Интраоперативна хипотония и остро бъбречно увреждане след несърдечна хирургия при бебета и деца: ретроспективен кохортен анализ
Mar 01, 2022
Интраоперативната хипотония е често срещана при кърмачета, като честотата варира в широки граници в зависимост от възрастта на пациента и как се дефинира хипотонията.1 Публикувани са специфични за възрастта и пола референтни номограми за интраоперативно кръвно налягане2, но те не идентифицират праговете на вредата. Също така не е ясно дали интраоперативната педиатрична хипотония трябва да се определя чрез абсолютни прагове или спрямо индивидуалното изходно кръвно налягане.3 В проучване, например, повечето педиатрични анестезиолози определят интраоперативната хипотония като 20 до 30 процента относително намаление на изходното систолично кръвно налягане .4 Въпреки това, няма данни в подкрепа на този праг и може би следователно няма консенсусна дефиниция за интраоперативна хипотония при педиатрични пациенти. Хипотонията по време на несърдечна хирургия е свързана с увреждане на крайните органи при възрастни, с различни прагове на абсолютно и относително средно артериално налягане (САР), под които рискът от остър увреждане на бъбреците(AKI) и увеличаване на миокардното увреждане. 5–8 Въпреки че AKI е често срещано след сърдечна операция при деца, 9–12 малко се знае за връзката между интраоперативното кръвно налягане и AKI при педиатрична несърдечна хирургия. 13, 14 Затова тествахме хипотезата, че децата с интраоперативна хипотония е вероятно да развият постоперативна AKI и имаха за цел да оценят връзката между различните абсолютни и относителни характеристики на хипотонията и AKI при деца, претърпели несърдечна хирургия. Както в предишни проучвания при възрастни,6 абсолютната хипотония се определя като най-ниската интраоперативна MAP, поддържана за 5 кумулативни минути. Относителната хипотония се определя от максималното процентно намаление на MAP от предоперативната изходна линия, отново поддържано за 5 кумулативни минути. Нашата основна цел беше да оценим връзката между най-ниските кумулативни интраоперативни налягания и постоперативната AKI при деца на различни възрасти и да оценим видимите прагове на вреда.
Ключови думи:бъбречна трансплантация; бъбречно увреждане; заболяване на бъбреците; бъбречна; бъбрек
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ДИАЛИЗА
Материали и методи
С одобрения на институционалния съвет за преглед на клиниката Кливланд (Кливланд, Охайо) и Югозападния медицински център на Тексаския университет (Далас, Тексас) и отказаното съгласие проведохме ретроспективно кохортно проучване, използвайки електронни данни от системата за периоперативна здравна документация на клиниката Кливланд и Медицинския център за детско здраве в Далас, Тексас Epic (САЩ) електронни медицински досиета. Включихме хоспитализирани пациенти на възраст под 18 години, които са претърпели несърдечна хирургия с обща анестезия между 2010 г. и 2017 г. Ние също изискваме гестационна възраст над 37 седмици при раждане, ако е налице, продължителност на операцията над 60 минути, предоперативно и поне едно следоперативно измерване на серумния креатинин в рамките на 7 дни след операцията и поне едно предоперативно изходно кръвно налягане. Изходното кръвно налягане е взето от предоперативно посещение, когато е налично, или от предоперативната зона в деня на операцията.
Ние дефинирахме съществуващи медицински състояния, като използвахме Международната класификация на болестите, девета ревизия или десета ревизия, кодове за фактуриране и включихме само тези, които отговарят на поне едно от следните: (1) фигурират в „списъка с проблеми“ на пациента с дата, предхождаща датата на хирургия; (2) фигурира в Международната класификация на болестите, Девета ревизия или Десета ревизия, списъци преди операцията на индекса; или (3) са били маркирани като хронична Международна класификация на болестите, девета ревизия или десета ревизия, състояние, базирано на дефинициите на проекта за разходи за здравеопазване и използване, използващи диагностични кодове, препратени към софтуера Elixhauser Comorbidity. Изключихме пациенти, които са имали (1) известно хронично заболяванезаболяване на бъбреците, дефинирана като предоперативна изчислена скорост на гломерулна филтрация под 60 ml ∙ min–1 ∙ 1,73 m–2 или изискваща диализа; (2) урологични процедури илибъбречна трансплантация; (3) предоперативно приемане в интензивно отделение; (4) предишна операция по време на текущото приемане; (5) предоперативно тотално парентерално хранене; (6) по-малко от шест записани кръвни налягания на час операция; и (7) липсващи потенциални объркващи фактори, необходими за първичния анализ (таблица 1 на допълнителното цифрово съдържание, http://links.lww.com/ALN/C744).
Постоперативната AKI се определя с помощта наЗаболяване на бъбрецитеПодобряване на дефинициите на глобалните резултати въз основа на серумните концентрации на креатинин (таблица 2 на допълнително цифрово съдържание, http://links.lww.com/ALN/C745). Използвахме най-близката предоперативна концентрация на креатинин като базова линия и най-високата регистрирана следоперативна концентрация на креатинин в рамките на 7 дни след операцията като следоперативна концентрация. СпоредЗаболяване на бъбрецитеПодобрявайки дефиницията на глобалните резултати, се счита, че пациентите имат AKI, ако следоперативната стойност е била повече от 1,5 пъти изходната стойност или се е повишила повече от 0.3mg/dl за всеки 48-часов период. Нашият първичен резултат беше двоична променлива, дефинирана като имаща AKI (етап 1 до 3) спрямо неувреждане на бъбреците.Разделихме децата в следните пет категории въз основа на възрастта: 28 дни или по-малко, 29 дни до 2 години, 2 до 6 години, 6 до 12 години и 12 до 18 години.
Интраоперативните КАР бяха записани електронно в документационната система на всеки медицински център. Когато кръвното налягане се измерва неинвазивно, то обикновено се записва на интервали от 2- до 5- минути. Когато беше използван артериален катетър, MAP беше достъпен всяка минута. Използван е алгоритъм за премахване на артефакти за почистване на необработените данни от мониториране на кръвното налягане въз основа на диапазона и рязката промяна (подробности в таблица 3 на допълнителното цифрово съдържание, http://links.lww.com/ALN/C746). Измерванията на кръвното налягане с интервал, по-малък от 10 минути, бяха линейно интерполирани за конструиране на данни минута по минута. Ние определихме връзката между абсолютното минимално интраоперативно MAP, измерено за най-малко 5 кумулативни минути (най-ниското MAP) и най-голямото интраоперативно процентно намаление на MAP от изходното ниво за поне 5 кумулативни минути (най-голямото намаление на MAP от изходното ниво) и AKI в опит да идентифициране на праговете за увреждане на AKI.
Статистически методи
Планът за статистически анализ беше разработен предварително и включен в нашите оригинални приложения на Институционалния съвет за преглед. проучихме потенциалните прагове на AKI за абсолютно най-ниското MAP или най-голямото намаление на MAP от изходното ниво за 5 кумулативни минути. Тъй като имаше толкова малко случаи на AKI при деца на 28 дни и по-млади, всички пациенти на 2 години и по-млади бяха обобщени. Използвахме едномерни изгладени диаграми на подвижна средна за всяка от останалите четири възрастови групи: деца на възраст 2 години или по-млади, 2 до 6 години, 6 до 12 години и 12 до 18 години. Едномерният график на изгладената подвижна средна изчислява итеративно грубата вероятност на AKI при всяка изгладена точка на експозиция, като използва k точки (размер на прозореца), които са най-близо до изгладената точка на експозиция. Стъпката от последната изгладена точка до следващата се определя от размера на преместване. Използвахме 10 процента от съответния размер на извадката на групата като размер на прозореца и 1 процент от съответния размер на извадката като размер на движение.
За всяко абсолютно най-ниско MAP или относително най-голямо намаление на MAP, ние приспособихме многопроменлив логистичен регресионен модел с ограничена кубична сплайн функция, имаща три възела, разположени на 10-ия, 50-ия и 90-ия перцентил на експозиция, коригиране за потенциални объркващи фактори. Към модела беше добавено и взаимодействие между възрастовата група и термините на сплайн, за да се види дали формата на връзката между експозицията и AKI във всяка възрастова група се различава (термин на взаимодействие P <0,15). ако="" не="" беше="" открито="" взаимодействие,="" ще="" оценим="" сплайн="" условията="" на="" експозиция="" във="" всички="" възрастови="" групи.="" ако="" не="" открихме="" нелинейна="" връзка="" между="" експозицията="" и="" aki,="" бихме="" приспособили="" логистичен="" регресионен="" модел,="" коригиращ="" за="" объркващи="" фактори,="" с="" взаимодействия="" между="" възрастовата="" група="" и="" съответната="" експозиция.="" бихме="" докладвали="" връзката="" между="" експозицията="" и="" aki="" поотделно="" за="" всяка="" възрастова="" група,="" ако="" взаимодействието="" възраст="" по="" експозиция="" беше="" значително="" (p=""><0,15). в="" противен="" случай="" ще="" отчетем="" едно="" коригирано="" съотношение="" на="" шансовете="" за="" 5-mmhg="" промени="" в="" най-ниската="" map="" или="" 5-процентна="" промяна="" в="" най-голямото="" понижение="" на="">
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНО/БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ
Във вторичен анализ разгледахме степени набъбречно уврежданеотделно като без AKI, етап 1 и етап 2/3 (обобщени поради малък брой събития) и проучени връзки между двете експозиции и резултати, коригирайки за объркващи фактори. Обобщените статистически данни са представени като средни стойности ± SDs, медиани [квартил 1, квартил 3] или N (проценти), както е подходящо и съответното едномерно съотношение на шансовете на AKI, свързано с промяна на единица (непрекъсната променлива) или с тази експозиция (двоична променлива), също е докладвани. P стойността на едномерната връзка между обобщените променливи и AKI беше получена от ANOVA, тест на Kruskal-Wallis, тест на chisquare на Pearson или точен тест на Fisher, според случая. Всички потенциални объркващи фактори бяха коригирани за всеки мултивариантен анализ, включително демографски и морфометрични характеристики, предоперативни съпътстващи заболявания, предоперативни лабораторни стойности и предоперативна употреба на лекарства, заедно с физическото състояние на Американското дружество на анестезиолозите (ASA; Шаумбург, Илинойс), вид и продължителност на операцията, и интраоперативни променливи (вижте подробности в таблица 1). Коригирахме за изходното кръвно налягане, когато разглеждахме абсолютните прагове, но не и за относителните прагове, тъй като изходното MAP беше включено в определението за относително намаление.
Post hoc анализи Проведохме и два post hoc анализа. Първият игнорира взаимодействията с възрастовата група. За всяка експозиция логистичен регресионен модел беше оборудван със сплайнове на най-ниската MAP или най-голямото намаление на MAP от изходното ниво при 10-ти, 50-ти и 90-ти персентил, като се игнорира всяко взаимодействие между съответния член на сплайн на експозицията и възрастова група. По-конкретно, ние считаме възрастта за непрекъснато объркващ фактор, заедно с другите объркващи фактори, използвани в първичния анализ, за да определим дали има общ праг на експозиция. Вторият post hoc анализ разглежда взаимодействието място на изследване – експозиция. За всяка експозиция логистичен регресионен модел беше оборудван със сплайн условия на експозиция при 10-ия, 50-ия и 90-ия персентил и термин за взаимодействие за мястото на изследването и експозицията (най-ниското MAP или най-голямото намаление на MAP от изходното ниво), за да се оцени дали праговете на експозиция са се различават между двете места за изследване. Проведохме един анализ на чувствителността, като допълнително коригирахме интраоперативната загуба на кръв. Този анализ обаче беше ограничен до данни от клиниката в Кливланд, тъй като тази променлива липсваше в повече от 800 случая от сайта на Далас. Всички тестове на хипотези бяха равни двустранни с ниво на значимост от 0,15 за взаимодействие и 0,05 за маргинална връзка както в първичния, така и във вторичния анализ. Всички анализи бяха проведени в SAS studio 3.7 Basic Edition (2012 до 2017; SAS Institute Inc., САЩ).
Съображения за размера на извадката Априори очаквахме да имаме между 50,000 и 150,000 пациенти, отговарящи на критериите за включване/изключване на проучването. При най-малко 50,000 пациенти и честота на AKI в стадий 1 от 2 процента или повече, ще имаме статистическа сила от 90 процента или повече, за да открием съотношение на шансовете за AKI, по-голямо от 1,05 свързано с всяко намаляване на 5-mmHg в най-ниската MAP, като се приеме, че най-ниската MAP има нормално разпределение със средно 60 mmHg и SD от 12 mmHg. Трето място, което първоначално се очакваше да участва в проучването, не беше включено поради затруднения при събирането на данни, което доведе до по-малко отговарящи на условията пациенти. Ние също така извършихме пост-хок анализ, за да оценим размера на ефекта, който можем да открием въз основа на действителни данни. Най-ниският MAP имаше нормално разпределение със средно 60 mmHg и SD от 12 mmHg, а честотата на AKI беше оценена на 11 процента. С текущия ни размер на извадката имахме мощност от 0,9 или повече, за да открием съотношение на шансовете за AKI, по-голямо от 1,08, свързано с всяко 5- mmHg понижение на най-ниското MAP с грешка тип I от 0,05. Нашата постигната прецизност доведе до тесен CI, вариращ от 0,94 до 1,05.
РезултатиСред 64 412 педиатрични пациенти, които са имали несърдечна хирургия между 2010 г. и 2017 г., 5 618 пациенти отговарят на нашите критерии за включване и изключване (фиг. 1). Освен това изключихме 1112 пациенти, при които липсваха интраоперативни данни за кръвното налягане, липсваха объркващи променливи или имаха по-малко интраоперативни записи на BP от необходимото. И накрая, общо 4506 случая бяха включени в нашия окончателен анализ, 2324 случая от клиниката в Кливланд и 2182 от Детското здравеопазване. Изходните, предоперативните, интраоперативните и следоперативните характеристики са обобщени за пациенти, които са развили и не са развили AKI в таблица 1. Характеристиките също са обобщени чрез тертили на най-ниската интраоперативна MAP за кумулативно от 5 минути (допълнително цифрово съдържание
ДискусияОбщата честота на постоперативна AKI сред нашите педиатрични хирургични пациенти, които са имали оценки на креатинина, е 11 процента (449 от 4506). За разлика от тях, Wingert et al. съобщават за честота на AKI от само 3 процента при деца с несърдечна хирургия.14 Въпреки това, само 70 процента от пациентите в тяхната кохорта са имали обща анестезия и те включват по-кратки процедури, амбулаторни процедури и само една трета толкова спешни операции. Значението на изходните и процедурните характеристики се илюстрира от поразителната разлика в честотата на AKI в Children's Health, 395 от 2182 (18 процента), и клиниката в Кливланд, 104 от 2324 (4,5 процента). По-високата честота в Children's Health вероятно отразява повече спешни хирургични интервенции, повече пациенти, определени за ASA Physical Status III или по-високо, и повече съществуваща хипертония. Независимо от това, не беше наблюдавано взаимодействие по сайт в post hoc анализа. По-малките деца са имали по-висока честота на AKI: например деца под 6-годишна възраст са имали честота на AKI от 17 процента (258 от 1484), деца от 6 до 12 години са имали честота от 11 процента (122 от 1062), а юношите са имали честота, подобна на тази, докладвана в проучвания за възрастни, около 6 процента (119 от 1960).6,15,16 Това може да отразява присъща уязвимост, но може и да се дължи на пристрастност при измерване, тъй като вземането на кръвни проби понякога е предизвикателство при по-малки деца - водещо до преференциално вземане на проби при по-болни пациенти. Възрастовата зависимост на AKI е в съответствие с доклада, че честотата е 34 процента при новородени, подложени на коремна или гръдна хирургия
процедури.13 Само много малка част от нашите пациенти бяха новородени; следователно нашите резултати не са информативни за тази уникална възрастова група. Понастоящем няма консенсусно определение за хипотония при педиатрична анестезия. При възрастните вредите се натрупват в крайности. Следователно, средната MAP не е важна; вместо това, това са няколко минути екстремна хипотония. Следователно, ние дефинирахме хипотония чрез абсолютна (най-ниската MAP) или относителна (най-голямото намаление на MAP), поддържана за най-малко 5 кумулативни минути. За разлика от възрастните, където има относително ясни абсолютни и относителни прагове, свързани сбъбречно увреждане, няма видим праг в наблюдавания диапазон от налягания. По този начин, дори поразително ниското минимално налягане не е свързано с AKI. Нашите резултати са в съответствие с едно скорошно едноцентрово проучване, което също не наблюдава значима връзка между интраоперативната хипотония и AKI, като хипотонията е определена от MAP най-малко 1 SD под средните стойности, коригирани по възраст и пол.14 AKI е единственият резултат ние взехме предвид, но Gleich et al. съобщават за липса на връзка между интраоперативната хипотония и лошите резултати от неврологичното развитие при деца на възраст под 3 години, които са имали множество експозиции на обща анестезия.17 Със сигурност има степени на хипотония, които провокират органно увреждане при педиатрични хирургични пациенти, но нашите резултати показват, че децата са относително резистентни към интраоперативна хипотония, заключение, което значително контрастира с възрастни, които изглеждат чувствителни дори към умерени степени на хипотония.Бъбречнаустойчивостта на хипотония при деца може да е резултат от ефективни авторегулаторни механизми. Теорията е в съответствие с уврежданията вбъбречнаавторегулация в резултат на хронична артериална хипертония18, генерализирана атеросклероза19 и захарен диабет тип 220—всички от които са редки при деца и чести при възрастни.
Объркването и пристрастието са присъщи ограничения на всеки наблюдателен анализ, въпреки нашите усилия да се коригираме за потенциални объркващи фактори. Объркването обаче по-вероятно би генерирало фалшиви прагове за вреда, отколкото да обясни очевидното отсъствие на връзка между хипотония ибъбречнанараняване. Въпреки че успяхме да включим по-малко пациенти от очакваното, нашата статистическа мощност остана отлична, тъй като честотата на AKI беше по-висока от очакваното. Нашата изследвана популация беше ограничена до деца, които са имали измервания на креатинина преди и след операцията, което вероятно обяснява високата честота на AKI. Следователно честотата при пациентите, които докладваме, не трябва да се приема като обща честота при педиатрични хирургични пациенти, която със сигурност е по-ниска. Освен това, изключването на пациенти за липсващи данни (фиг. 1) може да промени резултатите по няколко начина.Повечето деца са имали интраоперативно кръвно налягане, оценено неинвазивно (3 282 от 4 506; 73 процента; таблица 1). Нямаме данни дали измерването е направено на ръка или прасец, което е ограничение за резултатите от нашето проучване, тъй като измерванията на MAP може да се различават, особено при малки деца. Накрая включихме само креатининовия компонент наЗаболяване на бъбрецитеПодобряване на дефиницията на AKI за глобални резултати. Вероятно някои допълнителни AKI биха били идентифицирани, ако бяхме в състояние да оценим точно отделянето на урина. Въпреки това изглежда малко вероятно включването на компонента на отделянето на урина на AKI да промени цялостното ни заключение, че има малка или никаква връзка между хипотонията и AKI при деца.
CISTANCHE ЩЕ ПОДОБРИ БЪБРЕЧНАТА/БЪБРЕЧНАТА ФУНКЦИЯ
Участваха само два третични центъра, но изглежда малко вероятно хипотонията да бъде значимо свързана с AKI при по-здрави пациенти с по-малки операции. Включихме по-малко пациенти от предишни анализи при възрастни; независимо от това нашите резултати са стабилни и липсата на връзка между хипотония и AKI не е просто следствие от неадекватна статистическа мощност. В обобщение, за разлика от възрастните, ние не открихме никаква връзка между интраоперативната хипотония, както е дефинирана в тази статия, и постоперативната AKI. Хипотонията може да допринесе за нараняване на други органи и на определено ниво вероятно причинява AKI. Независимо от това, нашите резултати предполагат, че краткотрайната хипотония не трябва да бъде основната грижа на клиницистите, когато се опитват да предотвратят интраоперативнобъбречно уврежданепри педиатрични пациенти.