Интегриране на ХБН в първичната медицинска помощ в САЩ: Преодоляване на пропуските в знанията и прилагането

Резюме

Хроничното бъбречно заболяване (CKD) засяга 37 милиона възрастни американци, които имат висок процент на сърдечно-съдови инциденти и са изложени на риск от бъбречна недостатъчност и смъртност. Рутинното откриване на случай на ХБН в първичната медицинска помощ с изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) и съотношение албумин-креатинин в урината (uACR) трябва да се съсредоточи върху рисковите състояния, особено диабет, хипертония и сърдечно-съдови заболявания, както се препоръчва от насоките за клинична практика. Диагнозата ХБН е свързана с много важни аспекти на грижата, включително информираност на пациента, ангажираност на пациента и подобрено прилагане на основани на доказателства интервенции. Индивидуализираната грижа, която приспособява интервенциите за ХБН пропорционално на риска от неблагоприятен изход или топлинната карта на eGFR и uACR, е основно предизвикателство за първичната грижа за ХБН, тъй като състоянието е хетерогенно по отношение както на причината, така и на тежестта. Подходът за координирана грижа за управлението на ХБН е необходим за внедряване на най-добрите практики в управлението на хроничните заболявания, които ангажират интердисциплинарния екип. Интегрирана система поддържа ограничен във времето първичен клиницист с функции за регистър на ХБН, инструменти за подпомагане на клинични решения, инициативи за подобряване на качеството и стимули за модел на плащане, за да стимулира намаляване на неблагоприятните резултати и ограничаване на разходите. Стратегия за здравето на населението с ХБЗ може да бъде изградена за справяне с пропуските в образованието и прилагането на първичната медицинска помощ от гледна точка на тестване, откриване на заболяване, интервенции и координирани интегрирани в системата грижи. Функцията на регистъра и наблюдението на данните за тежестта на ХБН, интервенциите при раждане и резултатите са ключови характеристики. Прилагането на препоръките за отчитане на EPI за eGFR без надпревара за 2021 г. на CKD-(Epidemiology Collaboration) чрез ангажиране на местни ръководители на нефрология, административни, клинични лаборатории и здравни лидери трябва да помогне за насочване на стратегията за проектиране на здравето на населението и оценката на данните.

Щракнете тук, за да получитеползите от Cistanche

Въведение

Според Центровете за контрол и превенция на заболяванията ХБН засяга 37 милиона възрастни американци, които имат висок процент сърдечно-съдови инциденти и са изложени на риск от бъбречна недостатъчност. Смъртността е недостатъчно призната като конкуриращо се събитие с бъбречно заболяване в краен стадий (ESKD). Първоначалната дефиниция и стратификация на ХБН, публикувана през 2002 г. от Инициативата за качество на резултатите от бъбречните заболявания на САЩ, трансформира клиничната практика в световен мащаб, насърчавайки приемането на докладване на eGFR вместо само серумния креатинин и представяйки възможности за разпознаване и управление на бъбречно заболяване в заведението за първична медицинска помощ. Международното бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати 2012 Насоки за клинична практика за оценка и управление на ХБН, одобрено в Съединените щати от Инициативата за качество на резултатите от бъбречно заболяване, актуализира предишната работа въз основа на епидемиологията, включваща повече от 1 милион пациенти, за да опише причината-гломерулна скорост на филтрация-албуминурия (CGA) определение и класификация на ХБН за стратифициране на риска въз основа на eGFR и uACR.

За съжаление, скорошна оценка на грижите на ниво население в САЩ за лица с eGFR под 60 ml/min на 1,73 m2 разкрива, че приблизително 40 процента получават uACR тест, само 12 процента до 20 процента имат доказателства за диагноза ХБН, по-малко от 50 процента имат контролирана хипертония, 40 процента имат контролиран диабет, 29 процента до 31 процента използват статини за намаляване на сърдечно-съдовите инциденти, по-малко от 50 процента се лекуват с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEi) или лекарства, блокиращи ангиотензин рецепторите (ARB),6 и нефрологичните услуги са доставен само на приблизително 50 процента от пациентите с ХБН G4 и G5. Въпреки че тези данни представляват предимно предоставяне на първична медицинска помощ, нефрологичната подготовка за бъбречно-заместителна терапия в Съединените щати се нуждае от подобрение, което се отразява сред тези с ESKD чрез използване на катетър за хемодиализа при повече от 80 процента от пациентите при започване на хемодиализа и ниски нива както на домашна диализа, така и преди -емптивна бъбречна трансплантация.

Неравнопоставеността в здравето на бъбреците по раса и етническа принадлежност е сложна с многобройни участници, но те са документирани в медицинската литература поне от 80-те години на миналия век. Проучванията разкриват несъответствия в здравеопазването и предоставянето на здравни грижи, засягащи непропорционално афро-американците в сравнение с белите индивиди, които не са латиноамериканци, с почти два пъти по-голямо разпространение на хипертонията, която причинява или допринася за ХБН, приблизително пъти по-голямо от разпространението на ESKD и по-малко използване на пациентите централни бъбречно-заместителни терапии, домашна диализа и бъбречна трансплантация. Испанците, азиатците, хавайците, жителите на тихоокеанските острови и американските индианци също имат документирани несъответствия в здравето на бъбреците с нюанси в групите. Причините за наблюдаваните различия са многофакторни, но те могат да се припишат по-специално на социалните детерминанти на здравето. Като част от американското съобразяване с расата и етническата принадлежност в обществото, несъзнателните пристрастия на клиницистите и институционализираният расизъм в здравеопазването все повече се признават като фактори, допринасящи за несправедливостта в здравето на бъбреците.

За съжаление има неблагоприятни директни ефекти в резултат на пандемията от COVID-19 сред чернокожите и испаноамериканците в сравнение с белите лица, които не са испанци, включително драматично по-високи нива на хоспитализация, остри бъбречни увреждания и смърт. Косвените ефекти на пандемията в неинфектираната популация са намалени клинични срещи, увеличени пропуски в грижите, по-ниски нива на лабораторно наблюдение на ХБН и по-малко дозареждане на лекарства за кардиометаболитни рискови състояния на ХБН в сравнение с исторически контроли.

Има значително място за подобрение в грижите за лица с ХБН както от лекарите в първичната медицинска помощ, така и от специалистите. Този кратък преглед ще разгледа пропуските в образованието за първична медицинска помощ и прилагането на ХБН от гледна точка на тестване, откриване на заболяване, интервенции за управление, интердисциплинарни грижи и координирани системно интегрирани грижи, които са нови само в предлагането на включването на препоръките за докладване на Racefree 2021 eGFR и съвременната американска здравна инерция в подхода.

Cistanche добавки

Първична медицинска помощ Изпълнение на тестове за ХБН

Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 mg/g е важно за първичните клиницисти да разпознаят като предполагаща причина за гломерулна болест, която може да бъде независима от диабет или хипертония като съпътстващо заболяване, което изисква консултация с нефролог. Обучението по първична медицинска помощ трябва също да прегледа допълнителните диагностични тестове, за да идентифицира причината и възможна индикация за консултация с нефролог за несигурност относно интерпретацията на eGFR.

Данните показват, че клиницистите тестват eGFR много по-често от uACR с годишни нива от 80 процента до 90 процента от населението, изложено на риск от диабет или хипертония. Международната извадка на Колежа на американските патолози разкри, че 92 процента от лабораториите са отчели eGFR през 2019 г., като повечето от изследваните лаборатории са в Северна Америка. Лабораторно включване на отчитането на eGFR с повсеместните комплекти, наречени основни и изчерпателни панели за метаболитни и бъбречни функции, за да допринесе за по-широкото използване на кръвния тест за бъбречна филтрация. Доскоро докладването на eGFR препоръчваше използването на уравнението 2009 CKD-EPI за eGFRcr с и без афроамерикански коефициент, което усложнява клиничната оценка на eGFR. Предизвикателствата на приписването на расата в рутинната практика, обществените опасения относно внушаването на биологична причина в социален конструкт и тежките проблеми на расизма в медицината бяха елегантно прегледани от Даршали Виас във влиятелна редакционна статия. Използването на 2021 CKD-EPI eGFR_крили eGFR_CR-CYSадресира тези недостатъци.

Откриване на ХБН в първичната помощ

Диагнозата ХБН е свързана с много важни аспекти на грижата, включително информираност на пациента, ангажираност на пациента и подобрено прилагане на основани на доказателства интервенции. Откриването на ХБН с помощта на диагностични кодове за ХБН остава ниско в практиката на първичната медицинска помощ, въпреки че прегледът на диаграмата или анализът на обработката на естествения език отразяват по-точно диагнозата на клинициста. Проучването ADD-CKD на повече от 9 хиляди пациенти в САЩ с диабет тип 2, управлявани от 466 клиницисти от първичната медицинска помощ, разкрива откриване на ХБН само при 12 процента от населението с лабораторни доказателства за състоянието. Важно е, че информираността или самоотчетената от пациента ХБН е 81,1 процента при откриване от практикуващия лекар срещу 2,6 процента при липса на диагноза. Информираността е първата стъпка към повишаване на ангажираността и самоконтрола на пациентите. Няколко проучвания разкриват променлива, но като цяло положителна връзка между откриването на ХБН и подобреното прилагане на основани на доказателства интервенции.

Херба Цистанче

Интервенции на първичната медицинска помощ, пропорционални на риска от ХБН

Индивидуализираната грижа, която приспособява интервенциите за ХБН, пропорционални на риска от неблагоприятен изход или топлинната карта на eGFR и uACR, е основно предизвикателство за първичната грижа за ХБН, тъй като условията са хетерогенни по отношение на причина и тежест. ХБН е хетерогенно състояние, така че хората с леко ниска изчислена GFR без повишен uACR може да имат само малки мениджмънтни и прогностични последици, докато хората с много ниска изчислена GFR и/или силно повишена uACR може да са изложени на критичен риск от нежелани събития и да изискват навременно интердисциплинарни интервенции за справяне със значителния риск от хоспитализация, сърдечно-съдови събития, бъбречна недостатъчност и смъртност. Противоречието по отношение на разграничението между загубата на eGFR с нормално стареене и ХБН сред възрастни хора с eGFR 45 до 60 ml/min на 1,73 m²при липса на албуминурия (CKD G3aA1) е забележително. Области за разглеждане в тази ситуация биха били потенциалната роля на тестването на цистатин С за подпомагане на стратифицирането на риска с по-точен eGFRcr-cys или 2012 CKD-EPI eGFRcys. Последиците от ХБН G3aA1 при възрастни хора включват фактори за безопасност на лекарствата за пациентите, сърдечно-съдов риск, рискове от когнитивно увреждане и рискове от голяма операция, периоперативно остро бъбречно увреждане, включително липсата на доказателства в подкрепа на употребата на ACEi или ARB и SGLT-2i за бъбреците индикации за риск.

Важни интервенции за управление на ХБН в първичната медицинска помощ включват цели за контрол на хипертонията, индивидуализирани в диапазон, който обикновено трябва да бъде по-малък от 130/80 mm Hg, при силно мотивирани пациенти с най-висок сърдечно-съдов риск, предлаган<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.

Бъбречни и кардиопротективни лекарства, ACEi или ARB, SGLT-2i, GLP-1 RA и нестероиден минералкортикоиден инхибитор (finer enone), трябва да се прилагат към популацията в риск въз основа на скорошни рандомизирани проучвания. Сърдечно-съдовите тромботични събития, сърдечната недостатъчност и сърдечно-съдовата смъртност трябва да бъдат подчертани като обогатени според eGFR и uACR стратификацията на риска. По този начин е важно да се подчертае намаляването на сърдечно-съдовия риск с терапия, базирана на статини, за намаляване на острите тромботични събития и специални интервенции при сърдечна недостатъчност, които в допълнение към ACEi или ARB и SGLT-2i могат да включват бета-блокери, инхибитори на неприлизин, и диуретични терапии.

Годишните ваксинации срещу грип (редовна доза или висока доза за тези на 65 и повече години) и сериите от ваксинации срещу пневмококи се основават на доказателства не само за намаляване на свързаната с инфекцията хоспитализация и смъртност, но също така се свързват с последващи намаления на сърдечно-съдовата хоспитализация, която може да е свързана с по-малко микровъзпаление на ендотела при ваксинирана популация с ХБН. Въпреки че се натрупват аналогични данни, ваксинацията срещу COVID-19 е важна съвременна интервенция за ХБН за намаляване на рисковете от хоспитализация и смърт. Управлението на лекарствата, което взема предвид eGFR, е важно за предотвратяване на остро бъбречно увреждане, хипогликемия и други рискове за безопасността на пациента. Разпространението на дестилирани концепции за насоки за клинична практика, които биха били по-лесно използвани в управлението на първичната медицинска помощ (Фигура 1), е важно за прилагането, за да се свърже процесът на тестване с интервенции, базирани на доказателства.

Координирана интердисциплинарна грижа за ХБН

Подходът за координирана грижа за управлението на ХБН е необходим за внедряване на най-добри практики в управлението на хронични заболявания, които използват интердисциплинарния екип, включително, но не само, лекар по първична медицинска помощ, диетолог, фармацевт, ендокринолог, кардиолог, нефролог, специалист по психично здраве и социален работник. Идеалната обстановка включва още двама членове на екипа наблизо в клиничен обект, където пациентите се възползват от управлението на своите съпътстващи заболявания и промяна на начина на живот чрез ангажиране на пациентите и обучение по оптимизиран рационализиран начин. Мултидисциплинарният координиран подход разкри обещаващ по-бавен спад на eGFR, подобряване на кръвното налягане и контрола на диабета, увеличаване на интервенциите за ХБН, намаляване на хоспитализацията, увеличаване на употребата на артериовенозна фистула и увеличаване на дела на започване на амбулаторна диализа, което подобрява заболеваемостта и ограничава разходите.

Лечебната хранителна терапия (MNT) заслужава специално внимание при ХБН, тъй като е широко недостатъчно използвана в рутинната практика. Допринасящите фактори включват ниски нива на насочване към клиницисти, ограничения за възстановяване на разходите и слаб достъп до опитни регистрирани диетолози и преподаватели по диабет. Това е въпреки асоциациите с по-добър контрол на рисковите фактори за хипертония и диабет, намаляване на загубата на eGFR и подобряване на резултатите за пациентите, които започват диализа през годината след получаване на MNT. Сравненията с пациенти, които не получават MNT, изискват коригиране на риска и е вероятно въздействието да варира. Независимо от това, MNT също е важна потенциална интервенция за справяне със здравните различия в хранителната сигурност за пациенти, които могат да живеят в хранителни пустини или хранителни блата, където достъпът до здравословен диетичен избор е ограничен.

Клиницистите от първичната медицинска помощ също идентифицират бариери пред съвместното управление на нефрологичната ХБН, което води до прекъсване на непрекъснатостта на грижите. Неясните роли и отговорности, ограничената комуникация и променливият достъп до нефролози могат да бъдат преодолени чрез сътрудничество с малка група нефролози, обмен на информация, фокусиран върху подбора на нефролози, които комуникират ефективно и/или използват същото електронно здравно досие като основния клиницист, и използване на електронна платформа за нефрологични консултации в избрани случаи. Систематичното обучение и интервенциите обещават да помогнат на първичния клиницист да насочва селективно, използвайки координирана грижа в рамките на интердисциплинарния екип.

Системно интегрирана грижа за ХБН

Системно интегрираната грижа ще бъде от ключово значение за подпомагане на първичните клиницисти в контекста на времевите ограничения за постигане на дръзкото 25-процентно намаление на честотата на ESKD до 2030 г. съгласно Изпълнителната заповед на Напредващата американска инициатива за здраве на бъбреците. Ангажиментът на клинични специалисти за първична медицинска помощ на Националната бъбречна фондация за CKD Intercept включва инициатива за ангажиране на лабораторията за опростяване на поръчката на клиницисти за първична медицинска помощ на бъбречни тестове и хармонизирана схема за докладване на Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати 2012 за тестовете, определени от профила на бъбреците (eGFR и uACR) които бяха признати от инициативата на САЩ Choosing Wisely. Прилагането на докладване на eGFR без раса, както е препоръчано от Националната фондация за бъбреците – Специалната група на Американското дружество по нефрология, окончателният доклад за здравето на населението от първичната медицинска помощ трябва да включва сътрудничество с клинични лаборатории, клинични лидери по нефрология и експерти по справедливост в здравеопазването, за да се гарантира, че 2021 CKD-EPI eGFRcr се отчита и интерпретира по подходящ начин. Систематичните усилия улесняват повишената, рутинна и избрана употреба на цистатин С за потвърждаване на eGFR при възрастни, които са изложени на риск от или имат ХБН, тъй като комбинирането на рутинни маркери за бъбречна филтрация е по-точно и би подпомогнало по-добри клинични решения, отколкото всеки маркер самостоятелно чрез използване на ХБН 2021 -EPI eGFRcr-cys или 2012 CKD-EPI eGFRcys, който също е свободен от раса. Прилагането на систематични валидирани оценки като индекса на социална депривация ще подпомогне прехода на първичните клиницисти от расата и етническата принадлежност като рискови условия за ХБН, за да се съсредоточат алтернативно върху социалните детерминанти на здравето, на първо място и на второ място върху генетичното потекло, което е биологична конструкция. Например, генетично изследване APOL-1 може да бъде предложено на хора със или изложени на риск от ХБН, които доброволно съобщават, че имат западноафрикански генетичен произход. Расата и етническата принадлежност трябва да продължат да се използват на ниво популация по доброволен, прозрачен и културно чувствителен начин за събиране на данни за оценка на равнопоставеността в здравеопазването при здравни интервенции на населението с ХБН.

Пакетът за промяна на Националната бъбречна фондация очертава стъпки за изграждане на стратегия за здравето на населението с ХБН, която започва със събиране на данни за идентифициране на въздействието на ХБН в здравната система с ангажирането на ръководството, което може да включва клинични, клинични лаборатории, научни данни, административни и заинтересовани страни и защитници на справедливостта в здравеопазването. Следващите стъпки след свикването им са да се дефинира интервенцията на ХБН, да се използват данни за стимулиране на подобрение, което трябва да информира професионалното образование в първичната медицинска помощ, и да се идентифицират пропуските в грижите чрез краткосрочни цикли за подобряване на качеството. Част от образованието за първична медицинска помощ трябва да включва как да се образоват и ангажират пациентите. Резултатите от интерес в по-дългосрочен план биха могли да включват промени в преходите между етапи на ХБН G, промени в инцидента и преобладаващата популация на ESKD, въздействие върху сърдечно-съдовите усложнения и отражение върху разходите. Заинтересованите страни и лидерите трябва да подчертаят всеобхватния подход за наблюдение на данните за здравето на населението върху въздействието върху справедливостта в здравеопазването.

Екстракт от цистанче

Подобряване на качеството

Мерките и показателите за подобряване на качеството се нуждаят от по-нататъшно развитие за здравето на населението с ХБН. Националната бъбречна фондация също така разработи оценка на здравето на бъбреците за хора с диабет, за да гарантира, че електронната мярка за клинично качество за разпространение на тестовете за eGFR и uACR се прилага в търговските планове за здравно осигуряване в Съединените щати от Националния комитет за осигуряване на качеството. Продължава усъвършенстването на платформа от мерки за надграждане на тази мярка за подобряване на качеството на първичната медицинска помощ и внедряване на модел на плащане.

Инициативите за подобряване на качеството трябва да се съсредоточат върху целия цикъл на пациента на планиране преди посещение, посещение в офиса и управление след посещение. Оптимизирането на грижата за пациентите с ХБН включва следното: (i) обучение на членовете на екипа, пациента и лицата, които се грижат за него, подчертавайки целите на грижата – значението на проверката на най-малко годишно uACR и eGFR и следователно ескалация на управлението след откриване на ХБН ; (ii) интегриран работен процес, например подобрения в електронните здравни досиета, за включване на оптимизиране на регистъра за пациенти с ХБН, подкрепа за клинични решения или други подкани за поръчване на подходящи тестове и избрани лекарства, споделени инструменти за вземане на решения и табло за действие за населението здравен мениджмънт; и (iii) затваряне на оставащи вериги за насочване и пропуски в грижите. Проучване на интегрираната здравна система за албуминурия при тестване на ХБН, инициатива за изследване на качеството доведе до 56,1% увеличение на улавянето на албумин в урината през първата година и 50,1% увеличение за 2 години; обаче, няма корелирано статистическо подобрение в употребата на ACEi или ARB при тези пациенти, което вероятно показва възможност за оценка на цикъла на пациента и подобрения в обучението и оперативния поток.

Проект за подобряване на качеството, прилагащ здравеопазване на населението от първична медицинска помощ за диабет и хипертония с интервенции, базирани на eGFR и uACR стратификация на риска, разкри намалена хоспитализация, намален 30-дневен повторен прием и избрано медицинско за пациент на месец ограничаване на разходите в търговско здравеопазване ориентиран към пациента медицински домашен модел на застрахователния план. Този проект за подобряване на качеството е сравнително малък и има много ограничения, включително минимално въздействие върху тестването с нисък uACR и липсата на включване на SGLT-2i в интервенцията, но е важен, защото в краткосрочен план констатациите показват, че потенциална рентабилност на подобряването на качеството на ХБН. Впечатляваща дългосрочна инициатива за подобряване на качеството в Индийската здравна служба доведе до драматично намаляване с 54 процента на случаите на ESKD за популацията от диабет тип 2. Прилагането на интервенции, пропорционални на спектъра на стратификация на риска от ХБН чрез eGFR и uACR, е ключова характеристика на интервенциите за подобряване на качеството. В допълнение, модели за прогнозиране, получени от популацията, като уравнението на риска от бъбречна недостатъчност и нови биомаркерни панели, интегрирани с електронното здравно досие, са използвани, за да помогнат при насочването на препращанията, за да помогнат на първичните клиницисти да изберат популацията от пациенти, за да предложат интердисциплинарни грижи, като MNT и нефрологични услуги за пациенти с най-висок риск. И накрая, пакетът за промяна на качеството на Националната бъбречна фондация за промяна на ХБН предлага набор от инструменти, които могат избирателно да бъдат включени за интегриране на клиничния сайт или здравната система.

Модели на плащане

Моделът за хронична грижа (CCM) е ефективен подход за организиране на грижи за ХБН с примери, включително ръководени от навигатор, ръководени от медицинска сестра, ръководени от фармацевти, ръководени от мултидисциплинарни специалисти и ориентирани към пациента. Подходите на CCM, при които здравните специалисти предоставят грижи съгласно структуриран протокол, могат да подобрят придържането към целите на лечението. Воденият от навигатора CCM за CKD G3b и G4 беше осъществим за прилагане в продължение на 2 години, но не разкри подобрени процеси за лабораторно изследване и нефрологична консултация или значително подобрен наклон на eGFR. Установено е, че характеристиките на CCM, като функцията на регистъра, интервенциите за подпомагане на клиничните решения и интердисциплинарните грижи, подобряват процесите, свързани с грижите за ХБН, но с ограничени или смесени ефекти върху резултатите за пациентите. Дизайнът на CCM с модели на плащане разкри резултатите от ХБН, включително намалена хоспитализация и намалено започване на диализа.

Центровете за Medicare и Medicaid Services внедриха 4 модела за грижа за ХБН през януари 2022 г.; Първият вариант за грижа за бъбреците и 3 опции за цялостно сключване на договори за грижа за бъбреците, професионален и глобален модел възлагат отговорността на нефрологична практика или група от здравни специалисти да се грижат за ХБН G4 и G5 и диализата, като се фокусират върху забавяне прогресията на ХБН, управление на прехода към диализа, увеличаване на бъбречната трансплантация и поддържане на здравето след бъбречна трансплантация, за да се намалят разходите и да се подобри качеството на грижите за пациентите, което допълнително ще информира за рентабилността на моделите за плащане на ХБН. Въпреки че тези модели са ограничени до обстановката за нефрологични грижи, дизайнът на цялостното договаряне на бъбречни грижи се основава на моделите за първа първична грижа и глобално и професионално директно договаряне. Констатациите биха могли също така да послужат като основа за модели за плащане на ХБН в първичната медицинска помощ, координирани с моделите за нефрологични грижи. Договорните отношения на центровете за Medicare и Medicaid Services с Medicare Advantage и влиянието им върху търговските планове също могат да разширят вноса на констатациите.

Cistanche хапчета

Резюме

Трябва да се изгради здравна стратегия за ХБЗ (Фигура 2), за да се преодолеят пропуските в образованието и внедряването на първичната медицинска помощ от гледна точка на тестване, откриване на заболяване, интервенции и координирани интегрирани в системата грижи. Функцията на регистъра и наблюдението на данните за тежестта на ХБН, интервенциите при раждане и резултатите са ключови характеристики. Прилагането на препоръките за отчитане на eGFR без състезания за 2021 г. чрез ангажиране на местни ръководители на нефрологията, административната, клиничната лаборатория и здравната справедливост трябва да помогне за насочване на стратегията за проектиране на здравето на населението и оценката на данните.

Препратки

1 Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Система за наблюдение на хроничните бъбречни заболявания. Посетен на 10 февруари 2022 г.

2. Система за бъбречни данни на САЩ. Годишен доклад с данни на USRDS за 2021 г. Епидемиология на бъбречните заболявания в Съединените щати: Национални здравни институти, Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания: 2021 г.

3. Национална бъбречна фондация. Насоки за клинична практика на K/DOQI за хронично бъбречно заболяване: оценка, класификация и стратификация. Am J Kidney Dis. 2002; 39 (допълнение 2): S1– S266.

4. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за ХБН. KDIGO 2012 Насоки за клинична практика за оценка и лечение на хронично бъбречно заболяване. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1–150.

5. Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al. Коментар на KDOQI в САЩ относно насоките за клинична практика на KDIGO от 2012 г. за оценка и управление на ХБН. Am J Kidney Dis. 2014; 63: 713–735.

6. Tummalapalli SL, Powe NR, Keyhani S. Тенденции в качеството на грижите за пациенти с ХБН в Съединените щати. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 1142–1150.

7. Szczech LA, Stewart RC, Su HL, et al. Първично откриване на хронично бъбречно заболяване при възрастни с диабет тип -2: проучването ADD-CKD (познаване, откриване и лекарствена терапия при диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване). PLoS One. 2014, 26;9(11):e110535.

8. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Преоценка на включването на раса при диагностициране на бъбречни заболявания: междинен доклад от работната група на NKF-ASN. Am J Kidney Dis. 2021; 78: 103-115.

9. Vyas DA, Eisenstein LG, Jones DS. Скрито в обикновения поглед - преразглеждане на използването на расова корекция в клиничните алгоритми. N Engl J Med. 2020; 383: 874–882.

10. Borrell LN, Elhawary JR, Fuentes-Afflick E, et al. Раса и генетично потекло в медицината - време за разплата с расизма. N Engl J Med. 2021; 384: 474-480.

11. Diamantidis C, Cook D, Westman J, et al. Липсващи грижи: въздействието на пандемията от COVID{1}} върху грижите за ХБН. Am J Kidney Dis. 2021 г. Публикувано онлайн 2021 г.

12. Професионална практика на Американската диабетна асоциация B Draznin, VR Aroda. Хронично бъбречно заболяване и управление на риска: стандарти за медицински грижи при диабет—2022. Грижи за диабет. 2022; 45 (Допълнение 1): S175–S184.

13. Tonelli M, Dickinson JA. Ранно откриване на ХБН: последици за страните с ниски доходи, средни доходи и високи доходи. J Am Soc Nephrol. 2020; 31: 1931–1940.

14. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE, et al. Случаят за ранно идентифициране и интервенция на хронично бъбречно заболяване: заключения от бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) противоречива конференция. Kidney Int. 2021; 99: 34-47.

15. Stempneiwicz N, Vassalotti JA, Cuddeback JK, et al. Тестване за хронично бъбречно заболяване сред пациенти с първична медицинска помощ с диабет тип 2 в 24 здравни организации в САЩ. Грижи за диабет. 2021; 44: 2000–2009.

16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, et al. Тестовете за хронично бъбречно заболяване сред рискови възрастни в САЩ остават ниски: доказателства от реалния свят от база данни на Националната лаборатория. Грижи за диабет. 2021; 44: 2025–2032.

17. Vassalotti JA, Argyropoulos C. Може ли тестването за албуминурия в общността да подобри грижите? Kidney Int Rep. 2020; 5: 392–395.

18. Levey AS, Inker LA, Coresh J. „Трябва ли дефиницията на CKD да бъде променена, за да включва критерии за GFR, адаптирани към възрастта?“: Против: оценката и управлението на CKD, а не определението, трябва да бъдат адаптирани към възрастта. Kidney Int. 2020; 97: 37-40.

19. Sumida K, Nadkarni GN, Grams ME, et al. Преобразуване на съотношението протеин-креатинин в урината или съотношението на протеин в урината в съотношението албумин-креатинин в урината за използване при скрининг и прогноза на хронично бъбречно заболяване: мета-анализ, базиран на индивидуални участници. Ann Intern Med. 2020; 173: 426-435.

20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al. Препоръки на работната група за ангажиране на лабораторията на National Kidney Foundation за прилагане на уравненията без състезания CKD-EPI 2021 за изчислена скорост на гломерулна филтрация: практически насоки за клинични лаборатории. Clin Chem. Публикувано онлайн на 16 декември 2021 г

21. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. Нови уравнения, базирани на креатинин и цистатин С, за оценка на GFR без раса. N Engl J Med. 2021; 385: 1737–1749.

22. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. Обединяващ подход за оценка на GFR: Препоръки на работната група на NKF-ASN за преоценка на включването на раса при диагностициране на бъбречно заболяване. Am J Kidney Dis. 2021; 79: 268-288.

23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ и др. Първично лечение на хронично бъбречно заболяване. J Gen Intern Med. 2011; 26: 386–392.

24. Бъбречно заболяване: Работна група по диабет за подобряване на глобалните резултати (KDIGO). Насоки за клинична практика на KDIGO 2020 за лечение на диабет при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int. 2020; 98: S1–S115.

25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. Коментар на KDOQI в САЩ относно насоките за хипертония от 2017 г. на ACC/AHA. Am J Kidney Dis. 2019; 73: 424-458.

26. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за кръвно налягане. KDIGO 2021 Насоки за клинична практика за управление на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване. Kidney Int. 2021; 99: S1–S87.

27. Bansal N, Zelnick L, Bhat Z, et al. Тежест и резултати от хоспитализации със сърдечна недостатъчност при възрастни с хронично бъбречно заболяване. J Am Coll Cardiol. 2019; 73: 2691-2700.

28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. Сърдечно-съдови заболявания при хронично бъбречно заболяване Патофизиологични прозрения и терапевтични възможности. Тираж. 2021; 143: 1157-1172.

29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. Практическо ръководство за ваксинация във всички стадии на ХБН, включително пациенти, лекувани с диализа или бъбречна трансплантация. Am J Kidney Dis. 2020; 75: 417–425.

30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Инициатива за качество на резултатите от бъбречните заболявания на Националната бъбречна фондация. Практически подход за откриване и лечение на хронично бъбречно заболяване за лекаря в първичната медицинска помощ. Am J Med. 2016;129:153-162.e7.

31. Thavarajah S, Knicely DH, Choi MJ. ХБН за лекари в първичната медицинска помощ: можем ли да преминем към темата без твърде много преки пътища? Am J Kidney Dis. 2016; 67: 826-829.

32. Epping-Jordan JE, Pruitt SD, Bengoa R, Wagner EH. Подобряване на качеството на здравните грижи при хронични заболявания. Здравеопазване Qual Saf. 2004; 13: 299-305.

33. Nuño R, Coleman K, Bengoa R, Sauto R. Подобряване на качеството на здравните грижи за хронични заболявания. Здравна политика. 2012; 105: 55–64.

34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, et al. Оценка на предоставянето на координирани грижи за пациенти с напреднало хронично бъбречно заболяване в Онтарио, Канада: проучване на пациенти и здравни специалисти. Int J Integr Care. 2021 г.; 21:30 ч.

35. Kramer H, Jimenez EY, Brommage D, et al. Медицинска хранителна терапия за пациенти с независимо от диализа хронично бъбречно заболяване: бариери и решения. J Acad Nutrit диета. 2018; 118: 1958–1965.

36. Jimenez EY, Kelley K, Schofield M, et al. Достъп до медицинска хранителна терапия при ХБН: напречно проучване на пациенти и доставчици. Kidney Med. 2020; 3: 31–41.e1.

37. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Насоки за клинична практика на KDOQI за хранене при ХБН: актуализация от 2020 г. [публикувана корекция се появява в Am J Kidney Dis. 2021;77:308]. Am J Kidney Dis. 2020; 76 (3 Допълнение 1): S1–S107.

38. Гриър RC, Liu Y, Cavanaugh K, et al. Възприеманите бариери от лекарите в първичната медицинска помощ пред насочване към нефрология и съвместно управление на пациенти с ХБН: качествено проучване. J Gen Intern Med. 2019; 34: 1228-1235.

39. Менду ML, Waikar SS, Rao SK. Управление на здравето на населението с бъбречни заболявания в ерата на отговорни грижи: концептуална рамка за оптимизиране на грижите в целия спектър на ХБН. Am J Kidney Dis. 2017; 70: 122-131.

40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, et al. Оптимално използване на биомаркери за хронично бъбречно заболяване. Clin Chem. 2019; 65: 949–955.

41. Американско дружество за клинична патология. Достъп до 11 януари 2022 г.

42. Национална бъбречна фондация, Пакет за промяна на ХБН. Достъп до 11 януари 2022 г.

43. Националният комитет за осигуряване на качеството, Технически спецификации на HEDISR, том 2, 2022 г.

44. Mendu ML, Tummalapalli SL, Lentine KL, et al. Измерване на качеството в грижите за бъбреците: оценка на съществуващите показатели за качество и подход за улесняване на подобренията в предоставянето на грижи. J Am Soc Nephrol. 2020; 31: 602-614.

45. Park KJ, Unitan RS, Thorp ML. Инициатива за подобряване на качеството, насочена към показателите за хронично бъбречно заболяване чрез повишено изследване на албумин в урината. Според M J. 2020; 25:1.

46. ​​Vassalotti JA, DeVinney R, Lukasik S, et al. Интервенция за подобряване на качеството на ХБН с интегриране на PCMH: резултати от здравен план. Am J Manag Care. 2019; 25: e326–e333.

47. Narva A. Здраве на населението за ХБН и диабет: уроци от индийската здравна служба. Am J Kidney Dis. 2018; 71: 407–411.

48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Многонационална оценка на точността на уравненията за прогнозиране на бъбречна недостатъчност: мета-анализ [публикувана корекция се появява в JAMA. 2016;315:822]. ДЖАМА. 2016; 315: 164–174.

49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, et al. Модели на грижа за хронично бъбречно заболяване: систематичен преглед. Нефрол (Карлтън). 2018; 23: 389-396.

50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. Прагматично рандомизирано, контролирано изпитване на пациентски навигатори и подобрени лични здравни досиета при ХБН. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1418–1427.

51. Центрове за Медикеър и Медикейд услуги. Достъп до 11 януари 2022 г.

Джоузеф А. Васалоти 1,2 и Суелин С. Букри 3.

1 отдел по нефрология, Катедра по медицина, Медицинско училище Icahn в Mount Sinai, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ;

2 The National Kidney Foundation, Inc., Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ;

3 Hackensack Meridian Health Network, Хакенсак, Ню Джърси, САЩ.