Част 1: Настоящите пропуски и бъдещето на качеството на грижите за остро бъбречно заболяване

Част 1: Качество на грижите за остро бъбречно заболяване: Настоящи пропуски в знанията и бъдещи насоки

Контакт: emily.li@wecistanche.com

Катлийн Д. Лиу и др.

Остра бъбречна травмаиостро бъбречно заболяванеса чести усложнения при хоспитализирани пациенти и са свързани с неблагоприятни резултати. Въпреки че консенсусните насоки са подобрили грижите за пациентите состра бъбречна травма иостро бъбречно заболяване, насоки относно показателите за качество в грижите за пациенти след епизод наостра бъбречна травма илиостро бъбречно заболяване е ограничено. Например малко пациенти получават последващо лабораторно изследване набъбречна функцияили пост-остърбъбрекнараняванеилиостро бъбречно заболяване грижи чрез нефрология или други доставчици. Наскоро Инициативата за качество на острите заболявания разработи консенсусно изявление относно целите за подобряване на качеството при пациенти состърбъбрекнараняванеили остърбъбрекзаболяванеспециално подчертаване на усилията по отношение на качеството и безопасността на грижите след изписване от болница след епизод на остро бъбречно увреждане или остро бъбречно заболяване. Целта е да се използват тези мерки за идентифициране на възможности за подобрение, което ще повлияе положително на резултатите. Препоръчваме на системите за здравеопазване да определят количествено дела на пациентите, които се нуждаят и получават последващи грижи след индекса на остро бъбречно увреждане или хоспитализация поради остро бъбречно заболяване. Интензивността и целесъобразността на последващите грижи трябва да зависят от характеристиките на пациента, тежестта, продължителността и хода на острото бъбречно увреждане на острото бъбречно заболяване и трябва да се развиват с появата на основани на доказателства насоки. Индикаторите за качество за изписани пациенти с диализа, изискващи остро бъбречно увреждане или остро бъбречно заболяване, трябва да се различават от мерките за краен стадий на бъбречно заболяване. Освен това трябва да има специфични показатели за качество за тези, които все още се нуждаят от диализа в амбулаторни условия след остро бъбречно увреждане или остро бъбречно заболяване. Като се имат предвид ограничените предварително съществуващи данни, насочващи грижите за пациенти след епизод наостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяване, има достатъчно възможности за установяване на качествени мерки и потенциално подобряване на грижите за пациентите и резултатите. Този преглед ще предостави конкретни насоки, базирани на доказателства и експертни мнения, за грижите за пациенти состърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванеслед изписване от болницата.

КЛЮЧОВИ ДУМИ:заболяване на бъбреците, бъбречна функция, бъбречна недостатъчност, остра бъбречна травма, хронично бъбречно заболяване.

ª 2020 Международно дружество по нефрология. Публикувано от Elsevier Inc. Това е статия с отворен достъп под лиценз CC BY-NC-ND.

Остра бъбречна травмае често срещан клиничен синдром и остава свързан с повишена заболеваемост, смъртност и разходи за грижи^1,2въпреки последните публикации, доказващи товаостърбъбрекнараняваненивата и тежестта могат да бъдат намалени чрез използването на пакети за грижи.^3–5 Работната група за остри бъбречни увреждания на Kidney Disease Improving Global Outcomes първоначално въведе концепцията за остро бъбречно заболяване, за да подчертае значението на продължителната бъбречна дисфункция (при наличие или липса на остро бъбречно увреждане), която може да настъпи преди пациентът да отговаря на 90- дневни критерии, необходими за диагностичните критерии за хронично бъбречно заболяване.⁶ Впоследствие Инициативата за качество на острите заболявания (ADQI) предложи критерии за стадиране на остро бъбречно заболяване (Фигура 1).⁷Тъй като грижите за остро бъбречно увреждане не са добре стандартизирани, не е изненадващо, че последващите грижи за пациенти с остро бъбречно заболяване са още по-малко и не съществуват публикувани насоки за качество и грижи за пациентите. Инициативата за качество на острите заболявания е мултипрофесионална, интердисциплинарна консенсусна организация, която идентифицира области от значение в областта на острото бъбречно увреждане и разработва консенсусни изявления по отношение на клиничните грижи и изследванията. Наскоро ADQI XXII се срещна, за да разработи цели за подобряване на качеството при остро бъбречно увреждане и острозаболяване на бъбреците.⁸Тук ще обсъдим възможностите за установяване на качествени мерки при тези состърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванеслед изписване от болницата.

Цистанчепредпазва бъбреците и подобрявабъбрекфункции

Изявление 1: За да се оптимизират грижите за пациенти с остро бъбречно увреждане или остро бъбречно заболяване, системите на здравеопазването трябва да определят количествено дела на пациентите, които се нуждаят и получават последващи грижи след техния индекс Остро бъбречно увреждане или остро бъбречно заболяване Хоспитализация.

Като се има предвид значителната заболеваемост и смъртност, свързани состърбъбрекнараняване, е желателно цялостно медицинско проследяване, въпреки че доказателствената база по отношение на качествените показатели е оскъдна.⁹Дори в случаи на тежкиостърбъбрекнараняване, пациентите рядко получават нефрологично проследяване; в ретроспективно кохортно проучване на американски ветерани, само 17 от 57 субекта с етап 3остърбъбрекнараняванебяха насочени за проследяване.¹⁰Въпреки липсата на надеждни данни в подкрепа на техните вярвания, повечето нефролози и доставчици на здравни услуги смятат, че проследяването след епизод наостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванее важно.¹¹Като първа стъпка, системите на здравеопазване трябва систематично да определят дела на хоспитализираните пациенти, които иматостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванекакто и броят, които получават последващи грижи след изписването. След като се установят базовите стойности, те могат да се следват като индикатор за качество. Това ще позволи на системите за здравеопазване да идентифицират бариерите пред подходящото проследяване и как най-добре да се постигне подходящо проследяване при 100 процента от пациентите.

Както беше обсъдено по-нататък, видът и интензивността на проследяването ще зависят от характеристиките на пациента и тежестта наостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяване. В зависимост от местните системи може да е най-практично да се предприеме поетапен подход към подобряване на качеството. Това може да стане чрез широкомащабни инструменти за събиране на данни, за да се разгледат практиките в цялата система, но може да е най-лесно да започнете да проследявате проследяването на пациенти, наблюдавани от специалисти по нефрология, които са получили бъбречна заместителна терапия по време на приема; системите трябва да намерят модел, който работи за тях, и да надграждат върху него. Използвайки подходи за подобряване на качеството, трябва да се идентифицират и отстранят пречките пред последващите грижи. Ако делът на тези, които получават подходящи грижи, вече е висок или тъй като този пропорционален дял се увеличава, последващите усилия за подобряване на качеството могат да се съсредоточат върху по-малко тежкиостърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепопулации. Допълнителното приложение А предоставя пример, базиран на случай, за това как може да работи този процес.

Изявление 2: Интензивността и целесъобразността на проследяването зависят от характеристиките на пациента, както и от тежестта, продължителността и хода на острото бъбречно увреждане.

Предвид нарастващия брой пациенти с тежкиостърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванеи проблемите с работната сила в рамките на нефрологията, важно е да се даде приоритет на пациентите, които най-много се нуждаят от нефрологично проследяване. Дори в групата на пациентите с най-тежкиостърбъбрекнараняване, проследяването е неоптимално. В кохорта от пациенти состърбъбрекнараняванеслед сърдечна операция, само 66 от 359 са получили нефрологично проследяване в рамките на първата следоперативна година (18 процента), въпреки че 54 процента от кохортата са получили бъбречна заместителна терапия в ранния следоперативен период.¹²По-голямата част от тази група в идеалния случай би трябвало да получи проследяване в мултидисциплинарна обстановка, фокусирана върху нефрологията, като например специализирано пост-остърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванеклиника, където нефрологът може да си сътрудничи с други практикуващи здравни грижи (фармацевти, диетолози и социални работници) и първична медицинска помощ. Въпреки това, проследяване за по-лекиостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяване(напр. етап 1остърбъбрекнараняване) може да бъде чрез ненефрологични доставчици, включително първична медицинска помощ и други медицински подспециалисти. Въпреки че някои области или държави може да са в състояние да осигурят грижи за всичкиостърпациенти с бъбречно заболяване, в други области или държави, броят наостърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванеоцелелите може да са по-големи от капацитета на нефрологичната общност да осигури грижи. Като такива, тези ненефрологични доставчици имат неразделна роля в дългосрочните грижи за пост-асладкобъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепациенти. Проследяването може да е да се гарантира, че е настъпило пълно възстановяване въз основа на лабораторни изследвания (напр. серумен креатинин [SCr] и албуминурия) или проследяване за последствия отостърбъбрекнараняванекоито могат да бъдат свързани с развитието на хронично бъбречно заболяване (напр. хипертония, развитие на албуминурия).

Характеристики на пациента

Здравият пациент без съпътстващи заболявания, който получава кратък, преходен и напълно обратим епизод наостърбъбрекнараняванене изисква нефрологично проследяване. Когато SCr се върне към изходното ниво по време на изписването, оценката на пациента на 6-12 месеца би била разумна, може би като част от рутинните грижи с доставчик на първична медицинска помощ, включително прости бъбречни изследвания на кръв и урина. Когато индивидите имат по-про- проследениостърбъбрекнараняванеили остро бъбречно заболяване Разбира се, проследяването в рамките на 3-6 месеца изглежда подходящо. Когато има етап 3остърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванепри липса на възстановяване, проследяването трябва да ангажира специализирани услуги в подходящи моменти (Фигура 2),⁸често в рамките на дни след изписването. В допълнение къмостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванетежестта, съпътстващите заболявания на пациента са критичен фактор за вида и интензивността на проследяването. Пациенти със значителни съпътстващи заболявания, особено такива със значимо хронично бъбречно заболяване трябва да остане под строгите нефрологични грижи.

За да определите кой пост-остърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепациентите са били изложени на най-висок риск от развитие на хронично бъбречно заболяване, Джеймс и колеги13 са извели (Алберта) и валидирали (Онтарио) прогнозен модел, използвайки данни от над 12 500 канадски приема. Техният рисков резултат се състои от 6 градирани компонента, включително възраст на пациента, пол, изходно ниво на SCr, степен на албуминурия, пикостърбъбрекнараняванеstage, and discharge SCR. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Въпреки че този резултат беше външно валидиран в първоначалната си публикация, той все още не е валидиран в други международни кохорти или приложен в широк мащаб.¹³

Въпреки че оценката на Джеймс и колеги¹³предоставя някои улики за това кой се нуждае от по-внимателно проследяване за дългосрочни усложнения наостърбъбрекнараняване, тези с скорошниостърбъбрекнараняване-свързани остри усложнения като киселинно-алкални или електролитни нарушения, обемно претоварване и непълно възстановяване на бъбреците също ще изискват внимателно проследяване на нефролога.

Пациенти с тежкиaсладкобъбрекнараняванеизглежда имат по-добри резултати при проследяване от специалист, въпреки че тези, които вече са подложени на нефрологични грижи предиостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванеможе да се справи по-зле, вероятно отразявайки дългогодишните усложнениязаболяване на бъбреците.¹⁴Липсата на хронично бъбречно заболяване не означава, че не е необходимо проследяване. Реадмисия следостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяванее често срещано при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест или инфекция на пикочните пътища, както и при тези с обемно претоварване или белодробен оток.^15,16Появяващите се данни показват, че пациентите с документираниостърбъбрекнараняванеса с повишен риск от повторно приемане на сърдечна недостатъчност.^17,18

Време за последващи действия

Няма доказателства за оптималното време за проследяване след епизод на остро бъбречно увреждане. Фигура 2 показва предложената от нас схема относно времето за проследяване. Препоръчителното време не може да се разглежда изолирано, а е съобразено със съпътстващите заболявания на пациента и тежестта на острото бъбречно увреждане или острото бъбречно заболяване, както и необходимостта от проследяване при нефрологични или ненефрологични доставчици. Тъй като проследяването става все по-стандартизирано, може да е подходящо системите на здравеопазване да проследяват острото бъбречно увреждане и резултатите от острото бъбречно заболяване конкретно на 90 дни или може би на 1 година, както и да установят кой предоставя тези грижи.

Появяващите се данни предполагат, че измерването на съотношението албумин към креатинин в урината (uACR) 3 месеца след изписване от болницата след епизод на остро бъбречно увреждане може да позволи идентифицирането на пациенти с най-висок риск от прогресия на бъбречно заболяване (дефинирано като намаляване наполовина на изчислената скорост на гломерулна филтрация [GFR] или развитие на краен стадий на бъбречно заболяване [ESRD]).¹⁹В многоцентрова, проспективна, наблюдателна кохорта от 1538 северноамериканци, uACR на 3 месеца е ценен инструмент за стратификация за прогресия на бъбречно заболяване, докато тежестта и стадият на острото бъбречно увреждане не са. В бъдеще измерването на uACR след остро бъбречно увреждане може да бъде свързано със специфични протоколизирани интервенции при пациенти с висок риск.¹⁹Бъдещите изследвания трябва да се опитат да различат въздействието на ранното спрямо късното проследяване, както и способността на други биомаркери да стратифицират дългосрочно пациента илиtcomes.

Потенциални интервенции

Подобно на времето,остърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепоследващите изследвания зависят от съпътстващите заболявания на пациента и тежестта наостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяване. Като се има предвид относителната липса на основани на доказателства грижи в тази популация, е необходима стандартизирана дефиниция на подходящи последващи грижи. Нефролозите трябва да идентифицират пациентите, които имат най-голяма полза от проследяването. Въз основа на ограничените публикувани доказателства и текущото експертно мнение, препоръчваме следните ключови компоненти на пост-остърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепакет (Таблица 1).8 Съответствието с целия пакет или отделни компоненти може след това да се използва като индикатор за качество във времето. TheБъбречна функцияПакетът от грижи Check, Advocacy, Medications, Pressure, Sick Day Protocols включва функционално изследване на бъбреците, включително оценка на GFR и индекси на тубулна и гломерулна дисфункция (напр. албуминурия, протеинурия). Контролът на кръвното налягане, както и прегледът на лекарствата, са от първостепенно значение, особено по отношение на терапиите без рецепта и билковите терапии. Комуникацията с други доставчици на здравни услуги и пациента е от решаващо значение, особено относно лекарствата, които може да се нуждаят от наблюдение по време на епизоди на остро заболяване (напр. лекарства, екскретирани предимно от бъбреците, и нефротоксични лекарства, нефротоксични лекарства, екскретирани чрез бъбреците [KENDS]). Следенето отблизо на KENDS, прегледът на лекарствата и съгласуването са съществена част отостърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванегрижи и трябва да се извършва при първото след изписване и при всички бъдещи посещения в клиниката.²⁰ Въпреки че нефролозите са идеално оборудвани да извършват пост-остърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепреглед на лекарствата и съгласуване, това може да се направи от фармацевти. Много от тези компоненти не са извлечени от многоцентрови проучвания, но всички те се основават на консенсусната грижа за пациенти состърбъбрекнараняване.⁶Придържането към такъв подход потенциално ще осигури оптимални стратегии за управление и стандартизирана грижа. Мониторингът на придържането и последващите клинични резултати ще доведат до разработването на по-стабилна база от доказателства за грижите за тези пациенти.

Подобряване на грижите заостърбъбрекзаболяванепациенти изисква промяна от текущата парадигма на управление, както и усилия за приоритизиране и прилагане. Подходящата стратификация на риска, навременното и надеждно фармакологично лечение и обучението на пациентите, лицата, които се грижат за тях, и не-нефролозите могат да бъдат стратегии за оптимизиране на грижите. Съобщението-остърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепроцесът на грижи започва за стационарен пациент по време на диагностицирането в болницатаскутбъбрекнараняване, продължава в общността и трябва да включва всички реадмисии. Всяка от тези фази изисква специфични интервенции, като нефролозите са водещи мултидисциплинарниостърбъбрекнараняванеиостърбъбрекзаболяванепроцес.

За начало грижите трябва да се съсредоточат върхуостърбъбрекнараняванедо хронично бъбречно заболяване преход, особено по отношение на високия риск от последваща ESRD и сърдечно-съдови заболявания. Тъй като само малка част от пациентите с тежкаостърбъбрекнараняванеилиостърбъбрекзаболяване(напр. етап 2 или 3остърбъбрекнараняване) получават специално нефрологично проследяване, акцентът върху необходимостта от подходящи дългосрочни нефрологични грижи по-рано в стационарния престой трябва да позволи по-подходящо амбулаторно проследяване. В ретроспективно кохортно проучване, съответстващо на оценката на склонността, нефрологичното проследяване следостърбъбрекнараняванесе свързва с по-ниска смъртност от всякаква причина в сравнение с ненефрологичните грижи (коефициент на риск ¼ 0.76, 95 процента доверителен интервал, 0.62–0.93). Естеството на тази полза обаче трябва да бъде проучено допълнително, може би чрез рандомизирани контролирани проучвания, за да се определят ползите от проследяването при по-леки форми наостърбъбрекнараняване.¹⁴

Цистанче-Остро бъбречно заболяване

Твърдение 3: Пост-остро бъбречно увреждане и остро бъбречно заболяване Грижите трябва да се основават на доказателства и да се развиват с нововъзникващите данни

Третичната профилактика включва управление на болестен процес, след като вече е клинично изявен.остра бъбречна травмаувеличава честотата на de novo хронично бъбречно заболяване, 30--дневно повторно приемане след изписване, дългосрочна диализа, увреждане на отдалечени органи и смърт.21–²⁴Третичната профилактика на остро бъбречно увреждане трябва да се фокусира върху поддържане или подобряване на качеството на живот след остро бъбречно увреждане, за да се смекчат дългосрочните съпътстващи заболявания или последствия.²⁵Въпреки това, както при други области на пост-остро бъбречно увреждане и грижи за остри бъбречни заболявания, няма клинични доказателства на високо ниво, че настоящите планове за последващи грижи влияят върху тези резултати.

Честотата на свързаните с бъбреците лабораторни изследвания след изписване от болницата е ниска. В Съединените щати през 2013 г. последващите измервания на креатинина след епизод на остро бъбречно увреждане са настъпили в рамките на 6 месеца само при 54 процента от оцелелите пациенти.²⁶Тези данни са още по-обезпокоителни, когато се има предвид, че след остро бъбречно увреждане или остро бъбречно заболяване, много по-малко пациенти имат количествена протеинурия, измервания на паратироидния хормон, хемоглобин и фосфор. Въпреки че не всички пациенти с остро бъбречно увреждане и остро бъбречно заболяване може да изискват всяко от тези измервания, тези ретроспективни данни показват, че малка част от подходящите пациенти получават стандартно нефрологично проследяване.²⁷

Множество изследователи на остри бъбречни увреждания предполагат, че преходният период между остро бъбречно увреждане и хронично бъбречно заболяване може да бъде възможност за намеса. Понастоящем обаче няма доказани интервенции, които да позволяват дългосрочна защита на целевите органи при пациенти с остро бъбречно заболяване. Нововъзникващите животински модели и ограничените ретроспективни данни при хора предполагат, че интервенции, включващи подобрен контрол на кръвното налягане, избягване на нефротоксини и започване на блокади на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS)^28,29или минералкортикоидни рецепторни антагонисти³⁰може да предотврати прогресирането на бъбречно заболяване и неговите усложнения. Въпреки това, при хора, след епизод на остро бъбречно увреждане, прилагането на агенти на RAAS може да повиши риска от хиперкалиемия, както и необходимостта от нефрологична хоспитализация.²⁹

В ретроспективно кохортно проучване на възрастни в САЩ, пациентите след остро бъбречно увреждане са имали 22% увеличение на шансовете за развитие на хипертония.³¹ Въпреки това агентите на RAAS се свързват с функционално остро бъбречно увреждане, особено в условията на остра хиповолемия.^6,32,33След всяка хоспитализация пациентите са изложени на риск от непреднамерено прекъсване на лечението, а лекарствата за хипертония често се спират по време на стационарен престой в условията на хипотония или прехвърляне в интензивно отделение. Като такова, съгласуването на лекарствата е съществена част от грижите след остро бъбречно увреждане и остро бъбречно заболяване. Потенциалните несъответствия трябва да се отчетат след изписването от болницата, за да се гарантира, че отговарят на установените цели, препоръчани от практическите насоки за хипертония, диабет, липиди и хронични бъбречни заболявания.³⁴

От популационно кохортно проучване употребата на статини е свързана с намалени рискове за 1-годишна и вътреболнична смъртност при пациенти с диализа, изискваща остро бъбречно увреждане (остро бъбречно увреждане-D)35 и с намалена смъртност, свързана със сепсис при пациенти с напреднало хронично бъбречно заболяване.³⁶ Данни от ретроспективна кохорта показват, че при пациенти с диабет с анамнеза за остро бъбречно увреждане-D, употребата на инхибитори на дипептидил пептидаза 4 е свързана с намален риск от ESRD и смъртност.³⁷ И накрая, трябва да се избягва клинично неоправдано приемане на лекарства, които са конкретно замесени и свързани с повишен риск от остро бъбречно увреждане (напр. инхибитори на протонната помпа или нестероидни противовъзпалителни лекарства).³⁸ Въпреки че има минимални проспективни данни за информиране на тези препоръки, съпоставянето на лекарствата, избягването на потенциални нефротоксини и подходящото дозиране на лекарства изглеждат като правилни стъпки за подобряване на резултатите при пациенти след епизод на остро бъбречно увреждане или остро бъбречно заболяване.

Твърдение 4: Показателите за качество за остро бъбречно увреждане-D и остро бъбречно заболяване след изписване-D трябва да бъдат подобни на показателите за качество по време на хоспитализация и да се различават от мерките за ESRD. Освен това е необходимо да има специфични показатели за качество за амбулаторните условия (напр. съответствие с оценката на теглото, достъп, обучение, освобождаване, хипотония, пакет от лекарства, които могат да бъдат взети под внимание)

За разлика от популацията с ESRD, понастоящем няма установени показатели за качество за грижи при остро бъбречно увреждане-D.³⁹ Важно ограничение е липсата на широкомащабни проспективни клинични изпитвания в подкрепа на специфични мерки.⁴⁰ Мерките за качество на краен стадий на бъбречно заболяване може да не са подходящи за популацията с остро бъбречно увреждане, тъй като пациентите с остро бъбречно увреждане ще бъдат изложени на по-голям риск от усложнения и също имат за цел възстановяване на бъбречната функция. Определящите фактори, които предвиждат и насърчават възстановяването на бъбреците след остро бъбречно увреждане-D, могат да помогнат за подобряване на качеството на грижите. Преждевременното определяне на пациенти с остро бъбречно увреждане-D като ESRD може да представлява загубена възможност за насърчаване на възстановяването на бъбреците.⁴¹

Тъй като пациентите с остро бъбречно увреждане-D преминават от острия период в амбулаторни условия, те трябва да бъдат признати за популация със специални нужди. Това започва с подходящо предаване на амбулаторния екип и включва обучение на доставчиците и самите пациенти. Въз основа на наличните ретроспективни кохортни данни и експертно мнение, наскоро предложихме ключови елементи (пакет за грижа за оценка на теглото, достъп, обучение, освобождаване, хипотония и лекарства) (Таблица 2) за висококачествена грижа за остро бъбречно увреждане-D в извънболнична обстановка.⁸

За част 2, моля, щракнететук.