Част 1: Възприятията на лекарите от първичната медицинска помощ за бариерите и фасилитаторите пред управлението на хронично бъбречно заболяване: Проучване със смесени методи
Mar 04, 2022
Контакт: emily.li@wecistanche.com
C. Джон Сперати1‡, Сандип Соман2‡, Варун Агравал3, Ян Лиу4, Халед Абдел-Кадер5, Клариса Дж. Диамантидис6, Мишел М. Естрела7, Кери Кавано5, Лаура Плантинга8, Джейн Шел9, Джеймс Саймън10, Джоузеф А. Васалоти11,12, Майкъл Дж. Чой1, Бърнард
Г. Яар1,13,14, Ракел С. Гриър14,15*, от името на Образователния комитет на Националната бъбречна фондация
1 отдел по нефрология, Катедра по медицина, Медицински факултет на университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, Съединени американски щати,
2-ро отделение по нефрология, болница Хенри Форд, Детройт, Мичиган, Съединени американски щати.
3 Отдел по нефрология и хипертония, Медицински колеж на Университета на Върмонт, Бърлингтън, Върмонт, Съединени американски щати.
4 Johns Hopkins Medicine International, Johns Hopkins Medical Institutions, Балтимор, Мериленд, Съединени американски щати
5 Отдел по нефрология и хипертония, Катедра по медицина, Медицински център на университета Вандербилт; Vanderbilt Center for Kidney Disease, Nashville, Tennessee, Съединени американски щати
6 отдела по обща вътрешна медицина и нефрология, Медицински факултет на университета Дюк, Дърам, Северна Каролина, Съединени американски щати,
7 Сътрудничество за изследване на здравето на бъбреците, Катедра по медицина, Калифорнийски университет, Сан Франциско и Сан Франциско VA Health Care System, Сан Франциско, Калифорния, Съединени американски щати,
8 Катедра по медицина, Университет Емори, Атланта, Джорджия, Съединени американски щати
9 Секция за палиативни грижи и медицинска етика, Отдел за бъбречни електролити, Медицински център на Университета на Питсбърг, Питсбърг, Пенсилвания, Съединени американски щати
10 Катедра по нефрология и хипертония, Glickman Urologic and Kidney Institute, Кливландска клиника, Кливланд, Охайо, Съединени американски щати,
11 Медицинско училище Icahn в планината Синай, Ню Йорк, Ню Йорк, Съединени американски щати
12 Национална бъбречна фондация, Ню Йорк, Ню Йорк, Съединени американски щати
13 Нефрологичен център на Мериленд, Балтимор, Мериленд, Съединени американски щати
14 Центърът за превенция, епидемиология и клинични изследвания Welch, Балтимор, Мериленд, Съединени американски щати
15 Отдел по обща вътрешна медицина, Катедра по медицина, Медицински факултет на университета Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, Съединени американски щати
Ключови думи:цистанче, екстракт от цистанче, Cistanche ползи, заболяване на бъбреците, нефрология
Резюме
Заден план
Предвид широкото разпространение на хроничнитезаболяване на бъбреците(CKD), лекарите от първичната медицинска помощ (PCPs) често се справят с ХБН в ранен стадий. Независимо от това, има предизвикателства при осигуряването на оптимални грижи за ХБН в заведението за първична медицинска помощ. Това проучване се стреми да разбере възприятията на PCPs за бариерите и фасилитаторите пред оптималното управление на ХБН.
Уча дизайн
Смесени методи на изследване
Настройки и участници
PCPs в общността в четири американски града: Балтимор, Мериленд; Сейнт Луис, Мисури; Рали, Северна Каролина и Сан Франциско, Калифорния.
Методика
Използвахме въпросник, попълващ се сами, и проведохме 4 фокус групи от PCPs (n=8 PCPs/фокус група) във всеки град, за да идентифицираме ключови бариери и фасилитатори пред управлението на пациенти с ХБН в първичната медицинска помощ.
Аналитичен подход
Проведохме описателен анализ на данните от проучването. Основните теми бяха идентифицирани от аудиозаписани интервюта, които бяха транскрибирани и кодирани от изследователския екип.
Резултати
Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 години и 29 (91 процента) са практикували в неакадемична среда. PCP идентифицира множество бариери пред управлението на ХБН в първичната медицинска помощ, включително на ниво пациент (напр. ниска осведоменост за ХБН, лошо спазване на препоръките за лечение), доставчик (напр. спазване на насоките за ХБН) и системата на здравеопазване ( например негъвкаво електронно медицинско досие, ограничено време и ресурси). Специалистите по лекарско обслужване желаеха електронни указания и лабораторна подкрепа за вземане на решения, кратки насоки и реформа на финансирането на здравеопазването за подобряване на грижите за ХБН.
Изводи
PCP се сблъскват със значителни, но променими бариери при предоставянето на грижи за пациенти с ХБН. Интервенциите, които се справят с тези бариери и насърчават улесняващите инструменти, могат да подобрят ефективността и капацитета на PCP да се грижат за пациенти с ХБН.
Въведение
Пациенти с хроничнизаболяване на бъбреците(ХБН) са сложни от медицинска гледна точка, с висока вероятност от значителна коморбидност и повишен риск от прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване и смърт.[1, 2] Признато като приоритет на общественото здраве, ХБН се нарежда на 18-то място по причини за смърт в света в 2010 г. и 9-то място в Съединените щати през 2015 г. [3, 4] През последните 20 години станахме свидетели на 82 процента увеличение на смъртните случаи в световен мащаб порадизаболяване на бъбреците, увеличение подобно на това при захарен диабет и по-голямо от рака.[3] Освен това, разпространението на ХБН в Съединените щати се оценява на 15 процента от неинституционализираното възрастно население, което съответства на над 2000 пациенти на САЩнефрологиядоставчик.[5, 6] В светлината на значителната популация в риск, лекарите от първичната медицинска помощ (PCPs) може да трябва да предоставят по-голямата част от грижите за пациенти с ранна (Етап 1-3) ХБН. Показано е обаче, че PCP неоптимално разпознават и управляват пациенти с ХБН [7–11] Това проучване със смесени методи се стреми да разбере по-добре възприятията на PCP за бариерите на ниво пациент, доставчик и система пред управлението на ХБН в първична грижа. В допълнение, ние потърсихме мнението на лекарите за лечение на потенциални фасилитатори за предоставяне на висококачествени грижи за ХБЗ.
Цистанчелекуват бъбречни заболявания и защитават бъбреците
Материали и методи
Използвайки подход със смесени методи, ние проведохме самостоятелно проведено проучване и четири качествени фокус групи от 32 PCP в четири американски града (Балтимор, Мериленд, Сейнт Луис, Мисури, Роли, Северна Каролина и Сан Франциско, Калифорния) (n { {3}} PCP/фокус група във всеки град), за да се идентифицират 1) възприеманите от PCP бариери пред грижите за пациенти с ХБН и 2) мненията на PCPs за потенциални инструменти и ресурси, които биха могли да подобрят грижите им за пациенти с ХБН. Използвани са както качествени, така и количествени данни, за да се получи по-задълбочено и по-широко разбиране на предизвикателствата, с които се сблъскват PCP при предоставянето на грижи за ХБЗ и за повишаване на валидността на констатациите.
PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >40 пациенти на месец, прекарват по-голямата част от клиничното си време в предоставяне на извънболнична първична помощ и осигуряват грижи за пациенти с ХБН. Тъй като PCPs от различни специалности (т.е. семейна практика и вътрешна медицина), условия на практика (т.е. базирана в общността и практика в университет/медицинско училище), пол (т.е. мъже и жени) и расово/етническо население (т.е. включени PCP, идентифициращи се като чернокожи/афроамериканци, испанци/латиноамериканци, индианци, местни хавайци или жители на други тихоокеански острови) могат да възприемат различни бариери пред предоставянето на оптимална грижа за ХБН, ние предварително определихме, че всяка фокус група ще има поне 1-2 PCPs от всяка от горепосочените групи.
Избрахме размер на извадката (32 участници, 4 фокус групи), за който се очаква да осигури адекватно насищане на основните теми. Всички участници бяха информирани за общата цел на проучването и беше получено писмено съгласие. Протоколът от изследването е одобрен от борда за институционален преглед на медицината на Johns Hopkins. Не сме събирали системно информация от доставчици, които са получили покана от Baltimore Research, но не са участвали в проучването.
Всяка 90-минутна фокус групова сесия беше проведена между април и юни 2015 г. в Baltimore Research или свързано място. Данни за демографските и практическите характеристики на лекарите, комфорта при управлението и обучението на пациенти с ХБН и достъпа до инструменти за клинично управление бяха получени чрез кратък въпросник за самостоятелно прилагане (S1 Приложение), разработен от екип с клиничен опит в ХБН. Въпросите съдържаха 5-степенна скала на Likert, варираща от напълно съгласен до напълно несъгласен, а отговорите бяха категоризирани като напълно съгласен и съгласен срещу неутрален, несъгласен или напълно несъгласен. Дискусията във фокус групата започна веднага след попълването на въпросника. Един изследовател (RCG), жена общ интернист и изследовател в здравните услуги с опит в качествените методи [9, 12, 13] и без предишна връзка с участници в проучването, проведе всички сесии, използвайки стандартизирано ръководство за въпроси, разработено от Образователния комитет на Националната бъбречна фондация (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC и BGJ). Ръководството за въпроси беше допълнително усъвършенствано от лекари с опит в първичната медицинска помощ,нефрология, и качествени методи на изследване. Ръководството за въпроси се състоеше от отворени въпроси с цел идентифициране на възприеманите от PCP бариери и фасилитатори при грижите за пациенти с ХБН (Каре 1). Ръководството за въпроси беше усъвършенствано по итеративен начин, за да отговори на възникващи теми от предишни сесии на фокус групи. Модераторът на фокус групата (RCG) водеше полеви бележки по време и след фокусната сесия. Фокус групите бяха записани на аудиокасета и преписани дословно за тематичен анализ на съдържанието. [14, 15]
Използвахме описателна статистика, за да опишем отговорите на въпросника. Използвахме анализ на съдържанието, за да анализираме дискусиите във фокус групите, свързани с диагнозата на ХБН, оценката на ХБН, управлението на ХБН, рисковите фактори за прогресия на ХБН и усложненията, свързани с ХБН, и обучението на пациентите за ХБН. Двама изследователи (RCG и YL) независимо прегледаха първите 2 транскрипта на фокус групи, за да разработят първоначална схема за кодиране, използвайки индуктивен подход, представящ съответните концепции (т.е. кодове, произтичащи от данните и не бяха предварително дефинирани). [14, 15] Описателни кодове бяха присвоени на сегменти от текста с различни размери, които описват предизвикателствата или фасилитаторите, с които PCP се сблъскват при грижата за техните пациенти с ХБН. След това изследователите прегледаха заедно първоначалните схеми за кодиране и се споразумяха за окончателна схема за кодиране, която беше приложена към всички преписи. Всички нови кодове, идентифицирани от прегледа на преписите на допълнителните фокус групи, бяха прегледани и добавени към окончателната схема за кодиране.
Впоследствие кодовете бяха категоризирани в окончателен списък от основни теми и подтеми по отношение на възприятията на PCP за бариери и улесняващи грижите за пациенти с ХБН. След това темите бяха организирани, за да опишат възприеманите от PCP бариери на ниво пациент, доставчик и система. Доказателство за тематично насищане беше отбелязано, когато не бяха идентифицирани нови теми в дискусията на четвъртата фокус група. Сравнихме констатациите от количествените и качествените данни. Ние неофициално прегледахме резултатите от нашето проучване с PCP в нашата институция и членове на екипа от проучването с опит в клиничните грижи за ХБН. ATLAS.ti версия 5.0. (ATLAS.ti GmbH, Берлин, Германия) се използва за управление на данни.
Резултати
Повече от половината (n=22, 69 процента) от респондентите PCP са практикували в частна практика с една специалност, като само 9 процента (n=3) са били в учебна болница (Таблица 1). PCPs имаха средна възраст от 53±8 години и бяха предимно мъже (n=19, 59 процента) и бели (n=21, 66 процента). Повечето са притежавали докторска степен (срещу DO) (n=30, 94 процента) и са били на практика повече от 15 години (n=23; 72 процента). Анкетираните прекарват по-голямата част от времето си в клинична практика (среден процент клинично време 98 [IQR 88–100]) и 38 процента (n=12) са виждали повече от 100 пациенти на седмица. Двадесет и двама (69 процента) респонденти са виждали повече от 10 пациенти с ХБН на седмица.
Четиридесет и пет процента (n=14) от PCP съобщават, че не са следвали указанията за CKD. Таблица 2 обобщава съобщения от PCP комфорт при управление на ХБН и наличието на инструменти за улесняване на тази грижа. Въпреки че повечето (n=27, 84 процента) са напълно съгласни или са съгласни, че се чувстват комфортно да управляват пациенти с ХБН, много от тях не се чувстват комфортно при управлението на специфични усложнения на ХБН като анемия (n=14, 44 процента), костни нарушения (n=16, 50 процента) и метаболитна ацидоза (n=22, 69 процента). PCP често посочват липсата на налични инструменти за улесняване на управлението на специфични усложнения на ХБН, като анемия (n=21, 66 процента), хиперкалиемия (n=16, 50 процента), метаболитна ацидоза (n{ {16}}, 69 процента) и костни нарушения (n=23, 72 процента). По същия начин беше отбелязана липса на инструменти и ресурси за обучение на пациентите за диагностициране на ХБН, лечение на хипертония, рискове от лекарства, анемия, хиперкалиемия, костни нарушения и метаболитна ацидоза (44–78 процента).
Идентифицирани от PCP теми
Данните бяха организирани в основни теми и подтеми по бариери на ниво пациент, доставчик и система пред управлението на ХБН, както и потенциални фасилитатори на управлението на ХБН (Таблица 3).
Бариери на ниво пациент пред лечението на ХБН
PCP идентифицира бариерите на ниво пациент пред оптималното управление на ХБН като слаба осведоменост и разбиране на ХБН от страна на пациентите, неоптимално придържане към препоръките за лечение и висока тежест на разходите за здравеопазване за пациентите. PCP изразиха, че пациентите често не разпознават или разбират диагнозата ХБН и често са изненадани от диагнозата, като се има предвид честата липса на приписваеми симптоми до края на хода на заболяването:
„Те не го очакват и много от тях нямат свързани симптоми.“
PCP смятат, че липсата на разбиране от страна на пациентите на диагнозата им за ХБН и последиците от нея върху тяхното здраве може да повлияе неблагоприятно на самоконтрола на техните рискове от ХБН. Доставчик отбеляза,
„Почти никой не се притеснява от хроничното си заболяванезаболяване на бъбрецитедокато не е много, много, много късен стадий, така че те не са особено мотивирани [да управляват своите рискови фактори за прогресиране на ХБН].“
лекарствата и подходите към начина на живот за самообслужване не отговарят на очакванията на PCP. PCP отбеляза:
„Можете да поръчате тестовете, но . . .ако не разбират защо е важно, няма да дойдат.“
Разходите за здравни грижи от джоба също се разглеждат като пречка пред пациентите да се придържат към препоръките на доставчика:
„Относно проблема със съответствието, ако пациентът е на множество лекарства и посещава множество специалисти, така че трябва да балансират разходите. Така че много разходи за време са проблем.“
Това безпокойство беше допълнително засилено при пациентите, които трябваше да си вземат отпуск от работа, за да присъстват на посещения:
„Някой си е взел почивен ден, за да доведе мама, която иначе няма транспорт, така че този човек вече е без работа. Мислите ли, че искат да си вземат още един ваканционен ден, за да се върнат след две седмици? Не.“
Екстракт от цистанчеза защита на бъбреците
Бариери на ниво доставчик пред управлението на ХБН
PCP идентифицира многобройни бариери на ниво лекар при лечението на ХБН. Те отбелязват липсата на знания за ХБН, особено по отношение на лечението на напреднала ХБН; слабо познаване на насоките за ХБН или трудности при прилагането на насоки, за които се смята, че се променят често; и сложността на управлението на множество коморбидни заболявания с противоречиви цели на грижите. Освен това те описаха фаталистично убеждение, че ХБН е нелечимо и има вероятност само да се влоши, както и трудности при ангажирането на пациентите в модифициране на техните рискови фактори за ХБН. Някои PCP идентифицираха липса на познания за ХБН:
„Чувствам, че има много области в медицината, за които знам много... но бъбреците... Това не е моята зона на супер комфорт“
PCP също така описват липсата на разпознаване на ХБН поради използването на креатинин, а не на изчислената скорост на гломерулна филтрация (eGFR) или липсата на документация за ХБН в списъка с проблеми като пречка за управлението на ХБН:
"Лабораторията не е изчислила GFR. . .Мисля, че вероятно сме пропуснали много. . . [защото] креатинин 1.3. . .изглежда добре. . .."
„Ако нечий креатинин е 2,5 и знаете, че е хроничензаболяване на бъбрецитено този проблем не е в списъка с проблеми, няма флаг. . ..че. . .задейства. . .взаимодействието. . .."
Някои PCP са имали ограничено запознаване с насоките за ХБН, докато други възприемат липсата на ясни, лесно приложими алгоритми за управление на ХБН:
„Знам, че има като Национална бъбречна фондация, но чувствам, че насоките на ADA са много по-полезни... Искам да кажа, че със сигурност не ги познавам [насоките за ХБН] много добре и не мога да визуализирам алгоритъм от тях. "
„Добър алгоритъм. Имам предвид, че има много добри алгоритми за диабет; има много добри алгоритми за хипертония. Не съм виждал добър алгоритъм за етап IIIзаболяване на бъбреците."
Това възприемане на ограничени насоки от професионалните общества може да бъде допълнително изострено от препоръки, които се променят с течение на времето с неадекватно разпространение до практикуващите:
„И мисля, че тъй като много от тези насоки и правила се променят с течение на времето, има просто много объркване. Така че мисля, че това е нещо като тази черна дупка за много лекари от първичната медицинска помощ, що се отнася до малките детайли.“
PCP вярват, че управлението на пациенти с ХБН също е усложнено от сложността на техните медицински проблеми и трудността при управлението на тези съпътстващи заболявания като хипертония, която понякога е „много трудна за контролиране“ по-късно взаболяване на бъбреците. Измерването на кръвното налягане четири пъти годишно при посещение в офиса също беше отбелязано като вероятно недостатъчно за най-добро управление. Управлението на коморбидните заболявания, имащи отношение към прогресията на ХБН, също се възприема като сложно от противоречиви препоръки относно целите на грижите, базирани на други свързани съпътстващи заболявания (напр. целеви стойности на кръвното налягане при пациенти със сърдечно-съдови заболявания и ХБН). Един кардиолог, например, може да бъде доволен, когато кръвното налягане се понижи до 110/80, докато нефрологът се застъпва за по-висока цел. PCP също така описват борбите и разочарованията, които изпитват, когато ангажират пациентите в самостоятелно управление на рисковите фактори за ХБН прогресия. Доставчик заяви:
„Какво ще ги накара да слушат сега, ако съм правил това през последните 10 години, преди да стигнат до [CKD]? Това е малко разочароващо.“
Друг предоставен коментира:
„Предизвикателство е да останете на върха и да поддържате пациентите си мотивирани да се придържат към плана.“
Те също така отбелязаха, че ХБН е трудна за обяснение концепция и че по време на посещението те може да обърнат по-малко внимание на ХБН в сравнение с други състояния, които могат да попречат на пациентите да разпознаят последиците от ХБН:
„Ние се тревожим, мислим и наблюдаваме технитезаболяване на бъбрецитено колко време наистина отделяме, за да ги образоваме и да говорим с тях за това? Вероятно не толкова.Което тогава може да означава за тях, че предполагам, че няма нужда да се тревожа толкова много за това."
Всички тези бариери на ниво доставчик могат да бъдат подсилени от убеждението сред някои PCP, че ХБН е нелечима и е малко вероятно да се подобри. PCP коментира:
„Ако кръвното налягане е високо, им давам лекарство за кръвно налягане и го оправям. Ако имате хроничнозаболяване на бъбреците, все още имате хроничензаболяване на бъбреците. Не можеш да го поправиш. Всичко, което можете да направите, е [да гарантирате]. . . не се влошава. Ние не помагаме. . .не е много вълнуващо."
Когато се комбинира с възприеманата трудност на PCP при ангажирането на пациентите в грижите им за ХБН, PCP може допълнително да бъдат демотивирани да се справят с проблема. И все пак, някои респонденти също поддържат нюансиран възглед за управлението на ХБН, което предполага, че може да се наложи преформулиране на очакванията в грижите за ХБН:
„Може би вълнението ще дойде след 25 години, тъй като този пациент никога няма да стигне до диализа. Това е нещо като забавено удовлетворение... Този може просто да се забави много, много.“
За част 2, моля, щракнетеТУК.