Как да зададете рецепта за хемофилтрационна диализа? Резюмето на опита е тук!

Дългосрочната прогноза на пациентите на хемодиализа винаги е била важен въпрос за лекарите и пациентите. Въпреки че процентът на преживяемост на пациентите на хемодиализа се увеличава, процентът на 5-годишната преживяемост все още е само 41,8 процента и все още има много място за подобрение. Сред тях сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт при пациенти на диализа, представляващи повече от 50 процента, следвани от инфекция с 11 процента.

Кликнете, за да видите ползите и страничните ефекти на cistanche при бъбречно заболяване

Сред различните опити за подобряване на дългосрочната прогноза на пациентите на хемодиализа, високообемната хемодиафилтрация и диализата с висок поток постепенно се превърнаха в отлични възможности, но тези опции винаги са били бялата лунна светлина в сърцата на много пациенти на диализа – завистта на тяхното подобрение, причинено от ползите, но също така и притеснение от лошата поносимост, причинена от неговите усложнения. При предпоставката за разумно предписание, хемодиафилтрацията (HDF) все още може да играе отлична роля.

Какво представлява хемодиафилтрацията?

Като цяло, предимството на HDF пред простата хемодиализа (HD) се състои в отстраняването на средни и големи молекулни токсини. В случай на средномолекулни токсини, много от тях имат потенциала да ускорят прогресията на атеросклеротичното сърдечно заболяване

По-конкретно, HD основно завършва процеса на диализа чрез дифузионен режим, докато HDF има конвективен ефект на тази основа, което е в основата на неговото по-добро отстраняване на средни и големи молекулни токсини

Благодарение на това предимство, броят на онлайн пациентите с HDF в света или в Азиатско-Тихоокеанския регион нараства бързо, като темповете на растеж достигат съответно 19 процента и 26 процента от 2009 до 2017 г., а делът на пациентите с HDF в моята страна при националните пациенти на хемодиализа също достига до 10 процента [1]. Като вземем за пример данните от доклада на проучването на пациенти на хемодиализа в Шанхай от 2007 до 2014 г., делът на пациентите с HDF се е увеличил от 7 процента на 52 процента и повечето от тях са били лекувани веднъж седмично.

Наистина ли HDF, който става все по-широко възприет, е толкова добър?

Какви са предимствата на хемофилтрационната диализа с голям обем?

Още през 2007 г. Европейските насоки за най-добри практики за пречистване на кръвта (EBPG) препоръчват онлайн HDF да може да използва пълноценно пропускливостта на диализните мембрани с висок поток и конвекционният поток трябва да се увеличи възможно най-много при предпоставката за осигуряване на безопасност[3]. Въпреки това през последните години заключенията от редица рандомизирани контролирани проучвания (RCT) на HD и HDF винаги са се критикували взаимно.

Това не означава, че HDF няма предимства в сравнение с HD: проучването CONTRAST не само наблюдава, че нивото на 2 микроглобулина в онлайн HDF групата е значително по-ниско от това на HD групата с нисък поток, но също така значително намалява риска от смърт, когато скоростта на потока надхвърли 21,95L и нивото на смъртност може да бъде подобрено. 38 процента [4]; проучването в Турция установи, че общата и сърдечно-съдовата смъртност могат да бъдат намалени, когато конвективният поток надвишава 17,4 L [5]; проучването ESHOL установи, че степента на преживяемост на пациентите в групата с HDF е по-висока от тази в групата с HD и общата смъртност е намалена, когато конвективният поток е 21,7L. , сърдечно-съдовата смъртност и смъртността, свързана с инфекции, се намалява съответно с 30 процента, 35 процента и 55 процента, а честотата на свързаната с диализата хипотония може да бъде намалена с 28 процента [6].

Следователно, HDF с висок конвективен поток наистина е с по-добра ефективност. След изчерпателен анализ на данните от трите основни RCTs беше установено, че когато конвективният поток надвиши 23L, както смъртността по всякаква причина, така и смъртността, свързана със сърдечно-съдови заболявания, ще бъдат значително намалени [7] . Въпреки че предимствата на HDF са толкова очевидни, все още има много пациенти, които са разубедени от различни усложнения или непоносимост, когато започнат лечение с HDF в началото. Как да завършите успешно всяка HDF обработка?

Какви са често срещаните влияещи фактори на HDF?

Има много фактори, влияещи върху лечението на HDF, които могат грубо да бъдат класифицирани в четири аспекта по отношение на медицинската практика в моята страна:

Страна на пациента: съдови състояния (стабилен и лесен за използване съдов достъп), хемодинамика, хемореологични фактори (хемоглобин, хематокрит и др. не повишават вискозитета на кръвта), сърдечно-съдова скорост на ултрафилтрация и др.;

От страна на медицинските грижи: настройка на кръвния поток, ефективност на филтъра за хемодиализа, схема на антикоагулация, време на лечение и др.;

Страна на оборудването: взаимодействие между кръв и филтър, скорост на потока на диализата, ултрафилтрационно трансмембранно налягане и режим на настройка (ръчно/автоматично), качество на заместващата течност, диализатор, диализна машина и др.;

Социална страна: политика за възстановяване на разходите за медицинска застраховка и др.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min и пациентът Нямаше усложнения, които биха увеличили вискозитета на кръвта, като висок хематокрит, криоглобулинемия и хемофилия.

Преди това оборудването и консумативите за хемодиализа също трябва да отговарят на определени условия (Фигура 4), сред които: отлично качество на заместващата течност помага за намаляване на възпалителните реакции и увеличаване на терапевтичната полза от HDF с голям капацитет; диализната мембрана с висок поток е помогнала да се толерира по-високо трансмембранно налягане за подобряване на филтрационната фракция; автоматизираното управление на системата ще бъде от полза за постигане на стабилна обработка на HDF с висок поток.

На практика режимите на третиране на HDF могат да бъдат разделени на заместване преди разреждане, заместване след разреждане, смесено разреждане и междинно разреждане според метода на заместване. Понастоящем няма налични данни за сравнение на ефективността на различните режими на заместване по отношение на ползите от лечението и влиянието на често използваните предни и задни заместители върху прогнозата остава да бъде допълнително проучено.

Що се отнася до целевия дебит на лечението с HDF, чуждестранни проучвания показват, че подобряването на относителната преживяемост на онлайн пациентите с HDF зависи от потока: след като седмичният дебит достигне 56,8L, относителната преживяемост на пациентите нараства линейно с скорост на потока, докато когато скоростта на потока достигне 56,8L, относителната степен на оцеляване нараства линейно с скоростта на потока. След достигане на 75L ползата за оцеляване е минимална, което предполага, че няма допълнителна полза за HDF с изключително висок дебит. Следователно препоръчителната целева скорост на потока при лечението в това проучване е 56.8-75.0L/седмица[8].

Някои проучвания изследват периодичното попълване на HDF (I-HDF), т.е. свръхчистият диализат периодично се обръща в кръвта по време на HDF процеса, обикновено 200 ml диализат на инфузия, интервалът на инфузия е 30 минути, а скоростта на инфузия е 150 ml /мин. Този процес не включва предварително изместване или след изместване и конвективният поток е много по-нисък от този на онлайн HDF. Всяко време за третиране е 4~5 часа, а общият конвективен поток на I-HDF е само 1.{10}}.8L. Това проучване показа, че I-HDF може да подобри хемодинамиката на пациентите до известна степен, да повиши клирънса на средни и големи молекулни разтворени вещества, да подобри зареждането с плазма и да спести заместваща течност [9]. Въпреки това, този вид изследване противоречи на текущото масово преследване на висок конвективен поток и ползите от него все още трябва да бъдат допълнително потвърдени.

В допълнение, най-новите изследвания в моята страна започнаха с честотата на лечението и установиха, че HDF с висок поток (HFHD), комбинирана с HDF веднъж седмично, може значително да подобри краткосрочното качество на живот на пациентите на хемодиализа, да подобри хранителния статус, да намали време за хоспитализация и редица хоспитализации и намаляване на еритропоезата. Намаляване на смъртността [10].

Обобщете

Като цяло, ключовите точки на настройката на предписанието за HDF не са нищо повече от скорост на потока, скорост на кръвния поток, режим на заместване, хемофилтър и скорост на потока на заместваща течност. Сред тях оптималният конвективен поток за подобряване на прогнозата на пациентите може да бъде постигнат само когато конвективният поток достигне поне 20 процента от общия кръвен обем, третиран при всяко лечение, а горната граница на скоростта на ултрафилтрация в кръвния поток е 25 процент -30 процент от кръвния поток [11 -12].

Въпреки това, въпреки че много проучвания потвърждават, че общата смъртност при онлайн HDF е значително по-ниска от тази при HDF, особено след като ползата от онлайн HDF след смяна е по-очевидна, изследователските доказателства за предната смяна все още относително липсват. Следователно, изборът на най-добрия режим на третиране с HDF все още трябва постоянно да се проучва в посоките на режима на смяна, обема на течността за смяна, времето за третиране и оценката на ефекта от третирането.

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com