Напредък в невромониторинга и неврозащитата за хирургия на аортната дъга, част 2

Добавянето на ретроградна церебрална перфузия към DHCA е показало еквивалентни резултати на ACP с MHCA. Поредица от 376 пациенти, подложени на реконструкция на хемиарха за недисекиращо заболяване, с кратки (средно 22 минути) времена на HCA, сравняват MHCA þ ACP с DHCA þ RCP и не откриват разлика в 30-дневната смъртност или инсулт.

Ретроградната церебрална перфузия е рядко заболяване, което кара кръвния поток в мозъка да тече в обратна посока. Това заболяване засяга нормалните мозъчни функции, включително паметта и мисловните способности. Въпреки че ретроградната церебрална перфузия засяга паметта, тя може да бъде преодоляна с проактивни подходи.

На първо място, поддържането на положително отношение е най-важното нещо. Трябва да се съсредоточим върху вече усвоените знания, които могат да стимулират паметта ни. В същото време трябва активно да усвояваме нови знания, което също е много полезно за подобряване на паметта.

Второ, ученето по различни начини може да подобри паметта. Например ученето чрез различни начини като четене, слушане на лекции и гледане на видеоклипове може ефективно да подобри паметта. Различните методи на обучение могат напълно да стимулират мозъка ни и да ни помогнат да запомним знанията по-добре.

Освен това здравословният начин на живот също е много важен. Повече упражнения, обръщане на внимание на вашата диета и поддържане на добри навици за сън могат да помогнат за подобряване на паметта. Това поведение на здравословен начин на живот може да подобри способността на мозъка да получава кислород и хранителни вещества, като по този начин помага на мозъка да функционира здравословно.

В обобщение, въпреки че ретроградната церебрална перфузия ще повлияе на паметта, можем да я преодолеем чрез оптимистично отношение, различни начини на учене и здравословен начин на живот. Подобряването на паметта може не само да ни помогне да учим и да овладеем знанията по-добре, но и да подобри качеството ни на живот в ежедневието. Вижда се, че трябва да подобрим паметта и Cistanche deserticola може значително да подобри паметта, тъй като Cistanche deserticola може също да регулира баланса на невротрансмитерите, като например повишаване на нивата на ацетилхолин и растежни фактори. Тези вещества са много важни за паметта и ученето. В допълнение, Cistanche deserticola може също да подобри притока на кръв и да насърчи доставянето на кислород, което може да гарантира, че мозъкът получава достатъчно хранителни вещества и енергия, като по този начин подобрява мозъчната жизненост и издръжливост.

Щракнете върху Know, за да подобрите когнитивната функция

Въпреки това, MHCA þ ACP се свързва с кратки времена на кръстосана скоба и кардиопулмонален байпас, както и с намалени изисквания за трансфузия.27

По подобен начин, преглед на 8169 пациенти, подложени на планово тотално протезиране на дъгата, сравнява ACP (при 24,2 C) спрямо RCP (при 21,2 C) и не открива разлика в смъртността, инсулт или преходно неврологично разстройство, въпреки че използването на по-ниски температури с RCP е свързано с по-дълго интензивно отделение продължителност на престоя.5

Неотдавнашно малко проспективно проучване на 20 пациенти, подложени на елективна смяна на хемиарха, рандомизира пациенти на DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) или MHCA þ ACP (20 C-28 C) и не откри разлики в кръстосаната скоба, сърдечно-белодробен байпас или HCA пъти.

Клиничните резултати, включително инсулт, преходна исхемична атака, преходна неврологична дисфункция, неврологична оценка от невролог и неврокогнитивни дефицити, оценени чрез компютъризирана когнитивна оценка, са еквивалентни. Въпреки това, ядрено-магнитен резонанс (MRI) показа исхемични лезии при 100% от пациентите в групата MHCA þ ACP, но само 45% от групата DHCA þ RCP са имали лезии. Трябва да се отбележи, че резултатите от ЯМР не са открити чрез клиничен неврологичен преглед или неврокогнитивно изследване.

Авторите предполагат, че повишените резултати от ЯМР могат да се дължат или на манипулация и клампиране на безименните или каротидните съдове по време на канюлиране за ACP, или на фундаментални разлики в емболичните събития между ACP и RCP.28

Тези разлики биха подкрепили използването на RCP с дълбок HCA, но широко разпространеното адаптиране за всички операции на аортната дъга е ограничено от общоприетото схващане, че RCP предлага по-малко метаболитна подкрепа за по-дълги процедури, въпреки че времето за спиране на кръвообращението в това проучване е кратко (19-21 минути средно).5,29
Като се има предвид променливостта в популацията на пациентите, вида на заболяването, времената на спиране на кръвообращението и дори целевите температури между проучванията, сравняващи стратегиите за хипотермия и перфузия, относителните резултати са трудни за екстраполиране към различни популации и тенденциите трябва да бъдат идентифицирани от проучванията.

Доказано е, че само DHCA е безопасно за кратко време на спиране на кръвообращението, но между 25 и 50 минути нивата на неврологично увреждане и смъртност започват да се покачват.

Като цяло експертното мнение е в полза на използването на DHCA с RCP за случаи със средна продължителност поради лекотата на канюлиране и теоретично ретроградно промиване на емболични остатъци, като същевременно се разчита на DHCA или MHCA, комбинирани с ACP за по-дълги случаи поради превъзходна метаболитна подкрепа.29,30 Тези невропротективните стратегии са обобщени в таблица 1.

ЗАМРЪЗНАЛ СЛОНСКИ ХОБУТ (FET)

Пациентите, които се нуждаят от съпътстваща интервенция на проксималната десцендентна аорта с техниката FET, са специална група пациенти с арка. Тези процедури включват употреба на устройства извън етикета, тъй като нито едно от тях няма одобрение от Администрацията по храните и лекарствата за това приложение.

Предвид известния риск от увреждане на гръбначния мозък, ние прилагаме тази процедура селективно при пациенти с висцерална малперфузия или истинска луменна компресия, особено при по-млади пациенти. Обединен анализ на 3154 пациенти, подложени на техниката FET, установи 4,7% честота на исхемия на гръбначния мозък.31 Тези нива са в съответствие с опита на нашия собствен център с FET (4,1%).32
За сложна дистална аортна патология, нашият предпочитан подход сега е да разклоним безименната и лявата каротидна артерия и да заменим аортата до нивото на лявата субклавиална артерия (зона 2), създавайки зона 0 проксимална зона за приземяване за по-късно ендоваскуларно разполагане на стент-графт с ляво субклавиално разклонено устройство или покритие на лявата субклавиална артерия след байпас на каротидна към субклавиална артерия. За разширено покритие на гръдната аорта, стратегиите за защита на гръбначния мозък могат да включват дренаж на гръбначно-мозъчната течност и мониторинг на сензорни или двигателни потенциали.33

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА И ИЗБОР НА МЯСТО ЗА КАНЮЛИРАНЕ
Съществуват значителни различия в техниките за канюлиране между центровете. Като цяло е налице намаление в използването на феморалната артерия през последните 20 години поради загриженост за изсипване на емболи в мозъка от низходящата аорта.

Мета-анализ от 2014 г. на 4476 пациенти се стреми да сравни периферната канюлация (чрез бедрената артерия) с централната канюлация (дефинирана като канюлация на директна аортна, безименна, дясна аксиларна или дясна субклавиална артерия) за започване на кардиопулмонален байпас.

Съществува значителна връзка между централната канюлация и намалената вътреболнична смъртност, както и намаления постоянен неврологичен дефицит.34 Канюлирането на дясна аксиларна артерия се очертава като предпочитана техника в много центрове според проучване на Международния регистър за остра аортна дисекация.9 Въпреки това, това изисква отделен разрез на кожата и често анастомоза на странична присадка, което добавя допълнително време и рискове както от кървене, така и от образуване на лимфоцеле. В нашия център ние предпочитаме директната аортна канюлация за повечето ремонти на аортната дъга.

Това позволява лесно преобразуване към RCP чрез SVC. В случаи на остра дисекация, ние все още предпочитаме директна аортна канюлация чрез техника на Seldinger, в идеалния случай използвайки епиаортно и трансезофагеално ехо за насочване към истинския лумен. Открихме отлични резултати при елективни аневризми с кратки периоди само на DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP обикновено се доставя при 8 до 10 mL/kg/min поток през крайник, който е Y-конфигуриран извън кардиопулмоналната байпасна артериална линия. ACP може да бъде иницииран периферно, чрез директно канюлиране или чрез анастомоза на страничен клон на присадка, към аксиларната артерия или каротидна артерия.35,36 Алтернативно, безименната или лявата обща каротидна артерия може да бъде директно канюлирана чрез интраторакален достъп. Не съществува литература, която да сравнява резултатите с тези различни стратегии, но ние избягваме директно канюлиране на арка остиума поради опасения за въвеждане на атеросклеротични остатъци и въздух.

В ход е рандомизирано контролирано проучване, сравняващо церебрални MRI констатации при пациенти, подложени на ACP чрез неименна канюлация спрямо дясна аксиларна канюлация.37 Ако се използва канюлация на аксиларна артерия с MHCA и ACP, тогава е от съществено значение да се наблюдават церебралната оксиметрия и артериалното налягане с двустранни радиални артериални линии за мониторинг. Анатомичните изследвания показват, че непълен кръг на Уилис може да доведе до неадекватна перфузия на лявото полукълбо при 14% до 17% от пациентите, ако дясната аксиларна артерия се използва за церебрална перфузия.38

Спадът в лявата церебрална сатурация може да бъде решен с помощта на повишена церебрална перфузия или директно канюлиране на лявата каротидна артерия с отделна канюла. Алтернативно, пациентът може да бъде поставен обратно на кардиопулмонален байпас с по-нататъшно охлаждане до DHCA.16 Темата за едностранно срещу двустранно ACP остава спорна точка в литературата. Доказано е, че мозъчната перфузия постепенно намалява с течение на времето и това се случва хетерогенно в мозъка, което прави определени области по-податливи на исхемия.

Амета-анализът на 3548 пациенти установи ниски нива на неврологични увреждания както за DHCA þ RCP, така и за MHCA þ ACP, но имаше значително по-дълги времена на перфузия с двустранна церебрална перфузия, което предполага, че за времена на ACP над 40 до 50 минути хирурзите са избрали двустранно ACP.39 Проучване от 2017 г. от 203 пациенти, подложени на тотална смяна на дъгата за дисекция тип А, по подобен начин не се открива значителна разлика между едностранна и двустранна АСР по отношение на смъртност или неврологично увреждане, но се открива незначително намаление на смъртността, свързана с двустранна АСР.40

Последващият анализ на това проучване накара някои автори да предпочетат двустранния ACP, като се има предвид минималният добавен риск.3 Ретроспективен преглед от 2019 г., сравняващ едностранен срещу двустранен ACP, установи връзка между двустранен ACP и подобрена обща преживяемост в рамките на подгрупата от пациенти, изискващи ACP с продължителност от 50 минути или повече. 41 Друг ретроспективен преглед от 2019 г., сравняващ 2-те техники по подобен начин, не откри значителни разлики в резултатите, въпреки че 5-годишната преживяемост беше умерено подобрена в групата, подложена на едностранно ACP.42

Тези резултати може да не се екстраполират по подходящ начин към всички пациенти, подложени на операция на аортна дъга, тъй като има основни разлики между 2-те групи пациенти - тези, които са претърпели двустранна церебрална перфузия, е по-вероятно да се подложат на смяна на дъгата на зона 2 или зона 3 и имат по-дълги времена на кръстосано притискане, по-дълги времена на спиране на кръвообращението и по-ниски хипотермични температури. Независимо дали е избран едностранен или двустранен ACP, ние настоятелно призоваваме да се наблюдава двустранна церебрална оксиметрия интраоперативно, за да се определи адекватността на церебралната перфузия.

И накрая, ако се извърши разклоняване на аортната дъга, тогава безименната може да бъде перфузирана по време на лявата каротиданастомоза, в който момент двустранната перфузия може лесно да бъде инициирана, ограничавайки продължителността на едностранния ACP.

For more information:1950477648nn@gmail.com