Исхемична нефропатия, причинена от атеросклероза, как да изберем лекарства и интервенционна терапия?

Чичо Уанг, който тази година е на 82 години, има история на диабет тип 2 и хипертония от много години. Той обикновено има лош контрол на кръвната захар и кръвното налягане. По време на физическия преглед тази година той откри нарушена бъбречна функция и креатининът в кръвта му беше 172 μmol/L. Чух от съсед, че високият креатинин вероятно се дължи на уремия и може би ще трябва да разчита на хемодиализа до края на живота си, така че беше толкова уплашен, че беше спешно откаран в нефрологията на болницата.

Щракнете за Cistanche herba за бъбречно заболяване

По време на пълния преглед беше установено, че лявата страна на бъбрека на чичо Уанг е малко по-малка от дясната страна и кръвта в лявата бъбречна артерия също е необичайна. Кръвоносните съдове в други части, като артерията на долните крайници, каротидната артерия и коремната аорта, имат различна степен на атеросклероза и образуване на плаки. След получаване на съгласието на пациента и семейството му е извършена КТ реконструкция на двата бъбрека и бъбречните артерии. Резултатите показват, че лявата бъбречна артерия на чичо Уанг е силно стенотична. заболяване на бъбреците.

Какво представлява исхемичната бъбречна болест?

Исхемичната нефропатия се отнася конкретно до хемодинамични промени, причинени от стеноза на бъбречната артерия (RAS), което води до намалена скорост на гломерулна филтрация [1].

Common causes of renal artery stenosis include muscle fiber dysplasia, Takayasu arteritis, and atherosclerosis. Among patients >40-годишна възраст, атеросклеротичната стеноза на бъбречната артерия (ARAS) представлява 94,7 процента, което е тясно свързано с промените в начина на живот и храненето на хората и застаряването на населението през последните години, особено тясно свързано със следните фактори: напреднала възраст, история на тютюнопушене, хиперлипидемия, диабет, намалена бъбречна функция и др., докато дисплазия на мускулни влакна, множество големи артерии Възпалението е основната причина за заболяване при хора под 40-годишна възраст [1, 2].

Клинични прояви на исхемична нефропатия

Основната клинична проява на ARAS е хипертонията, която може да се прояви като нова хипертония, екзацербация на съществуваща хипертония или дори злокачествена хипертония. Основната проява на бъбреците е хроничната бъбречна недостатъчност. Някои пациенти може да имат протеинурия, но обикновено тя не надвишава 1 g/ден. Ако хипертонията прогресира бързо, количеството протеинурия може да се увеличи значително и дори да се появи протеинурия в диапазона на нефропатия. С контрола на кръвното налягане количеството протеинурия също ще намалее.

Как да диагностицираме исхемична нефропатия

дигитална субтракционна ангиография

Понастоящем това е златен стандарт за диагностика на стеноза на бъбречната артерия. Той може да покаже анатомичната структура на бъбречната артерия и да отрази местоположението, степента и обхвата на лезията. Изследването обаче е скъпо и травматично, а инжектирането на контрастно вещество може да причини индуцирана от контраста нефропатия и да влоши бъбречната исхемия.

ултразвук на бъбречната артерия

Това е общ скрининг от първа линия, който може да оцени степента и местоположението на стенозата. Той има предимствата да бъде неинвазивен, безопасен и удобен, но лесно се влияе от много фактори като дишане, затлъстяване, газове в червата, степен на стеноза, качество на оборудването и опит на оператора. Дуплексният ултразвук може не само да оцени анатомичната структура на бъбречната артерия, но също така да покаже промени в кръвния поток и неговата чувствителност към откриване на RAS е значително по-висока от тази на ултразвука на бъбречната артерия.

Томография на бъбречната артерия (CTA)

The sensitivity and specificity of this method are >90 процента и бъбречната артерия и допълнителната бъбречна артерия могат да бъдат показани, а реконструираното изображение може да бъде показано в три измерения, което е широко използвано в клиниката. CTA обаче изисква използването на йодсъдържащи контрастни вещества. Когато скоростта на креатининовия клирънс (eGFR) е<60ml/min, preparations should be made to prevent contrast nephropathy. This method should be used with caution if the eGFR<30ml/min. Pay attention to severe hyperthyroidism and iodine contrast agents Patients with allergies are prohibited.

Освен това има магнитно-резонансна ангиография (MRA), анализ на активността на ренин в латералната бъбречна вена (RVRR) и анализ на активността на ренин в латералната бъбречна вена (RVRR), всеки от които има своите образни характеристики, предимства и недостатъци и може да се използва за диагностициране на RAS. [3].

Лечение на исхемична бъбречна болест

Лечението на ARAS се разделя на лекарствена терапия и бъбречна реваскуларизираща терапия, тоест интервенционална терапия (включително перкутанна бъбречна ангиопластика и стентиране).

Клиничните данни показват, че за всяка степен на ARAS лечението трябва да се основава на лекарствена терапия, включително антихипертензивна, контрол на дислипидемията и инхибиране на тромбоцитите. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEI) и блокерите на ангиотензин II рецепторите (ARB) все още са най-предпочитаните лекарства за ARAS.

Въпреки това, при пациенти с двустранна бъбречна исхемия, ACEI/ARB може да причини остра бъбречна недостатъчност, ако се появи значителна бъбречна дисфункция след лекарството, като бързо повишаване на серумния креатинин над 0.5 mg/dl или намаляване на eGFR надвишава 30 процента от изходната стойност, лекарството трябва да бъде спряно.

В допълнение, -рецепторните блокери могат да инхибират освобождаването на ренин и могат да се използват; диуретиците активират освобождаването на ренин, което обикновено не се препоръчва при реноваскуларна хипертония, но ако се комбинира с есенциална хипертония, белодробен оток или сърдечна недостатъчност, все още е налично.

Голям брой мета-анализи са доказали, че няма статистически значима разлика между групата за реваскуларизация на стент на бъбречната артерия и лекарственото лечение по отношение на подобряване на кръвното налягане или намаляване на бъбречната функция.

Показания за интервенционална терапия

Какви пациенти в клиниката могат да обмислят интервенционална терапия?

В заключение, преди да се вземе решение за лечение за реваскуларизация на стеноза на бъбречната артерия, съпътстващите заболявания на пациента, контролният статус на кръвното налягане и нивото на бъбречната функция трябва да бъдат напълно изяснени.

За тези, които са в напреднала възраст, имат основни медицински заболявания като диабет, хипертония, коронарна болест на сърцето и имат тежка системна съдова артериосклероза, се препоръчва консервативно лечение с лекарства, тъй като тези пациенти имат по-висок риск от имплантиране на стент и кръвоносните съдове при сайтът без стент е уязвим. Отново се получава стеноза и ефектът от стента е слаб.

Като се има предвид гореспоменатото разбиране на различни аспекти на ARAS, съчетано със ситуацията на чичо Уанг и липсата на история на повтарящи се пристъпи на сърдечна недостатъчност в миналото, се препоръчва пациентът да бъде лекуван консервативно с лекарства. След непрекъснато коригиране на лекарството, кръвната захар и кръвното налягане на пациента бяха контролирани близо до целевото ниво, а серумният креатинин спадна и остана стабилно на 140-150 μmol/d. Пациентът и семейството му бяха много доволни от ефекта от лечението.

Препратки:

[1] Guo Hui, Ye Zhibin. Напредък в терапията на атеросклеротична стеноза на бъбречната артерия [J]. Fudan Journal (Медицинско издание), 2018, 45(03): 418-422.

[2] Wan Jianxin. Нов напредък в диагностиката и лечението на сенилна исхемична нефропатия [J]. Китайски вестник за интегрирана традиционна китайска и западна медицина нефрология, 2017, 18 (12): 1035-1037.

[3] Zou Yubao, Song Lei, Jiang Xiongjing. Диагностика и лечение на реноваскуларна хипертония [J]. Китайски вестник за молекулярна кардиология, 2017, 17(03): 2132-2136. DOI: 10.16563/j.cnki.1671 -6272.2017.06.017.