Резултати в живи донор бъбречна трансплантация: Ролята на донора бъбречна функция
Mar 22, 2022
Въвеждането Тъй като първият успешенбъбречна трансплантация, живият донорбъбречна трансплантация(LDKT) е считан за най-добрият терапевтичен вариант за краен етапбъбречно заболяване(ESKD) [1–5]. Едно от най-важните помещения на успешна трансплантация е внимателна селекция на донора: възрастта, бъбречната функция, половия мач и телесното тегло са били свързани с повишени темпове на оцеляване на присадката [6– 8]. Цялостнатабъбрекдарение е безопасно [9–11], въпреки че няколко проучвания предполагат малко, но значително повишаване на риска от ESKD средбъбрекдонори [12, 13]. Докато рискът остава много нисък, той е свързан с появата на de novoбъбречни заболявания[12] или вторични на затлъстяване, диабет, и хипертония, всички от които са се увеличили в общата популация през последните 2 десетилетия [13]. Прагът на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) за позволяване набъбрекдарението не е неволно определено и диапазоните в настоящите насоки отиват от 50 до 90 mL/ min/1,73 m2 (таблица 1) [14–16]. В насоките на KDIGO се посочва GFR от 90 mL/min за 1,73 m2 или по-голям като приемлив за дарение и се предлага, в случай на GFR между 60 и 89 mL/min за 1,73 m2 , решението да се основава на демографски и здравен профил; GFR, по-нисък от 60 mL/ min на 1,73 m2, се счита за противопоказание за дарение [15]. След издаването на насоките обаче някои автори съветват за предпазливост при оценка на донорите с прогнозен GFR (eGFR) между 60 и 89 mL/ min на 1,73 m2 [17]. Съгласно насоките на Британското дружество за трансплантация за животбъбректрансплантация на донори, безопасният праг на предварителнобъбречна функцияе тази, която оставя достатъчна функция след даряването, за да поддържа донора в нормално здраве (или минимално абсолютно намаляване на здравето), без да засяга продължителността на живота [16]; този праг се модулира според възрастта и пола.
Ключови думи;Хронични пациенти; Бъбречна трансплантация; Жив донор; Оцеляване; Хронично бъбречно заболяване
CISTANCHE ще подобри бъбречното/бъбречното заболяване
Недостигът на органи и намаляването на LDKT в някои страни са основателни причини да се опитат да разширят критериите за подбор за донорите. През 2006 г. е въведен терминът "сложни живи донори", за да се определят донорите, които не се вписват в профила, предложен от насоките, но това все още може да отговаря на условията за дарение при липса на ясни противопоказания [18]. Случайните доклади показват, чебъбрекдарението може да се извършва без усложнения със сложни живи донори, дори при eGFR под 45 mL/min [19, 20]. Повечето центрове за трансплантация обаче считат 80 mL/min/1,73 m2 за праг за допустимост на донорите, и този избор се увеличи от 67 на 74% между 2005 г. и 2017 г. в САЩ, докато разпространението на центровете, които приемат за своя долна граница 2 стандартни отклонения под очакваното за възраст eGFR, намаля от 25 на 22% [21]. Предполага се, че бъбречната функция на донора трябва да бъде оценена като се има предвид възрастта и очакваната преживяемост както на донора, така и на получателя, тъй като по-възрастните донори с леко намаленабъбречна функцияби могло да бъде ресурс за отговор на нарастващото търсене на бъбречна трансплантация при пациенти в старческа възраст [22, 23].
Почти интуитивно донор с нисък GFR е свързан с по-висок риск от загуба на присадка [24] или намалена функция на присадката на 1 година [25], но голямо проучване в САЩ не открива разлики, дихотомизиращи eGFR на донора на 80 mL/min [26]. Всъщност дългосрочният ефект от донорскатабъбречна функция,в приетите понастоящем диапазони върху реципиентабъбречна функция,все още се дебатира и малко проучвания оценяват този въпрос (таблица 2). Във връзка с това ние имахме за цел да преразгледаме характеристиките на живитебъбрекдонори в единен център за трансплантация на бъбреци по сезиране със значителна активност на LKDT, с цел да се тества ефектът от eGFR на донора и да се идентифицират други променливи, които биха могли да допринесат за модулиране на критериите за подбор.
Методи Проучване Население Ние ретроспективно оценява всички последователни възрастни живи бъбречна трансплантация донор-получател двойки, които са били подложени на трансплантация между 1 септември 2005, и юли 30, 2016, в Центъра Hospitalier Universitaire в Гренобъл, третият по големина LDKT център във Франция. Протоколът за имуносупресия в центъра се състои в тиреоглобулин базирана индукционна терапия и поддържаща терапия с инхибитори на калциневрин (главно такролимус) плюс микофенолат мофетил, в контекста на политика за ранно изтегляне на стероиди, в рамките на 3 месеца от трансплантацията. Последващи данни до 3 години следбъбречна трансплантациябяха оценени на 30 юни 2019 г. Двойки с непълни данни за реципиентабъбречна функциябяха изключени.
Мерки за резултатЗа донорите събрахме демографски данни, серум Cr, eGFR, изчислени според уравнението на CKD-EPI [27], биполярна дължина на бъбреците, измерена чрез ултразвук, и ИТМ по време на даряването. За получателите събрахме демографски данни и серум Cr и eGFR, изчислени съгласно уравнението на CKD-EPI на 3, 12, 24, и 36 месеца след трансплантацията с толеранс от ±1 месец по всяко време точка.
Статистически анализСтатистически анализ е извършен с помощта на GraphPad Prism софтуер v7.0 (GraphPad софтуер, La Jolla, CA, САЩ) и SPSS v23.0 (IBM Corp., Фостър Сити, CA, САЩ). Параметричните данни са представени като средни ± стандартно отклонение, докато категоричните променливи се дават като проценти или абсолютни числа. Количествените променливи са сравнени с помощта на едно- или двупосочната ANOVA, последвана от теста за множество сравнения на Tukey, докато качествените променливи са сравнени посредством точния тест на Фишър. Линейната регресия е оценена между eGFR и eGFR, възрастта, ИТМ и размера на бъбреците на получателя във всеки момент (т.е., 3, 12, 24 и 36 месеца). Логистична регресия е оценена между eGFR на получателя (използвана като непрекъсната променлива) и полово съвпадение (да или не) и година на трансплантация (дихотомизирана в медианата, която е била 2012) във всеки момент. Нонколинеарни, статистически, или клинично значими коварияти са анализирани чрез множествен променлив регресионен анализ. Корелацията на обяснителните променливи беше тествана посредством теста за корелация на Pearson и многовариируемия регресионен модел и проверен с помощта на остатъчен анализ (наличен като онлайн suppl. материал; за всички материали за онлайн доставка, вижте www.karger.com/doi/10.1159/000512177). A p< 0.05="" was="" considered="" statistically="">
Резултати Изходни данниОт 1 септември 2005 г., до 30 юни 2016 г. в учебния център са извършени 136 живи бъбречни трансплантации на донори.Бъбречна функцияданни на изходно ниво (донор и получател) и данни на получателите през всички интервали от време са били налични в 90 случая. Средната възраст при трансплантация е 51,47 ± 10,95 за донорите и 43,04 ± 13,52 за получателите. От 58 получатели 26 са мъже. Средните CKD-EPI eGFR на донорите са 91,99 ± 15,37 mL/min/1,73 m2 (таблица 3; фиг. 1).
Описателен анализ90-те двойки донор-получатели са разделени на тертили според eGFR на донора: i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 mL/min/1,73 m2 (Таблица 4). Всички теми са кавказки с изключение на 1 донор-получател двойка в третата tertile, че е от африкански произход. За 6 получатели това беше второтобъбречна трансплантация(1 в първата, 2 във втората, и 3 в третата плодородна). Един пациент при първия тертил изпитва остро клетъчно отхвърляне на месец 12, 2 пациенти във втория тертил изпитват рецидив на изходно заболяване (саркоидоза и фокална сегментна гломерулосклероза), а 1 пациент в третия тертил има рецидив на изходно заболяване (фокална сегментна гломерулосклероза). Нито един донор или получател не е умрял или е изисквал диализа през изследвания период. Като цяло, получателите в третата фертилна са имали по-добра бъбречна функция по време на цялото проследяване в сравнение с пациентите в първата фертилна (p< 0.05)="">
Функцията за бъбреците на Univariate Regression Analysis Donor положително корелиран с присадката функция на 3, 12, и 24 месеца (p = 0.001, 0.03, и 0.016, съответно), но не на 36 месеца (таблица 5). Възрастта на донора и бъбречната функция на донора са значително и обратно корелирани (p< 0.0001,="" r2="" 0.323).="" moreover,="" the="" donor’s="" age="" showed="" an="" inverse="" correlation="" with="" the="" recipient’s="" kidney="" function="" at="" all="" time="" points="" (table 5).="" figure="" 3="" shows="" the="" recipient’s="" kidney="" function="" dichotomized="" according="" to="" the="" median="" age="" of="" donors.="" donor’s="" kidney="" size="" showed="" a="" direct="" correlation="" with="" the="" recipient's="" graft="" function,="" reaching="" statistical="" significance="" at="" 12="" and="" 24="" months="" (p="0.034" and="" 0.014,="" respectively)="" (table 5).="" donor's="" bmi,="" donor-recipient="" gender="" match,="" and="" the="" year="" of="" transplant="" were="" not="" significantly="" correlated="" with="" the="" recipient's="" kidney="" function="">
Анализ на множествена променлива линейна регресияТъй като eGFR и възрастта на донора показваха колинеарност, ние ги тествахме отделно в 2 многовариарни модела: модел 1 – донорски eGFR, ИТМ, и размер на бъбреците и модел 2 – възрастта на донора, ИТМ, и размера на бъбреците. ИТМ е включен в модела поради клиничното му значение [28]. Не е открит колинеарност между ИТМ на донора, eGFR, и размера на бъбреците. EGFR на донора е значително свързан с eGFR на получателя до месец 24 на проследяване (таблица 6). Възрастта на донора е била самостоятелно свързана с бъбречната функция на получателя по всяко време точка (Таблица 7). ИТМ на Донора е значително корелирана с функцията на присадката до 24 месеца във втория модел на множествена променлива регресия (Таблица 7). Впоследствие трети модел е създаден, за да се приспособи за ефекта от възрастта на донора и eGFR заедно. При този модел ИТМ на донора е корелиран значително с функцията за присадка до 24 месеца (Таблица 8). Целесъобразността на всеки модел беше проверена с помощта на остатъчен анализ (наличен както виж онлайн suppl. материал).
CISTANCHE ще подобри бъбречната/бъбречната диализа
Разискване
Живата бъбречна присадка, чиито резултати зависят от внимателен подбор на донор и получател, се оказа оптимална възможност за лечение на ESKD [29]. Различните насоки предполагат различни прагове на eGFR за дарение и все още не е известно дали леко намалената бъбречна функция засяга функцията на присадката (таблица 2). Целта на нашето проучване беше да съберем информацията, която би могла да допринесе за отговора на този въпрос. За тази цел решихме да проучим 90 двойки донор-получатели с пълни данни за получателите за техния 3-годишен период на проследяване след трансплантацията. Както се очакваше, по-висок донор eGFR като цяло е бил свързан с по-добро eGFR в получателя. Това обаче е основната констатация от проучването, ефектът върху донорскатабъбречна функцияпрогресивно намалява през времето, а значимостта е загубена на 36 месеца след трансплантацията. Обратно, връзката с възрастта на донора е значителна по всяко време точки. Тъй като възрастта и eGFR показват силна обратна корелация, това предполага, че възрастта на донора е водещ елемент при определянето на ефекта върху eGFR на получателя. От забележка обаче е фактът, че наклонът на кривата на eGFR при получателите е сходен, дори когато
начална точка е различна при дихотомизиране за възрастта на донора в медианата на 51 години (фиг. 3). По същия начин получателите на бъбреци от донори в най-ниския eGFR tertile не показват по-струмно намаляване на eGFR в сравнение с присадените от донор в по-висока тертилна. Данните ни са в съответствие с наблюденията на Йънг и колеги [26], които не откриха различия във функцията на присадката при получателите от донори с eGFR по-ниска или >80 mL/ min/1.73 m2. Стареенето е свързано със загуба набъбречна функция,и по този начин възрастта и скоростта на гломерулна филтрация са тясно свързани [30, 31]. Няма общо съгласие дали
определението за КБД следва да бъде променено, за да се отчетат наблюдаваните промени при възрастните хора [32–34]. Независимо от това, възрастните хора имат намален функционален резерв дори когато GFR е запазен [35]. Насоките не определят горна граница за възрастта на донорите [15], но някои препоръчват повишено внимание, когато потенциалните донори са по-възрастни от 50 [14] или 60 [16]. Клиничните проучвания са дали противоречиви резултати: Pena De La Vega и колеги [36] не са открили разлика в резултатите от трансплантацията между донори, по-възрастни или по-млади от 50 години, докато Veroux и колегите [6] отбелязват, че възрастта на донора има значително въздействие върху резултатите от присадката, независимо от възрастта на получателя.
Скорошно проучване, описващо отношението на американските центрове за трансплантация към животбъбреккандидатите донори показаха, че като се започне от 2005 г., се прилагат по-малко строги критерии относно възрастта. Между 2005 г. и 2017 г. делът на центровете без определена горна възрастова граница за дарение се е увеличил от 59 на 68%. От центровете, които все още прилагат абсолютна горна възрастова граница, най-често срещаният праг е определен на 70 години, за разлика от 65 през 2005 г. [21]. Подобна тенденция при приемането на по-възрастни донори е наблюдавана във Франция [37]. Затлъстяването е нарастваща загриженост в западния свят, а броят на затлъстелибъбрекдонорите вероятно ще се увеличат в бъдеще [38–40]. Още веднъж литературата е разногласия: някои проучвания показват добри периоперативни резултати за донорите със затлъстяване [41] и технитебъбрекполучатели [42], докато други установиха, че затлъстяването на донора е рисков фактор за резултатите от присадката [28]. Нашите данни са в съответствие с това наблюдение вероятно поради сравнително малката и хомогенна проба, участваща в изследването и показаха, че ефектът от размера на бъбреците или ИТМ на донора е незначителен. Асоциацията между бъбречната функция на получателя и ИТМ е подписана само до 24 месеца в модела, разглеждащ възрастта на донора, както и в модела, който комбинира ефекта от възрастта на донора и eGFR. Този модел подчертава необходимостта от по-големи бъдещи проучвания, способни да проучат допълнително тези променливи. От забележка обаче е фактът, че в нашето проучване средната ИТМ на донорите е била 24.28 кг/м2 и само 6 донори са имали ИТМ >30 кг/м2 , идентифициран преди това като праг на риска [28]; по този начин резултатите ни трябва да се тълкуват предпазливо. По същия начин предишните проучвания откриват асоциация с донорскабъбрекразмер при ултразвук илибъбрекобем при КТ или по време на операцията и бъбречната функция на получателя [43–47]. Нашите данни не поддържат тясна корелация между размера на бъбреците на донора и реципиентабъбречна функция, вероятно поради използването на по-малко чувствителна техника [48].
CISTANCHE ще подобри бъбречната/бъбречната болка
Пол мач е важен фактор в LDKT, особено защото има непропорционално между женски и мъжки донори [49]: нашето проучване не подкрепи спорната тема за ролята на пола съвпадение независимо от други фактори [8, 50, 51]. Нашето проучване страда от няколко ограничения. На първо място, това е моноцентрични и пълни данни не бяха достъпни за всички двойки донор-получател; освен това, ние не се приспособихме за имуносупресивна терапия; накрая, поради размера на нашата кохорта, предпочитахме да извършим регресионен модел по-скоро във всяка точка на време, отколкото да монтираме регресионни модели за многократни измервания. Тези ограничения могат да бъдат частично компенсирани от хомогенността на лечението и хирургичните политики, следвани в центъра за трансплантация и от ниската честота на остро отхвърляне (1/90 случая) и повтарянето на първичното заболяване (3/90 случая). Освен това ние разчитахме на наличните eGFR при липса на по-изтънчени данни на всички интервали от време. Нашето проучване обаче е адресирано до клинична аудитория, а използването на eGFR е общата практика на повечето центрове за трансплантация [21] и е в съгласие с международните насоки [15]. Накрая, ретроспективният характер на това проучване не позволява анализ на причината-ефект на изследваните параметри.
Заключения
Нашето проучване предполага наличието на незначително, макар и значителен ефект от донорскатабъбречна функцияпо време на трансплантацията върху бъбречната функция на получателя по време на 3-годишен период на проследяване. Този скромен ефект обаче е съвместим със стабилна присадка eGFR над последващите действия дори за получатели от донори с неоптимална бъбречна функция. Независимо от това, когато се разглеждат няколко донорски характеристики, възрастта изглежда е по-силен предсказател за бъдещата функция на присадката от eGFR. Предлагаме eGFR да бъде клинично балансиран с други клинични и демографски определящибъбречна функция,в определена възраст.
