Пациентите с бъбречно заболяване често имат сухота в устата и искат да пият и развиват бъбречна недостатъчност след 4 години. Как да го лекуваме?

Всички знаем, че много заболявания могат лесно да засегнат бъбреците. Наскоро в отделението по нефрология постъпи пациент, който страда от неизяснено бъбречно заболяване в продължение на 4 години, намалена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) и се оплакваше от сухота в устата и очите. Лекарят диагностицира и се установи, че има проблем с имунната система. Какво стана?

Кликнете, за да видите ползите и страничните ефекти на cistanche при бъбречно заболяване

Кратка информация за случая

Пациентът, жена, на 28 години, имаше хронично бъбречно заболяване, прогресивно обострящо се в продължение на 4 години, с изчислена eGFR от 46 ml/min и причината беше неизвестна. Пациентът се появи със симптоми на умора, гастроезофагеална рефлуксна болест, гастрит, екзема, алергичен ринит, мигрена, симетрична артралгия, скованост на ръцете, китките, лактите и коленете и напоследък диспнея при усилие.

Допълнителен разпит установява, че пациентът има симптоми на дългосрочна сухота в очите, сухота в устата, дрезгав глас и суха кашлица и се оплаква, че „взима капки за очи няколко пъти на ден“ и „винаги държи бутилка вода до себе си“. Отрича фоточувствителност, обрив по лицето, рани в устата и водниста диария.

Лекарства: Ежедневно перорално приложение на фамотидин за контролиране на симптомите на рефлукс, дозировката и честотата са неизвестни.

Фамилна анамнеза: Няколко роднини от втора и трета степен страдат от автоимунни заболявания, включително системен лупус еритематозус (SLE), гранулом с полиангиит и синдром на Sjogren (SS).

Физикален преглед: пълно назъбване, лек симетричен синовит, болезненост при палпация на метакарпофалангеалните стави, болезненост при палпация на двустранните медиални коленни стави, леко подуване на паротидните жлези без болезненост, леко увеличение на субмандибуларните лимфни възли. Аускултацията на сърцето и белите дробове не разкрива аномалии; не са открити маларен обрив, петехии, лимфни възли на Osler, лобуларен кръвоизлив или удебеляване на кожата по кожата на цялото тяло.

Антинуклеарните антитела са неспецифични антитела, които се срещат при различни автоимунни заболявания и следователно трябва да се използват само за скрининг.

Анти-SSA антителата биха били най-полезни при потвърждаване на подозираната диагноза при този пациент, първичен SS. Проучвания, публикувани през последните години, показват, че резултатите от биопсия на лабиални слюнчени жлези и анти-SSA антитела (плюс) имат най-голяма тежест при класифицирането на пациенти с първичен SS. Американският колеж по ревматология (ACR) и Европейската лига срещу ревматизма (EULAR) разработиха критериите за класификация на SS въз основа на това. В допълнение, анти-SSA отрицателни и anti-SSB (плюс) случаи вече не се разглеждат в класификацията на болестта. Класификационните критерии ACR/EULAR обаче са предназначени предимно за изследователски цели и не са предназначени да се използват за диагностика на системни автоимунни заболявания. Понастоящем няма диагностични критерии за първичен СС.

Антицентромерните антитела обикновено се свързват със системна склероза и рядко се наблюдават при SS, с докладвано разпространение от приблизително 6 процента в най-голямата кохорта. Пациентите със СС с анти-центромерно антитяло (плюс) са имали по-висок дял от феномена на Рейно, деформация на твърдия пръст (пръста) и дисфункция на екзокринната жлеза.

Криоглобулините са неспецифични и могат да бъдат открити при различни заболявания. Тип 1 се характеризира с моноклонална гамапатия и често се свързва със злокачествено заболяване, докато типове 2 и 3 са поликлонални и са свързани с автоимунно заболяване (включително SS и SLE) и инфекция.

В допълнение към SLE и SS, бъбречно засягане може да се наблюдава при различни автоимунни заболявания като васкулит и антигломерулна базална мембранна болест. Като се има предвид, че прогресиращата бъбречна недостатъчност на пациента е свързана с автоимунни заболявания, е извършено цялостно лабораторно изследване. Основните резултати са както следва (нормални стойности в скоби):

Кръвно рутинно: хемоглобин 97 g/L; среден корпускуларен обем 76,9 fl (78.2-97.9 fl).

Електролити: серумен калий 3,3 mmol/L; бикарбонат 16 mmol/L (22-26 mmol/L); анионна празнина 15 mmol/L (7-15 mmol/L).

Бъбречна функция: уреен азот в кръвта 27 mg/dl (7-20 mg/dl); серумен креатинин 1,85 mg/dl (0.84-1.21 mg/dl); изчислен eGFR 37 ml/min (60 ml/min).

Скорост на утаяване на еритроцитите: Скорост на утаяване на еритроцитите 47 mm/h (0-29 mm/h).

Immunization: antinuclear antibody >12.0 u (1.0 u); dsDNA антитяло<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

Тест на урината: червени кръвни клетки в урината 51-100/HP, абнормни компоненти < 25 процента; 24-час количествено определяне на протеин 442 mg; ретинол свързващ протеин/креатинин 37,021 mg/g Cr (< 130 mg/g Cr).

вярвам, че след като видят това, всички читатели имат ясно разбиране за диагнозата на този пациент. В комбинация с лабораторни изследвания, медицинска история и положителни анти-SS-B/La антитела, пациентът може да бъде диагностициран с първичен СС, който влошава и причинява засягане на бъбреците.

Каква беше първоначалната бъбречна диагноза при този пациент?

Тубулоинтерстициалният нефрит (TIN) е най-честата бъбречна проява на първичен SS, срещаща се при приблизително две трети от пациентите, подложени на бъбречна биопсия.

Поради скрития ход на заболяването и леките клинични симптоми, когато се открие, може да има значителна бъбречна недостатъчност. Дисталната бъбречна тубулна ацидоза (RTA) е основната клинична проява, водеща до задържане на бъбречна киселина или загуба на бикарбонатни йони. Нормалната анионна празнина вследствие на загубата на бикарбонат поддържа RTA. При пациенти без диария или илеална/колостомия трябва да се има предвид бъбречна алкалесценция.

Повишените нива на ретинол-свързващия протеин, който се филтрира свободно от гломерула и почти напълно се реабсорбира в проксималните тубули, е един от най-чувствителните и предполагаеми резултати от нарушена функция на проксималните тубули.

Предвид високото съмнение за бъбречно засягане е направена бъбречна биопсия, която разкрива лек остър и хроничен интерстициален нефрит с фокален лек нефрит (лека тубулна атрофия и интерстициална фиброза). Гломерулите показват сегментна екстракапилярна пролиферация на фибробласти и цялостна склероза, докато останалите са лека мезангиална склероза без очевидно образуване на мезангиални клетки.

Въз основа на електролитните нарушения на пациента (хипокалиемия, киселинно заместване), бъбречна недостатъчност и резултати от биопсия, диагнозата е дистална RTA, причинена от хроничен TIN.

Какво е най-доброто първоначално лечение за този пациент?

Бъбречната функция на пациента постепенно се влошава през годините, като дисталният RTA води до хипокалиемия и метаболитна ацидоза.

Краткосрочните кортикостероиди се препоръчват като лечение от първа линия от умерения индекс на активност на заболяването на синдрома на Sjögren EULAR (ESSDAI), точкова система, която измерва системната активност на заболяването. Дозата на преднизон е 0.5 mg/kg/ден за умерена активност и 1 mg/kg/ден за тежко бъбречно засягане.

Циклофосфамид и ритуксимаб са запазени за пациенти с висока или умерена активност на заболяването ESSDAI, при които първоначалната терапия е неуспешна; последното се предпочита, ако е налице и свързан с криоглобулинемия васкулит.

Азатиоприн, циклоспорин и микофенолат мофетил се считат за опции за лечение от втора линия за умерено бъбречно засягане при първичен СС и нито едно проучване не е сравнявало плюсовете и минусите на трите лекарства.

Пациентът е започнал перорален преднизон 20 mg/ден за контрол на възпалението. След 2 месеца eGFR при повторно изследване достигна 46 ml/min. Пациентката обаче наддаде значително на тегло и преднизонът беше намален до 10 mg/ден микофенолат мофетил 250 mg два пъти дневно и тя се повлия добре, тъй като бъбречната й функция първоначално се стабилизира. Дозата беше повишена до 750 mg два пъти дневно и пациентът не можеше да я понася. Въпреки че беше намален до 500 mg, bid, eGFR след това спадна до 26 ml/min; текущата доза микофенолат мофетил е 360 mg два пъти дневно и трябва да се проследява бъбречната функция.

Като се има предвид бавно прогресивното задържане на течности, пациентът е започнал ежедневен перорален фуроземид. Артралгията на пациента отшумя след лечението; въпреки това сухотата в устата продължава, което налага допълнителна локална терапия.

Каква е най-подходящата дългосрочна поддържаща терапия за бъбречно заболяване на този пациент?

Като цяло употребата на стероиди трябва да бъде ограничена до възможно най-малката доза и най-кратката продължителност, за да се контролират само активните симптоми.

Натриевият бикарбонат коригира ацидозата, но не е идеален при пациенти с хипокалиемия.

Калиевият цитрат е алкално вещество и е идеално дългосрочно поддържащо лечение за коригиране на персистираща хипокалиемия и метаболитна ацидоза.

Синдром на Sjogren, не само "сухота"

Синдромът на Sjögren е едно от най-разпространените автоимунни заболявания, като съотношението между мъже и жени е около 1:9. Механизмът на развитие включва лимфоцитна инфилтрация на екзокринните жлези, което води до отслабена функция на слъзните и слюнчените жлези, проявяващи се като характерни сухи симптоми на сухота в очите и сухота в устата. Въпреки това могат да бъдат включени части, различни от екзокринни жлези, включително, но не само, артрит, криоглобулинемичен васкулит, белодробна фиброза и цитопении; около 5 процента от пациентите могат да бъдат усложнени от лимфом. Диагнозата на СС изисква малка биопсия на слюнчените жлези или автоимунни доказателства за свързани със заболяването автоантитела (анти-SSA и др.).

Около 5 процента -14 процента от пациентите със СС имат бъбречно засягане. Предикторите за бъбречно засягане при първичен SS са изследвани в големи кохорти и анти-SSA положителните понижени нива на С3, хипоалбуминемията и анемията са значително свързани с бъбречното засягане. Установено е, че повишените нива на серумен гама-глобулин, общ протеин и бета2 микроглобулин са най-силните предиктори за дистален RTA при пациенти с първичен SS.

Извънжлезистите прояви на СС обикновено се медиират от тубулоинтерстициална инфилтрация, отлагане на имунен комплекс и автоантитела, а в основата на лечението е имуносупресията. Системните глюкокортикоиди, комбинирани с имуномодулатори (като микофенолат мофетил), могат ефективно да подобрят GFR и серумния креатинин. За леко засегнатите индивиди насоките на ACR препоръчват коригиране на метаболитната ацидоза или хипокалиемия със заместителна терапия.

Резюме

Пациентът е имал бъбречно засягане, причинено от първичен SS, и бъбречната диагноза е дистална RTA, причинена от хроничен TIN. TIN е най-вероятната бъбречна находка при първичната диагноза на този пациент и най-честата бъбречна находка при SS, възникваща при около две трети от пациентите, подложени на бъбречна биопсия. Положителните резултати от серологичен тест за антитела срещу SSA са най-полезни за диагностицирането на първичен SS при пациенти. Краткосрочните глюкокортикоиди са най-доброто първоначално лечение за този пациент.

Бъбречната функция на пациента постепенно се влошава през годините, като дисталният RTA води до хипокалиемия и метаболитна ацидоза. Калиевият цитрат е алкално вещество, което може да коригира персистиращата хипокалиемия и метаболитна ацидоза и е идеално дългосрочно поддържащо лечение.

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com