Напредък в невромониторинга и неврозащитата за хирургия на аортната дъга, част 1

Неврологичните увреждания остават едно от най-страшните усложнения на операцията на аортната дъга. Докладваната честота на следоперативен инсулт след остра аортна дисекация тип А варира от 8,1% до 11,5%.

Връзката между неврологичните увреждания и паметта е тема, която предизвиква голяма загриженост. Увреждането на нервите може да доведе до загуба на памет или загуба на паметта, но ние трябва да сме проактивни относно това как да избегнем и разрешим този проблем.

Първо, трябва да знаем въздействието на неврологичните увреждания върху паметта. Увреждането на нервите често нарушава връзките между невроните, причинявайки блок в сигнализирането, което засяга формирането и задържането на паметта. Това означава, че когато страдаме от неврологично увреждане, паметта ни може да бъде засегната.

Това обаче не означава, че не може да има нещо, което правим, за да намалим въздействието на неврологичните увреждания върху паметта. Ето някои проактивни стъпки:

1. Хранете се здравословно. Правилният прием на протеини, витамини и минерали може да помогне за защитата на невроните и да насърчи регенерацията на невроните.

2. Упражнение. В допълнение към физическото здраве, упражненията могат да насърчат регенерацията на невроните и да подобрят стабилността и цялостната функция на невронните връзки.

3. Спете достатъчно. Сънят оказва огромно влияние върху паметта. Сънят може да помогне за консолидирането и съхранението на спомените и да осигури голямо количество енергия, което помага за възстановяването на увредените неврони.

4. Предизвикайте мозъка си. Редовното обучение на мозъка може да укрепи мозъчните невронни връзки и да поддържа паметта.

5. Намалете стреса. Продължителният стрес може да причини увреждане на невроните, така че се научете да намалявате стреса ефективно.

В ежедневието си трябва активно да предприемаме горните мерки, за да поддържаме здравето на мозъка и да избягваме отрицателното въздействие на увреждането на нервите върху нашата памет. Въпреки че ефектите от увреждане на нервите не могат да бъдат напълно избегнати, ние можем да минимизираме риска, като предприемем проактивни стъпки. Може да се види, че трябва да подобрим паметта и Cistanche deserticola може значително да подобри паметта, тъй като Cistanche deserticola има антиоксидантни, противовъзпалителни и анти-стареене ефекти, които могат да помогнат за намаляване на окисляването и възпалителните реакции в мозъка, като по този начин предпазват здраве на нервната система. В допълнение, Cistanche deserticola може също така да стимулира растежа и възстановяването на нервните клетки, като по този начин подобрява свързаността и функцията на невронните мрежи. Тези ефекти могат да помогнат за подобряване на паметта, ученето и скоростта на мислене и могат също така да предотвратят развитието на когнитивна дисфункция и невродегенеративни заболявания. Може да се види, че трябва да подобрим паметта и Cistanche deserticola може значително да подобри паметта, тъй като Cistanche deserticola има антиоксидантни, противовъзпалителни и анти-стареене ефекти, които могат да помогнат за намаляване на окисляването и възпалителните реакции в мозъка, като по този начин предпазват здраве на нервната система. В допълнение, Cistanche deserticola може също така да стимулира растежа и възстановяването на нервните клетки, като по този начин подобрява свързаността и функцията на невронните мрежи. Тези ефекти могат да помогнат за подобряване на паметта, ученето и скоростта на мислене и могат също да предотвратят развитието на когнитивна дисфункция и невродегенеративни заболявания.

Кликнете върху Know, за да подобрите краткосрочната памет

1-3 Дори при избираеми тотални замествания честотата на инсултите остава от 3,5% до 8,6%.4,5 В центровете с голям обем са възможни отлични резултати. В серия от 114 пациенти, подложени на елективна смяна на възходяща аорта (11% пълна смяна на дъгата, 75% смяна на хемиарха), a<1% stroke rate was reported.6 

Въпреки заболеваемостта от тези усложнения, проспективните проучвания за стратегии за смекчаване на тези усложнения са ограничени, като ретроспективните прегледи и експертните мнения включват голяма част от наличната литература.

С течение на времето хипотермичният циркулаторен арест (HCA) с или без церебрална перфузия, неврофизиологичен интраоперативен мониторинг и фармакологични добавки се превърнаха в основата за избягване на неврологични увреждания по време на операция на аортна дъга (Фигура 1).

HCA при заместване на аортната дъга е описан за първи път от Griepp и колеги7 в серия от 4 пациенти. Пациентите бяха охладени до средна температура на хранопровода от 14 C, а времето на церебралната исхемия беше средно 43 минути, без неврологични увреждания.

HCA в различна степен впоследствие се превърна в основа на хирургията на аортната дъга. 8, 9 Стратегиите за подобряване на смъртността и предотвратяване на неврологични увреждания се развиха.

Проучване на Международен регистър за аортна дисекация, изследващо остра възходяща аортна дисекация между 1996 г. и 2016 г., демонстрира увеличаване на използването на антеградна церебрална перфузия (ACP) и аксиларна артериална перфузия и намаляване на канюлирането на феморалната артерия, със значително намаление на болничната смъртност от 17,5% до 12,2%, въпреки че не са докладвани неврологични резултати.9

НЕВРОФИЗИОЛОГИЧНО ИНТРАОПЕРАТИВНО НАБЛЮДЕНИЕ (NIOM)

През годините са прилагани различни модалности за проследяване на адекватността на HCA и церебралната перфузия.

Проспективните данни остават ограничени и няма убедителни проучвания, сравняващи техниките за наблюдение. Церебралната оксиметрия чрез близка инфрачервена спектроскопия (NIRS) и биспектрален индекс (BIS), непрекъснат изход на данни от двуканална електроенцефалография (ЕЕГ), обработени чрез патентован алгоритъм, остава най-често използваните модалности.

Исторически, многоканалната ЕЕГ е използвана най-често, но тя е широко заменена от BIS (Covidien, Boulder, Colo).10 BIS наблюдава само фронталните церебрални области, за разлика от традиционната многоканална ЕЕГ, и нейното използване разчита на екстраполацията, че фронталната областите отразяват задната циркулация.

Въпреки че BIS не е широко валидиран при откриването на церебрална исхемия, сега се използва често и може би е по-надежден за прилагане.11 Наблюдателните проучвания показват, че BIS намалява до 0 с различна скорост при пациенти с дълбока хипотермия.12

Тъй като както ЕЕГ, така и BIS са силно повлияни от анестетици (и наистина се използват за наблюдение на дълбочината на анестезията), важно е да се оценят базовите показания след въвеждането в анестезия и преди системно охлаждане.

Тъй като мозъкът се охлажда, ЕЕГ служи като мярка за церебралната метаболитна активност, докато се постигне електроцеребрална неактивност. В нашия център и в други, aBIS отчитане на нулеви или близки до нулеви водачи, когато може да се инициира дълбоко хипотермично спиране на кръвообращението (DHCA).

Анестетиците често се прекъсват по време на процеса на охлаждане, за да се избегне погрешно тълкуване на ЕЕГ по време на хипотермия.13 Bavaria и колеги14 демонстрират, че повечето пациенти постигат мълчание на ЕЕГ след 45 минути активно охлаждане и че тази продължителност (достигане на назофарингеална температура между 15 C и 20 C) обикновено е достатъчна при липса на ЕЕГ данни.

Церебралната оксиметрия е широко адаптирана през годините. В исторически план, десатурацията на югуларната луковица от инвазивни монитори е свързана с клиничните резултати, но логистичните проблеми попречиха на техниката да стане широко разпространена и използването на церебрална оксиметрия от NIRS се разви като заместител.10 Десатурациите, измерени от NIRS интраоперативно, са свързани с постоперативни неврологични увреждания.15

Въпреки че има липса на рандомизирани данни в подкрепа на нейната употреба, церебралната оксиметрия се използва широко и е важен инструмент в армаментариума на екипа по аортна хирургия, който може да се използва за подпомагане на насочването на стратегии за перфузия и охлаждане. Церебралната оксиметрия, както и ЕЕГ или BIS, може да помогне за наблюдение на мозъчната перфузия при пациенти с аортна дисекация за идентифициране на динамични ламба или канюли, които се позиционират неправилно интраоперативно.

В допълнение, данните, получени от NIRS, BIS или EEG, могат да предполагат неадекватна контралатерална церебрална перфузия в случаи, извършени при едностранна церебрална перфузия, както при пациенти без интактен кръг на Уилис.13

Проучване на 71 случая, извършено при умерено хипотермично спиране на кръвообращението (MHCA) с ACP установи, че непосредствено след спиране на кръвообращението 45% от пациентите са имали внезапна загуба на електроцеребрална активност, което предполага церебрална исхемия.16

Тази активност беше възстановена с бързо започване на едностранно ACP при повечето пациенти, но един изискваше двустранен ACP за възстановяване на електроцеребралната активност, а друг беше поставен обратно на кардиопулмонален байпас за допълнително охлаждане. Въпреки че резултатите при пациентите в това проучване са еквивалентни, този опит подчертава необходимостта от внимателна NIOM при използване на умерена хипотермия и едностранна ACP.16

Соматосензорно предизвиканите потенциали (SEP) са друга модалност, която понякога се използва, но доказателствата за прилагането на тази технология са ограничени. Както при ЕЕГ, SEPs могат да бъдат наблюдавани по време на процеса на охлаждане, за да се прецени кога церебралната метаболитна активност е потисната, и може също така да се използва за локализиране на интраоперативно неврологично увреждане и евентуално да доведе до коригиращи мерки.13
Наскоро преглед на 224 случая с използване на мултимодална NIOM (NIRS, SEP, EEG) установи добра корелация между аномалиите на NIOM и инсулт. Десатурацията от NIRS обаче не корелира с инсулт, което предполага, че NIRS оценява различна патология от ЕЕГ и SEP.17

В друга институция прилагането на протокол за остра аортна дисекация тип А, при който всички пациенти са подложени на непрекъснато ЕЕГ и SEP наблюдение, позволява на хирурзите да извършат незабавно интраоперативно регулиране на перфузионните канюли, ако е необходимо; в тази серия 15% от случаите са имали интраоперативни промени.

В това проучване аномалиите на невронаблюдение предизвикаха следоперативни образни изследвания и базирани на катетър невро интервенции, когато е подходящо, въпреки че не бяха обсъдени нито честотата на тези интервенции, нито обратимостта на предполагаемия неврологичен резултат. Честота на следоперативния инсулт от 3,6% и 3,3% се наблюдава съответно при протезиране на полуарха и тотална дъга, което е много по-ниско в сравнение с други публикувани проучвания.18

ХИПОТЕРМИЯ И ЦЕРЕБРАЛНА ПЕРФУЗИЯ

Хипотермията е основата за церебрална защита по време на спиране на кръвообращението, тъй като намалява метаболитното търсене. Stecker и колеги19 демонстрираха потискане на изблици на електроенцефалограма при хора при назофарингеални температури от 24,4 C 4 C, с електроцеребрална тишина при 17,8 C 4 C.

Дълбоката хипотермия обикновено се приема като температури на спиране на кръвообращението от 14,1 °C до 20 °C, а умерената хипотермия като 20,1 °C до 28 °C.20 Съществуват значителни вариации в мястото на измерване на температурата, независимо дали се използват измервания в назофаринкса, ректума или пикочния мехур.19 Въпреки че HCA е често в комбинация с антеградна или ретроградна мозъчна перфузия, DHCA самостоятелно е безопасен подход в много центрове.

Ziganshin и колеги21 съобщават за приемливи проценти на смъртност и инсулт с DHCA като тяхна единствена церебрална защитна стратегия, със средни температури на пикочния мехур от 18,7 C и DHCA времена до 50 минути.

След 50 минути, наблюдаваната честота на инсулт се покачва от 1,3% на 16,7%. Максималната безопасна продължителност на DHCA, когато се използва като соленевропротективна стратегия, се оспорва, но нивата на неврологични увреждания започват да се покачват между 25 и 60 минути.22 Германският регистър за остра аортна дисекация тип A (GERAADA) впоследствие потвърди това ограничение - нивата на смъртност започнаха да изкачване, когато само HCA (без мозъчна перфузия) надвишава 30 минути.23

Появиха се две стратегии за реконструкции на дъгата, изискващи по-дълго време на HCA: (1) умерено хипотермично спиране на циркулацията с антеградна церебрална перфузия (MHCA þ ACP) или (2) дълбоко хипотермично спиране на циркулацията с ретроградна церебрална перфузия (DHCA þ RCP). Проучванията при животни показват по-добра метаболитна подкрепа от ACP в сравнение с RCP по време на DHCA (15 C).24

При умерена HCA (28 C), проучвания при животни показват, че RCP не поддържа церебралните метаболитни нужди; привържениците на ретроградната церебрална перфузия обаче подчертават, че ретроградната перфузия може да отмие емболи от въздух и частици. 25A 2013 мета-анализ на 1783 пациенти, подложени на операция на аорта, сравнява DHCA самостоятелно с MHCA þ ACP.

Това проучване установи, че DHCA без каквато и да е церебрална перфузия е свързано със значително по-трайни неврологични дефицити (12,8% срещу 7,3%, P=0,0007), дефинирани като инсулт или кома.20 Не са открити разлики в смъртността или временния неврологичен дефицит и средните времена на спиране на кръвообращението са не е анализирано в мета-анализа, но е средно от 30 до 40 минути.

Като цяло има промяна към използването на умерена HCA с ACP (често чрез аксиларна перфузия) за по-продължителни случаи. Степента на хипотермия остава спорна точка, тъй като по-дълбоката хипотермия изисква по-дълго време за затопляне и е свързана с придобита коагулопатия.

Проучване на 377 пациенти, подложени на възстановяване на възходящата аорта (със или без възстановяване на дъгата) с ACP при умерено (25 C-28 C) или дълбоко (20 C-24.9 C) HCA не демонстрира разлика в инсулта, временен неврологична дисфункция или смърт в болницата. 26 Въпреки това, по-ниската температура е значително свързана с повторна операция за кървене и по-големи маркери за следоперативна възпалителна реакция.

For more information:1950477648nn@gmail.com