Резюме:
фон:
Има малко данни относно трайните резултати от LVAD при пациенти схронично бъбречно заболяване (CKD)стадий 3-5 и ХБН стадий 5 на диализа (ESRD:краен стадий на бъбречно заболяване).
НОВА БИЛКОВА ФОРМУЛА ЗА ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ (ХБЗ)
Методи:
Проведохме аретроспективно изследванена Medicareбенефициенти с ESRDи 5% проба от CKD с LVAD (2006 до 2018 г.), за да се определят едногодишните резултати, като се използва базата данни на United States Renal Data System (USRDS). Имплантирането на LVAD, съпътстващите заболявания и резултатите бяха идентифицирани с помощта на подходящи ICD-9 и ICD-10 кодове.
Резултати:
Ние идентифицирахме496 CKD и 95 ESRDпациенти, които са претърпели имплантиране на LVAD. Пациентите с ESRD са били по-млади (59 срещу 66 години; p<0.001), and had more Blacks (40% vs 24.6%; p=0.009), compared to the CKD group. One-year mortality (49.5% vs 30.9%; p <0.001) and index mortality (27.4% vs 16.7%; p=0.014) were higher in ESRD. Subgroup analysis showed significantly higher mortality in ESRD vs CKD 3 (49.5% vs 30.2%, adjusted p=0.009), but no significant difference in mortality between stage 3 vs 4/5 (30.2% vs 30.8%; adjusted p=0.941). There was no significant difference in secondary outcomes (bleeding, stroke, and sepsis/infection) during follow-up between the two groups.
Изводи:
Пациентите с ESRD, подложени на имплантиране на LVAD, са имали значително по-висок индекс и 1-годишна смъртност в сравнение с пациентите с ХБН.
Ключови думи:Устройство за подпомагане на лявата камера (LVAD),хронично бъбречно заболяване(CKD), краен стадий на бъбречно/бъбречно заболяване (ESRD), диализа, смъртност
Съкращения:
ХБН: Хронично бъбречно заболяване
CMS: Центрове за услуги на Medicare & Medicaid
CAPD: продължителна амбулаторна перитонеална диализа
CCPD: непрекъсната циклична перитонеална диализа
ESRD: Краен стадий на бъбречно заболяване
FGF-23: Фибробластен растежен фактор 23
KM крива: крива на Каплан Майер
KRT: бъбречна заместителна терапия
LVAD: устройство за подпомагане на лявата камера
MCS: Механично устройство за подпомагане на кръвообращението
NIDDK: Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания
OHT: Ортотопична сърдечна трансплантация
TIA: Преходна исхемична атака
USRDS: Система за бъбречни данни на САЩ
Ръкопис
Въведение:
При пациенти с напреднала сърдечна недостатъчност проучванията показват подобрена преживяемост и качество на живот при пациентите, подложени на имплантиране на устройство за подпомагане на лявата камера (LVAD) в сравнение с конвенционалната медицинска терапия самостоятелно. [1-3] Има ограничени данни и обществени насоки относно използването на LVAD при пациенти с напреднала ХБН и ESRD. Като такова, решението относно трайно имплантиране на LVAD при тези пациенти варира според програмата.[4] Ретроспективни и обсервационни проучвания показват, че пациенти с предшестваща ХБН и ESRD, които са претърпели временно и трайно имплантиране на LVAD, имат по-лоши резултати в сравнение с нормалната бъбречна функция. [5-7] Има значително подобрение в LVAD технологията през годините, като по-голямата част от съвременните LVAD импланти включват работни колела с непрекъснат центробежен поток (включително магнитно левитиращи).[8] Следователно, резултатите за пациентите, включващи тези
по-съвременните LVAD устройства са се подобрили в сравнение с по-ранните LVAD устройства, включващи предимно пулсиращ или аксиален поток.[9] За да се справим с гореспоменатите пропуски в знанията, ние проведохме това проучване, за да определим резултатите при пациенти с напреднала ХБН и ESRD, които са претърпели трайна имплантация на LVAD, използвайки националната база данни на системата за бъбречни данни на Съединените щати (USRDS). Основните ни цели бяха да определим 1) изходните характеристики на пациентите
с предшестващо ХБН и ESRD, които са претърпели имплантиране на LVAD; и 2) относителни резултати, включително смъртност при пациенти с ХБН и ESRD по време на приемане на имплант с индекс LVAD и при едногодишно проследяване.
Методи:
Източник на данни:
Проучвателната кохорта е получена от аналитични файлове на Системата за бъбречни данни на Съединените щати (USRDS) от 2006-2018, което е най-новите налични данни към момента на започване на това проучване. 31 декември 2017 г. беше използван като последна дата за имплантиране на LVAD, за да се включи 1-годишно проследяване. USRDS събира, анализира и разпространява информация за CKD и ESRD в Съединените щати в сътрудничество с Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).[10] USRDS е
финансиран директно от Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания (NIDDK). Проучването беше прегледано и одобрено от институционалния съвет за преглед на Медицинския център на Университета в Канзас и NIDDK. Тълкуването и докладването на тези данни не трябва да се разглежда като официална политика или тълкуване на правителството на САЩ.
Изследвана популация:
За групата ESRD:
ESRD в базата данни на USRDS се определя като хронична бъбречна недостатъчност, изискваща бъбречно заместващо лечение - диализа или трансплантация за поддържане на живота. Нефролозите попълват формуляр за медицински доказателства за всички пациенти с ESRD и удостоверяват заболяването, след което пациентите се включват в CMS
ESRD база данни.
Нашето проучване включва само онези бенефициенти на Medicare с ESRD, които са зависими от диализа, на възраст над или равна на 18 години и са претърпели трайна имплантация на LVAD между 2006 до 2017 г. Изключихме пациенти, които са претърпели бъбречни трансплантации преди имплантиране на LVAD. Международната класификация на болестите, девети (ICD-9) и десети (ICD-10) кодове на процедурите: 37.66 и 02HA0QZ бяха използвани за идентифициране на пациенти с LVAD. Това даде първоначална извадка от 321 пациенти. Пациенти, които живеят извън Съединените американски щати (САЩ) и нямат непрекъснато покритие от Medicare AB по време на 1-годишно проследяване (n=164), които са получили LVAD преди началото на ESRD ( n=27), които са получили бъбречна трансплантация преди или по време на имплантирането на LVAD (n=20) и тези, които не са били на продължителна диализа (продължена диализа означава, че са били на диализа най-малко 60 дни преди имплантирането на LVAD ; n=15) бяха изключени. Това даде окончателен размер на извадката от 95 пациенти с ESRD, които са зависими от хемодиализа най-малко 60 дни или повече преди приемането (Фигура 1A).
За група CKD:
За да се включат пациенти с ХБН в анализа, бяха използвани данните от 5% проба на CMS Medicare, свързана с регистъра USRDS. CMS използва едно болнично заявление или две амбулаторни заявления с определени диагностични кодове, за да определи наличието на ХБН в базата данни на USRDS. Ако пациентът има повече от едно искане с кодове на етапи, се използва етапът на последното искане. Ако последната претенция има повече от един етап, използван е най-високият етап. Включихме пациенти с ХБЗ, които са претърпели трайна имплантация на LVAD от 2006 до 2017 г. Това даде първоначален размер на извадката от 605 пациенти. Пациенти, които живеят извън САЩ, нямат непрекъснато покритие на Medicare AB по време на 1-годишно проследяване и които вече са развили ESRD преди имплантирането на LVAD (n=109), бяха изключени. Това даде окончателен размер на извадката от 496 пациенти (Фигура 1B). Базовата информация за стадия на ХБН беше събрана от индексната хоспитализация. Базовите данни за стадиране на ХБН са налични за 193 (39%) пациенти и от тези 91% от пациентите са имали напреднала ХБН (стадий 3 или по-висок).
Фигура 1: Изследвана популация. A) Пациенти с ESRD, които са претърпели имплантиране на LVAD и B) пациенти с CKD, които са претърпели имплантиране на LVAD между 2006 и 2017 г.
Базови характеристики и съпътстващи заболявания:
Включените демографски данни са възраст, пол и самооценена раса (бяла, черна, азиатска или други). Включените съпътстващи заболявания са неисхемична кардиомиопатия, хипертония, захарен диабет, атеросклеротично сърдечно заболяване, периферно съдово заболяване, инсулт/преходна исхемична атака и предсърдно мъждене. Формуляр 2728 на Центъра за Medicare и Medicaid Services (CMS), ICD-9-CM и ICD-10-CM кодове, използвани за определяне на тези съпътстващи заболявания, са предоставени в
допълнителния файл (допълнителна таблица 1). Информацията относно съпътстващите клапни операции по време на имплантирането на LVAD, продължителността на престоя, основната причина за бъбречна недостатъчност, вида на диализата и времето на хемодиализа преди имплантирането също беше докладвана.
Последващи действия и резултати:
Пациентите са проследени в продължение на 1 година след имплантирането на LVAD. Първичният резултат е смъртност по всякаква причина по време на едногодишното проследяване и приемането на индекса. Едногодишното проследяване за първичния резултат започна от датата на приемане на хоспитализацията по индекса. Ние също така направихме поданализ, за да изследваме смъртността по всякаква причина по време на периода на проследяване след изписването от болницата, с изключение на пациенти, които са претърпели ортотопична сърдечна трансплантация (OHT). Като проучвателен анализ изследвахме 1-годишната смъртност при пациенти с ОХТ и също така оценихме тези 20 пациенти, които са имали бъбречни трансплантации преди имплантирането на LVAD, за да определим колко от тях са получили последваща ОХТ по време на проследяването. Ние също така извършихме субанализ, за да изследваме резултатите от индекса на смъртност при пациенти с LVAD, които са претърпели съпътстващи клапни операции.
Други вторични резултати включват значително кървене (кървене, изискващо прием поради стомашно-чревно кървене, хориоидален кръвоизлив, кръвоизлив в орбитата, кръвоизлив в стъкловидното тяло, кръвоизлив в оптичната обвивка, хемартроза, хемоперитонеум и кръвоизлив поради протезно устройство), тромбоза на помпата, хеморагичен и исхемичен инсулт , сепсис, инфекция на LVAD в рамките на едногодишно проследяване. Едногодишното проследяване на вторичните резултати е започнало от датата на изписване на индекса
хоспитализация. ICD-9-CM и ICD-10-CM, използвани за определяне на тези променливи на резултатите, са предоставени в допълнителния файл (Допълнителна таблица 1). Анализът на подгрупите на пациенти с налично стадиране на ХБН (n=193 пациенти) беше направен, за да се определи въздействието на стадия на ХБН върху първичния резултат.
Статистически анализ:
Изходните характеристики и резултати бяха сравнени между пациенти с ХБН и ESRD. Непрекъснатите променливи бяха изразени като медиана със стойности на интерквартилен диапазон [IQR] и сравнени с помощта на двупробен t-тест или тест за ранг на сумата на Wilcoxon. Категориалните променливи бяха изразени като брой с проценти от общата популация и сравнени с помощта на теста хи-квадрат на Pearson. Честотата на смъртните случаи е представена с криви на функцията на кумулативната честота (CIF), като сърдечните трансплантации се третират като конкурентен резултат. Тестът на Грей беше използван за сравняване на честотата на смърт между ESRD с LVAD и CKD с LVAD и също така сравнява честотата на смърт между пациенти с LVAD при CKD III, CKD IV/V и ESRD. Използвахме модела на пропорционалните рискове на Кокс, за да изчислим коефициентите на риск за смъртност, сравнявайки пациенти с ХБН стадий 4/5 и ESRD спрямо тези с ХБН 3. Моделът включва корекция за възраст, раса, неисхемична кардиомиопатия, хипертония, захарен диабет, атеросклеротично сърце заболяване, периферно съдово заболяване и години имплантиране на LVAD. Тестът хи-квадрат на Pearson беше използван за сравняване на вторичните резултати. Допълнително коригирахме за множество сравнения с процент на фалшиви открития. Използвахме Cochran-Armitage Trend Test в тези две групи, за да определим тенденцията на промяна в имплантирането на LVAD през годините. Освен това проведохме корелация на Spearman, за да видим дали тези две групи споделят една и съща тенденция или не. Всички p-стойности бяха {{10}}странични и стойност под 0,05 се считаше за значима. Статистическият анализ беше проведен с помощта на софтуера SAS 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC).
Резултати:
Базови характеристики:
Между 2006 г. и 2017 г. 95 бенефициенти на Medicare с ESRD и 496 бенефициенти с CKD в извадката от 5% на Medicare са били подложени на траен LVAD. Подробностите за основните характеристики, включително съпътстващи заболявания, са показани в таблица 1. Пациентите с ESRD са били почти 7 години по-млади (59 срещу 66 години; p=<0.0001) compared to the CKD group. African Americans were more common in the ESRD group (40.0% vs 24.6%; p=<0.01). The ESRD group had more patients with hypertension (90.5% vs 38.3%; p=<0.0001), peripheral vascular disease (13.7% vs 7.3%; p=0.04), atherosclerotic heart disease (62.1% vs 50.6%; p=0.04) and diabetes mellitus (48.4% vs 20.2%; p=<0.001). There were more patients with non-ischemic cardiomyopathy in the CKD group (50.0% vs 32.6%; p=<0.002). The most common valve repair or replacement was aortic valve in both ESRD (13.7%) and CKD (9.1%) patients. In ESRD, more patients underwent any surgical valve repair/replacement (28.4% vs 14.3%, p=<0.001) when compared to the CKD group during index LVAD admission. In ESRD, the major form of maintenance dialysis was hemodialysis
(84,2%) и много малко на перитонеална диализа. Средното време на хемодиализа за нашите пациенти е 3,3 (IQR: 0.8-6.0) години. Следователно, по-голямата част от пациентите в нашето проучване са били на дългогодишна хемодиализа преди имплантирането на LVAD. Процентът на LVAD, имплантиран в групата с ХБН през годините на проучването, е: 74 (14,9%) в 2006-2009, 187 (37,7%) в 2010-2013 и 235 (47,4%) в {{19} } (p=0.06). Докато при ESRD, LVAD, имплантирани през годините на проучването, бяха: 23 (24%) в 2006-2009, 36 (37,9%) в 2010-2013 и 36 (37,9%) в 2014-2017 (p{ {33}}.06). Няма значителна промяна в тенденцията на имплантиране на LVAD при пациенти с ESRD (11,3 на 1,000,000 пациенти през 2006 г. и 13,5 на 1,000,000 пациенти през 2017 г. =0.910). Имплантирането на LVAD при пациенти с ХБН се е увеличило от 90,3 на 1,000,000 пациенти до 236 на 1,000,000 пациенти от 2006 до 2017 г. (Ptrend<0.001). The Spearman correlation showed that there is a mild positive correlation between ESRD and CKD with Spearman correlation coefficients: of 0.523 (p-value: 0.081). (supplement figure 1)
Таблица 1. Изходни характеристики на пациенти с LVAD с ХБН и ESRD, 2006-2018
По време на индексното приемане на имплантиране на LVAD, 26 (27,4%) от пациентите са починали в групата с ESRD и 83 (16,7%) от пациентите са починали в групата с ХБН. (Таблица 2a) От общо 496 пациенти с ХБЗ, 33 пациенти се нуждаеха от бъбречно-заместителна терапия (KRT) по време на индексния прием (всеки тип KRT като продължителна бъбречна заместителна терапия; продължителна веновенозна хемофилтрация; продължителна веновенозна хемодиализа; продължителна веновенозна хемодиафилтрация; интермитентна хемодиализа бяха включени) . От тези 33 пациенти с ХБН, които се нуждаеха от KRT по време на приемането на индекса, 21 (63,6%) починаха. От 463 пациенти с ХБН, които не са се нуждаели от KRT по време на приемането на индекса, само 62 (13,4%) са починали. Смъртността е значително по-висока при пациенти с ХБН, които се нуждаят от KRT (63,6% срещу 13,4%; p<0.001) when compared to patients who did not require KRT.
Допълнително анализирахме онези пациенти с LVAD, които са претърпели съпътстваща хирургическа клапа за ремонт или замяна по време на приемане на LVAD индекс. Пациентите с ESRD, които са претърпели съпътстваща хирургическа операция на клапа (аортна, митрална или трикуспидална) възстановяване или замяна, имат по-висок индекс на смъртност (44,4% срещу 20,6%, p=0.02) в сравнение с тези, които не са претърпели операция на клапа ( подробности в допълнителна таблица 2). По подобен начин, в групата с ХБЗ, тези пациенти, които са претърпели някаква съпътстваща клапна корекция или смяна по време на приемане на индекс LVAD, са имали по-висока смъртност (33,8% срещу 13,9%, p=<0.0001) as compared to those who did not (details in supplement table 3)
Таблица 2b. Едногодишна смъртност по всякаква причина, стратифицирана според стадия на ХБН, 2006-2018
При стратифициране по стадий на ХБН няма значителна разлика в смъртността между ХБНетапи 3 срещу 4/5 (30,2 % срещу 30,8 %;коригираниp= 0.941) и пациенти с ESRD в сравнение със стадия на ХБН4/5 (49,5% срещу 30,8%;коригираниp=0.071). Има значително по-висока смъртност при ESRDпациентив сравнение с ХБН стадий 3 (49,5% срещу 30,2%; коригирана p=0.009) (Таблица 2b). Кривата CIFпоказване на случаите на смърт и лечение на сърдечна трансплантация като конкурентен резултат при сравнение
ESRD до CKD III до CKD IV/V LVAD реципиенти е показано на фигура 2B. Допълнението наОценката на преживяемостта на Каплан-Майер (KM) е предоставена в допълнителна фигура 2b. Честотата насмърт, използвайки криви на функцията на кумулативната честота (CIF) за 2006 до 2018 (12-годишен резултат)сравняването на ESRD с ХБН III до ХБН IV/V група е показано на допълнителна фигура 3b.
Фигура 3.Горски график на многопроменлив модел на пропорционална опасност на Кокс**Моделът включва корекция за възраст, раса, неисхемична кардиомиопатия, хипертония,
захарен диабет, атеросклеротично сърдечно заболяване, периферно съдово заболяване и години на LVADИмплантиране
Вторични резултати:
В групата с ESRD, 12 (12,6%) и 49 (9,9%) пациенти в групата с ХБН са подложени на ОХТ в рамките на 1 годинана имплантиране на LVAD (Таблица 3). В групата с ESRD, всички пациенти, които са получили OHTоцелял 1 година след трансплантацията. За пациентите, които са получавали ОХТ в групата на ХБН, по-малко от11 пациенти (14,3%) са починали по време на проследяването (според USRDS споразумение за предоставяне на информация, ниене успяха да докладват абсолютни стойности) [допълване на таблица 4]. Ние също така проучихме 20 ESRD
пациенти, които са претърпели бъбречна трансплантация преди или по време на приема на LVAD имплант (те са билиизключени от първичен или вторичен анализ, тъй като нашият фокус в това проучване бяха пациенти с ESRDHD) и установиха, че 25% от тези 20 пациенти са претърпели ОХТ в рамките на 1 година (допълнениетаблица 5).
Няма значителна разлика във вторичните резултати от LVAD, включително значителнакървене (20.0% срещу 16.1%, p=0.355), исхемичен инсулт (9.5% срещу 9.3%; p=0.951), хеморагиченинсулт (3,2% срещу 3,4%, p=0.894) помпа тромбоза (4,2% срещу 6,7%, p=0.368) и сепсис/инфекция(25,3% срещу 18,8%, p=0.144) между групата на ESRD спрямо групата на CKD по време на 1-годишно проследяване (Таблица 3).
Таблица 3.Вторични резултати при пациенти с ХБН и ESRD, които са претърпели имплантиране на LVAD, 2006-2018
Дискусия:
Има няколко забележителни констатации в това национално проучване на бенефициентите на Medicare сХБН и ESRD. Първо, имаше висока 1-годишна смъртност сред пациенти с ХБН и ESRD, коитопретърпя имплантиране на LVAD. Второ, пациенти с ESRD, които са били подложени на LVADимплантацията има значително по-висок индекс и 1-годишна смъртност в сравнение с пациенти сХБН. Трето, смъртността сред пациентите с ХБН, които се нуждаят от KRT по време на индекс LVADприемането е по-високо в сравнение с пациенти с ХБН, които не са го направили. Четвърто, CKD и ESRDпациенти, които са претърпели съпътстваща хирургична смяна или ремонт на клапа по време на индекс LVAD
приемането има по-висок индекс на смъртност. Пето, след използване на многопроменлив пропорционален модел на Кокс,ESRD е независим предиктор на смъртността.
Междуведомственият регистър за механично подпомагана циркулаторна поддръжка (INTERMACS) е aнационална база данни за одобрени от FDA механични устройства за подпомагане на кръвообращението. В техния Осмигодишен доклад, който включваше пациенти от юни 2006 г. до декември 2016 г. и имаше преобладаващаксиални устройства с непрекъснат поток, показват обща смъртност от приблизително 20% на 1 година. [11] Тосъщо показа, анормалната бъбречна функция, особено диализата преди имплантиране, е значителен рисков фактор
за смъртност (коефициент на риск от 3,29). В нашето проучване, включващо само пациенти с ХБН и ESRD, 1-година общата смъртност е била по-висока (49,5% при ESRD и 30,9% при групата с ХБН) в сравнение собща 1-годишна смъртност по всякаква причина в Осмия годишен доклад на INTERMACS. В общи линии се знаес което се свързва влошаването на бъбречната функция (CKD и ESRD на поддържаща диализа).по-висока смъртност в сравнение с пациенти с нормална бъбречна функция.[12] Следователно, единиятВъзможно обяснение за по-високата смъртност в нашето проучване може да бъде в основата на ХБН и ESRDсъстояние на пациентите по време на имплантиране на LVAD.
Предишно проучване от базата данни USRDS включва пациенти с LVAD от 2003-2013 с медианапроследяването от 762 дни показва по-висока смъртност в групата с ESRD (81,2%) в сравнение с пациентитебез ESRD (36,4%).[7] За разлика от нашето проучване, това проучване включва както временни механичниустройства за поддържане на кръвообращението (MCS) (ICD-9-CM 37.62 и 37.65) и издръжлив LVAD. Theвременните MCS устройства се използват най-вече при тежки обстоятелства като кардиогенен шок,рефрактерни аритмии.[13] Това може да обясни по-високия индекс на смъртност, отбелязан в тяхното проучване (51,6%)в сравнение с нашето проучване (27,4%) в групата на ESRD. Друго проучване от базата данни на USRDS, включителноПациентите с ESRD от 2006-2014, подложени на имплантиране на LVAD, показват едногодишна смъртностот 61,5%.[14] В това проучване резултатите не са сравнени с пациенти с ХБН или пациенти без ESRD. Ниевключва само трайни пациенти с LVAD, а нашето проучване включва повечето пациенти с по-новипоколение центробежни LVADs. Нашето проучване актуализира предишни доклади и потвърждава подобни по-високигодишна смъртност сред пациенти с ESRD, които са претърпели имплантиране на LVAD. Нашето проучване също показваче през последните години 2014-17 смъртността при пациенти с ХБН е намаляла в сравнение с предигодини, това най-вероятно се дължи на по-добрия подбор на пациентите, подобряването на хирургичните техники ипо-добро периоперативно управление.
Механизмите зад бъбречната дисфункция и по-лошите резултати при пациенти с LVAD са лоширазбрани. При пациенти с бъбречна дисфункция има намален клирънс на урея, уремиятоксини, протеини като FGF-23 (фибробластен растежен фактор 23) и Klotho, които всички са билисвързани с повишени сърдечно-съдови събития и смъртност.[15-18] Проучванията показватбъбречна дисфункция преди имплантирането на LVAD може да доведе до повишена честота на ранно дяснокамерна (RV) недостатъчност и повишени хоспитализации със сърдечна недостатъчност.[19] Няколко проучвания иматидентифицира постимплантната RV недостатъчност като рисков фактор за по-лоши резултати при пациенти с LVAD [20, 21]Вентрикуларно-артериално свързване, което се оценява като съотношение между артериалната еластичност (E(a)) и краясистолна камерна еластичност (E(es)).[22] Вентрикуларно-съдовото свързване може да бъде променено при пациентитес ESRD и е свързано с повишена смъртност.[23, 24] ESRD носи висок риск от смърт
в сравнение с ХБН.[25] Гореспоменатите причини могат да обяснят по-лошите резултати, отбелязани в LVADреципиенти в популацията от ESRD в сравнение с CKD.
Установихме висока смъртност по време на приемане на индекс LVAD както при ХБН (17%), така и при ESRD наподдържаща диализа (27%) пациенти. При допълнителен поданализ установихме, че пациентите с ХБН, коитонеобходимата KRT по време на приемането на индекса е имала по-висока смъртност в сравнение с пациентите с ХБН, които са го направилине (63,6% срещу 13,4%; p<0.001). We also found ESRD (on maintenance dialysis) status was независим предиктор на смъртността при пациенти, подложени на имплантиране на LVAD. В предишни проучвания,без да се включват пациенти с LVAD, в нефрологичната литература е добре известно, че смъртността средпри пациенти на диализа е по-висока от тази при пациенти с ХБН. [27, 28] Нашето проучване също предполага, че LVADпациентите, които се нуждаят от диализа, имат по-висока смъртност в сравнение с пациентите с ХБН и LVAD. Ниеоткри тези пациенти с LVAD (както с ХБН, така и с ESRD), които са подложени на съпътстващи клапни операцииимат по-висок индекс на смъртност. Малко предишни проучвания също показват по-висока болнична смъртност вПациенти с LVAD, които са подложени на съпътстващи клапни операции, независимо от тяхната бъбречна функция.[29]
Няма големи разлики в нежеланите събития (кървене, инфекция и инсулт) между дветегрупи по време на едногодишно проследяване, което предполага, че ESRD остава основен фактор за смъртносттанезависимо от усложненията на LVAD. Инфекцията и кървенето са най-честите нежелани реакцииефекти. Регистърът INTERMACS също показа, че след кървенето инфекцията е най-многочесто срещано нежелано събитие през първите 3 месеца и след това най-често срещано нежелано събитие.[11]
Съгласно Научното изявление за MCS устройства, 2017 г., издръжливият MCS трябва да се избягва впациенти с необратимо бъбречно увреждане.[30] Всяка програма има свой собствен подход при изборапациенти с подлежащо бъбречно заболяване за имплантиране на LVAD. Въз основа на нашите открития, ниебих искал да подчертая значението на внимателния подбор на пациенти с напреднала ХБН и ESRDРазглеждане на LVAD. Комитетът за насоки на Обществото за сърдечна недостатъчност на Америка за етап D
пациенти със сърдечна недостатъчност препоръчва включването на подход за палиативна екипна грижа за пациентитеразглеждани за MCS.[31] Ние също така повтаряме включването на палиативни екипни грижи и интегрираниекипна дискусия преди имплантирането на LVAD в тази уникална кохорта. Резултатите от нашето проучване нямапомага само на лекарите при вземането на решения относно използването на LVAD терапии при ХБН иESRD група, но също така и помощ при дискусии в края на живота със семейството.
Ограничения:
Въпреки че нашето проучване представлява най-новите налични данни от USRDS националната Medicareбаза данни относно резултатите при трайни LVAD устройства, тя има някои важни ограничения. Първо,тъй като се основава на административни данни, ние не можем да определим подробности или видове имплантируемиустройства. Второ, липсваха ни няколко ключови клинични параметъра на предоперативното заболяване на пациентакоито може да са повлияли на смъртността, включително профил на Intermacs, предоперативна употреба на временни
механична опора, маркери на слабост или кахексия. Освен това ни липсваше информация запредоперативна и следоперативна функция на дясното сърце. Трето, не успяхме да намерим информация заНамерение или индикация за LVAD като мост към трансплантация, мост към възстановяване или целева терапиякоето може да повлияе на смъртността след имплантиране на LVAD. Четвърто, разчитахме на диагностика и процедуракодове за определяне на придружаващите заболявания и резултатите. Въпреки това, като се има предвид невъзможността да се извърши ръчно
преглед на административни данни, този подход е бил използван в предишни проучвания. Пето, средна възрастof our population is >След 55 години може да има възможност за обобщаване на нашите резултати към по-младото населениеограничен. Шесто, не успяхме да намерим информация за пациенти с остра бъбречна недостатъчност, които се нуждаят отхемодиализа в очакване на имплантиране на LVAD.
Заключение:
По време на 1-годишното проследяване пациентите с ESRD на поддържаща диализа с LVAD са се увеличилисмъртност в сравнение с пациентите с ХБН по време на индексиране и по време на едногодишното проследяваненагоре. Пациентите с ХБН, които се нуждаят от бъбречно-заместителна терапия по време на приемането на индекса, са ималипо-висока смъртност в сравнение с тези, които не са го направили. LVAD при пациенти с напреднала ХБН иESRD трябва да се разглежда само след съвместно вземане на решение между лекарите и технитепациенти и може да се използва най-добре при пациенти с ESRD, които се стабилизират за ускорена работа с двоен органтрансплантация.
Резюме:
Много малко пациенти с терминална бъбречна недостатъчност (ESRD) на поддържаща диализа се подлагатИмплантиране на LVAD
Смъртност сред пациенти с ESRD на поддържаща диализа, подложени на LVADимплантирането е значително по-високо по време на 1-годишното проследяване в сравнение с хроничнотобъбречно заболяване
LVADs при пациенти с напреднала ХБН и ESRD на поддържаща диализа трябва самода се разглеждат след съвместно вземане на решения между лекарите и техните пациенти. Ниевярвам, че включването на палиативни екипни грижи и интегрирана екипна дискусия предиимплантирането на LVAD е от решаващо значение в тази уникална група пациенти.
ЛИТЕРАТУРА:
[1] Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Heitjan DF, Stevenson LW, Dembitsky W, et al. Дългосрочната употреба на aлевокамерно помощно устройство за краен стадий на сърдечна недостатъчност. New England Journal of Medicine.2001;345:1435-43.
[2] Grady KL, Meyer PM, Dressler D, Mattea A, Chillcott S, Loo A, et al. Надлъжна промяна в качеството наживот и въздействие върху преживяемостта след имплантиране на устройство за подпомагане на лявата камера. Анали на гръдния кошоперация. 2004;77:1321-7.
[3] Park SJ, Milano CA, Tatooles AJ, Rogers JG, Adamson RM, Steidley DE, et al. Резултати в напредналипациенти със сърдечна недостатъчност с левокамерни помощни устройства за целева терапия. Кръвообращение: СърцеПровал. 2012;5:241-8.
[4] Daimee UA, Kutyifa V. Устройства за подпомагане на лявата камера при пациенти с бъбречна дисфункция: къде смезаглавие? Експертиза на медицински изделия. 2017;14:413-5.
[5] Sandner SE, Zimpfer D, Zrunek P, Rajek A, Schima H, Dunkler D, et al. Бъбречна функция и резултатслед имплантиране на помощно устройство за лявата камера с непрекъснат поток. Анали на гръдна хирургия.2009;87:1072-8.
[6] Yoshioka D, Sakaguchi T, Saito S, Miyagawa S, Nishi H, Yoshikawa Y и др. Предсказател на ранна смъртностза пациенти с тежка сърдечна недостатъчност с имплантиране на устройство за подпомагане на лявата камера. Тиражен вестник.2012;76:1631-8.
[7] Bansal N, Hailpern SM, Katz R, Hall YN, Тамура MK, Kreuter W, et al. Резултати, свързани с лявовентрикуларни асистиращи устройства сред реципиенти с и без краен стадий на бъбречно заболяване. JAMA вътрешенлекарство. 2018;178:204-9.
[8] Kamboj M, Kazory A. Устройство за подпомагане на лявата камера и бъбреците: Как да стигнем до сърцето наматерия. Пречистване на кръвта. 2019;48:289-98.
[9] Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland Jr JC, Yuzefpolskaya M, Salerno CT, et al. Напълно магнитно
левитиращо помощно устройство за лява камера. New England Journal of Medicine. 2019;380:1618-27.
[10] Система за бъбречни данни на САЩ. Годишен доклад с данни на USRDS за 2020 г.: Епидемиология на бъбречните заболяванияв САЩ. Национални институти по здравеопазване, Национален институт по диабет и храносмилателни иБъбречни заболявания, Bethesda, MD. 2020 г.
[11] Kirklin JK, Pagani FD, Kormos RL, Stevenson LW, Blume ED, Myers SL, et al. Осма годишнаДоклад INTERMACS: Специален фокус върху рамкирането на въздействието на нежеланите събития. J Трансплантация на сърце и бял дроб.2017;36:1080-6.
[12] Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fok M, et al. Хронично бъбречно заболяване иРиск от смъртност: систематичен преглед. Вестник на Американското дружество по нефрология. 2006;17:2034-47.
