Честота и стратегия за защита на сексуалната дисфункция след минимално инвазивна хирургия за доброкачествена простатна хиперплазия

Резюме: През последните години минимално инвазивната хирургия се развива бързо и се превърна в първия избор за лечение на умерени до тежкидоброкачествена хиперплазия на простатата(ДПХ). Въпреки че може значителноподобряване на симптомите на ниските пикочни пътища, намаляване на усложненията, иповишаване на сигурността, следоперативна сексуална дисфункция(SD) все още е често срещано явление, което се отразява на качеството на живот на пациента. В тази статия обсъждаме честотата на SD след операция на ДПХ, стратегията за защита на сексуалната функция и как да изберем разумно лечение от гледна точка на защитата на сексуалната функция.

Ключови думи:доброкачествена хиперплазия на простатата; минимално инвазивна хирургия;сексуална дисфункция

Как се възстановява Cistancheсексуална дисфункция след ДХП

ПИТАЙТЕ ЗА ПОВЕЧЕ ПОДРОБНОСТИ:

wallence.suen@wecistanche.com 0015292862950

Доброкачествена хиперплазия на простатата(ДПХ) е водещата и най-честа причина за симптоми на долните пикочни пътища (LUTS) при мъжете, с разпространение от около 50 процента при мъже над 60 години и до 80 процента при мъже над 80 години [1] . В световен мащаб ДХП сериозно засяга физическото и психическото здраве и качеството на живот на възрастните мъже и е едно от най-важните урологични заболявания, които увеличават икономическата тежест и медицинските разходи на обществото [2].

Той е и един от най-важнитеурологични заболяваниякоито увеличават икономическата тежест и медицинските разходи на обществото [2]. През последните 30 години минимално инвазивната хирургия се разви бързо и сега е основният избор за лечение на умерена до тежка ДПХ.

Въпреки че минимално инвазивната хирургия значително подобри симптомите на LUTS, намали усложненията от операцията и подобри безопасността на операцията, запазването и възстановяването на сексуалната функция след операция все още не е много задоволително [3]. Това поставя по-голямо изискване към нашите мъже уролози да обмислят подобряване на уринарните симптоми и запазване на сексуалната функция, доколкото е възможно, когато формулират хирургични планове за пациенти с ДПХ, така че да увеличат максимално качеството на живот на пациентите.

1 Ефект на различни видове минимално инвазивна хирургия при ДПХ върху сексуалната функция

Съществуват различни методи на трансуретрална минимално инвазивна хирургия за ДПХ, които могат да бъдат обобщени в 5 вида: ексцизия, енуклеация, вапоризация, други техники за аблация и техники без аблация. Сексуалната дисфункция (SD) след ДПХ включва главно два аспекта: еректилна дисфункция (ED) и еякулаторна дисфункция (EjD) идисфункция на еякулациятасе характеризира слипса на еякулация, Ретроградна еякулация, нисък обем на еякулация, слаба еякулация и болезнена еякулация и др.

1.1 Резекция и SD

Засега трансуретралната резекция на простатата (TURP) все още е златен стандарт в лечението на ДПХ. Европейската асоциация по урология (EAU) препоръчва трансуретрална монополярна (монополярна-TURP, M-TURP) или биполярна плазмена резекция на простатата (биполярна-TURP, B-TURP) за обем на простатата 30-80 mL. ). Проучванията показват, че различни степени на ED и EjD могат да възникнат след ТУРП. TAHER et al [4] съобщават, че рискът от ЕД при пациенти след ТУРП е около 13 процента -14 процента; TOLGA et al [5] съобщават, че 18,2 процента от пациентите са имали нова ЕД и 17 процента при проследяване след 1 година след ТУРП. Следоперативната ЕД на пациентите беше значително по-лоша от тази преди операцията; AHMED et al [6] установяват чрез проспективно рандомизирано контролирано проучване, че рискът от постоперативна ЕД при пациенти с M-TURP и B-TURP е подобен (8,2 процента OS. 7,3 процента).

EjD след TURP е по-честа, особено честотата на ретроградна еякулация е много по-висока от тази на ED. MARRA et al[7] съобщават, че честотата на EjD след TURP е 62 процента -75 процента; подобни заключения бяха докладвани и от FOSTER et al [8] в насоките за ДПХ, формулирани от Американската урологична асоциация (AUA) през 2018 г. Те съобщават, че честотата на EjD след TURP е 65,4 процента.

С развитието на лазерната технология, лазерът се използва широко в хирургичното лечение на ДХП поради уникалното си действие. Лазерната резекция на простатата постепенно измества ТУРП с предимствата на по-малко кървене и сигурен лечебен ефект[9]. Холмиевият лазер и магнезиевият лазер са били по-ранни хирургични лечения за ДХП. Frieben et al[10] мета-анализират множество рандомизирани контролирани проучвания и установяват, че честотата на ЕД след холмиев лазерен участък на простатата (HoLRP) е 7,5 процента. (0~17 процента), а честотата на EjD достига до 50 процента ~96 процента. xIA et al [11] сравняват 52 случая, които са били подложени на магнезиева лазерна вапоризация на простатата (Thulium laser poresec-

на простатата, ThuVARP) и ефикасността и безопасността на 48 пациенти, които са получили стандартна TURP. Те проследяват в продължение на 12 месеца и установяват, че 55% от пациентите са имали следоперативна ретроградна еякулация, но не споменават появата на следоперативна ЕД. .

1.2 Енуклеация и SD

Трансуретралната енуклеация на простатата (TUEP) е хирургичен метод, разработен чрез комбиниране на предимствата на трансуретралната минимално инвазивна хирургия и отворената простатектомия. Той има характеристиките на малък размер и бързо възстановяване и може да постигне цялостния и безрецидивен ефект на отворената хирургия[12]. TUEP може да се раздели на плазмено кинетично ядро ​​на простатата (PKEP) и лазерна енуклеация на простатата (LEP) според различните използвани енергийни платформи, като последната включва лазерна енуклеация на простатата поради използването на различни видове лазерни холмиеви лазерна енуклеация на простатата (Ho-LEP), магнезиева лазерна енуклеация на простатата (Thulium лазерна енуклеация на простатата, ThuLEP) и диодна лазерна енуклеация на простатата (DiLEP) и др. Насоките на EAU/AUA за диагностика и лечение за доброкачествена хиперплазия на простатата препоръчват TUEP като първи избор при обем на простатата > 80 mL. JIANG et al[13] съобщават за ефикасността и усложненията на операцията при 179 пациенти с ДХП с обем > 80 mL в проспективно рандомизирано контролирано проучване, от което 98 случая са получили лечение с PKRP и 81 случая са получили лечение с PKEP. Разликата е статистически значима (44,89 процента 0S, 45,68 процента), но честотата на постоперативна ретроградна еякулация в групата на PKEP е значително по-малка от тази в групата на PKRP (43,21 процента 0S, 58,16 процента). MENG и др. [14] съобщават, че 21 процента от пациентите са имали болезнена еякулация и 70 процента ретроградна еякулация по време на 6-месечното проследяване след HO-LEP.

Процентът на заболеваемост не се е променил. BRIGANTI et al[15] съобщават, че честотата на ретроградна еякулация 1 година след Ho-LEP е 76,6 процента, честотата на намален обем на еякулация е 18,3 процента, а честотата на болезнена еякулация е 3,3 процента, което е сравнимо със следващите ситуация след ТУРП. Понастоящем липсват рандомизирани контролирани проучвания с по-големи проби на ThuLEP. Две проучвания с малка извадка съобщават, че ThuLEP няма значителен ефект върху еректилната функция на пациентите, но може значително да увеличи честотата на следоперативно EjD [16-17].

1.3 Изпаряване и sD

Вапоризацията се отнася до метода за изпаряване на простатната тъкан чрез високотемпературен ефект, генериран от електрически ток или лазер, така че да се отстрани хиперпластичната жлеза. Тази процедура е подходяща за пациенти с обем на простатата<30mL. Green laser is produced by titanyl phosphate crystal or lithium triborate crystal, with a wavelength of 532nm, which is almost completely absorbed by hemoglobin, has obvious tissue vaporization effect, and excellent hemostatic effect, so it is widely used in the vaporization surgery of the prostate (photoselective vaporization of the prostate, PVP), so it is also called PVP laser. HORASANLI et al[18] reported through a prospective randomized controlled study that the incidence of retrograde ejaculation after PVP was 49.9%, but it had no significant effect on the erectile function of patients before and after surgery. LEONG et al[19] reported that the incidence of retrograde ejaculation after PVP was 30%-67.1%, and another 5.4% of patients would experience ejaculation pain, and no effect on erectile function was observed; although some single-center studies did not It was observed that PVP had an adverse effect on postoperative erectile function, but some meta-analysis showed that PVP may lead to postoperative short-term ED in patients, and its incidence was related to the energy of the laser[19].

1.4 Други техники за аблация и SD Трансуретралната тънкоиглена аблация (транс-суретрална леаблация, TUNA) обикновено е подходяща за малки и средни пациенти с ДХП. Той използва фини игли за пробиване на човешката простатна тъкан и използва радиочестотна аблация на жлезистата тъкан, за да създаде кухина и може да запази простатата. на уретралната лигавица. Трансуретралната микровълнова терапия (трансуретрална микровълнова терапия, TUMT) използва топлинния ефект на микровълните за повишаване на температурата на локалната простатна тъкан, като по този начин насърчава некрозата и отделянето на жлезиста тъкан. Frieben et al [10] обобщава и съобщава, че в сравнение с класическата TURP, SD е по-малка след TUNA и TUMT, средната честота на ED след TUNA е 5,8 процента (0-20 процента), а средната честота на EjD е 5,6 процента . процент (0-13 процента); средната честота на ED след TUMT е 8,7 процента (0-18.2 процента), а средната честота на EjD е 17,8 процента (9,2 процента -22.2 процента). Конвективната парна аблация Rezum използва стерилна високотемпературна водна пара, генерирана от радиочестотно нагряване, за да предизвика денатурация и некроза на клетките на простатната тъкан, като по този начин намалява обема на простатната жлеза. Тази техника се прилага клинично едва през последните години и само малък брой доклади от изследвания не наблюдават никакви неблагоприятни ефекти върху постоперативната еректилна функция и еякулаторната функция на пациентите [20].

1.5 Неаблативни техники и SD

Повдигането на уретрата на простатата (prosta-ticurethrallift, PUL) е за имплантиране на устройство с микросуспензия в простатната уретра за компресиране на страничния лоб на простатната уретра и разширяване на простатната уретра, като по този начин подобрява симптомите на запушване на урината при пациенти. CA-NTWELL et al [21] показват, че PUL няма неблагоприятен ефект върху следоперативната сексуална функция при пациенти чрез многоцентрово проспективно рандомизирано контролирано проучване. И MC-VARY et al [22] съобщават, че PUL може да подобри сексуалната функция на пациенти с ДПХ след операция, способността за еякулация се е увеличила с 4 процента, интензитетът на еякулация се е увеличил с 23 процента и обемът на еякулацията се е увеличил с 22 процента.

Емболизацията на простатната артерия (PAE) има за цел да емболизира кръвоснабдителната артерия на простатата чрез радиоинтервенционна технология, да намали кръвоснабдяването на простатната жлеза, да причини исхемия и некроза на простатната тъкан, да накара жлезата да се свие и да се свие и да подобри симптомите на запушване на уретрата. WANG et al [23] съобщават, че Международният рейтинг на простатните симптоми (IEF) на пациенти с ДПХ е бил значително подобрен по време на 6-месец и 12-месечно проследяване след лечение с ПАЕ. RAY et al [24] съобщават чрез многоцентрово проспективно рандомизирано контролирано проучване, че следоперативното SD в групата с PAE е значително по-малко от това в групата с TURP; честотата на ретроградна еякулация след ПАЕ е 24,1% и няма отрицателен ефект върху постоперативната еректилна функция на пациентите. влияния. Трансуретралната колонна балонна дилатация на простатата (TUCBDP) е хирургичен метод за лечение на ДПХ, разработен от китайски учени и има собствена патентована технология. Мембраната може да намали импеданса на налягането на задната уретра, като по този начин подобрява симптомите на запушване на урината при пациенти. ZHOU et al[25] ретроспективно анализира 2 050 пациенти с ДПХ, лекувани с TUCBDP в 11 центъра, и установи, че TUCBDP може значително да подобри следоперативните симптоми на уриниране и сексуалната дисфункция и неговият лечебен ефект не се влияе от възрастта на пациента и обема на простатата . лимит.

2 Причини за sD след ДПХ

2.1 Причини за ЕД след операция на ДХП и стратегии за защита Развитието на ЕД при мъжете е сложен физиологичен и психологически процес, който се влияе от различни фактори, включително сексуална психология, невроендокринна, съдова функция и локална физиологична структура. В тази статия ние само обобщаваме и анализираме ЕД, причинена от операция на ДХП. Нервите, които инервират еректилната функция на пениса, са в съседство с простатата и произхождат от симпатиковите и парасимпатиковите нерви на тазовия плексус, които от своя страна изпращат клонове за инервиране на простатата, ректума, пикочния мехур и уретралния сфинктер, чийто основен клон се нарича кавернозен нерв. Дълбоките артерии на пениса произхождат от вътрешната пубисна артерия и образуват невроваскуларен сноп с кавернозния нерв латерално на задната страна на простатната обвивка. Невроваскуларният сноп може да бъде увреден или директно чрез електродезекция или лазерно проникване на простатната обвивка по време на операция на ДПХ, или индиректно чрез термично проникване на невроваскуларния сноп извън простатната обвивка [26]. В допълнение, психосоциалните фактори също са важни фактори, като постоперативни притеснения и загриженост за хирургични резултати и постоперативни усложнения, или следоперативни аномалии на еякулацията и недостатъчност на уретралния сфинктер, които могат да причинят психологически промени и да доведат до развитие на постоперативна ЕД [27]. Следователно, за да се защити еректилната функция на пациентите с ДПХ и да се намали появата на постоперативна ЕД, е необходимо да се сведе до минимум увреждането на невроваскуларния сноп по време на операцията и да се подобри психологическото поддържащо лечение и навременното и ефективно управление на свързаните с операцията усложнения след операция. Следните два аспекта са необходими за намаляване на интраоперативното увреждане на невроваскуларния сноп извън простатната обвивка: (1) точно позициониране на повърхността за енуклеация или резекция, за да се избегне перфорация на простатната обвивка.

POULAKIS et al [28] съобщават в проучване на повече от 500 пациенти с ТУРП, че броят на новите ЕД след ТУРП е 12 процента. IBRAHIM et al [29] съобщават, че рисковите фактори за ЕД след TURP включват както неврогенни, така и психологически аспекти, свързани с намалено сексуално желание след операция. Авторът предполага, че това може да се дължи на факта, че енуклеацията се извършва на анатомично ниво и докато се намери правилната хирургична перикардна равнина и операцията се извършва по дължината на хирургичния перикард, възможността за увреждане на перикарда е по-малка. В допълнение, по-малкото кървене и по-ясната визуализация по време на енуклеацията намаляват възможността от директно нараняване и термично нараняване поради повтаряща се хемостаза. В допълнение, по-малкото кървене и по-ясното зрително поле по време на енуклеацията намаляват възможността от директно нараняване и термично увреждане, причинено от повтаряща се хемостаза. В преглед на различни лазерни техники, използвани в хирургията на ДПХ, насоките на EAU отбелязват, че Чин и магнезиевият лазер имат по-малка дълбочина на термично увреждане от 0,4 mm и 0,2 mm, съответно, в сравнение с електротермичното увреждане на TURP, което минимизира термичното проникване ефект по време на тъканна дисекция и хемостаза и поддържа целостта на екстраперитонеалния невроваскуларен сноп на предната жлеза [30]. PLACER et al [31] също посочват, че поради непосредствената близост на апикалната простата до външния уретрален сфинктер и екстраперитонеалния невроваскуларен сноп, лазерната енергия трябва да бъде намалена, за да се минимизира топлинното увреждане на външния сфинктер и невроваскуларния сноп при лечение на апикална простата по време на HoLEP. Ето защо смятам, че минимизирането на ефекта на термично проникване изисква не само избор на подходящ лазер, но и избор на подходяща енергия. енергия.

2.2 Причини за EjD след операция на ДХП и стратегии за защита

EjD е най-важната сексуална дисфункция след ДХП, със значително по-висока честота от ЕД, и нейното въздействие върху качеството на живот не трябва да се подценява и трябва да се разглежда като важен аспект на мъжкото сексуално здраве [32]. Още през 1994 г. чуждестранни учени записаха процеса на нормална еякулация с ултразвукови изображения и установиха, че "еякулаторната зона с високо налягане" в семенния везикул играе важна роля в поддържането на движението на спермата напред. По време на еякулация проксималният край на семенната туберкулоза първо се свива и измества, за да докосне контралатералната уретрална стена, което след това предизвиква свиване на външния уретрален сфинктер и периуретралните мускули на луковицата, докато вътрешният сфинктер на шийката на пикочния мехур се свива и затваря с симпатична подкрепа, като по този начин се осигурява предна еякулация [33]. Следователно основната причина за следоперативно EjD е интраоперативното увреждане на вътрешния сфинктер на шийката на пикочния мехур и еякулаторния канал на семенния карункул, а следоперативното увреждане на еякулационния канал на семенния карункул е свързано с липса на еякулация или болезнена еякулация след ДХП; ретроградната еякулация се причинява от хирургично увреждане на целостта на шийката на пикочния мехур, което води до дисфункция на свиването на вътрешния сфинктер на уретрата, който не е в състояние да затвори шийката на пикочния мехур, когато налягането в задната уретра се увеличи поради еякулация, което води до ретрограден поток на сперма в пикочния мехур [33]. Намаляването на обема на спермата е свързано със загуба на простатна течност и ретроградна еякулация след отстраняване на по-голямата част от простатната тъкан [34].

За да се запази възможно най-много нормалната постоперативна еякулаторна функция на пациенти с ДПХ, някои чуждестранни учени направиха някои подобрения в хирургическата операция и предложиха "техниката за запазване на еякулацията". Те прилагат тази техника интраоперативно при 160 пациенти с ДПХ и само 13 процента от пациентите са имали следоперативна липса на еякулация, 31 процента са имали намалена еякулация и 56 процента са имали нормална еякулаторна функция.

ALLOUSSI et al [36] прилагат същата концепция на техниката при TURP и установяват, че 91 процента от пациентите поддържат нормална парацентрална еякулация до 5 години след процедурата. KIM et al [37] съобщават, че запазването на 1 cm от простатната уретрална тъкан проксимално на семенния френулум и 2-3 mm от двете страни в 26 случая на модифициран HoLEP не подобрява следоперативния EjD в сравнение с конвенционалния HoLEP, но те все още предположиха, че запазването на апикалната тъкан на простатата е необходимо за поддържане на постоперативната еякулаторна функция. Авторите смятат, че въпреки че тези подобрени техники са обещаващи за запазване на следоперативната сексуална функция, са необходими повече проучвания с по-големи проби, за да бъдат валидирани.

3 Как да изберем разумен план за лечение от гледна точка на защита на сексуалната функция

Въз основа на настоящите научни изследвания, класическата ТУРП е подходяща за малки до средни пациенти с ДХП. Въз основа на настоящите доказателства от изследвания, класическата TURP е подходяща за пациенти с ДПХ с малка и средна простата и не е ограничена от оборудване и цена. Въпреки това, появата на ЕД и EjD след операция все още е доста често срещана и не трябва да се игнориран. Честотата на ED и EjD все още е доста често срещана и не трябва да се пренебрегва. Лазерите за брадичка и магнезиевият лазер се препоръчват широко за операции на простатата със среден до голям обем поради ниската им дълбочина на термично увреждане. Лазерът на брадичката и магнезиевият лазер се препоръчват широко за енуклеация на пациенти със среден до голям обем ДХП, въпреки че въпреки че честотата на ЕД е значително намалена след HoLEP и ThuLEP, честотата на EjD е все още висока и проучванията съобщават, че може да се подобри чрез прилагане на техники за запазване на еякулаторната функция.

Проучването съобщава, че това може да се подобри чрез прилагане на техники за запазване на функцията на еякулацията. В случай на малък размер на простатата и При пациенти с ДПХ, които имат малка простата и голям брой подлежащи заболявания или дори трябва да бъдат оперирани под антикоагулация. При пациенти с ДПХ, които имат малък размер на простатата и имат много подлежащи заболявания или дори трябва да се оперира под антикоагулация, може да се избере зелен лазер, магнезиев лазер или полупроводников лазер. Необходимо е обаче внимателно интраоперативно лечение, за да се сведе до минимум перфорацията на перитонеума и да се контролира перфорацията. Необходимо е обаче внимателно интраоперативно управление, за да се намали перфорацията на перикарда и да се контролира лазерната енергия, за да се намали ефектът на термично проникване.

Необходимо е обаче внимателно интраоперативно управление, за да се намали перфорацията на перитонеума и да се контролира лазерната енергия, за да се намали ефектът на термично проникване, за да се защити сексуалната функция на пациента. В допълнение, TUCBDP, предложен от нашите учени, е по-подходящ за малки и средни пациенти. TUCBDP също е по-подходящ за пациенти с ДХП с малка до средна простата и високи нужди от сексуална функция. Проучването установи, че TUCBDP може значително да подобри постоперативната Проучването установи, че TUCBDP може значително да подобри следоперативните уринарни симптоми и няма значително въздействие върху постоперативната сексуална функция. Проучването установи, че TUCBDP може значително да подобри следоперативните уринарни симптоми и няма значително въздействие върху постоперативната сексуална функция и дори може да подобри предоперативната сексуална функция на някои пациенти.

Понастоящем техниката е по-скъпа поради високата цена. Въпреки че са проведени няколко проучвания от PUL, Rezum и PAE, се съобщава, че те са ефективни при пациенти с ДХП. Има няколко проучвания, които не съобщават за неблагоприятни ефекти върху постоперативната сексуална функция при пациенти с ДПХ, но те са ограничени от Ефективността и безопасността на тези нови технологии все още предстои да бъдат допълнително наблюдавани и проверени, както и от високите изисквания за оборудване и разходи. ограничават широкото им използване.

В заключение, изборът на минимално инвазивна ДПХ хирургия изисква разглеждане на различни фактори, включително възрастта на пациента, здравословното състояние, основното заболяване, коагулационния статус, тежестта на симптомите, размера на простатата, субективната нужда на пациента от сексуална функция, хирургически умения и опит на хирурга, медицинско оборудване и икономически разходи. Урологът трябва да общува с пациента подробно и открито, когато прави хирургичния план, и трябва да балансира подобряването на уринарните симптоми със запазването на сексуалната функция. Необходима е най-добрата възможна комбинация от хирургически умения и усъвършенствано техническо оборудване, за да се постигне както "риба, така и меча лапа".

4 Резюме и перспектива

Броят на минимално инвазивните методи за лечение на ДПХ в клиничната практика се увеличава и всеки метод има своите предимства и недостатъци. Появяват се нови процедури за осигуряване на ефикасност и минимизиране на усложненията, особено за запазване на сексуалната функция на пациента и за максимизиране на качеството на живот. Имаме основания да смятаме, че с развитието на науката и технологиите лечението на ДПХ ще стане по-минимално инвазивно и индивидуализирано.