker M, Wiesli P, Brandle M, Schwegler B, Schmid C. Влияние на тиреоидната дисфункция върху серумния цистатин C. Kidney Int 2003; 63: 1944–7.
11 Knight EL и др. Фактори, влияещи върху серумните нива на цистин С, различни от бъбречната функция, и въздействието върху измерването на бъбречната функция. Kidney Int 2004; 65:1416-21.
12 Galteau MM, Guyon M, Gueguen R, Siest G. Определяне на цистатин С; биологична вариация и референтни стойности. Clin Chem Lab Med 2001; 39: 850–7.
13 Stevens LA, Schmid CH, Greene T et al. Фактори, различни от скоростта на гломерулна филтрация, влияят върху серумните нива на цистатин С. Kidney Int 2009; 75: 652–60.
14 Risch L, Huber AR. Глюкокортикоиди и повишени серумни концентрации на цистатин С. Clin Chim Acta 2002; 320: 133–4
15 Gagneux-Brunon A, Mariat C, Delaney P. Cystatin C при ХИВ-инфектирани пациенти: обещаващ, но все още не е готов за най-доброто време. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1305–13.
16 Cockcroft DW, Gault MH. Прогноза за креатининовия клирънс от серумния креатинин. Нефрон 1976; 16: 31–41.
17 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. По-точен метод за оценка на скоростта на гломерулна филтрация от серумния креатинин: ново уравнение за прогнозиране. Промяна на диетата в групата за изследване на бъбречните заболявания. Ann Intern Med 1999; 130: 461–70.
18 Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Изразяване на уравнението на изследването MDRD за оценка на GFR с IDMS проследими (златен стандарт) стойности на серумен креатинин. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 69А.
19 Хронично бъбречно заболяванеКонсорциум Прогнози. Асоциация на изчислената скорост на гломерулна филтрация и албуминурия с обща и сърдечносъдова смъртност в кохортите от общото население: съвместен мета-анализ. Lancet 2010; 375: 2073–81.
20 Richards N, Harris K, Whitfield M, et al. Въздействието на популационното идентифициране нахронично бъбречно заболяванекато се използва изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR). Nephrol Dial Transplant 2008;
21 Moynihan R, Glassock R, Doust J.Хронично бъбречно заболяванепротиворечие: как разширяващите се дефиниции ненужно етикетират много хора като болни.BMJ2013; 347: f4298.
22 Stevens LA, Coresh J, Feldman HI et al. Оценка на уравнението за изследване на промяната на диетата при бъбречно заболяване в голяма разнообразна популация.J Am Soc Nephrol2007; 18: 2749–57.
23 Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Използване на серумен креатинин за оценка на скоростта на гломерулна филтрация: точност при добро здраве и прихронично бъбречно заболяване. Ann Intern Med2004; 141: 929–37.
24 Rule AD, Gussak HM, Pond GR et al. Измерена и изчислена GFR при здрави потенциални донори на бъбреци.Am J Kidney Dis2004; 43: 112–9.
25 Стивънс LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Оценяванебъбречна функция– измерена и изчислена скорост на гломерулна филтрация.N Engl J Med2006; 354: 2473–83.
26 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. Ново уравнение за оценка на скоростта на гломерулна филтрация.Ann Intern Med2009; 150: 604–12.
27 Levey AS, Coresh J, Balk E et al. Практически насоки на Националната бъбречна фондация за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация.Ann Intern Med2003; 139: 137–47.
28 White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Сравнение на разпространението и риска от смъртност от хронично бъбречно заболяване в Австралия с помощта нахронично бъбречно заболяванеЕпидемиологично сътрудничество (CKD-EPI) и Проучване за промяна на диетата при бъбречно заболяване (MDRD) Уравнения за оценка на GFR: Проучване AusDiab (Австралийски диабет, затлъстяване и начин на живот). Am J Kidney Dis 2010; 55: 660–70.
29 Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Рискови последици от новотоХронично бъбречно заболяванеУравнението на Епидемиологичното сътрудничество (CKD-EPI) в сравнение с уравнението на проучването MDRD за изчислена GFR: Проучване на риска от атеросклероза в общностите (ARIC). Am J Kidney Dis 2010; 55: 648–59.
30 Inker LA, Schmid CH, Tighiouart MS et al. Оценяване на скоростта на гломерулна филтрация от серумен креатинин и цистатин C. N Engl J Med 2012; 367: 20–9.
31 Shlipak MG, Matsushita K, Arnel € of J et al. Цистатин С срещу креатинин при определяне на риска въз основа на бъбречната функция. N Engl J Med 2013; 369: 932–43.
32 Бъбречни заболяванияe: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) cхронично бъбречно заболяванеРаботна група. KDIGO 2012 Насоки за клинична практика за оценка и лечение на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int 2012; 2013 (Допълнение 3): 1–150.
33 Kilbride HS, Stevens PE, Eaglestone G et al. Точност на проучването MDRD (Модификация на диетата при бъбречно заболяване) и CKD-EPI (Хронично бъбречно заболяванеEpidemiology Collaboration) уравнения за оценка на GFR при възрастни хора. Am J Kidney Dis 2013; 61: 57–66.
34 Werner KB, Elmstahl S, Christensson A, Pihlsgard M. Мъжкият пол и васкуларните рискови фактори влияят върху серумната бъбречна функция на цистатин С при по-възрастни хора без диабет или явно съдово заболяване. Възраст и стареене 2013; 43: 411–7.
35 Machin D, Campbell MJ, Walters SJ. Медицинска статистика. Учебник по здравни науки. 4-то изд. Чичестър: John Wiley & Sons Ltd, 2007 г.
36 Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC). Насоки на ESH/ESC за лечение на артериална хипертония. J Hypertens 2013; 2013 (31): 1281–357.
37 Доклад от членовете на панела, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8). Базирано на доказателства ръководство за лечение на високо кръвно налягане при възрастни. JAMA 2014; 311 (5): 507–20.