Как да изберем правилното лечение за мембранозна нефропатияⅡ

4. Поддържащо лечение на мембранозна нефропатия

Независимо от степента на протеинурията, бъбречната функция и степента на NS, всички пациенти с MN трябва да получат възможно най-доброто поддържащо лечение и да бъдат лекувани за предотвратяване на възможни усложнения на заболяването. Това лечение може да намали заболеваемостта и смъртността независимо от имуносупресивната терапия.

Кликнете върху Cistanche за бъбречно заболяване

Лечението на отока включва използването на диуретици и ограничаване на солта в диетата. Лечението от първа линия е бримков диуретик два пъти дневно. Тъй като продължителното приложение на фуроземид може да доведе до адаптивни механизми, има доказателства, че торсемид и буметанид са по-ефективни. Ако е налице резистентност към диуретици, може да се добави тиазиден диуретик като хлорталидон, хидрохлоротиазид или метолазон, за да се предотврати реабсорбцията на натрий в дисталния нефрон. Когато се използва тази диуретична комбинация, дисталната реабсорбция на натрий може да бъде сведена до минимум чрез приемане на тиазидния диуретик 2 до 5 часа преди бримковия диуретик. Амилорид и ацетазоламид могат да се използват съответно за лечение на хипокалиемия и метаболитна алкалоза. Тъй като стомашно-чревната абсорбция на тези диуретици може да бъде повлияна от оток на чревната стена, интравенозните бримкови диуретици могат да бъдат ефективна опция. Интравенозният албумин може да помогне за подобряване на таргетното доставяне на диуретици в нефрона и трябва да се има предвид, ако нивата на серумния албумин са по-ниски от 2.0 g/dL. Дневният прием на натрий не трябва да надвишава 2 g или 88 mEq и не е необходимо ограничаване на течностите, освен ако не възникне хипонатриемия или претоварване с течности.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или блокерите на ангиотензин II рецепторите (ARBs) са лечение от първа линия за контрол на кръвното налягане поради способността им да намаляват протеинурията. Постигане на целево кръвно налягане (т.е. систолично кръвно налягане<120 mmHg) can both prevent cardiovascular risk and slow the decline in GFR. On the other hand, if proteinuria is reduced to less than 0.5 grams per day or to less than 1.5 grams per day, loss of kidney function can be prevented. Furthermore, the reduction in proteinuria and the subsequent increase in serum protein and albumin levels may prevent infectious, metabolic, and thromboembolic risks. ACEi and ARBs can reduce proteinuria by 50%. These drugs should be administered at the maximum tolerated dose and should be discontinued only if the creatinine increases by more than 30%, the loss of renal function continues, or the induced hyperkalemia is no longer refractory to any available medical therapy. If this is the case, a direct renin inhibitor (DRI) or mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) can be used instead of, but in addition to, ACEi or ARBs. Finally, non-dihydropyridine calcium channel blockers (CCBs) can also reduce proteinuria, although rarely.

Хиперлипидемията трябва да се лекува, ако пациентът има други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, включително диабет, тютюнопушене, хипертония или наднормено тегло. Първата стъпка в лечението на дислипидемията е промяна в диетата и начина на живот. Статинът аторвастатин, в сравнение с розувастатин, може също да намали протеинурията. Понастоящем няма достатъчно данни за широкото използване на терапии от втора линия като езетимиб или PCSK9 инхибитори.

Сред различните форми на гломерулонефрит, MN е с най-голям риск от тромбоемболични събития, особено дълбока венозна тромбоза и тромбоза на бъбречната вена, като рискът е по-висок в зависимост от степента на протеинурия и нива на албумин под 2,5 g/L. Ако е настъпил тромбоемболичен инцидент, е необходима пълна антикоагулация. От друга страна, профилактичната антикоагулация трябва да бъде внимателно оценена, за да се вземат предвид рисковете от кървене и тромбоемболизъм. Лечение от първа линия е хепарин (или негови производни) или варфарин; необходимо е допълнително проучване на потенциалната роля на директните перорални антикоагуланти. Аспиринът може да се използва при пациенти с нива на албумин под 2,5 g/L, които са изложени на висок риск от венозен тромбоемболизъм и които са изложени на висок риск от кървене (усложняващо употребата на варфарин), както и при пациенти с риск от артериален тромбоемболизъм.

5. История на имуносупресивно лечение на мембранозна нефропатия

Първоначалните лекарства, използвани за лечение на MN, са били само глюкокортикоиди, въпреки че опитите с преднизон не показват никаква или само преходна полза. Освен това, опит с циклофосфамид не успя да покаже никакво подобрение на протеинурията или бъбречната функция, а ретроспективни проучвания, включително азотен иприт, подозираха, че може да е свързан с рак.

През 1984 г. многоцентрово италианско рандомизирано контролирано проучване разделя 67 пациенти с MN на симптоматично лечение или редуване на азотен иприт и глюкокортикоиди в продължение на 6 месеца. Метилпреднизолон 1 g интравенозно за 3 дни и 0.5 mg/kg преднизолон перорално за 27 дни на 1, 3 и 5 месеца и азотен иприт на 2, 4 и 6 месеца 0.2 mg/kg/ден. Лекуваната група има стабилна бъбречна функция и подобрена протеинурия и тези резултати са потвърдени 10 години по-късно. Този подход, известен също като "Protocollo-Ponticelli", е по-ефективен от глюкокортикоидите самостоятелно. През 1998 г. бяха публикувани резултатите от проучване, предназначено да докаже, че циклофосфамидът не е по-добър от азотния иприт при алтернативна терапия; пациентите, лекувани с първото, са имали по-добри нива на пълна и частична ремисия, по-ниски нива на рецидиви и изглежда е било лекарство с добра поносимост. Оттогава циклофосфамидът замени азотния иприт с "модифициран подход на Ponticelli".

Ранните индикации за потенциалната роля на циклоспорин при лечението на MN идват от обсервационни проучвания, при които пациентите постигат частичен или пълен отговор. Въпреки това, тази възможност за лечение е възпрепятствана от чести рецидиви след намаляване или преустановяване на лечението и потенциална нефротоксичност. Впоследствие две рандомизирани проучвания показват подобрения в забавянето на намаляването на бъбречната функция и протеинурията в групата на преднизон в сравнение с плацебо и по-висок процент на ремисия в групата на преднизон в сравнение с плацебо плюс преднизон. добре. Подобно на циклоспорин, такролимус също има добра ефикасност, но има по-висока честота на рецидив след преустановяване. Данните идват от ретроспективни проучвания, интервенционни проучвания [и рандомизирани проучвания]. Когато такролимус се комбинира с кортикостероиди, 24-месечно лечение води до по-добри резултати по отношение на ремисия и честота на рецидиви в сравнение с 12-месечно лечение. Друго предложено лекарство е микофенолат мофетил (MMF), въпреки че MMF носи по-висок риск от рецидив в сравнение с циклофосфамид и, когато се използва в комбинация с кортикостероиди, е по-малко ефективен от циклофосфамид. Процентът на частични отговори е още по-нисък. Трябва да се отбележи, че няма разлика в намаляването на протеинурията или ремисията между употребата на MMF и само поддържащо лечение.

6. KDIGO 2021 Лечение на мембранна нефропатия

Тъй като пациентите с MN могат спонтанно да изпитат ремисия, важно е да се определи кои пациенти ще имат по-голяма полза от имуносупресивната терапия и кои пациенти могат да бъдат лекувани само с поддържащо лечение. Поради това най-новите насоки на KDIGO препоръчват оценка на риска от загуба на бъбречна функция чрез стратифициране на пациентите в подгрупи с нисък, среден, висок и много висок риск в краен стадий на бъбречно заболяване, като се вземат предвид клиничните и лабораторни критерии.

Следователно, тъй като може да настъпи спонтанна ремисия, се препоръчва да се изчака 6 месеца, докато се използва терапия с максимално понижаване на протеинурията. От друга страна, ако са налице високи нива на протеинурия, високи нива на PLA2R автоантитела или протеинурия с ниско молекулно тегло, е необходима ранна повторна оценка. За разлика от това, ако бъбречната функция намалява бързо и нефротичният синдром не реагира на симптоматично лечение, трябва да се започне ранна имуносупресия възможно най-скоро. Пациентите с по-малко от 4 g/ден са имали по-висок процент на спонтанна ремисия в сравнение с пациенти с по-малко от 8 g/ден и 12 g/ден (съответно 45% срещу 34 срещу 25-40%) и са свързани с висока нива на анти В сравнение с PLA2R антитела, пациентите с ниски нива на анти-PLA2R антитела имат по-висок шанс за спонтанна ремисия. Освен това, в допълнение към числените стойности, траекториите на такива параметри също трябва да бъдат оценени.

Поради това имуносупресивната терапия трябва да се прилага само при пациенти с риск от прогресивно бъбречно увреждане. Ако протеинурията не е в рамките на нефротичния диапазон (т.е. по-малко от 3,5 g/ден), ако серумният албумин е по-висок от 30 g/L и eGFR е по-голям от 60 ml/min, не е необходимо. Тези пациенти обикновено имат нисък риск от тромбоемболични усложнения и имат малко или никакви симптоми и следователно могат да бъдат лекувани само консервативно. Имуносупресивната терапия е свързана с повишен риск при такива пациенти без потенциална полза. От друга страна, ако има поне един рисков фактор за прогресиране на заболяването, се препоръчва имуносупресивна терапия. Изборът на специфичен режим на лечение трябва да вземе предвид характеристиките на пациента, наличието на лекарството, предпочитанията на пациента и лекаря и специфичните странични ефекти на всяко лекарство.

Тъй като KDIGO 2012 не поддържа приложението на MMF, използването на MMF не е включено. Много рандомизирани контролирани проучвания (RCT) и кохортни проучвания са доказали, че ритуксимаб (RTX) и такролимус/циклоспорин могат да подобрят степента на пълен отговор и процентът на частичен отговор и техният профил на безопасност е по-добър от този на циклофосфамид. Въпреки това, употребата на инхибитори на калциневрин (CNI) е възпрепятствана от тяхната висока честота на рецидиви и следователно те могат да се използват като монотерапия само в случаи на умерен риск от прогресия. Циклофосфамид (CYC), от друга страна, намалява риска от бъбречна недостатъчност в по-голяма степен, но трябва да се използва само при пациенти с висок риск поради токсичното му натоварване. Кумулативната доза на последния не трябва да надвишава 36 g, за да се избегне злокачествено заболяване или 10 g, за да се запази плодовитостта.

Дефиницията на рецидивираща MN варира сред авторите. Някои автори определят рецидива като увеличение на протеинурията над 3,5 g/ден, а работната група KDIGO 2021 определя рецидива като увеличение на протеинурията, придружено от намаляване на серумния албумин. Ако пациентът има рецидив след първия курс на ритуксимаб, може да се използва втори курс на лекарството. От друга страна, ако настъпи рецидив след курс на CNI+стероидна терапия, ритуксимаб може да се използва самостоятелно или в комбинация с CNI терапия. И накрая, ако терапията от първа линия се състои от циклофосфамид + глюкокортикоиди, същата схема може да се повтори за втори курс, като се вземе предвид максималната поносима доза или CNI + ритуксимаб или само ритуксимаб може да се използва като терапия от втора линия.

От друга страна, няма консенсус относно правилната дефиниция на резистентна болест. Ако анти-PLA2R антитела се открият преди терапия от първа линия, заболяването, при което титрите на антителата остават високи след един курс на лечение, може да се определи като резистентно. Обратно, оценката на протеинурията не може да се използва, тъй като може да продължи до 24 месеца след лечението. Ако пациентът е PLA2R отрицателен, персистиращият нефротичен синдром може да се определи като резистентен. Когато се оценява резистентното заболяване, първата стъпка е да се провери съответствието с лечението чрез измерване на В клетки, анти-ритуксимаб антитела, CNI и нива на IgG или развитието на левкопения при пациенти, приемащи циклофосфамид.

Ако лечението от първа линия включва RTX и eGFR е стабилен, може да се добави лечение с CNI. Циклофосфамид + глюкокортикоиди може да се извърши, ако eGFR намалее или CNI + RTX не може да постигне терапевтичен ефект, може да се извърши циклофосфамид + глюкокортикоиди. От друга страна, ако CNI се опитва за първи път, RTX може да се приложи, ако бъбречната функция е стабилна; обаче, ако нестабилен или RTX не постига отговор, трябва да се опита с алкилиращ агент. Ако последното се използва като терапия от първа линия, RTX може да се добави, преди да се опита друг курс от алкилиращи агенти. Ако пациентите не реагират нито на RTX, нито на CYC, те могат да бъдат посъветвани да участват в експериментално лекарствено изпитване (вижте „Нови лечения за мембранозна нефропатия“ по-долу).

Как Cistanche лекува бъбречно заболяване?

Цистанчее традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на различни здравословни състояния, включителнобъбрекзаболяване. Извлича се от изсушени стъбла на Cistanche deserticola, растение, произхождащо от пустините на Китай и Монголия. Основните активни компоненти на цистанхата сафенилетаноидгликозиди, ехинакозид, иактеозид, за които е установено, че имат благоприятен ефект върху здравето на бъбреците.

Бъбречното заболяване, известно още като бъбречно заболяване, се отнася до състояние, при което бъбреците не функционират правилно. Това може да доведе до натрупване на отпадъчни продукти и токсини в тялото, което води до различни симптоми и усложнения. Cistanche може да помогне за лечение на бъбречно заболяване чрез няколко механизма.

Първо, установено е, че цистанче има диуретични свойства, което означава, че може да увеличи производството на урина и да помогне за елиминирането на отпадъчните продукти от тялото. Това може да помогне за облекчаване на тежестта върху бъбреците и предотвратяване на натрупването на токсини. Като насърчава диурезата, цистанхата може също да помогне за намаляване на високото кръвно налягане, често усложнение на бъбречно заболяване.

Освен това е доказано, че цистанче има антиоксидантни ефекти. Оксидативният стрес, причинен от дисбаланс между производството на свободни радикали и антиоксидантната защита на организма, играе ключова роля в прогресирането на бъбречните заболявания. помагат за неутрализиране на свободните радикали и намаляване на оксидативния стрес, като по този начин предпазват бъбреците от увреждане. Фенилетаноидните гликозиди, открити в цистанхата, са особено ефективни при отстраняването на свободните радикали и инхибирането на липидната пероксидация.

Освен това е установено, че цистанхата има противовъзпалителни ефекти. Възпалението е друг ключов фактор за развитието и прогресирането на бъбречно заболяване. Противовъзпалителните свойства на Cistanche помагат за намаляване на производството на провъзпалителни цитокини и инхибират активирането на задължителните пътища на възпалението, като по този начин облекчават възпалението в бъбреците.

Освен това е доказано, че цистанхата има имуномодулиращи ефекти. При бъбречно заболяване имунната система може да бъде нарушена, което води до прекомерно възпаление и увреждане на тъканите. Cistanche помага за регулирането на имунния отговор чрез модулиране на производството и активността на имунните клетки, като Т клетки и макрофаги. Тази имунна регулация помага за намаляване на възпалението и предотвратява по-нататъшно увреждане на бъбреците.

Освен това е установено, че цистанхата подобрява бъбречната функция чрез насърчаване на регенерацията на бъбречните тръби с клетки. Епителните клетки на бъбречните тубули играят решаваща роля във филтрирането и реабсорбцията на отпадъчни продукти и електролити. При бъбречно заболяване тези клетки могат да бъдат увредени, което води до нарушена бъбречна функция. Способността на Cistanche да насърчава регенерацията на тези клетки помага за възстановяване на правилната бъбречна функция и подобрява цялостното здраве на бъбреците.

В допълнение към тези директни ефекти върху бъбреците, е установено, че цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи в тялото. Този холистичен подход към здравето е особено важен при бъбречно заболяване, тъй като състоянието често засяга множество органи и системи. Доказано е, че che има защитни ефекти върху черния дроб, сърцето и кръвоносните съдове, които обикновено са засегнати от бъбречно заболяване. Като насърчава здравето на тези органи, цистанхата помага за подобряване на цялостната бъбречна функция и предотвратява по-нататъшни усложнения.

В заключение, цистанче е традиционно китайско билково лекарство, използвано от векове за лечение на бъбречни заболявания. Активните му компоненти имат диуретично, антиоксидантно, противовъзпалително, имуномодулиращо и регенеративно действие, което спомага за подобряване на бъбречната функция и предпазва бъбреците от по-нататъшно увреждане. , цистанче има благоприятен ефект върху други органи и системи, което го прави холистичен подход за лечение на бъбречни заболявания.