Невропротективни свойства на 4-аминопиридина

Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com

Майкъл Дитрих, д-р, Ханс-Петер Хартунг, д-р, д-р, FRCP и Филип Албрехт, д-р

Резюме

Като антагонист на волтаж-зависими калиеви (Kv) канали, 4-аминопиридин (4-AP) се използва като симптоматична терапия при няколко неврологични разстройства. Подобряването на зрителната функция и двигателните умения и облекчаването на умората при пациенти с МС се приписват на 4-AP. Неговата формула с удължено освобождаване (фампридин) е одобрена за симптоматично лечение на увреждания при ходене при МС. Благоприятните ефекти се обясняват с блокадата на аксоналните Kv канали, като по този начин се подобрява проводимостта по демиелинизираните аксони. Все повече доказателства обаче сочат, че 4-AP може да има допълнителни свойства извън симптоматичния начин на действие. В този преглед ние обобщаваме предклинични и клинични данни за възможните невропротективни характеристики на 4-AP.

4-Аминопиридин при неврологични заболявания

Аминопиридините са група от моноаминови и диамино производни на пиридина, които инхибират волтаж-зависимите калиеви (Kv) канали. По-специално, 2-те широкоспектърни блокера на калиеви канали 4-аминопиридин (4-AP) и 3,4-аминопиридин (3,4- DAP) са използвани като изследвани нови вещества при различни неврологични заболявания. Въпреки че 3,4-DAP е по-мощен антагонист на калиевите канали, 4-AP преминава кръвно-мозъчната бариера по-лесно1 и е клинично по-добър при пациенти с МС, особено за подобряване на зрителната функция,2 умора ,3 когнитивни способности,4 и скорост на ходене.1 Освен това се съобщава, че 4-AP улеснява нервната проводимост при неврологични заболявания, различни от MS.5,6

Ефекти на цистанхе: Защитава невроните

В здрави аксони каналите Kv1.1 и Kv1.2 са групирани близо до възлите на Ranvier.7 Тези канали се разкриват след демиелинизация и мигрират през демиелинизирания сегмент. В същото време експресията на тези канали се увеличава няколко пъти.8 Това неправилно преразпределение на Kv каналите нарушава предаването на потенциалите за действие, което води до трайно увреждане. 4-AP блокира тези открити калиеви канали и следователно подобрява сигналната трансдукция.9,10 Каналът Kv1.3 е открит в човешки Т-клетки,11 установено е, че е силно експресиран върху възпалителни инфилтрати в мозъка на МС,12 и е експресирани върху макрофаги, микроглия и ефекторни Т клетки на паметта.13 Селективните и неселективните блокери на Kv1.3 канали могат по този начин да осигурят имуномодулиращи свойства чрез инхибиране на клетъчната пролиферация и провъзпалителната секреция на цитокини.14 Проучванията преди 2009 г. не успяха да установят 4-AP като симптоматично лечение на МС, тъй като нивата на лекарството в кръвта при пациентите са непредсказуеми, като прекомерните дози са свързани с риска от епилептични припадъци и нарушено съзнание.15–18 Следователно, фампридин, формулировката с удължено освобождаване на 4-AP е разработена и впоследствие е одобрен за симптоматично лечение на увреждания при ходене при MS.19–23 Интересно е, че напоследък все повече доказателства предполагат, че освен тези добре признати симптоматични ефекти, 4-AP може да има допълнителни защитни свойства.

Оценка на 4-AP с помощта на модели in vitro

In vitro невропротективните ефекти на 4-AP са наблюдавани при множество модели. Когато моторните неврони (MNs), диференцирани от индуцирани плурипотентни стволови клетки на пациенти с амиотрофична латерална склероза, носещи мутации на гена FUS и SOD1, бяха изложени на 4-AP, дисбалансите на йонните канали бяха коригирани, нивата на невронна активност се повишиха, ендоплазматичният ретикулум стресът намалява и активирането на каспаза отслабва. Мутантните MN показват по-ниски натриеви токове и съотношения Na плюс /K плюс, което може поне отчасти да е причина за тяхната свръхвъзбудимост. Това беше обърнато след 4-третиране с AP, което доведе до намалени калиеви токове и възстановяване на моделите на спонтанна активност и синаптичен вход в MNs.24 4-Третирането с AP намали освобождаването на провъзпалителни медиатори от човешка микроглия, предизвикана от амилоид- бета и защитени култивирани хипокампални неврони на плъхове, окъпани в супернатанти от третирана с амилоид-бета микроглия.25 Съобщава се, че производно на 4-AP намалява натрупването на синуклеин, окисляването, възпалението и активирането на Rho киназа в in vitro модел на болестта на Паркинсон.26 Други проучвания in vitro съобщават, че 4-AP повишава фосфорилирането на свързващия елемент на cAMP отговор, защитено от клетъчен стрес от глутамат, NMDA и 3-нитропропионова киселина, упражнявано върху неонатални гранулирани церебеларни неврони на плъхове. Глутаматът води до намалена жизнеспособност и в клетки, предварително кондиционирани с 4-AP, но без значително активиране на каспаза-3. Тези наблюдения предполагат, че 4-AP е предимно ефективен срещу некротична екситотоксичност.27 Доказано е също, че предпазва първичните невронни култури от лишаване от кислород-глюкоза или токсичност на уабаин/DL-три- -бензилоксиаспарагинова киселина.28

невропротективен ефект на Cistanche

Предклинични in vivo проучвания на 4-AP

Няколко проучвания са изследвали защитните ефекти на 4-AP при различни модели на заболяване (таблица 1). При модели на разрушаване на нервите на увреждане на периферните нерви, профилактичното и ранното лечение с 4-AP предизвика възстановяване на скоростта на нервната проводимост, насърчи ремиелинизацията и увеличи аксоналната област. Последните наблюдения се обясняват с ефекти, подобни на тези, появяващи се след електрическа стимулация, например повишаване на нивата на невроналния мозъчен невротрофичен фактор (BDNF).29 В модел на болестта на Алцхаймер, инжектиране на амилоид-бета в хипокампуса на Sprague Dawley плъхове индуцират увреждане на невроните и засилват микроглиалното активиране. Установено е, че ежедневното приложение на 1 mg/kg 4-AP потиска микроглиалното активиране и осигурява невропротекция. Това се приписва на 4-способността на AP да блокира неинактивиращия външно коригиращ К плюс ток в активирана микроглия и да намали клетъчното производство на провъзпалителни цитокини.25 Изследвания, използващи in vivo модел на каинат-индуцирана хипокампална невротоксичност, разкриха силни неврозащитни ефекти на { {11}}AP, който може да бъде отменен от неконкурентния NMDA рецепторен антагонист MK-801 и антагониста на аденозин А1 8-циклопентил теофилин. Тези наблюдения предполагат, че NMDA рецепторите са подходящи за 4-AP медиирана защита в този модел.30 В животински модел на автоимунна невропатия при плъхове Lewis, 4-AP подобрява клиничната тежест и патологичните електрофизиологични находки. Авторите предполагат, че защитата на аксона е осигурена чрез блокиране на натриево-медиираните вътрешни токове в ранната фаза, тъй като високите мембранни потенциали в острата фаза на възпалението могат да бъдат невротоксични. В хроничната фаза нервната проводимост е потенциално подобрена чрез блокиране на медиирания от калий изходящ ток.1

При експериментален автоимунен енцефаломиелит (EAE), модел на имуномедиирано възпаление на ЦНС, възпроизвеждащо кардиналните характеристики на МС, се съобщава, че блокадата на Kv канал инхибира активирането на Т-клетките, потенциално чрез блокиране на канали от подсемейството Kv1.3 и атенюирана демиелинизация на аксоните и дегенерация чрез въздействие върху канала K.3.1 върху астроглия, потенциално индуциране на BDNF сигнала. линг. При индуцирана от протеолипиден протеин EAE при SJL мишки,4-третирането с AP значително подобри цифровите резултати, които бяха потвърдени патологично. Наблюдава се, че експресията на глиален фибриларен киселинен протеин се регулира надолу при 4-AP-третирани мишки и Т-клетъчното активиране и Th1/17 поляризацията са смекчени. Въпреки това, при хроничния EAE модел, индуциран от миелинов олигодендроцитен гликопротеин (MOG) при мишки C57BL/6,4-AP не променя хода на EAE.5 Друго проучване също изследва ефектите на {{19} }AP в MOG-EAE модел при C57BL/6 мишки и съобщава за симптоматични, но без модифициращи заболяването ефекти. Нито профилактичното, нито терапевтичното лечение с 4-AP намалява тежестта на дигиталния курс на ЕАЕ, докато 4-животните, лекувани с AP, показват подобрена мобилност, оценена чрез анализ на отпечатъка на краката и въртяща се пръчка. Демиелинизацията на гръбначния мозък, увреждането на невроните и ЯМР изобразяването на промените в обема на мозъка са непроменени. Пролиферацията, производството на IL17 или IFN-y на CD4* Т-клетки също не са засегнати.3

Съвсем наскоро демонстрирахме, че освен симптоматичните си ефекти върху подобряването на невралната проводимост, 4-AP може да предотврати невродегенерация на ретината по време на MOG пептид-индуциран експериментален оптичен неврит (EAEON) при C5BL6 мишки.'Използване на in vivo оптична кохерентна томография( OCT), тестване на зрителната функция и хистологична оценка, наблюдавахме намаляване на степента на дегенерация на вътрешните слоеве на ретината в модели на EAEON, както за профилактично, така и за терапевтично 4-AP приложение. В този модел 4-AP потенцира ефектите от имуномодулаторното лечение с модулатора на сфингозин-1-фосфатния рецептор финголимод, което предполага независими начини на действие. Разумно е да се предположи, че този ефект не се ограничава само до финголимод и е приложим за 4-AP, комбиниран с други имуномодулиращи лекарства за МС. В нашето проучване хистологията на зрителния нерв разкрива, че за разлика от финголимод,4-AP няма значително влияние върху микроглиалното активиране и/или инфилтрация на лимфоцити или макрофаги, което предполага, че защитните ефекти не са свързани с противовъзпалителен режим на действие. В съответствие с това 4-лечението с АР не повлиява индукцията на ЕАЕ, потвърдено от тест за рестимулация на Т-клетки. Освен това наблюдавахме значителна защита от невродегенерация на ретината при лечение с 4-AP също и при невъзпалителен модел на смазване на зрителния нерв, докато тук финголимод няма ефект. Интересното е, че in vitro 4-третирането с АР не успява директно да защити ганглийните клетки на ретината. Вместо това хистологията и in vitro експериментите показват 4-медиирана от АР стабилизация на миелин и олигодендроцитни прекурсорни клетки. Този ефект се свързва с повишен приток на калций и ядрена транслокация на ядрения фактор на активираните Т-клетки (NFAT). По-рано беше показано, че 4-AP регулира калциевата хомеостаза чрез повишаване на нивата на инозитол трифосфат и по този начин причинява освобождаване на калций от вътреклетъчните запаси на калций. Въпреки това, допълнителни проучвания на 4-AP в демиелинизиращи модели, например, лечение с купризон или трансгенни миши модели с индуцируема олигодендроцитна аблация може да са полезни за потвърждаване на тези състояния. Съществуващите проучвания при животински модели на демиелинизация се фокусират главно върху капацитета на 4-AP да възстанови потенциала за действие, но липсват допълнителни изследвания на олигодендроглиални клетки (фигура).

Важно е да се спомене, че дозите, необходими за постигане на тези ефекти in vitro, са приблизително 100-1,000xпо-високи от концентрацията, постигната при пациенти. Следователно, допълнителни или други механизми могат да бъдат от значение за наблюденията, направени in vivo и in vitro. Те включват, но не се ограничават до намалено разсейване на енергия от демиелинизирани аксони поради блокиране на изтичането на калий и по-силни защитни и репаративни способности в мозъка, косвено резултат от повишена мобилност и по-големи упражнения.

Нещо повече, имуномодулаторните механизми на 4-AP не могат да бъдат изключени, особено защото намаленото Т-клетъчно активиране и Th1/17 поляризация са демонстрирани в PLP-индуцирана EAE при SJL мишки.3 В допълнение, предклинични проучвания на други модели на заболяването са открити атенюирано активиране и намалено освобождаване на провъзпалителни медиатори от микроглия. Тези противоречиви резултати подчертават разнообразните патологични механизми на различните животински модели, където имунните клетки са повече или по-малко податливи на стратегии за лечение. Несъответствията между нашите резултати и предишни доклади само за симптоматични ефекти в индуцирани от MOG пептид EAE при C57BL6 мишки" могат поне отчасти да се обяснят с (1) разлики в дозирането, тъй като други са използвали дози от 100 ug и 600 ug/мишка/ден, като има предвид, че прилагахме 250 ug/мишка/ден; (2) продължителност на лечението (40, 60 и 90 дни от Göbel et al,* Moriguchi et al,3 и Dietrich et al, "съответно); и (3) количество MOG, използвано за имунизация, защото използвахме 200 ug MOG на мишка, докато други използваха само 100 ug MOG на мишка. Последните изследвания се фокусират върху ролята на чревната микробиота за повлияване на индукцията и тежестта на ЕАЕ чрез промяна на баланса на ефекторните и регулаторните Т и В клетки. Микробиомът на гризачите може да се различава между животинските съоръжения, което води до разлики в тежестта на ЕАЕ, курса и евентуално дори отговора на терапевтичните средства. Взети заедно, тези фактори биха могли да обяснят хетерогенността в резултатите от изследването.

невропротективен ефект на Cistanche

Клиничен подход към 4-АП при пациенти с МС

Няколко клинични изпитвания от 80-те години на миналия век вече предполагат благоприятните ефекти на 4-AP при хора с МС. Наред с другото, те идентифицираха подобрение в двигателните40-2 и зрителните функции-44 и умората.5-7 Въпреки това ограниченията на проучването, липсата на хомогенен дизайн на изследването и малкият брой пациенти забраниха одобрението на {{ 5}}AP от редовните органи и водят до употреба не по предназначение за повече от 3 десетилетия.4 От друга страна, някои от тези проучвания улесниха разработването на формула с продължително освобождаване (SR-4-AP или фампридин), тъй като те откриха, че плазмените нива на оригиналното съединение с незабавно освобождаване са непоследователни и непредвидими. Първото клинично проучване със SR-4-AP е извършено през 1997 г. от Schwid et al.,49 което демонстрира значително подобряване на скоростта на ходене и тенденция към подобряване на мускулната сила.

Технологичната система с удължено освобождаване е разработена от Elan Pharmaceuticals. Той използва така наречената матрична система за абсорбция на лекарства, състояща се от собствена полимерна матрица, която контролира освобождаването чрез дифузия и ерозия от стомашно-чревни ензими. Това доведе до по-ниски пикови плазмени нива на лекарството и по-голяма продължителност на действие.1 Първоначално SR-4-AP беше тестван в 4 проучвания. През 2007 г. Goodman et al.1 извършиха вариране на дозата с нарастване на дозата от 5 mg от 10 до 40 mg два пъти дневно с 36 пациенти с МС. В теста за ходене с 25 крака с време (T25FW) не се наблюдава значителна промяна, докато последващ анализ, преобразуващ данните в скорост на ходене (ft/s), достигна значимост. Освен това е наблюдавано подобрение на самооценената умора. В проучване за сравняване на дозите през 2008 г. (рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано), Goodman et al.2 набират 206 пациенти, получаващи плацебо или дози от 10, 15 или 20 mg два пъти дневно. Отново, post hoc анализ, сравняващ подобрението в скоростта на ходене, установи значително по-добри резултати за всички групи на лечение поотделно и за всички пациенти, лекувани със SR-4-AP, събрани в сравнение с плацебо. Силата на Muse беше подобрена за групите, лекувани с 10-mg- и 15-mg, но не и за групите, лекувани с 20 mg, в сравнение с пациентите на плацебо. В 2 последващи фаза 3 клинични проучвания (21-седмично двойно-сляпо плацебо-контролирано рандомизирано проучване, 301 пациенти и 14-седмично двойно-сляпо плацебо-контролирано изпитване, 239 пациенти) с 10 mg два пъти дневно, пациентите бяха разделени на отговаряща група и неотговаряща група, дефинирани чрез постоянно подобрение на T25FW. И в двете проучвания увеличението на скоростта на ходене е значително в сравнение с неотговарящата или плацебо групата. Освен това има подобрение в резултата на 12-Item MS Walking Scale (MSWS-12) за отговорилите.2122

В отворено разширено проучване на тези проучвания беше доказано, че клиничното подобрение се губи след спиране на лекарството, но се връща 2 седмици след повторно започване на терапията със SR-4-AP. Ampyra/Fampyra, таблетната форма на SR{ {3}}AP получи пълно одобрение от Администрацията по храните и лекарствата през януари 2010 г. за подобряване на ходенето при пациенти с МС, но само условно разрешение за търговия през 2011 г. от Европейската агенция по лекарствата (EMA). Въз основа на споменатите опити, одобрението беше предмет на разпоредбата за предоставяне на повече данни за дългосрочна ефикасност и безопасност. Поради това бяха започнати фаза II проучвателно (MOBILE) и фаза I потвърдително проучване (ENHANCE).

В проучвателното проучване на MOBLE със 132 участници беше установено подобрение на глобалното впечатление на пациента за промяна (PGIC), MSWS-12 и скоростта на изкачване и тръгване (TUG)23 За оценка на дългосрочната ефикасност и безопасност на SR-4-AP, проведено е потвърдителното проучване ENHANCE (10 mg два пъти дневно при 646 пациенти с МС). В допълнение към подобренията, докладвани в проучването MOBILE, авторите откриха значително подобрение на пациентите, лекувани с SR-4-AP, по 29-Item MS Impact Scale.5 След това EMA даде безусловно одобрение на SR{ {11}}AP за лечение на пациенти с МС с увреждания при ходене. Обсервационното проучване на фазата на ENABLE с 901 пациенти демонстрира, че лечението със SR-4-AP е полезно за пациенти с МС чрез самовъзприемане на физическо функциониране и психологическо здраве в реална среда2 (таблица 2).

Въз основа на обещаващите предклинични данни за защита от невродегенерация на ретината, описани по-горе, нашата група извърши ретроспективно, многоцентрово OCT проучване, за да сравни надлъжно невродегенерацията на ретината между 52 пациенти на продължителна 4-AP терапия и 51 контроли, които бяха съпоставени за всички съответни ковариати използвайки предварително зададен алгоритъм за съвпадение. В съответствие с експерименталните данни, по време на едновременна 4-AP терапия, дегенерацията на макулния слой нервни влакна на ретината е намалена за 2 години. Тези констатации обаче трябва да бъдат потвърдени в независими и в идеалния случай проспективни кохортни проучвания, особено защото размерът на ефекта е нисък и нивата на изтъняване на перипапиларния слой на нервните влакна на ретината и макулните ганглийни клетки/вътрешния плексиформен слой не се различават значително между групите . Тези несъответствия на защитния ефект на 4AP само върху mRNFL, но нито в pRNFL, нито в McGill, не могат лесно да бъдат обяснени. Важно е да се спомене, че тъй като 4AP е лицензиран само за подобряване на уврежданията при ходене при пациенти с EDSS 3.5-5, анализираните нива на промяна са изследвани в по-късните стадии на заболяването и без остър оптичен неврит. В такава обстановка настъпват само много фини промени в ретината и ще са необходими големи кохорти за откриване на ефектите от лечението. Следователно, ретроспективното проучване при пациенти със сигурност не е достатъчно мощно, за да открие надеждно защитните ефекти от лечението и не е изненада, че само един от резултатите се оказа положителен. Вероятно mRNFL е най-чувствителният слой за откриване на ефектите от лечението.5"

В обобщение, все повече in vivo доказателства сочат, че 4-AP, в допълнение към своите добре известни симптоматични ефекти, чрез предотвратяване на невродегенерация може да промени хода на заболяването на EAEON и евентуално дори на пациенти с МС. Предварителните in vitro доказателства предполагат участието на нивата на клетъчния калций и пътя на NFAT, но са необходими по-нататъшни изследвания, за да се изяснят точните молекулярни механизми, лежащи в основата на невропротективния ефект на 4-AP при имуномедиирана възпалителна демиелинизация. Тези констатации могат да имат значително въздействие върху стратегиите за лечение на МС, ако бъдат потвърдени в проспективно рандомизирано контролирано клинично изпитване.

ефект на Cistanche

Препратки

1. Leussink VI, Montalban X, Hartung HP. Възстановяване на аксоналната функция с 4-аминопиридин: клинична ефикасност при множествена склероза и не само. Лекарства за ЦНС 2018; 32: 637–651.

2. Horton L, Conger A, Conger D, et al. Ефект на 4-аминопиридин върху зрението при пациенти с множествена склероза и оптична невропатия. Неврология 2013; 80: 1862–1866.

3. Morrow SA, Rosehart H, Johnson AM. Ефектът на Fampridine-SR върху когнитивната умора в рандомизирано двойно-сляпо кръстосано проучване при пациенти с МС. Mult Scler Relat Disord 2017; 11: 4–9.

4. Brother SD, Filli L, Geissler O, et al. Положителни ефекти на фампридин върху познавателните способности, умората и депресията при пациенти с множествена склероза в продължение на 2 години. J Neurol 2018; 265:1016-1025.

5. Hayes KC, Blight AR, Potter PJ и др. Предклинично изпитване на 4-аминопиридин при пациенти с хронично увреждане на гръбначния мозък. Параплегия 1993; 31: 216–224.

6. Iaci JF, Parry TJ, Huang Z, et al. Далфампридин подобрява сензомоторната функция при плъхове с хроничен дефицит след оклузия на средната церебрална артерия. Удар 2013; 44: 1942–1950.

7. Тример JS, Rhodes KJ. Локализация на волтаж-зависими йонни канали в мозъка на бозайниците. Annu Rev Physiol 2004; 66: 477–519.

8. Rodr´ ıguez-Rangel S, Bravin AD, Ramos-Torres KM, Brugarolas P, S´anchez Rodr´ ıguez JE. Изследвания на връзката структура-активност на четири нови 4-аминопиридин К(плюс) блокери на канали. Sci Rep 2020; 10:52.

9. Bostock H, Sears TA, Sherratt RM. Ефектите на 4-аминопиридин и тетраетиламониеви йони върху нормални и демиелинизирани нервни влакна на бозайници. J Physiol 1981; 313: 301–315.

10. Huynh W, Pickering H, Howells J, et al. Ефект на фампридин върху аксоналната възбудимост при множествена склероза. Clin Neurophysiol 2016; 127: 2636–2642.

11. DeCoursey TE, Chandy KG, Gupta S, Cahalan MD. Зависими от напрежение К плюс канали в човешки Т лимфоцити: роля в митогенезата? Nature 1984; 307: 465–468.

12. Rus H, Pardo CA, Hu L, et al. Волтаж-зависимият калиев канал Kv1.3 е силно експресиран върху възпалителни инфилтрати в мозъка с множествена склероза. Proc Natl Acad Sci USA 2005; 102: 11094–11099.

13. Wang X, Li G, Guo J и др. Канал Kv1.3 като ключова терапевтична цел за невровъзпалителни заболявания: най-новото и извън него. Front Neurosci 2019; 13: 1393.

14. Wulffff H, Calabresi PA, Allie R, et al. Зависимият от напрежение Kv1.3 K(плюс) канал в Т клетките на ефекторната памет като нова цел за MS. J Clin Invest 2003; 111: 1703–1713.

15. Burton JM, Bell CM, Walker SE, O'Connor PW. 4-аминопиридинова токсичност с непреднамерено предозиране при четирима пациенти с множествена склероза. Неврология 2008; 71: 1833–1834.

16. Джонсън NC, Morgan MW. Необичаен случай на 4-аминопиридинова токсичност. J Emerg Med 2006; 30: 175–177.

17. Schwam E. Тежко случайно предозиране на 4-аминопиридин поради грешка в фармацията. J Emerg Med 2011; 41: 51–54.

18. Etemadifar M, Saboori M, Chitsaz A, et al. Ефектът на фампридин върху риска от гърчове при пациенти с множествена склероза. Mult Scler Relat Disord 2020; 43: 102188.

19. Goodman AD, Cohen JA, Cross A, et al. Fampridine-SR при множествена склероза: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с вариране на дозата. Mult Scler 2007; 13: 357-368.

20. Goodman AD, Brown TR, Cohen JA, et al. Проучване за сравнение на дозите на фампридин с продължително освобождаване при множествена склероза. Неврология 2008; 71: 1134–1141.

21. Goodman AD, Brown TR, Krupp LB, et al. Орален фампридин с продължително освобождаване при множествена склероза: рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване. Lancet 2009; 373: 732–738.

22. Goodman AD, Brown TR, Edwards KR, et al. Изпитване фаза 3 на перорален далфампридин с удължено освобождаване при множествена склероза. Ann Neurol 2010; 68: 494–502.

23. Hupperts R, Lycke J, Short C, et al. Фампридин с удължено освобождаване и ходене и баланс при МС: рандомизирано контролирано MOBILE проучване. Mult Scler 2016; 22: 212–221.

24. Naujock M, Stanslowsky N, Buflfler S, et al. 4-Индуцираната от аминопиридин активност спасява хиповъзбудимите моторни неврони от плурипотентни стволови клетки, получени от пациенти с амиотрофична латерална склероза. Стволови клетки 2016; 34: 1563–1575.

25. Franciosi S, Ryu JK, Choi HB, Radov L, Kim SU, McLarnon JG. Широкоспектърни ефекти на 4-аминопиридин за модулиране на индуцирана от амилоид бета1-42-клетъчна сигнализация и функционални отговори в човешката микроглия. J Neurosci 2006; 26: 11652–11664.

26. Li S, Wei D, Mao Z, et al. Проектиране, синтез, оценка на имуноцитохимия и изследване на молекулярно докинг на няколко 4-аминопиридинови производни като потенциални невропротективни средства за лечение на болестта на Паркинсон. Bioorg Chem 2017; 73: 63–75.

27. Смит AJ, Таускела JS, Стоун TW, Смит RA. Предварителната подготовка с 4-аминопиридин предпазва невроните на церебеларните гранули от ексцитотоксичност. Brain Res 2009; 1294: 165–175.

28. Tauskela JS, Aylsworth A, Hewitt M, Brunette E, Blondeau N. Неуспех и спасяване на индуцирана от прекондициониране невропротекция при тежки инсулти, подобни на инсулт. Неврофар микология 2016; 105: 533–542.

29. Tseng KC, Li H, Clark A, et al. 4-Аминопиридинът насърчава функционалното възстановяване и ремиелинизацията при остро увреждане на периферните нерви. EMBO Mol Med 2016; 8: 1409–1420.

30. Ogita K, Okuda H, Watanabe M, Nagashima R, Sugiyama C, Yoneda Y. In vivo лечение с блокера на K плюс канал 4-аминопиридин предпазва от индуцирана от каинат невронна клетъчна смърт чрез активиране на NMDA рецептори в миши хипокампус. Неврофармакология 2005; 48: 810-821.

31. Moriguchi K, Miyamoto K, Kusunoki S. 4-Aminopyridine облекчава експериментален автоимунен неврит при плъхове Lewis. J Neuroimmunol 2017; 305: 72–74.

32. Schmalhofer WA, Bao J, McManus OB, et al. Идентифициране на нов клас инхибитори на волтаж-зависимия калиев канал, Kv1.3, с имуносупресивни свойства. Биохимия 2002; 41: 7781–7794.

33. Varga Z, Company T, Papp F, et al. Експресия на калиев канал в човешки CD4 плюс регулаторни и наивни Т клетки от здрави индивиди и пациенти с множествена склероза. Immunol Let 2009; 124: 95-101.

34. Jukkola P, Gu Y, Lovett-Racke AE, Gu C. Потискане на възпалителна демиелинизация и дегенерация на аксон чрез инхибиране на Kv3 канали. Front Mol Neurosci 2017; 10: 344.

35. Moriguchi K, Miyamoto K, Fukumoto Y, Kusunoki S. 4-Aminopyridine облекчава пристъпно-ремитентния експериментален автоимунен енцефаломиелит при SJL/J мишки. J Neuroimmunol 2018; 323: 131–135.

36. Gobel K, Wedell JH, Herrmann AM, et al. 4-Аминопиридинът подобрява подвижността, но не и хода на заболяването при животински модел на множествена склероза. Exp Neurol 2013; 248: 62–71.

37. Dietrich M, Koska V, Hecker C, et al. Защитни ефекти на 4-аминопиридин при експериментален оптичен неврит и множествена склероза. Мозък 2020; 143: 1127–1142.

38. Грималди М, Ацори М, Рей П, Алкон Д.Л. Мобилизиране на калций от вътреклетъчните депа, потенциране на индуцирани от невротрансмитер преходни процеси на калций и капацитивно навлизане на калций от 4-аминопиридин. J Neurosci 2001; 21: 3135–3143.

39. van Diemen HA, Polman CH, Koetsier JC, van Loenen AC, Nauta JJ, Bertelsmann FW. 4-Аминопиридин при пациенти с множествена склероза: дозировка и серумно ниво, свързани с ефикасността и безопасността. Clin Neuropharmacol 1993; 16: 195–204.

40. Davis FA, Stefoski D, Rush J. Орално администрираният 4-аминопиридин подобрява клиничните признаци при множествена склероза. Ann Neurol 1990; 27: 186–192.

41. Stefoski D, Davis FA, Faut M, Schauf CL. 4-Аминопиридинът подобрява клиничните признаци при множествена склероза. Ann Neurol 1987; 21: 71–77.

42. Стефоски Д, Дейвис Ф.А., Фицсимънс У.Е., Лъскин СС, Ръш Дж., Паркхърст Г.В. 4- Аминопиридин при множествена склероза: продължително приложение. Неврология 1991; 41: 1344–1348.

43. Джоунс RE, Heron JR, Фостър DH, Snelgar RS, Мейсън RJ. Ефекти на 4-аминопиридин при пациенти с множествена склероза. J Neurol Sci 1983; 60: 353–362.

44. van Diemen HA, Polman CH, van Dongen TM, et al. Ефектите на 4-аминопиридин върху клиничните признаци при множествена склероза: рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо, кръстосано проучване. Ann Neurol 1992; 32: 123–130.

45. Polman CH, Bertelsmann FW, van Loenen AC, Koetsier JC. 4-аминопиридин при лечението на пациенти с множествена склероза. Дългосрочна ефикасност и безопасност. Arch Neurol 1994; 51: 292–296.

46. ​​Romani A, Bergamaschi R, Candeloro E, Alfonsi E, Callieco R, Cosi V. Умора при множествена склероза: многоизмерна оценка и отговор на симптоматично лечение. Mult Scler 2004; 10: 462–468.

47. Rossini PM, Pasqualetti P, Pozzilli C, et al. Умора при прогресивна множествена склероза: резултати от рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано кръстосано изпитване на перорален 4-аминопиридин. Mult Scler 2001; 7: 354–358.

48. Hauser SL, Johnston SC. 4-аминопиридин: нов живот за старо лекарство. Ann Neurol 2010; 68: A8–A9.

49. Schwid SR, Petrie MD, McDermott MP, Tierney DS, Mason DH, Goodman AD. Количествена оценка на 4-аминопиридин с продължително освобождаване за симптоматично лечение на множествена склероза. Неврология 1997; 48: 817–821.

50. Goodman AD, Bethoux F, Brown TR, et al. Дългосрочна безопасност и ефикасност на далфампридин за увреждане на ходенето при пациенти с множествена склероза: резултати от отворени разширения на две фаза 3 клинични изпитвания. Mult Scler 2015; 21: 1322–1331.

51. Hobart J, Ziemssen T, Feys P, et al. Оценка на клинично значими подобрения в самоотчетената способност за ходене при участници с множествена склероза: резултати от рандомизирано, двойно-сляпо, фаза III проучване ENHANCE на фампридин с удължено освобождаване. Лекарства за ЦНС 2019; 33: 61–79.

52. Macdonell R, Nagels G, Lapland DA, et al. Подобрено въздействие на множествената склероза върху здравето, съобщено от пациентите: проучването ENABLE на PR-фампридин. Mult Scler 2016; 22: 944–954.

53. Noble M, Tseng K-CC, Li H, Elfar JC. 4-Аминопиридин като самостоятелно средство за диагностика и лечение на тежко увреждане на нервите. Mil Med 2019; 184 (допълнение 1): 379–385.