Идентифициране на биомаркери за дисфункция на мейбомиевата жлеза при група пациенти, засегнати от ЗД тип II, част Ⅱ

3. Резултати

Сто двадесет и трима пациенти със ЗД тип II със симптоми на MGD посещават отделението по офталмология в болница A. Fiorini в Терачина (Латина, Италия). От тях 69 пациенти са имали скорошна анамнеза за операция на катаракта, четирима са имали заболяване на щитовидната жлеза, 22 са били заклети пушачи, трима са приемали антиандрогенна терапия и седем са били на хормонална заместителна терапия при менопауза; следователно 18 пациентки (14,6 процента) отговарят на критериите за включване и са включени в проучването. Демографските и клиничните признаци на изследваните субекти са обобщени в таблица 2.

Кликнете, за да получите ползи за тестостерон

Седемдесет процента от пациентите са имали стойност на тест на Ширмер I < 10 mm/5 min и 94,1 процента от пациентите са имали тест на Ширмер II<10 mm/5 min and 47.1% of patients had a value lower than 4 mm/5 min. TFBUT was lower than 5 s in 94.4% of patients. The median value of the ML score was 3 and vBs was 2. OSDI score was higher than 20 in 53.1%; the median value was 28.5. Fifty-six percent of patients were classified as normal weight according to their BMI percentile and 44% were overweight.

3.1. Кръвни биомаркери

Средните стойности на гликемия бяха 124,56 ± 16,65 mg/dL (мин 88 макс 152) и Hb1Ac от 6,5 процента ± 0.69 (мин 5,7 процента, максимум 8,3 процента). Седемдесет и пет процента от пациентите са имали стойност на Hb1Ac по-малка или равна на 6,5 процента. Средните нива на триглицериди бяха: 145,5 ± 67,9 mg/dL (мин. 70 макс. 319); средният общ холестерол е 165 ± 32,59 mg/dL (мин 117 макс 245); средната стойност на HDL е 45,5 ± 9,15 mg/dL (мин. 32 макс. 60); средният LDL е 9{{60}}.3 ± 20.3 mg/dL (мин. 54 макс. 129); средното ниво на тестостерон е 1.0 ±1.7 nmol/L (мин. 0.13 макс. 5.14); средната стойност на DHEA-S е 122,37 ± 110,52 µg/dL (мин. 40,5 макс. 343); средната стойност на ASD е 1,6 ± 0,93 ng/dL (мин 0,35 макс 3,29); средната стойност на кортизола е 11,54 ± 3,46 µg/dL (мин 6,8 макс 17,9).

DHEA-S показва отрицателна корелация с възрастта (r=−0.88; p=0.02) и с vBS (r=−0.78; p=0.02). Кортизолът и ASD корелират положително с дължината на MG (r=0.51; p=0.04 и r=0.75; p=0.02), докато триглицеридите имат отрицателна корелация (r=−0,51; p=0.02). Графиките на разсейване на значително корелираните променливи са представени на Фигура 4. Не е открита значима корелация за другите анализирани параметри.

3.2. Мейбографски анализ

Средно 17,12 ± 2,83 MG бяха идентифицирани във всеки анализиран клепач (мин. 13 – макс. 18). Средната обща дължина на MG беше 1023,94 ± 213.07 mm/mm2 (мин. 653 макс. 1384.) Дължините на MG имаха отрицателна връзка със загубата на MG площ (r {{13 }} −0.51; p=0.02). Средната ширина на MG е ​​75,88 ± 15,53 mm/mm2 и е в отрицателна корелация с теста на Schirmer II и TFBUT (r=−0,5; p=0.02; r=−0,56; p=0.01). Площта на MG беше 172,69 ± 31,29 mm2 и също беше отрицателно свързана с теста на Schirmer II (r= -0,49; p=0.04;).

Петдесет процента от пациентите са имали meiboscore стойност 2 (загуба на 26–50 процента от MGs), а останалите 50 процента са имали meiboscore 1 (загуба на По-малко или равно на 25 процента). Както meiboscore, така и загубата на MG площ са положително свързани с възрастта (r=0.55; p=0.01 и r=0.47; p=0.04). Имаше статистически значима разлика между загубата на MG площ и възрастовите групи, както е определено чрез еднопосочен ANOVA (F=5.61, p =0.015).

Post hoc тест на Tukey разкрива, че има статистически значима разлика между по-възрастната група и пациентите под 60 години (p=0.01) и групата пациенти между 61 и 79 години (p=0.04). Въпреки това, няма разлики между 61-79 години (p=0.75). Средната загуба на MG площ е 26,29 ± 11,62 процента (мин. 5–макс. 47). Загубата на MG площ е по-висока в по-възрастната група (по-голяма или равна на 80 години; средна стойност при четирима пациенти 39,8 ± 6,61 процента) в сравнение с група пациенти на 61–79 години (седем пациенти, средно стойност 24,23 ± 11,87 процента) и По-малко или равно на 60 години (седем пациенти, средна стойност 20,64 ± 7,47 процента); вижте Фигура 5. Имаше голямо съгласие между наблюдателите при изчисляването на дължината, ширината, площта и meiboscore на MG (Intraclass корелационен коефициент (ICC), съответно от 0,98; 0,88, 0,96 и 0,94).

Извършен е регресионен анализ между параметрите на MG, получени чрез мейбография и серумни биомаркери. Резултатите са представени в таблица 3.

Регресионният анализ, използващ метод за подбор по двойки, установи, че възрастта има значително влияние върху загубата на MG площ (F {{0}}.4; p=0.02). Имаше 19,1% разлика между средната площ на загуба на MG при пациенти на възраст над 80 години и пациенти под 60 години. Разликата е статистически значима (IC 95 процента 4,2–34,1; p=0.01). По същия начин разликата от 15,5 процента между загубата на MG площ при пациенти на възраст 61–79 години и пациенти на възраст над 80 години е статистически значима (IC95 процента 0,67–30,45; p=0.04). За разлика от това, не е идентифицирана статистически значима стойност за всички други анализирани променливи.

4. Дискусия и заключения

Целта на това проучване е да се идентифицират серумни биомаркери при пациенти, засегнати от тип II DM и MGD. Кортизолът и ASD са свързани с увеличаване на извивката на MG, а високото ниво на триглицериди е свързано с намаляване на дължината на MG. Освен това, разпадането на DHEAS е свързано с отрицателна модификация на оцветяването на очната повърхност с помощта на лисаминово зелено (vBs резултат), а MG ширината е отрицателно свързана с теста на Schirmer II и TFBUT.

4.1. Ролята на възрастта и диабета

Предишни проучвания показват как стареенето е ключов фактор за развитието на MGD [18–20], произтичащо от атрофия на MG [21] и намаляване на диференциацията на мейбоцитите [19]. Хашеми и др. [20] съобщават за разпространение на MGD от 71,2 процента при пациенти на възраст над 60 години. Освен това, разпространението постепенно нараства от 64,4% в групата от 60–64 години до 82,4% при пациенти над 80 години [19].

Нашата статия съобщава за подобна констатация, че загубата на MG област е по-често срещана при тези на възраст над 80 години. В тази група пациенти е имало средна загуба на MG площ, равна на 40 процента в сравнение със средна стойност от 20 процента в по-младата група. Това намаляване на MG площта може да доведе до намаляване на мейбомиан в слъзния филм и да доведе до увеличаване на изпарителния DES. Въпреки това, данните, получени само от мейбографията, не могат да разграничат MGD от не-MGD промени, тъй като процентът на атрофия на MG е ​​нормален сред по-възрастните хора; следователно са необходими морфологични и функционални MG тестове, за да се определи наличието на MGD. Връзката между тип II DM и MGD вече е докладвана в литературата [6,22–28].

Проспективно рандомизирано контролирано проучване, проведено за изследване на функцията на MG и слъзния филм при пациенти със ЗД тип 2, установи, че аномалиите на ръба на клепачите са значително по-високи и броят на експресируемите жлези е значително по-нисък в сравнение с контролната група. Тао Ю и др. [22,26] показаха, че 57,6 процента от хората в групата на DM са имали отпадане от MG, докато в контролната група това е 33 процента. В допълнение, те описват модификации на MG, като уголемяване на ацинарни единици, неправилна форма с ацинус и намаляване на плътността на ацинарни единици. Авторите теоретизират, че може да има известна степен на оклузия на MG дуктала при пациенти със ЗД тип 2.

Запушването на MG е ​​дуктално води до натрупване на мейбум, като по този начин причинява кистозна дилатация и променена морфология на ацините и допълнително причинява атрофия на ацините и намаляване на ацинарната плътност. Тези констатации подкрепят нашия резултат от загуба на MG и модификация на оцветяването на очната повърхност като намаляване на функцията на MG ацини. Ние също така открихме, че ширината на MG е ​​отрицателно свързана с TFBUT и стойността на теста на Schirmer II.

Това означава, че тази ширина на MG може да предвиди намаляването на функцията на MG. Ние предположихме, че ако тялото на MG натрупва мейбомиан и не е в състояние да го експресира през отвори, това може да доведе до прогресивна атрофия на MG. Това състояние се отразява от параметрите на очната повърхност, които повлияха отрицателно както на TFBUT, така и на теста на Schirmer. Fan Fang и др. [23] изследват връзката между MGD и нивата на HbA1c при пациенти със ЗД тип II и съобщават, че HbA1c По-голям или равен на 7 процента е вероятно да доведе до дисфункции на MG, особено свързани с дебелината на липидния слой и процентната загуба на MGs.

Извършихме подобен анализ, като разделихме пациентите според тяхното ниво на HbA1c, но не установихме никакви разлики между анализираните променливи. Този факт може да бъде свързан с нашата малка извадка, но също и с популация от диабетици с добра гликемична компенсация и ниска флуктуация на HbA1c. Само петима пациенти са имали стойности на Hba1c по-високи от 7 процента, така че сравнението между тези групи не може да предостави полезна информация. Би било интересно да се разбере доколко възрастта и диабетът влияят върху промяната на MG, да се изследва голяма извадка през годините, включително пациенти без диабет, и да се сравнят промените в мейбографията според стойността на гликемията.

4.2. Хормони

Роля Ролята на андрогените във функцията на MG вече е изяснена [29–31]. MG са мастни жлези и е добре известно, че андрогените регулират развитието, диференциацията и производството на липиди на мастните жлези в цялото тяло [29,32]. Активността и секрецията на мастните жлези намаляват с възрастта и тази свързана със стареенето дисфункция е свързана както с атрофия на ацинарни клетки, така и с намаляване на серумните нива на андроген [33]. Съливан и др. са показали, че стареенето при мъжете и жените върви заедно със значително увеличаване на еритема на долния клепач, телеангиектазия, кератинизация, неправилни задни ръбове, метаплазия на отвора и непрозрачни секрети [34].

Нещо повече, приемането на антиандрогенни лекарства води до MGD, променени липидни профили в секрециите на MG, намалена стабилност на слъзния филм и изпарителна сухота в очите [35]. Нашето население отразява тези проучвания; DHEAS намалява с възрастта и се свързва с модификация на оцветяването на очната повърхност (vBS). Регресионният анализ между DHEAS и възрастта показа, че възрастта предсказва добре нивото на DHEAS (F=17.9; p < 0.001), което предполага, че 52 процента от вариацията е предвидена от възрастта.

Смята се, че намаляването на производството на DHEAS с възрастта играе важна роля в IL-6-медиираните провъзпалителни ефекти при хората [36]. DHEAS и ASD в зависимост от концентрацията инхибират производството на IL-6 от мононуклеарни клетки на периферната кръв, но техните нива значително намаляват с възрастта и този факт води до повишаване на производството на IL-6 по време на процеса на стареене [36]. Това откритие може да бъде значителен кофактор за проявата на възпалителни и свързани с възрастта заболявания като MGD.

По-високи нива на интерлевкин (IL){{0}}, IL-6, хемокин IL-8, IL-10, IFN- и фактор на туморна некроза-, TNF - са открити при пациенти със сухо око [10]; Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи дали IL-6 при пациенти с MGD може да бъде добър биомаркер за тази патология. Високото ниво на кортизол се свързва с по-високо ниво на IL-6 и се съобщава, че тежестта на възпалението е свързана с ниско съотношение DHEAS/кортизол [37]. Интересното е, че подчертахме също, че както кортизолът, така и ASD са положително свързани с дължината на MG; този резултат може да означава, че тези хормони са биомаркери за дължината на MG и че могат да играят роля в проследяването на пациенти с MGD. Въпреки това, само ASD показа значителен резултат в регресионния анализ. ASD прогнозира значителен ефект върху дължината на MG (F=4.72; p <0,045), което предполага, че 22 процента от вариацията се предвижда от този фактор. Това означава, че може да се счита за серумен биомаркер за модификация на MG, дори ако трябва да се изследва голяма проба, за да се потвърди тази теория.

4.3. Нива на липидите в кръвта ИТМ и роля

Систематичен метаанализ съобщава за силна положителна корелация между дислипидемия и MGD и предлага извършване на проспективни проучвания за демонстриране на времева връзка с MGD, предшестваща дислипидемия [38]. В нашето проучване ние не идентифицираме тази връзка, тъй като нашата популация имаше обща нормална стойност на общия холестерол и само един пациент имаше стойност, по-висока от 200 mg/mL, така че пробата не беше представителна за това състояние. Интересното е, че високото ниво на триглицериди е свързано с намаляване на дължината на MG. Бутович и др. [39] описват ново състояние, което те наричат ​​синдром на високи триглицериди/ниски восъци (HTLW).

Те наблюдават силно намалени групи от нормални мейбомиеви липиди, като восъчни естери и холестерилни естери в мейбума и сълзите, и 20 × до 30 × увеличение на фракцията на триглицеридите над нормата без промяна в рутинния панелен тест за кръвни липиди. Нашата връзка между високото ниво на триглицеридите и намаляването на дължината на MG е ​​доста новаторска и можем да приемем, че това е първата морфологична промяна във формата на мейбомия, която отразява модификацията в мейбомската тайна. Промяната в мейбомиевия компонент може да промени неговия вискозитет и да доведе до увеличаване на налягането за експресиране на мейбомиан от отворите. Тао Ю и др. [26] идентифицират повишаване на резистентността към изтичането на мейбомиан при пациенти със ЗД тип 2 поради известна обструкция на MG отвора.

Вярваме, че има поне два фактора, които оправдават тези промени. От една страна, има увеличение на мейбомиевия вискозитет, а от друга страна, обструкцията на MG отвора се дължи на кератинизация, свързана с провъзпалителния процес. Това повишаване на налягането в лумена на MG може да бъде обяснение за нарастващата ширина на MG и тази анатомична промяна може да доведе до атрофия на MG. Установено е, че процентилът на ИТМ е предиктор за изкривяване и атрофия на MG при педиатрични пациенти [40], а също и риск за MGD при възрастното население [41].

В нашето изследване ИТМ не беше свързан с нито един анализиран параметър. Други колеги [38] съобщават за подобни открития. В нашата популация разпределението на ИТМ не беше представително, тъй като пациентите бяха класифицирани само като нормални и с наднормено тегло без пациенти в процентила на затлъстяване. Това проучване има няколко ограничения; извадката, която анализирахме, е малка и е получена от един медицински център. Включването на възрастни субекти може също да замъгли връзката между аномалиите на липидите в кръвната проба и MGD.

В допълнение, нашата извадка беше представителна само за пациенти от женски пол. В нашия център пациентите мъже, оплакващи се от симптоми на MGD, бяха много малко и много от тях приемаха антиандрогенни лекарства или бяха заклети пушачи. И двете бяха критерии за изключване за нашето проучване. За да се осигури правилно представяне на популацията, извадката трябва да бъде увеличена, включително и пациенти от мъжки пол. Всички данни са получени от едно посещение и мейбографията е извършена само в един момент без проспективни надлъжни проучвания, така че е трудно да се установи дали промените в MG в морфологията са свързани със статус на DM и/или промяна в нивата на хормоните. В допълнение, липсата на контролни групи не може да позволи да се посочат каквито и да било разлики между MGD и пациенти без MGD.

Като цяло, това проучване предоставя отправна точка за по-нататъшни изследвания. Вярваме, че идентифицирането на клинични биомаркери е изключително полезно за лечението на тези пациенти, особено в тези центрове, където мейбографията не е налична. Нивата на кортизол, DHEAS, ASD и триглицериди показват интересни асоциации в нашата диабетна популация. По отношение на мейбографията при пациенти със ЗД тип 2, разширяването на ширината на MG изглежда е основното движение и ранното му откриване може да доведе до подобряване на лечението на пациента.

Не можем да твърдим, че ранното лечение може да спре прогресирането на заболяването и да намали загубата на MG площ, но би било интересно да се проучи развитието на този параметър в надлъжни проучвания. Дори ако това проучване има няколко ограничения, то е първото проучване, което съобщава за някои асоциации между параметрите на MG, получени чрез мейбография и серумни биомаркери. Бъдещи проучвания, може би включващи анализ на мейбум липиди и нива на цитокини в сълзата, могат също така допълнително да изяснят връзката между тези параметри, архитектурата на MG и функцията.

Механизмът на Cistanche засилва ефекта на тестостерона

Установено е, че Cistanche повишава нивата на тестостерон по няколко начина. Първо, той съдържа съединения, известни като ехинакозид и актеозид, за които е доказано, че подобряват производството на лутеинизиращ хормон (LH) в хипофизната жлеза. LH стимулира клетките на Leydig в тестисите да произвеждат тестостерон. Cistanche също така съдържа полизахариди и фенилетаноидни гликозиди, за които е доказано, че имат антиоксидантни и противовъзпалителни свойства.

Това може да помогне за намаляване на оксидативния стрес и възпалението в тестисите, което може да наруши производството на тестостерон. Освен това е установено, че Cistanche увеличава експресията на гени, участващи в синтеза на тестостерон, и намалява активността на ензимите, които разграждат тестостерона, като {{0} }алфа-редуктаза. Като цяло се смята, че комбинацията от тези механизми допринася за ефектите на Cistanche за повишаване на тестостерона.

Препратки

1 Tiffany, JM Физиологични функции на мейбомиевите жлези. Prog Retinal Eye Res. 1995, 14, 47–74. [CrossRef]

2. Роландо, М.; Merayo-Lloves, J. Стратегии за управление на изпарителната болест на сухото око и бъдеща перспектива. Curr. Eye Res. 2022, 47, 813–823. [CrossRef] [PubMed]

3. Съливан, Да; Sullivan, BD; Evans, JE; Schirra, F.; Ямагами, Х.; Лиу, М.; Richards, SM; Сузуки, Т.; Schaumberg, DA; Съливан, RM; et al. Андрогенен дефицит, дисфункция на мейбомиевата жлеза и изпаряващо сухо око. Ан. NY Acad. Sci. 2002, 966, 211–222. [CrossRef]

4. Бу, Дж.; Wu, Y.; Cai, X.; Jiang, N.; Джеялата, MV; Ю, Дж.; Той, X.; Той Х.; Guo, Y.; Джан, М.; et al. Хиперлипидемията предизвиква дисфункция на мейбомиевата жлеза. Окул. Сърфирайте. 2019, 17, 777–786. [CrossRef] [PubMed]

5. Динг, Дж.; Liu, Y.; A Sullivan, D. Ефекти на инсулина и високата глюкоза върху епителните клетки на човешката мейбомиева жлеза. разследване. Офталмология Vis. Sci. 2015, 56, 7814–7820. [CrossRef] [PubMed]

6. Yoo, TK; О, Е. Захарният диабет е свързан със синдрома на сухото око: мета-анализ. Вътр. офталмол. 2019, 39, 2611–2620. [CrossRef]

7. Botion, LM; Green, A. Дългосрочно регулиране на липолизата и хормон-чувствителната липаза чрез инсулин и глюкоза. Диабет 1999, 48, 1691–1697. [CrossRef]

8. Wei, Y.; Asbell, PA Основният механизъм на заболяването сухо око е възпалението. Очна контактна леща: Sci. Clin. Пр. 2014, 40, 248–256. [CrossRef]

9. Канг, MH; Ким, MK; Лий, HJ; Лий, HI; Wee, WR; Lee, JH Interleukin-17 при различни възпалителни заболявания на очната повърхност. J. Korean Med Sci. 2011, 26, 938–944. [CrossRef]

10. Асера, А.; Rocha, G.; Vecino, E.; Лема, И.; Durán, JA Възпалителни маркери в сълзите на пациенти с очно повърхностно заболяване. Ophthalmic Res. 2008, 40, 315–321. [CrossRef]

11. Шифман, RM; Christianson, MD; Якобсен, Г.; Hirsch, JD; Reis, BL Надеждност и валидност на индекса за заболяване на очната повърхност. Арх. офталмол. 2000, 118, 615–621. [CrossRef] [PubMed]

12. Ямагучи, М.; Куцуна, М.; Уно, Т.; Джън, X.; Кодама, Т.; Ohashi, Y. Marx Line: Флуоресцеинова оцветяваща линия върху вътрешния клепач като индикатор за функцията на мейбомиевата жлеза. Am. J. Ophthalmol. 2006, 141, 669–669.e8. [CrossRef] [PubMed]

13. van Bijsterveld, OP Диагностични тестове при синдрома на Sicca. Арх. офталмол. 1969, 82, 10–14. [CrossRef] [PubMed] 14. Yanoff, M.; Duker, JS (Eds.) Офталмология: ExpertConsult.Com, 4-то издание; Elsevier Saunders: Филаделфия, Пенсилвания, САЩ, 2014 г.; ISBN 978-1-4557-3984-4.

15. Пълт, Х.; Riede-Pult, B. Сравнение на субективното оценяване и обективната оценка в мейбографията. Предно око на контактната леща 2013, 36, 22–27. [CrossRef] [PubMed]

16. Мюлер, RT; Абеди, Ф.; Круза, А.; Witkin, D.; Baniasadi, N.; Кавалканти, Б.; Jamali, A.; Chodosh, J.; Дана, Р.; Паван-Лангстън, Д.; et al. Дегенерация и регенерация на суббазалните корнеални нерви след инфекциозен кератит. Офталмология 2015, 122, 2200–2209. [CrossRef]

17. Сету, Аляска; Horstmann, J.; Schmidt, S.; Стърн, ME; Стивън, П. Автоматична сегментация на мейбомските жлези и оценка на морфологията в инфрачервена мейбография, базирана на дълбоко обучение. Sci. Rep. 2021, 11, 7649. [CrossRef]

18. Ден, С.; Shimizu, K.; Икеда, Т.; Цубота, К.; Shimmura, S.; Shimazaki, J. Асоциация между промените на мейбомиевата жлеза и стареенето, пола или разкъсващата функция. Cornea 2006, 25, 651–655. [CrossRef]

19. Ниен, CJ; Масей, С.; Лин, Г.; Nabavi, C.; Тао, J.; Браун, DJ; Paugh, JR; Jester, JV Ефекти от възрастта и дисфункцията върху човешките мейбомиеви жлези. JAMA Ophthalmol 2011, 129, 462–469. [CrossRef]

20. Хашеми, Х.; Asharlous, A.; Агамирсалим, М.; Yekta, A.; Pourmatin, R.; Саджади, М.; Пакбин, М.; Asadollahi, М.; Khabazkhoob, M. Дисфункция на Meibomian жлеза в гериатричната популация: Техеранско изследване на гериатричните очи. Вътр. офталмол. 2021, 41, 2539–2546. [CrossRef]

21. Hykin, PG; Bron, AJ Свързани с възрастта морфологични промени в ръба на капака и анатомията на мейбомиевата жлеза. Cornea 1992, 11, 334–342. [CrossRef]

22. Ю, Т.; Shi, W.-Y.; Песен, А.-П.; Гао, Й.; Dang, G.-F.; Ding, G. Промени в мейбомиевите жлези при пациенти със захарен диабет тип 2. Вътр. J. Ophthalmol. 2016, 9, 1740–1744. [CrossRef] [PubMed]

23. Фан, Ф.; Ли, X.; Ли, К.; Jia, Z. За да разберете връзката между нивата на гликозилиран хемоглобин с дисфункцията на мейбомските жлези при пациенти с диабет тип 2. Там. Clin. Управление на риска. 2021, 17, 797–807. [CrossRef]

24. Абу, EK; O Ofori, A.; Боади-Куси, SB; Ocansey, S.; Янка, РК; Kyei, S.; Awuku, AY Болест на сухото око и дисфункция на мейбомските жлези сред клинична проба от пациенти с диабет тип 2 в Гана. афр. Излекувай. Sci. 2022, 22, 293–302. [CrossRef] [PubMed]

25. Лин, X.; Xu, B.; Zheng, Y.; Курси, TG; Zhao, Y.; Li, J.; Fu, Y.; Чен, X.; Zhao, Y.-E. Дисфункция на мейбомиевата жлеза при пациенти с диабет тип 2. J. Ophthalmol. 2017, 2017, 3047867. [CrossRef] [PubMed]

26. Ю, Т.; Хан, X.-G.; Гао, Й.; Песен, А.-П.; Dang, G.-F. Морфологични и цитологични промени в мейбомиевите жлези при пациенти със захарен диабет тип 2. Вътр. J. Ophthalmol. 2019, 12, 1415–1419. [CrossRef] [PubMed]

27. Ву, Х.; Фанг, X.; Луо, С.; Shang, X.; Xie, Z.; Донг, Н.; Xiao, X.; Лин, З.; Liu, Z. Мейбомиеви жлези и открития на слъзния филм при пациенти с диабет тип 2: Напречно проучване. Преден. Med. 2022, 9, 762493. [CrossRef]

28. Аруначалам, С.; Shamsheer, R. Клинично изследване на дисфункция на мейбомиевата жлеза при пациенти с диабет. Близкия изток афр. J. Ophthalmol. 2015, 22, 462–466. [CrossRef]

29. Съливан, Д.; Sullivan, BD; Улман, MD; Rocha, E.; Krenzer, KL; Чермак, JM; Тода, И.; Doane, MG; E Evans, J.; A Wickham, L. Андрогенно влияние върху мейбомиевата жлеза. разследване. Офталмология Vis. Sci. 2000, 41, 3732–3742.