Мини перкутанна нефролитотомия срещу ретроградна гъвкава уретерореноскопия при лечението на бъбречни камъни при аномални бъбреци
Mar 14, 2022
За повече информация:ali.ma@wecistanche.com
Hussein M. Abdeldaeim и др
Резюме
Цели:За да докладваме нашия опит в един център в сравняването на мини-перкутаннинефролитотомияв сравнение с гъвкава уретерореноскопия за лечение на бъбречни камъни до 2 cm в аномални бъбреци. Материали и методи: Записи на последните 30 пациенти с камъни под 2 cm в аномаленбъбреклекувани с мини-перкутаненнефролитотомиябяха прегледани и сравнени с последните 30 пациенти, лекувани с гъвкава уретерореноскопия. Резултати: Средният размер на камъка е значително по-висок при мини-перкутаннотонефролитотомиягрупа (17,90 mm), отколкото в групата с гъвкава уретерореноскопия (14,97 mm) (p < 0.0{{20}}1).="" средното="" оперативно="" време="" (80.33="" минути="" срещу="" 56.43="" минути)="" и="" времето="" на="" експозиция="" при="" флуороскопия="" (4.49="" минути="" срещу="" 0.84="" минути)="" са="" значително="" по-високи="" в="" групата="" с="" миниперкутанна="" нефролитотомия,="" отколкото="" в="" групата="" с="" гъвкава="" уретерореноскопия="" (p=""><0.001 ).="" средният="" следоперативен="" спад="" в="" концентрацията="" на="" хемоглобин="" е="" значително="" по-висок="" в="" групата="" с="" мини-перкутанна="" нефролитотомия="" (0,47="" gm="" спрямо="" 0,2="" gm)="" (p=""><0,001). процентът="" без="" камъни="" след="" 12-седмично="" проследяване="" не="" е="" статистически="" значим="" между="" двете="" групи="" (90="" процента="" при="">нефролитотомиясрещу 80 процента при гъвкава уретерореноскопия) (FEp=0.472). Заключения: Установено е, че и двата метода са безопасни и ефективни за лечение на камъни под 2 cm в аномални бъбреци.
КЛЮЧОВИ ДУМИ:Мини перкутаннинефролитотомия; Гъвкава уретерореноскопия;Аномални бъбреци.
ВЪВЕДЕНИЕ
Вродени аномалии набъбреквключително аномалии на лъжа, ротация и сливане са причинени от нарушена миграция на пъпката на уретера и метанефрична бластема нагоре от таза към горната част на корема. Бъбречните чашки обикновено са завъртяни на 30-50 градуса зад коронарната ос, така че чашките да сочат странично, а легенчето да сочи антеромедиално, когато тази ос е нарушена, състоянието е известно като бъбречна малротация (1).
Честотата на уролитиазата при аномалнибъбрецие по-висока, отколкото при нормалните бъбреци, тъй като тези състояния водят до нарушено оттичане на урина и застой на урината, както и повишена честота на инфекция на горните пикочни пътища.
Анатомията и местоположението на тезибъбрециправят управлението на уролитиазата предизвикателство (2). По-голямата част от тези пациенти в миналото са били лекувани с отворена операция. В днешно време обаче при тези пациенти се използват различни минимално инвазивни методи за лечение на камъни, като перкутанна нефролитотомия (PNL), мини-перк, ултра мини-перк, микро-перк, екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (SWL) и гъвкава уретерореноскопия (F-URS). ) с отчетени променливи проценти без камъни. Други възможни налични възможности за лечение са лапароскопски асистирана PNL и лапароскопска пиелолитотомия (LP) (3). В настоящото проучване ние докладваме нашия опит в един център в сравняването на mini-perc срещу F-URS за лечение на бъбречни камъни до 2 cm при пациенти с аномалнибъбреци.
МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Ретроспективно прегледахме досиетата на пациенти с камъни в аномални бъбреци, лекувани с mini perc между януари 2016 г. и юни 2020 г., и ги сравнихме с досиетата на пациенти със същите критерии за камъни, лекувани чрез гъвкава уретерореноскопия. Изключихме пациенти под 18 години, камъни с максимален диаметър над 2 cm или пациенти с множество камъни и пациенти с ектопични тазови бъбреци. Предоперативните радиологични изследвания включват обикновена рентгенова снимка на корема и таза и КТ без контраст. Размерът на камъка се изчислява чрез измерване на максималния диаметър на камъка.
Всички процедури бяха извършени от един и същ хирург в нашия институт.
Мини-perc група
Всички процедури бяха извършени под обща анестезия. Вмъкването на уретерален катетър с отворен връх 6 Fr беше извършено в позиция за литотомия, след което пациентът беше обърнат по легнало положение. Всички точки на натиск бяха подплатени.
Оптималната чашка за влизане беше определена чрез използване както на бипланарна флуороскопия със С-рамо след ретроградно инжектиране на полуразредения контраст, така и на ултразвук (Фигура 1). Ако червата и/или вътрешностите са открити през избрания достъп, тогава те са били изместени от натиска на US сондата, както е описано от Desai et al. (4). Трактът беше постепенно разширен с фасциални дилататори (Cook Urological, САЩ) и беше поставена операционна обвивка 16,5/17,5.
Полутвърд уретероскоп с дължина {{0}} cm (9,5 Fr) (Karl Storz; Tuttlingen, Германия) беше използван с машина Auriga XL 50 W Holmium Laser (Boston science; САЩ) и 600 µ лазерно влакно. След инспекция на пелвикалицеалната система, камъкът беше разпрашен с помощта на холмиев-Yag лазер с енергия 0.5-0.8 J и честота 12-16 Hz. Повечето от малките фрагменти бяха изчистени спонтанно с иригационна течност, излизаща около уретероскопа. По-големи фрагменти бяха извлечени с форцепс 5 Fr (Karl Storz, Tuttlingen, Германия). Ако се установи, че пелвикалицеалната система при флуороскопска и нефроскопска проверка е чиста, при необходимост се поставя 6 Fr двоен J стент (DJ) със или без поставяне на 14 Fr нефростомна тръба (PCN).
F-URS група
Всички процедури бяха извършени под обща анестезия с пациента в позиция за литотомия, като се използва 9.5-Fr полутвърд уретероскоп (Karl Storz; Германия); уретерът беше канюлиран с 0.038--инчов водач с хидрофилен връх. Долният уретер беше разширен от полутвърдия уретероскоп (Karl Storz, Германия) над водача. Направена е ретроградна пиелограма през уретероскоп за по-добро разбиране на тазовата анатомия. След разширяване на отвора на уретера и долния уретер, вторият водач с хидрофилен връх беше вкаран в пелвикалицеалната система. Под флуороскопско ръководство 7,5 Fr F-URS (Flex-X2; STORZ, Tuttlingen, Германия) беше зареден обратно на един от водещите проводници в бъбрека (Фигура 2). Използвана е ръчна помпа за напояване под налягане, за да има ясна визия. След проверка на таза и чашките и идентифициране на камъка, Auriga XL 50W Holmium YAG лазерна машина (Boston science; САЩ) и 200/312 µ лазерно влакно, с настройки 0.5-0 .8 J/12-16 Hz е използван за разпрашаване на камъка. При някои пациенти, когато разпрашаването на камъни in situ беше трудно, камъните бяха преместени в горната чашка с помощта на нитинолова кошница с нулев връх (Boston Scientific, САЩ). На всички пациенти беше поставен JJ стент след приключване на процедурата под флуороскопия. Бяха записани интраоперативни променливи, включително оперативно време, време за флуороскопия, необходимост от кръвопреливане, усложнения и др. Следоперативната оценка включваше ниво на хемоглобин, ниво на серумен креатинин, необходимост от допълнителни процедури, усложнения според класификацията на Clavian Dindo и оценка на болката с помощта на визуален аналог мащаб (VAS) (5). Обикновена рентгенова снимка на корема и таза е направена на първия следоперативен ден и на 3-тия месец. Направена е и безконтрастна КТ. Състояние без камъни (SFR) се определя като липса на каквито и да е остатъчни фрагменти, по-големи или равни на 3 mm на 3-ия месец в КТ.
Статистическият анализ беше извършен с помощта на SPSS статистически софтуер версия 20. Категориалните променливи бяха описани с помощта на честоти и проценти. Тестът Хи-квадрат беше използван за тестване на асоциациите между категориалните променливи. Когато предположенията на теста хи-квадрат не са изпълнени, точната p-стойност на Фишър е избрана за таблици 2:2, а p-стойността Монте Карло е докладвана за повече от 2:2 таблици. Непрекъснатите променливи бяха описани с помощта на средно и стандартно отклонение. В такъв случай беше използван t-тест за независима проба за сравняване на две независими групи, а t-тест за сдвоена проба беше използван за сравняване на две зависими групи. Статистическата значимост беше приета като p <.05. всички="" приложени="" статистически="" тестове="" за="" значимост="" бяха="">
РЕЗУЛТАТИ
И двете групи са сравними по отношение на възраст, пол, индекс на телесна маса и средна плътност на камъните.
Средният размер на камъка е значително по-висок в групата на mini-perc, отколкото в групата на F-URS (p < 0.001).="" демографските="" данни="" на="" пациентите="" и="" критериите="" за="" камъни="" са="" изброени="" в="" таблица="" 1.="" като="" цяло,="" най-често="" срещаният="" симптом="" е="" болка="" (66,7="" процента="" от="" пациентите="" в="" групата="" с="" mini-perc="" спрямо="" 40="" процента="" в="" групата="" с="" f-urs)="" и="" най-честата="" локализация="" на="" камъните="" е="" бъбречната="" таза="" и="" в="" двете="">
От 20януари 16 до 20юни0. 103 пациенти с камъни в аномални бъбреци са лекувани в нашата институция; 25 пациенти бяха изключени от настоящото проучване, тъй като не отговаряха на критериите за включване; 37 пациенти са лекувани с mini-perc и 35 пациенти са лекувани с f-URS. След изключване на 7 пациенти в групата с мини-perc, които бяха изгубени за проследяване, и 5 пациенти в групата с f-URS, ние оценихме 30 пациенти в групата с мини-perc и 30 в групата с F-URS (Фигура 3). Оперативното време (80,33 минути срещу 56,43 минути) и времето на експозиция при флуороскопия (4,49 минути срещу 0,84 минути) са значително по-високи съответно в групата с мини-перк, отколкото в групата с F-URS. Също така, следоперативният спад в концентрацията на хемоглобин е значително по-висок в групата с mini-perc, отколкото групата с f-URS (0,47 gm спрямо 0,2 gm съответно) (p <0,001). не="" е="" открита="" статистически="" значима="" разлика="" между="" двете="" групи="" по="" отношение="" на="" болничния="" престой.="" кръвопреливане="" се="" наложи="" само="" при="" 1="" пациент="" в="" групата="" с="" мини-перк="" (клас="" ii="" по="" клавиен).="" клиничните="" и="" оперативните="" резултати="" са="" обобщени="" в="" таблица="">
Средна калицеална пункция е извършена при 15 пациенти, горна калицеална пункция при 10 пациента, долна калицеална пункция при 4 пациента и непапиларна пункция при 1 пациент.
Процентът без камъни на ден 1 след операцията е 76,7 процента (23/30) в групата с мини-процент и 40 процента (12/30) в групата с F-URS; разликата беше статистически значима (p=0.004). След 3 месеца няма статистически значима разлика в SFR между двете групи. Клиничните и оперативните резултати са обобщени в таблица 2.
В групата на mini-perc двама пациенти са подложени на SWL за остатъчни фрагменти и един пациент е обмислен за проследяване. В групата с F-URS 2 пациенти се нуждаеха от втора сесия на F-URS за остатъчни фрагменти, 1 пациент претърпя SWL и 3 пациенти бяха обмислени за проследяване. По отношение на усложненията, 4 пациенти в групата на mini-perc са претърпели умерена следоперативна болка (клас I по Clavien), въпреки че са получавали натриев диклофенак, а 2 пациенти са развили треска. В групата на F-URS трима пациенти са претърпели умерена колична болка след операцията (клас I по Clavien), а треска се е развила при 6 пациенти (20 процента). Лека следоперативна хематурия е наблюдавана при 15 пациенти (50 процента) във всяка група.
ДИСКУСИЯ
Камъните в нормалната пелвикалицеална система са достъпни и ендоскопски лекувани въз основа на специфични и добре известни фактори за камъни като размер и местоположение. Насоките и показанията за ендоскопско лечение на камъни са добре известни в ортотопичните и ортоморфните бъбречни отделения. Въпреки това, в аномалните бъбречни единици, отклонението от стандартната анатомична структура прави достъпа и манипулацията на камъка по-предизвикателни.
В това проучване наблюдавахме нашите лекувани преди това пациенти с камъни в аномални бъбреци. Целта на това изследване беше да се сравни резултатът от мини-perc и гъвкав URS при лечение на камъни с диаметър под 2 cm при пациенти с аномални бъбреци. Няколко променливи бяха проучени и корелирани с честотата без камъни и честотата на усложненията. Пациентите от двете групи бяха съпоставени по отношение на предоперативните фактори, с изключение на размера на камъка, който отразява предпочитанията на хирурга за миниперк при големи камъни пред F-URS. Доколкото ни е известно, в литературата няма много данни за сравняване на mini-perc с f-URS за лечение на малки и средни по размер камъни в аномални бъбреци. Въпреки че SFR в групата с мини-perc (90 процента) е по-висок от групата с f-URS, разликата не е статистически значима и е свързана с по-нисък процент на усложнения в групата с f-URS. Постоперативното понижение на Hb е значително по-високо в групата с mini-perc, отколкото в групата с f-URS.
PNL is considered an acceptable intervention for stones in anomalous kidneys with reported high SFR (>90 процента) (6, 7). За съжаление, при аномални бъбреци, PNL е предизвикателство и потенциално свързано с рискове от недостатъчен достъп и съдови наранявания (7).
Няколко проучвания съобщават за SFR след PNL при пациенти с различни бъбречни аномалии (6-9). Мосави-Бахар и др. (8), първоначално съобщават за 81 процента успеваемост след първата сесия, която се повишава до 100 процента след повторен преглед на PNL и/или SWL при 16 пациенти с аномални бъбреци. Подобни данни със сравними резултати са докладвани от Gupta et al. (6) и Rana et al. (9). В по-голяма серия, Other et al. (7), съобщава стандартен PNL в 202 аномални бъбрека със SFR от 76,6 процента.
Освен това, mini-perc при аномални бъбреци е проспективно оценен от Sanjay-Khadgi et al. (10), които отчитат SFR от 89,8 процента след една сесия, което е подобрено до 93,2 процента след 2-ра мини-perc сесия и до 98,3 процента след спомагателна SWL. По същия начин, в нашата кохорта, въпреки ретроспективния характер и по-малкия размер, отчетохме 90 процента първоначален SFR. В настоящото проучване се съобщава за значително по-дълго оперативно време в групата с mini-perc, което може да е следствие от отклонение при подбора, тъй като по-големите камъни са били по-често третирани с mini-perc, докато малките камъни с flflexible URS. Оперативното време в настоящото проучване в групата с мини-perc (45.0-110 минути) е сравнимо с докладваното преди това със стандартната PNL (69-100 минути) (6-9) и в други мини-perc проучвания (25-105 минути). (10) Средното оперативно време в групата F-URS в настоящото проучване е 56,43 ± 18,6 минути в сравнение с други серии, които показват оперативно време от 106 минути от Weizer et al. (2), 126 минути от Molimard B et al. (11) и 74 минути от Gajendra et al. (12). В текущата серия целевите чашки бяха избрани според мястото на камъка вътре в бъбрека, въпреки че при подковообразен бъбрек беше избрана пункция на горната част на чашката при всички пациенти, за да се улесни достъпът до бъбречното легенче и долната чашка и да се избегне нараняване на червата. Долните калицеални камъни, които представляват 30,0 процента от общото място на камъните в групата f-URS, бяха достигнати чрез отклонение на обхвата, за да бъдат взети от нитинолови кошници Dormia без връх и да се препозиционират на по-благоприятно място (горни чашки или бъбречно легенче) за лазерна литотрипсия (5 пациенти) или да ги почистите с прах in situ (4 пациенти), което отне по-дълго оперативно време от камъните в другите места, което обяснява широката вариация в оперативното време в групата на f-URS. Средният болничен престой в настоящата серия е по-кратък (1,27 дни) от отчетения в споменатите по-рано стандартни проучвания на PNL (3-3.2 дни) (6-9) и мини-процентно проучване (2,75 дни) ( 10).
Интраоперативната кръвозагуба и последващото кръвопреливане беше най-тревожното нежелано събитие в нашата серия от мини-проценти. Тази група съобщава за значително по-голям спад на хемоглобина от 0.47 g/dl, отколкото в групата с гъвкав URS и изисква кръвопреливане при един пациент (3,3 процента). Загубата на кръв е сравнима с тази, докладвана от подобни проучвания, поради наличието на анормална васкулатура (6, 13, 14). Въпреки това, нито един от нашите пациенти в групата на mini-perc не се е нуждаел от ангиоемболизация, което се съобщава в някои проучвания, използващи стандартна PNL (15).
В настоящото проучване не са настъпили свързани с плеврата усложнения и в двете групи.
Съответно Shokeir et al. (15) и Viola et al. (16), не съобщават за плеврални увреждания след пункция на горния полюс при пациенти с подковообразен бъбрек. От друга страна, Mosavi-Bahar et al. съобщават за леки плеврални усложнения при двама пациенти (8). Гупта и др. (6) и Ozden et al. (17), съобщават за плеврално увреждане, което е овладяно чрез вмъкване на интеркостална тръба при един пациент. Радж и др. съобщават за пневмоторакс при 6 процента от пациентите с подковообразни бъбреци, подложени на PNL (18).
Възможността за остро отклонение (до 270 градуса) и ясната визия на гъвкавия уретероскоп от ново поколение, заедно с прогресивното изтъняване на лазерните влакна и въвеждането на нитинолови кошници за камъни улесниха управлението на конкременти, разположени в долните чаши или трудно достъпните чаши, следователно f-URS има потенциална способност за преодоляване на анатомичните и технически предизвикателства на лечението на камъни при бъбречни аномалии, което води до SFR (70 до 88,2 процента) в до 1,5 сесии за камъни < 3="" cm="" (2,="" 11).="" в="" текущата="" серия,="" sfr="" след="" 3="" месеца="" беше="" 80="" процента="" след="" една="" сесия="" на="" f-urs="" и="" 86.6="" процента="" след="" втората="" сесия.="" molimard="" и="" др.="" (11)="" съобщават="" за="" sfr="" от="" 53="" процента="" след="" първата="" сесия="" и="" 88,2="" процента="" след="" втората.="" gajendra="" и="" др.="" (12)="" съобщават="" за="" 72="" процента="" sfr="" след="" първата="" процедура="" и="" 88="" процента="" след="" втората="" сесия.="" хадад="" и="" др.="" съобщават="" за="" процент="" без="" камъни="" от="" 75="" процента="" за="" камъни="" със="" среден="" диаметър="" 12,22="" mm="">
В настоящото проучване ние докладвахме SFR на mini perc и f-URS при пациенти с подковообразни бъбреци; 80 процента (8 пациенти), които са били подложени на mini perc, са били без камъни след една сесия, докато в групата с f-URS SFR е 60 процента (6 пациенти) след една сесия и 70 процента след втората сесия, която е сравнима със SFR в проучване, проведено от Eryildirim et al. (84,2 процента с конвенционален PNL и 82,0 процента с f-URS) (20). По-високият SFR в групата mini perc може да се дължи на по-добрия дренаж на фрагментите по време на процедурата. Ретроспективният характер на изследването ни позволи да станем свидетели на предпочитанията на хирурзите в тези случаи. Беше ясно предпочитанието на mini-perc пред гъвкавия URS за големи камъни.
SFR в текущата серия може да е бил увеличен и нуждата от втори поглед mini-perc или SWL може да е била намалена, ако се използва гъвкав нефроскоп в комбинация с mini-perc. Въпреки това, резултатът от mini-perc в настоящата серия е сравним с други стандартни PNL и мини-perc изследвания, като се има предвид, че по-малкият размер на mini-perc позволява маневреност и достъп до повече чаши, които може да не бъдат достигнати от стандартния PNL .
Като обсервационно и ретроспективно проучване, ние признаваме ограничения като несъответствие между проучвателните групи, липсата на заслепяване на хирурзите, малък размер на извадката и липса на анализ на разходите.
Следователно са необходими по-големи проспективни рандомизирани проучвания за точно сравняване на f-URS и mini-perc при лечението на камъни в аномални бъбреци и за признаване на специфичните показания за всяка модалност.
ИЗВОДИ
Mini-perc и f-URS са осъществими, със значителна безопасност, при управлението на камъни в аномалните бъбреци. Изборът между наличните ендоурологични процедури изисква мъдрост в решението, добра оценка и планиране.
ПРЕПРАТКИ
1. Йосипив IV. Вродени аномалии на бъбреците и пикочните пътища: генетично заболяване? Int J Nephrol. 2012 г.; 2012:909083.
2. Weizer AZ, Springhart WP, Ekeruo WO, et al. Уретероскопско лечение на бъбречни камъни при аномални бъбреци. Урология 2005; 65:265-9.
3. Gupta M, Lee MW. Лечение на камъни, свързани със сложна или аномална бъбречна анатомия. Urol Clin North Am 2007; 34:431-41.
4. Desai M. Пункции, контролирани с ултразвук - със и без водач за пункции. J Endourol 2009; 23:1641-3.
5. Греъм Б. Генерични здравни инструменти, визуална аналогова скала и измерване на клинични феномени. J Rheumatol 1999; 26:22-3.
6. Gupta NP, Mishra S, Seth A, et al. Перкутанна нефролитотомия - моята при анормални бъбреци: опит в един център. Урология 2009; 73:710-4.
7. Други PJ, Razvi H, Liatsikos E, et al. Перкутанна нефролитотомия при пациенти с бъбречни аномалии: характеристики на пациентите и резултати; анализ на подгрупа на офиса за клинични изследвания на ендоурологичното общество, глобално проучване за перкутанна нефролитотомия. J Endourol 2011; 25:1627-32.
8. Mosavi-Bahar SH, Amirzargar MA, Rahnavardi M, et al. Перкутанна нефролитотомия при пациенти с бъбречни малформации. J Endourol 2007; 21:520-4.
9. Rana AM, Bhojwani JP. Перкутанна нефролитотомия при бъбречни аномалии на сливане, ектопия, ротация, хипоплазия и пелвикалцеална аберация: еднаквост в хетерогенността. J Endourol 2009; 23:609-14.
10. Khadgi S, Shrestha B, Ibrahim H, et al. Мини-перкутанна нефролитотомия за камъни в аномалии-бъбреци: проспективно проучване. Уролитиаза 2017; 45:407-14.
11. Molimard B, Al-Qahtani S, Lakmichi A, et al. Гъвкава уретерореноскопия с холмиев лазер в подковообразни бъбреци. Урология 2010; 76:1334-7.
12. Gajendra A, Singh J, Sabnis R, et al. Ролята на гъвкавата уретерореноскопия при лечението на бъбречни камъни при аномалии на бъбреците: опит в един център. World J Urol 2017; 35:319-24.
13. Di Mauro D, La Rosa VL, Cimino S, Di Grazia E. Клинични и психологически резултати от пациенти, подложени на ретроградна интраренална хирургия и миниатюризирана перкутанна нефролитотомия за камъни в бъбреците. Предварително проучване. Арх Итал Урол Андрол. 2020 г.; 91:256-260.
14. Binbay M, Istanbulluoglu O, Sofikerim M, et al. Ефект на проста малротация върху перкутанна нефролитотомия: съвпадащ двоен многоцентров анализ. J Urol 2011; 185:1737-41.
15. Shokeir AA El-Nahas AR Shoma AM et al. Перкутанно
нефролитотомия при лечение на големи камъни в подковообразните бъбреци. Урология 2004; 64:426-9.
16. Viola D, Anagnostou T, Thompson TJ, et al. Шестнадесет години опит в лечението на камъни в подковообразни бъбреци Urol Int 2007; 78:214-8.
17. Ozden E, Bilen CY, Mercimek MN, et al. Подковообразен бъбрек има ли наистина някакво отрицателно въздействие върху хирургичните резултати от перкутанна нефролитотомия? Урология 2010; 75:1049-52.
18. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, et al. Перкутанно лечение на камъни в подковообразните бъбреци. J Urol 2003; 170:48-51.
19. Haddad R, Freschi G, Figueiredo F, et al. Гъвкава уретерореноскопия в позиция или аномалия на сливането: осъществимо ли е? Rev Assoc MED BRAS 2017; 63:685-8.
20. Eryildirim B, Kucuk EV, Atis G, et al. Безопасност и ефикасност на PNL срещу RIRS при лечението на камъни, разположени в подковообразни бъбреци: критична сравнителна оценка. Арх Итал Урол Андрол. 2018 г.; 90:149-154.