Част 1 Устойчивост в здравеопазването чрез ефективно разпределяне на ресурси (SHARE) 10: Операционализиране на дезинвестирането в концептуална рамка за разпределяне на ресурси
Mar 23, 2022
Контакт: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 Имейл:audrey.hu@wecistanche.com
Част 1
Клеър Харис1,2*, Сали Грийн1и Адам Г. Елшауг3,4
Резюме
Заден план:Това е десетият от поредица документи, докладващи за програма за устойчивост в здравеопазването чрез ефективно разпределяне на ресурси (SHARE) в местна здравна среда. След повече от десетилетие изследвания има малко публикувани доказателства за активни и успешнидезинвестиране. Съобщава се, че недостигът на рамки, методи и инструменти е фактор за липсата на успех. В литературата обаче има ясни и последователни послания, които могат да се използват за информиране при разработването на рамка за операционализиранедезинвестиране. Този документ, заедно с концептуалния преглед надезинвестиранев документ 9 от тази поредица има за цел да интегрира констатациите на програмата SHARE със съществуващата литература за дезинвестиране, за да се справи с липсата на информация относно систематичните подходи за дезинвестиране в цялата организация на ниво местно здравеопазване.Дискусия:Рамка задезинвестиранев местно здравно заведение се предлага. Дефинициите на основните термини и ключовите понятия, стоящи в основата на рамката, са направени изрично, за да се отговори на липсата на последователна терминология. Като се имат предвид отрицателните конотации на думата „дезинвестиранеи проблемите, присъщи на разглеждането на дезинвестирането изолирано, основата за предложената рамка е „разпределението на ресурсите“, за да се обърне внимание на спектъра от вземане на решения от инвестиции додезинвестиране. Фокусът е положителен: оптимизиране на здравеопазването, подобряване на здравните резултати, ефективно използване на ресурсите. Рамката се основава на три компонента: програма за вземане на решения, проекти за прилагане на решения и оценка на резултатите и проучване за разбиране и подобряване на програмата и проектните дейности. Програмата се състои от принципи за вземане на решения и настройки, които предоставят възможности за въвеждане на систематични подкани и задействания за започванедезинвестиране. Проектите следват стъпките вдезинвестиранепроцес. Представени са потенциални методи и инструменти, но рамката не определя дизайна или провеждането на проекта; което позволява прилагането на всякакви теории, методи или инструменти на всяка стъпка. Обсъждат се бариерите и се предоставят примери, илюстриращи съставните елементи.Изводи:Рамката може да се използва на ниво мрежа, институция, отдел, отдел или комитет. Предлага се като приложение за цялата организация, вградено в съществуващи системи и процеси, което може да отговаря на нуждите и приоритетите на ниво изпълнение. Може да се използва в политически, управленски или клинични контексти.
Ключови думи:Дезинвестиране, извеждане от експлоатация, деадопция, разпределение на ресурси, реинвестиране, преразпределение, нормиране, приоритизиране, вземане на решения, рамка
ефекти на екстракта от цистанче: предотвратяване на бъбречна недостатъчност
Относно споделянето
Това е десетият от поредица документи, докладващи за устойчивостта в здравеопазването чрез ефективно разпределяне на ресурси (SHARE). Програмата SHARE е изследване на концепции, възможности, методи и последици за базирани на доказателства инвестиции и преустановяване на инвестиране в здравни технологии и клинични практики в местна здравна среда. Докладите в тази поредица са насочени към клиницисти, мениджъри, политици, изследователи на здравни услуги и учени по внедряване, работещи в този контекст. Този документ предлага рамка за операционализиране на деинвестирането в контекста на разпределението на ресурсите в местната здравна среда.
Заден план
Въпреки че няма ясна единна дефиниция, дезинвестирането обикновено се разбира като премахване, намаляване или ограничаване на технологии и клинични практики (TCP), които не са безопасни или носят малка полза, с цел подобряване на резултатите за пациентите и използване на наличните ресурси по-ефективно [1]. Идентифицирани са три основни области на възможност за дезинвестиране: 1) TCPs в текуща употреба, които не са оценени стриктно преди въвеждането им и впоследствие са идентифицирани като вредни, неефективни или нерентабилни за всички пациенти или определени подгрупи, 2) съществуващи TCP, които са безопасни, ефективни и рентабилни, но които имат алтернативи, предлагащи по-голяма полза, и 3) TCP, които се използват прекалено или злоупотребяват [1].
След успешното прилагане на систематична, интегрирана, прозрачна, базирана на доказателства програма за оценка на нови TCP преди въвеждането им в здравните услуги [2], Monash Health, голяма мрежа от здравни услуги в Мелбърн, Австралия, се опита да разработи подобна програма за деинвестиране. Програмата „Устойчивост в здравеопазването чрез ефективно разпределяне на ресурси (SHARE)“ беше създадена, за да проучи това. Преглед на програмата и ръководство за публикациите на SHARE са предоставени в първия документ от тази серия [3], а обобщение на констатациите е в последния документ [4].
Обичайно е здравните мрежи и индивидуалните заведения да вземат решения в рамките на цялата организация; например въвеждане на нови TCPs и модели на грижа, предоставяне на програми и услуги, разработване и упълномощаване на политики и процедури, капиталови разходи и клинични покупки. Въпреки че дезинвестирането може да се разглежда във всички тези контексти, то често се отчита в отделни самостоятелни проекти, изолирани от други настройки за вземане на решения. Monash Health избра да проучи дезинвестирането в контекста на системи и процеси в цялата организация за всички решения за разпределение на ресурси.
Имаше малко публикувана налична информация, която да ръководи разработването на систематичен местен подход за цялата организация към деинвестирането в Monash Health. При липса на насоки от литературата беше предложен двуфазен процес за идентифициране и след това оценка на потенциалните възможности за дезинвестиране (фиг. 1). Целта на първа фаза беше да се разберат концепциите и практиките, свързани с дезинвестирането и последиците за местната здравна служба и въз основа на тази информация да се идентифицират потенциални настройки и методи за вземане на решения. Целта на Фаза две беше да се разработят, приложат и оценят предложените настройки и методи, за да се определи кои са устойчиви, ефективни и подходящи за Monash Health.
Резултатите от първа фаза предоставят информация относно настройките за вземане на решения, лицата, вземащи решения, обхвата и вида на решенията, силните и слабите страни на текущите процеси, бариерите и факторите, които позволяват, и критериите, използвани за разпределяне на ресурси в рамките на местна здравна служба, която за нашите знания, не е бил документиран преди това до това ниво на детайлност в този контекст [5–8]. Въпреки че програмата имаше ограничен успех в постигането на целите на Фаза две, разследването предоставя задълбочена представа за опита от дезинвестирането в една местна здравна служба и отчита процеса на дезинвестиране от идентификация, през приоритизиране и вземане на решения, до изпълнение и оценка и накрая обяснение на процесите и резултатите [9–11]. Тези подробни констатации позволиха разработването на няколко рамки и модели за редица цели, свързани с дезинвестирането и разпределението на ресурси в местната здравна среда.
При завършването на тези дейности беше предприета трета фаза за преглед на текущата литература от гледна точка на местните здравни услуги и комбинирането й с публикуваните констатации от програмата SHARE, за да се отговори на някои от пропуските в информацията относно дезинвестирането в тази среда. Този преглед се фокусира върху практическите и оперативните аспекти на дезинвестирането на местно ниво. Той е придружител на деветия документ от поредицата SHARE, който предоставя концептуално описание; дезинвестирането се въвежда и обсъжда във връзка с терминология и концепции, мотивация и цел, връзки с други парадигми за подобряване на здравето, предизвикателства и последици за политиката, практиката и изследванията [1]. Методите за преглед на литературата са включени в Документ 9 и съдържанието на двата прегледа е обобщено в Таблица 1.
Въпреки че изследванията и дебатите се разшириха значително през последното десетилетие, остава липса на информация, която да насочи здравните мрежи или отделните заведения за това как биха могли да възприемат систематичен, интегриран, обхващащ цялата организация подход към дезинвестирането в контекста на всички решения за разпределение на ресурси [ 1]. Въпреки недостига на доказателства в този контекст, има ясни и последователни послания относно принципите за вземане на решения, настройките и възможностите за идентифициране на целите за дезинвестиране, стъпките в процеса на дезинвестиране, бариерите и факторите за успешното прилагане, както и някои рамки и модели за елементи от процеса на дезинвестиране. Тази практическа информация може да се използва за разработване на рамка за цялата организация за опериране на деинвестирането в местната здравна среда.
Цели
Целите на този документ са да обсъди текущата литература относно дезинвестирането от оперативна гледна точка, да я комбинира с опита на програмата SHARE и да предложи рамка за дезинвестиране в контекста на разпределението на ресурсите в местната здравна среда.
Съществуващи теории, рамки и модели
Теории
Теориите се основават на концепции или идеи, които характеризират определено явление и предложения или отношения, които свързват концепциите [12]. Не са предложени конкретни теории за дезинвестиране, но теорията за разпределението на ресурсите, теориите за приоритизиране и теориите за вземане на решения са приложени в проекти за дезинвестиране; примерите са изброени в таблица 2 [13–18].
Може би най-уместната за дезинвестирането е теорията за прекъсването, дефинирана от Роджърс в неговата дискусия върху теорията за разпространението като „решение да се отхвърли иновация, след като преди това е била възприета“ [19]. В своя преглед на разпространението на иновации в здравеопазването, Greenhalgh et al. отбележете важността на изследването на прекъсването и липсата на проучвания в тази област подпомагат интерпретацията. Рамките са описателни, обикновено са на високо ниво и могат да се прилагат в голямо разнообразие от ситуации [12, 23]. Не бяха идентифицирани рамки за систематични, интегрирани подходи за дезинвестиране в цялата организация, но има няколко рамки за специфични аспекти на процеса на дезинвестиране. Те са обобщени по настройка, цели, метод на развитие и компоненти в таблица 3. Приложимите към местната здравна среда се обсъждат по-подробно в съответните стъпки в процеса на деинвестиране по-долу.
Polisena и колеги [24] идентифицираха три рамки в техния преглед на проекти за дезинвестиране: оценка на здравните технологии (HTA) [25], отчетност за разумност (A4R) [26] и програмно бюджетиране и маргинален анализ (PBMA) [27]. За да се разграничи оценката на новите TCP и тези в настоящата практика, е въведен терминът Преоценка на здравните технологии (HTR) за методи, целящи да идентифицират потенциални цели за дезинвестиране [28, 29]. HTA и A4R са рамки по дефиниция и са ценни инструменти за вземане на решения; въпреки това, въпреки че използването им може да доведе до дезинвестиране, те не са рамка специално за дезинвестиране. Подобно на A4R и HTA, PBMA и други рамки за определяне на приоритети [30–32] могат да играят ключова роля в определени подходи за дезинвестиране, но не се занимават с всички потенциални аспекти на процеса на дезинвестиране или всички възможности за стимулиране на промяна. Въпреки това, всички те биха се интегрирали лесно в по-широка рамка за прекратяване на инвестициите, както се стремеше с изпробването на австралийската инициатива за преглед на графика за обезщетения на Medicare [33]. Наскоро Elshaug et al. предостави изчерпателен списък на политиките за дезинвестиране и практическите лостове, които биха могли да произтичат от HTA/HTR и други процеси за определяне на приоритети [34].
Източници на синтезирани доказателства, като ОЗТ, систематични прегледи и базирани на доказателства насоки, могат да подкрепят решенията за деинвестиране по два начина. Първо, процесът на синтез на доказателства може да бъде предприет повторно, за да се отговори на политически, управленски или клинични въпроси, когато възникнат, и да се информират произтичащите решения.
Второ, разпространението на констатациите от публикувани ОЗТ, систематични прегледи или насоки може да бъде проактивен метод за иницииране на вземане на решения, за да се гарантира, че политиката и практиката са в съответствие с най-добрите налични доказателства.
„Рамката за дезинвестиране за насочване на решенията за разпределяне на ресурси при предоставяне на здравни услуги [16] и „Насоките за нефинансиране на здравни технологии“ (GuNFT) [35] са примери за рамки за идентифициране и дезинвестиране на отделни TCP. Те са много подобни на процеса, описан в схемата на работния процес на Националния здравен комитет на Нова Зеландия за въвеждане на нови и премахване на стари технологии [36]. И трите са систематични, прозрачни и се основават на поредица от стъпки за идентифициране на подходящи TCPs, ангажиране на съответните заинтересовани страни, вземане на подходящи решения, прилагане и оценка на промяната.
Националният здравен комитет на Нова Зеландия също включва рамка за по-широко ангажиране на заинтересованите страни в своя бизнес план [36]. Джоши и колегите му използват както рамка, така и модел, когато се позовават на резултата от техния наративен преглед „Преоценка на здравните технологии: остаряване и отпадъци“ [37]. Въз основа на дефинициите, използвани тук, той се класифицира като рамка. Той включва ролята на преоценката в жизнения цикъл на здравната технология и задействащите механизми, структури и резултати за преоценка и извеждане от експлоатация на здравна технология. Bhatia и др. представят „Интегративна рамка за измерване на прекомерната употреба“ като инструмент за оценка, който да бъде приложен в рамките на инициативи, които имат за цел да намалят „грижите с ниска стойност“ [38], а Бараса и колегите предлагат рамка за оценка на процесите за определяне на приоритети, които вземат предвид и двата аспекта на процедурата и резултати в редица контексти [39]. Концептуалните рамки, разработени в програмата SHARE за редица цели в рамките на процеса на дезинвестиране, включват потенциални настройки и методи за интегриране на дезинвестирането в системи и процеси на здравни услуги [5], компоненти в процеса на разпределение на ресурсите [6], рамка за оценка и план за цялостната програма SHARE [40] и алгоритъм за улесняване на вземането на решения за избор на проекти от базиран на доказателства каталог на потенциални възможности за дезинвестиране [9]. Съществуваща рамка за оценка и обяснение на прилагането на основана на доказателства иновация беше адаптирана за използване в проекти за дезинвестиране [9] и продукти и услуги за здравна информация [11].
Модели
Моделите са по-прецизни и по-предписващи от рамките. Те са по-тесни по обхват, понятията са добре дефинирани и връзките между тях са специфични. Моделите са представяния на реалното нещо [12, 23].
Програмата SHARE създаде три модела: интегриране на потребителските ценности и предпочитания при вземането на решения за разпределение на ресурсите в местна здравна среда [7], изследване на устойчивостта в здравеопазването чрез ефективно разпределяне на ресурси в този контекст [8] и улесняване на използването на наскоро публикувани синтезирани доказателства при вземането на организационни решения чрез услуга за разпространение на доказателства [11]. Те са обобщени в таблица 3. В литературата не са идентифицирани други модели за дезинвестиране.
Нова рамка
Информацията, отнасяща се до практическите и оперативните аспекти на дезинвестирането в местната здравна среда, е представена и обсъдена в контекста на нова рамка (фиг. 2). Рамката предлага систематичен подход, който е интегриран в организационната инфраструктура. Той обединява дефинициите, концепциите, принципите, настройките за вземане на решения, потенциалните подкани и стимули за обмисляне на дезинвестиране и стъпки в процеса на дезинвестиране, идентифицирани от литературата. Той също така се стреми да премахне бариерите, когато това е възможно чрез създаване на нови или коригиране на съществуващи оперативни механизми. Подробностите за всеки от компонентите на рамката са ясно формулирани в литературата; много от тях са получени от обширна работа с групи заинтересовани страни, включително лица, вземащи решения, политици, здравни служители, пациенти и членове на обществеността. Предложената рамка се основава на работата на други. Въпреки че включва всички послания от литературата, той се основава до голяма степен на трите отбелязани рамки, които идентифицират стъпките в процеса на деинвестиране [16, 35, 36]; рамките и моделите на SHARE [5–9]; и други рамки за въвеждане на нови TCPs [2] и промяна, основана на доказателства [41].
Публика
Рамката е насочена към лицата, вземащи решения в здравните услуги, които обмислят деинвестиране и разпределение на ресурси, както и изследователи в здравни услуги и учени по внедряване, работещи в този контекст. Мястото за тази инициатива беше Monash Health, голяма мрежа от здравни услуги в Мелбърн, Австралия, работеща в рамките на разпределен от държавата модел на финансиране с фиксиран бюджет. Очакваме резултатите от тази работа и елементите на рамката да имат по-широка приложимост и възможност за прехвърляне, включително в среди с такса за услуга.
Приложение
Вземането на решения в здравеопазването се описва на три нива: макро (национално, държавно/провинциално и регионално), мезо (институционално) и микро (индивиди) [42, 43].
Предложената рамка е разработена за използване в политиката, управлението и/или клиничното вземане на решения на мезо ниво. Той е проектиран да бъде вграден в съществуващи системи и процеси, където може да отговаря на местните нужди и приоритети на ниво изпълнение; например мрежи от здравни услуги, индивидуални съоръжения, отдели, отделения или комитети.
Определения
Липсата на стандартизирана терминология е пречка за разработването на систематични подходи за операционализиране на дезинвестирането [1]. За да се отговори на това, дефинициите и ключовите концепции, които са в основата на рамката, са изрично посочени. Предложената рамка предоставя общ език за изследователи и вземащи решения в рамките на и между програми, институции и здравни системи, което улеснява изграждането и споделянето на набор от знания.
В литературата има множество дефиниции за дезинвестиране, базирани на набор от различни концепции [1, 44]. Многобройни алтернативни термини, предаващи същите понятия, също са широко използвани. Дезинвестирането се фокусира върху използването на „здравни технологии“, но има и набор от дефиниции за този термин. За да се усложнят трудностите, произтичащи от множество дефиниции, термините „дезинвестиране“ и „здравни технологии“ често се използват по един начин от изследователите и по друг начин от лицата, вземащи решения в здравните услуги [1]. Дефинициите, отнасящи се до местната здравна среда, са дадени в таблица 4.
Ние използваме термина деинвестиране в най-широк смисъл, „премахване, намаляване или ограничаване на всеки аспект от здравната система по каквато и да е причина. Това може да се приложи към продукти, устройства и оборудване; клинични практики и процедури; здравни услуги и програми; информационни технологии и корпоративни системи. За разлика от повечето изследователски дефиниции за дезинвестиране, тази версия не е ограничена от конкретна цел (напр. практики за изтегляне на ниска стойност), определени критерии (напр. ефективност или рентабилност) или очакван резултат (напр. преразпределение на ресурси), които не адресиране на прекратяване или ограничаване на TCP за други цели, въз основа на други критерии, за различни резултати, които е вероятно да възникнат в местните здравни услуги [1].
За разлика от тях, ние определяме здравните технологии в най-тесен смисъл; като продукти, устройства и оборудване, използвани за предоставяне на здравни грижи (напр. протези, имплантируеми устройства, ваксини, фармацевтични продукти, хирургически инструменти, телездраве, интерактивни ИТ и диагностични инструменти), което отразява общата употреба от лицата, вземащи решения в здравните услуги, и потребителите [1] . Клиничните практики, здравните програми и услуги, информационните технологии, поддържащите системи и организационните и управленските системи не са включени в това определение. Въпреки че се съдържат в много изследователски определения, те не са включени в общите препратки към здравните технологии в местната здравна среда [1]. Термините „принципи“ и „критерии“ често се използват взаимозаменяемо; дефинициите за използване в този преглед са включени в таблица 4.
Концепции
Предложената рамка е подкрепена от няколко ключови концепции (Таблица 5). Докато дезинвестирането е целта, то не се разглежда изолирано, а в контекста на разпределението на ресурсите, като се разглежда спектърът от вземане на решения, обхващащ инвестиране в нови, продължаване на съществуващи и дезинвестиране от текущи дейности. Фокусът на рамката е положителен: оптимизиране на здравеопазването, подобряване на здравните резултати, ефективно и ефикасно използване на ресурсите. Компонентите на рамката са интегрирани в настоящите системи и процеси и в рамките на съществуващите парадигми за подобряване на здравето като практика, базирана на доказателства (EBP), подобряване на качеството (QI) и редизайн на системата.
Ниво на детайлност
Много от елементите в рамките на предложената рамка трябва да са очевидни и да се прилагат рутинно като добра практика, което прави ненужно да се посочва тяхното изискване. Колкото и силни и последователни послания в литературата да потвърждават, че те не са стандартна практика и авторите чувстват необходимостта да заявят, че те трябва да бъдат изрично изразени. Включването на всички тях в подробна рамка постига това.
Друга причина за включването на всички елементи в детайли е справянето с потенциални етични дилеми [1]. При някои обстоятелства може да е трудно да се приспособят принципите на благодеяние и утилитарна справедливост; клиницистите се застъпват за най-добрите интереси на отделните пациенти, но разпределението на ресурсите цели най-голямата полза за повечето хора [45–47]. По подобен начин аргументите за справедливост могат да противоречат на тези за ефективност, когато най-ефективният резултат не е най-справедливият [48–50]. Систематичният, прозрачен подход, който признава тези проблеми, може да улесни трудните дискусии и да създаде потенциал за известна ефективност, която да бъде променена за поддържане на капитала или печалба.
Някои елементи може да са по-важни от други в отделни ситуации. Но тъй като всички те са дефинирани в рамката, решението за изключване или намаляване на ролята на някои елементи в смекчаващите обстоятелства става изрично. Това укрепва процеса и дава възможност на онези, които преди това са участвали в неоптимално вземане на решения поради липса на ресурси, скрити цели или организационна политика [6, 51–57].
Компоненти
Предложената рамка се състои от три взаимосвързани и взаимозависими компонента: 1) програма за вземане на решения в цялата организация, 2) проекти за прилагане на решения и оценка на резултатите и 3) изследвания за разбиране и подобряване на програмата и проектните дейности. Всеки компонент има редица елементи, които са описани подробно по-долу.
Характеристики
Рамката е предимно описателна, за да позволи приложение в местните здравни услуги и да позволи адаптиране, репликация и тестване. Той е разработен с помощта както на дедуктивни, така и на индуктивни методи. Въпреки че не се основава на конкретна теория, той има потенциала да улесни бъдещото развитие на теория и/или тестване. Специфичните характеристики на рамката и потенциалът за нейното използване са обобщени в таблица 6, като се използват области и критерии, разработени за оценка на устойчивостта и полезността на предложените модели и рамки [12]. Тази оценка позволява на потенциалните потребители да определят дали рамката ще изпълни целите им и ще бъде приложима към тяхната ситуация.
полза от екстракт от цистанче: против стареене
програма
Принципи за вземане на решения
Четиридесет и два принципа бяха идентифицирани от съществуващата литература и публикациите на SHARE и групирани в осем категории, произтичащи от тези констатации: граници, етика, управление, структури, процеси, участие на заинтересовани страни, ресурси и предпоставки. Те са представени в рамката като две групи (фиг. 2).
Първата група има йерархична връзка, изобразена като поредица от вложени кутии. Цялата програма е дефинирана от ясни граници, етичните принципи са в основата на доброто управление, управлението насочва и контролира структурата, а структурата позволява и приспособява процеса. Настройките за вземане на решения подсказват и тригерите се намират в скелето на тези пет категории.
Втората група, представена като три вертикални ленти, е необходима за всички останали елементи. Например, заинтересованите страни трябва да бъдат включени в определянето на границите и установяването на етичните параметри и методи на управление; те трябва да бъдат включени в структурите и процесите и да участват в проектите и изследванията. Ще бъдат необходими адекватни и подходящи ресурси и отбелязаните предварителни условия за установяване, поддържане и подобряване на всички аспекти на рамката.
Пресечната точка на двете групи принципи също показва, че етиката, управлението, структурите и процесите също се прилагат за ангажираността на заинтересованите страни, ресурсите и предварителните условия. Например, ангажирането на заинтересованите страни трябва да бъде систематично и интегрирано, финансирането трябва да се осигурява етично, а влиянието трябва да е прозрачно.
Тези принципи и техните взаимовръзки се прилагат и към проектните и изследователските компоненти.
Допълнителни подробности за категориите, пълните описания на отделните принципи и свързаните цитати са описани в Допълнителен файл 1.
Настройки
Девет настройки за вземане на решения са описани в три категории: Инфраструктура за вземане на решения, Специфични инициативи и Индивидуални лица, вземащи решения.
Докато рамката е предложена за прилагане в цялата организация, всяка от деветте настройки може да се разглежда индивидуално. Рамка за един комплект ще бъде подкрепена от едни и същи принципи, решенията ще доведат до проекти с едни и същи стъпки и могат да се провеждат изследвания върху всички елементи.
Инфраструктура за вземане на решения
Всеки сектор на здравната система има организационна инфраструктура за настройки за вземане на решения, където комисии, определени групи или лица с делегирани правомощия вземат решения от името на юрисдикцията или отделното съоръжение. Система за класификация и дескриптори за настройки за вземане на решения, лица, вземащи решения, обхват и тип решения в местната среда за здравни услуги бяха разработени в програмата SHARE [6].
Решенията могат да бъдат категоризирани като рутинни, реактивни и проактивни [6, 58]. Рутинните решения се вземат редовно; реактивните решения се вземат в отговор на ситуации, когато възникнат, а проактивните решения се ръководят от информация, която е била активно търсена с цел подобряване на здравеопазването. Примерите са включени в таблица 4.
Диапазон от потенциални дейности за вземане на решения е очертан в таблица 7 [1, 5, 6, 8, 59–61]. Повечето от тях се срещат в повече от една от трите категории на вземане на решения и могат да се използват за повече от един аспект на процеса на дезинвестиране. Разработването или преразглеждането на ръководни документи е добър пример. Разработването на насоки и протоколи може да се извършва рутинно, особено когато съществуващите документи се актуализират на редовни интервали; в реактивни ситуации като критичен инцидент, който подчертава липсата на насоки в конкретна област; или когато проактивното използване на изследвания установи, че текущите документи не отразяват най-добрите налични доказателства. Възможностите за дезинвестиране могат да бъдат идентифицирани, ако процесът на систематичен преглед, предприет при иницииране или преразглеждане на документ с насоки, определи, че TCP, услуга или програма трябва да бъдат премахнати или заменени [5, 17, 60–63]. Документите с насоки могат също да се използват за прилагане на решения за дезинвестиране и одитът на спазването на насоките може да измери резултатите [59, 60, 64–66]. Ръководствата за създаване на насоки или протоколи могат да включват подкани за отбелязване и последващи възможности за деинвестиране като част от процеса на разработване на документа [5].
Официалните упражнения за определяне на приоритети също могат да бъдат вградени в инфраструктурата за вземане на решения. Те определят кои TCP, програми или услуги да бъдат въведени, поддържани или премахнати въз основа на предварително определен набор от критерии. Пример може да са годишните решения за капиталови разходи. В тази ситуация определянето на приоритети може да се класифицира като „рутинно“, но то се отбелязва отделно в рамката, тъй като често възниква и в контекста на индивидуалните инициативи, описани по-долу.
Конкретни инициативи
В допълнение към очертаните настройки за вземане на решения, конкретни инициативи за подобряване на практиката се предприемат от здравните служби, много от които включват деинвестиране. Те могат да бъдат предизвикани от правителството, ръководството или здравните специалисти и въпреки че има значително разнообразие, повечето са свързани с EBP, QI, редизайн на системата или икономически подходи за определяне на приоритети като PBMA [1, 6, 34]. Някои проекти може да имат за цел дезинвестиране, други може да имат доста различни първоначални цели, но необходимостта от дезинвестиране става очевидна по време на проекта.
Подходът на EBP може да бъде премахване или намаляване на употребата на по-лоши практики, идентифицирани от систематични прегледи, ОЗТ, базирани на доказателства насоки или списъци с „ниска стойност“, или намаляване на употребата им до нива, считани за клинично подходящи [9]. Клиничен одит, QI и методи за редизайн на системата могат да се използват за справяне с неподходящото използване на TCP или организационни отпадъци. Упражненията за определяне на приоритети като PBMA разглеждат разходите и ползите от съответните алтернативи в аспект на предоставянето на здравни грижи, за да определят максималния резултат от наличните ресурси.
Има няколко примера за инициативи, свързани с дезинвестиране, които са от значение на ниво местно здравеопазване. Терапевтичната еквивалентност на програмите за заместване на лекарства, включващи замяна на скъпи лекарства с еднакво ефективни, но по-евтини алтернативи от същата група лекарства, демонстрира значително спестяване на разходи в макро и мезо програми [67, 68]. Генеричното предписване, заместващо маркови лекарства с генерични алтернативи, е разгледано на международно, национално, институционално и индивидуално ниво със смесени резултати [69–72]. Сравняването на резултатите от отделни интервенции или програми между различни доставчици на здравни услуги има за цел да установи най-добрите практики, към които другите могат да се стремят и които могат да бъдат приложени на всички нива; но чрез едновременното идентифициране на непълноценни практики може да се използва и като „инструмент за започване на диалог за дезинвестиране“ [21, 73, 74].
Индивидуални лица, вземащи решения
На микроравнище терминът „дезинвестиране“ обикновено не се прилага за промени, инициирани от физически лица; обаче принципът е същият. Индивидите спират или ограничават практиките, когато научат за нови доказателства или за да отговорят на местните нужди и приоритети.
Голяма част от литературата относно вземането на решения се фокусира върху това как се харчат парите, но има значителни възможности за дезинвестиране при разпределението на непарични ресурси. Въпреки че клиничните срещи обикновено не включват решения за финансиране, те предлагат възможности за обмисляне на отказ от инвестиции в използването на други ресурси, като поръчване на тестове, насочване към други практикуващи, използване на лекарства и други терапии или предприемане на процедури. Пример е програмата Choosing Wisely, която се възпроизвежда в национални кампании по целия свят, която подчертава потенциално „нискостойностни“ лечения и тестове, така че клиницистите и потребителите да могат да обмислят относителните ползи в техните специфични ситуации [75].
Подкани и тригери
Предлагат се подкани и задействания за иницииране и улесняване на идентифицирането на възможности за дезинвестиране. Подканите са неформални напомняния или насърчение за мисъл или действие, а тригерите са формални механизми, които инициират или активират реакция, процес или верига от събития (Таблица 4). Настройките по-горе предоставят възможности за въвеждане на систематични подкани и задействания за използване на доказателства от изследвания, данни и обратна връзка от заинтересованите страни за стимулиране на вземането на решения. Подкани, задействания и потенциално дори задължителни изисквания за обмисляне на дезинвестиране могат да бъдат вградени в съществуващата инфраструктура за вземане на решения [5, 37]. Използвайки решенията за разходи като пример, подканите и тригерите могат да бъдат включени в дневния ред на заседанията на финансовите комисии, процесите на бюджетиране, формулярите за кандидатстване, алгоритмите, протоколите или контролните списъци. Задължителните изисквания за обмисляне на дезинвестиране могат да бъдат въведени като специфични указания в рамките на поръчките за покупка, изрични критерии за вземане на решения за комитети или стъпки в процесите на кандидатстване, които изискват разрешение. Допълнителни примери за подкани и задействания на организационно ниво са посочени в таблица 8. В конкретни инициативи за внедряване на подобрения в здравните услуги, подкани и задействания за обмисляне на деинвестиране могат да бъдат въведени в шаблони за управление на проекти или програми за обучение за управление на проекти, управление на промени, подобряване на качеството процеси и т.н. Подкани, задействания и задължителни изисквания също могат да се използват за насочване на решенията на отделните практикуващи при клинични срещи; те могат да бъдат включени в местни насоки и протоколи, за да насочат практиката далеч от опасно, неефективно или неефективно използване на TCP.
Стъпки в процеса на дезинвестиране
Процесът на дезинвестиране започва, когато се идентифицират възможности за дезинвестиране от дейностите в настройките по-горе. Осем стъпки в процеса на дезинвестиране бяха установени от съществуващите рамки [6, 16, 35, 36]: Идентифициране на възможности; Приоритизиране (ако е необходимо) и вземане на решения; Разработване на предложение; внедряване; Мониторинг, оценка и докладване; Реинвестиция (при необходимост); Разпространение и дифузия; и поддръжка. Включени са два допълнителни елемента: някои проекти може да изискват разработването на местни критерии за приоритизиране и вземане на решения, а проектите, които целят реинвестиране, ще трябва да измерват освободените ресурси като част от процеса на оценка.
Първите две стъпки са част от програмата за вземане на решения, следващите шест се предприемат в проекти, произтичащи от решенията.
проекти
След като бъде взето решение, може да се започне проект за изпълнението му. Въпреки че отделните проекти ще имат специфични характеристики и изисквания като цели, цели, срокове, бюджети, резултати, роли и отговорности, принципите, посочени в рамката, са приложими за всички дейности по проекта. Примери за методи и инструменти за дезинвестиране са разгледани по-долу; въпреки това, предложената рамка не предвижда дизайн или провеждане на проекта, позволявайки прилагането на всякакви теории, методи или инструменти на всяка стъпка.
Проучване
Необходими са изследвания за разбиране и подобряване на програмата и проектните дейности. Той се наслагва върху всички елементи в диаграмата, за да представи потенциала за изследване във всеки аспект на рамката.
Методи и средства
Има много дефиниции за термините теория, рамка, модел, метод, инструмент, стратегия и свързани с тях концепции. Някои дефиниции отбелязват специфични характеристики, които правят термините взаимно изключващи се, други позволяват термините да се използват взаимозаменяемо, а някои се припокриват. В този преглед етикетът „методи и инструменти“ се използва прагматично за подпомагане на персонала в здравните услуги при дезинвестиране и включва подходи, инструменти или други ресурси, които идентифицират „какви“ задачи са необходими на всяка стъпка и/или „как“ да се предприемат . Тази широка дефиниция позволява включването на рамки и модели, ако отговарят на тези критерии. Необходими са подходящи, валидни и надеждни методи и инструменти за ефективно вземане на решения, изпълнение и оценка. Идентифицираните ресурси са описани накратко, но не е извършена оценка поради липса на подходящи данни; някои са пилотирани и усъвършенствани, но повечето нямат публикувани доклади за тяхната ефективност или въздействие. Наличието на валидирани материали се отбелязва, когато е уместно. Следователно потребителите ще трябва да обмислят валидността и приложимостта на тези ресурси в техния индивидуален контекст. Има много източници на общи съвети за установяване и използване на доказателства, предприемане и прилагане на здравно-икономически анализи, вземане на решения, прилагане на промяна и оценка на резултатите, включително, но не само, Библиотеката на Cochrane, Канадския национален координационен център за методи и инструменти, Обединеното кралство Национален институт за здраве и високи постижения в грижите (NICE), Американски институт за подобряване на здравеопазването, Американски центрове за контрол и превенция на заболяванията и Американска агенция за изследване и качество на здравеопазването. Съществуват и много методи и инструменти от други области на здравните изследвания и практика, които са от значение за деинвестирането, които могат да бъдат използвани в тази рамка; превод на знания, EBP, QI, редизайн на системата и други методологии за подобрение имат добре разработени валидирани процеси, които са познати на персонала в здравните услуги [1]. Въпреки че има малко публикувани примери за успешни инициативи, обозначени като „дезинвестиране“ в рамките на местните здравни услуги, има много примери в EBP и литературата за качество и безопасност на дейности от типа дезинвестиране, при които TCP са опасни или неефективни, са преустановени. Прегледът на „де-осиновяването“ обобщава 39 такива интервенции, които предоставят информация за няколко стъпки в процеса на деинвестиране [22].
Две публикации предоставят съвети в редица области, свързани с дезинвестирането. Книга за нормиране, определяне на приоритети и разпределение на ресурси в здравеопазването обсъжда множество общи и специфични методи и инструменти, подходящи за дезинвестиране, включително участие на заинтересованите страни, лидерство, икономическа оценка и няколко от стъпките в процеса на дезинвестиране [76]. Набор от инструменти за извеждане от експлоатация и дезинвестиране, дефиниран като оттегляне на финансиране от организацията доставчик, предоставя насоки на високо ниво относно управлението и административни въпроси за премахване на здравни услуги, а не на отделни TCP, както и някои инструменти за оценка на ефективността на услугите спрямо данни от Обединеното кралство [77]. ]. Насоките на GuNFT предоставят насоки за създаването на програма за вземане на решения и препоръки, шаблони и други инструменти за няколко стъпки в процеса на дезинвестиране [78]
Няколко продукта от програмата SHARE също се занимават с набор от принципи и стъпки в процеса на деинвестиране. Бяха съставени обобщения на въпросите, които трябва да се вземат предвид при разработването на организационна програма за дезинвестиране [5] и последиците от дезинвестирането в местна среда [8]. Изследване на процеса на разпределение на ресурсите в местна здравна служба генерира рамка от осем компонента, връзките между тях и характеристики на структурата и практиката за всеки компонент [6]. Структурата се описва като „кой“ и „какво“ и включва хора, системи, политики, изисквания, взаимоотношения и координация. Практиката разглежда „как“ чрез процеси, процедури, правила, методи, критерии и обичаи. Беше разработена класификация на настройките за вземане на решения, лицата, вземащи решения, както и обхватът и типът на решенията и бяха установени силните, слабите страни, пречките и факторите, позволяващи разпределението на ресурсите в местната здравна служба [6]. Модел за изследване на устойчивостта в здравеопазването чрез ефективно разпределяне на ресурсите (SHARE) в местната здравна среда обединява системи и процеси за вземане на решения; идентифициране и предприемане на проекти за дезинвестиране; Услуги за поддръжка за улесняване на вземането, изпълнението и оценката на решения; оценка и проучване за измерване и разбиране на процесите и резултатите от тези дейности, свързани с дезинвестирането; и принципи и предпоставки за успех и устойчивост [8].
Методите и инструментите за принципите са представени в Допълнителен файл 1.
полза отекстракт от цистанче
1. Идентифициране на възможности
Потенциални възможности за дезинвестиране могат да бъдат извлечени от всички настройки за вземане на решения, обсъдени по-горе, случайно или систематично от подкани или задействания, вградени в локални системи и процеси. Въпреки това, на ниво здравни услуги е по-често възможностите за дезинвестиране да се идентифицират чрез ad hoc предложения, базирани на индивидуални наблюдения или местни познания, отколкото чрез систематичен подход, основан на доказателства [9, 21, 79, 80].
Източниците на информация, отбелязани в литературата, които могат да се използват в тези условия за идентифициране на възможности за дезинвестиране, включват изследвания, данни за здравни услуги, експертно мнение и консултации със заинтересовани страни. Въпреки че всеки един от тези източници може да идентифицира потенциална цел за дезинвестиране, в идеалния случай информацията от всичките четири би била комбинирана в потвърждаване на целесъобразността на избора [5]. Доказателствата от изследвания ще бъдат разгледани в светлината на местните данни. Например, ако систематичен преглед или ОЗТ идентифицират по-рентабилна интервенция спрямо тази, която се използва в момента, лицата, вземащи решения, биха могли да използват местни данни, за да преценят дали тежестта на заболяването, обемът на употреба, вероятното въздействие и потенциалната цена на промяната гарантира необходимите дейности по деинвестиране. По същия начин доказателствата от местни данни ще бъдат подобрени чрез използване на литературата за идентифициране на най-добрите практики. Например, ако одитът на процентите на предписване на скъпо лекарство установи вариации между отделите, прегледът на подходящото изследване ще потвърди дали по-високият процент се използва прекалено много и трябва да бъде намален или по-ниският процент се използва недостатъчно и трябва да се увеличи . Експертното мнение и консултацията със заинтересованите страни добавят яснота и важни перспективи към тези решения и могат също така да разкрият примери за неподходящо използване на TCP, които не са идентифицирани с други методи. Програмата SHARE използва модела SEAchange [41], официален основан на доказателства подход към промяната, за да гарантира, че доказателствата от изследвания и местни данни, опитът и експертизата на здравния персонал, както и ценностите и перспективите на потребителите се вземат предвид на всяка стъпка (фиг. 1) [3].
1.1 Проучване
Реактивните решения могат да бъдат информирани чрез синтезирани доказателства и съответните първични проучвания; видът на изследователския дизайн и изискваното ниво на доказателства зависят от контекста на решението и естеството на разглеждания въпрос. Стриктната оценка на новите TCP преди включването им в национално финансирани здравни схеми е стандартна практика през последните две десетилетия и са разработени висококачествени ОЗТ, систематични прегледи, базирани на доказателства насоки и доклади за изследване на клиничната ефективност, за да се определят други национални здравни политики . Съществува и дълга история на местно разработени ОЗТ за използване при решения относно въвеждането на нови TCP на ниво здравни услуги [2, 81]. Преоценка на здравните технологии на съществуващите TCP с оглед идентифициране на потенциални цели за дезинвестиране е предприета както на национално, така и на местно ниво [28, 29, 82, 83].
Систематичното използване на изследвания при рутинни решения е очевидно при преоценката на нови TCPs в определени периоди от време след въвеждането им на национално [72, 84] и местно ниво [2]. В другия край на жизнения цикъл на TCP, „прогнозиране на остаряването“ също беше предложено като систематичен подход за иницииране на HTR, когато се очаква, че „нов, по-функционален продукт или технология замества стария или когато разходите за поддръжка или ремонт на старата технология изпреварва предимствата на нова технология“ [37].
Примери за проактивно използване на изследвания за дезинвестиране на национално ниво включват преглед на всички изброени лекарства, извършен във Франция, което води до премахването на 525 лекарства, считани за „недостатъчна медицинска стойност“ [72] и възлагане на пълен преглед на Australian Medicare График на ползите (такса за услуга), за да се гарантира, че всички финансирани елементи са безопасни, ефективни и рентабилни [33]. Има и други примери за систематично и ad hoc използване на изследвания за стимулиране на дезинвестирането на национално ниво [60, 72, 85].
Подобни подходи са използвани на местно ниво, където организациите са преоценили всички TCPs, свързани с конкретен клиничен проблем или област, или са преоценили един конкретен TCP наведнъж [83]. Програмата SHARE внедри услуга за разпространение на доказателства за проактивно извличане, оценка, обобщаване и категоризиране на синтезирани доказателства от висококачествени източници скоро след публикуването и предоставянето им директно на съответните определени групи и лица, отговорни за вземането на организационни решения, свързани с разпределението на ресурсите [11]. Програмата SHARE също предложи рамка за участие на потребителите, която включва проактивно използване на източници на публикувани потребителски доказателства [7].
Поуките от тези национални и местни примери могат да бъдат полезни за тези, които предприемат местни инициативи за деинвестиране. Висококачествени източници на изследователски доказателства са достъпни и лесно достъпни чрез онлайн ресурси, но има някои предизвикателства пред тяхното използване в местните здравни услуги. Персоналът на здравните служби съобщава за липса на време, знания, умения и ресурси като бариери пред търсенето, достъпа и оценката на изследванията; и че доказателствата не се използват систематично или проактивно за информиране на решения [6, 10, 86–96]. Докладите за ОЗТ, предприети от местните здравни служби [81, 97] и вземането на решения за използване на TCP [2, 98–100] отбелязват ограничения в местните процеси, ресурси и опит, водещи до вземане на решения с различна степен на строгост, структура , и прозрачност. В допълнение към експертизата, обучението и подкрепата, на местно ниво са необходими систематични подкани и стимули за използване на доказателства от изследвания и при трите типа вземане на решения, които също могат да се използват за идентифициране на подходящи TCP за дезинвестиране или иницииране на дискусии по потенциални теми за дезинвестиране .
Съществуват и ограничения в обхвата и приложимостта на наличните в момента синтезирани доказателства за справяне с всички нужди на местните лица, вземащи решения. Темите, разглеждани от националните агенции, са най-честите медицински интервенции, лекарства и диагностични тестове, които имат висок профил и са скъпи като отделни артикули. Въпреки че те са очевидно важни за местните здравни услуги, области с по-нисък профил, като медицински сестри и свързаните с тях здравни практики, опции за предоставяне на услуги, модели на грижи и клинични консумативи, всички от които имат потенциал за значително подобряване на резултатите за пациентите и намаляване на разходите и използване на ресурсите, се разглеждат по-рядко в тези формати, което води до локално провеждани HTA/HTR с недостатъците, отбелязани по-горе.
Тези ограничения имат допълнителни последици за местните здравни услуги предвид липсата на стандартизирани методи за HTR [37, 82, 83]. Предложени са по-нататъшни изследвания в тази област за разработване на последователни методи, които ще повишат строгостта, ще позволят репликация, ще позволят сравнение с други, ще улеснят прилагането в еквивалентни ситуации за намаляване на дублирането, ще създадат познаване и разбиране, за да увеличат възприемането и използването на съдържанието и да надграждат съществуваща работа [28, 29, 83].
1.2 Данни за здравни услуги
Рутинно, реактивно или проактивно проучване на наличните данни може да идентифицира потенциални възможности за дезинвестиране. Налични са много общи инструменти като табла за управление, статистически контрол на процеса или балансирани карти с показатели за анализиране на данни за здравни услуги, но нито един не е идентифициран в този преглед на литературата за дезинвестиране. Тези инструменти, плюс прости методи за запитване на данни, могат да идентифицират фактори, свързани с TCP, които може да са достойни за по-нататъшно проучване като кандидати за деинвестиране; например голям обем, висока цена, дълга продължителност на престоя и високи нива на смъртност, нежелани събития, повторно приемане или повторна операция и географски различия [5].
Търсенето на рутинно събирани масиви от данни за известни практики с „ниска стойност“ е директен и потенциално продуктивен метод за идентифициране на възможности за деинвестиране [38, 101, 102]. С разпространението на инициативи като „Избирай разумно“ вече не става въпрос за съставяне на списъци, отколкото за съставяне на списъци и приоритизиране. Алгоритъм, разработен в програмата SHARE за подбор и приоритизиране на проекти за дезинвестиране от каталог на потенциални цели, извлечени от изследователската литература, използвайки разработени на местно ниво критерии, може да бъде адаптиран за използване с колекция от потенциални цели, идентифицирани от проучването на местни данни [9] ].
Има голямо количество литература относно изследването на вариациите в практиката [103]. Отчитането на вариациите в здравната практика е направено на национално и регионално ниво и са създадени атласи на вариациите в здравното обслужване [104–108]. Подобни процеси могат да бъдат предприети на местно ниво. Могат да се правят сравнения между региони, съоръжения, отдели и отделни практикуващи или извънреден труд; но трябва да се прави само когато демографията на населението, социално-икономическите фактори и особено остротата на пациента са сходни [5, 21, 73, 105, 109, 110].
Скорошни проучвания изследват вариациите в практиката специално за идентифициране на неефективни практики; те отбелязват потенциала да направят това в рамките на местните здравни служби или здравните служби да се сравняват с техните колеги [21, 105, 110]. Проучването на използването на здравните услуги и данните за резултатите от пациентите, както и разликите в нивата на предписване, поръчване на диагностични тестове или използване на специфични интервенции, може да покаже неподходящи или неоптимални практики, подходящи за деинвестиране. Процедурите с голяма променливост често не са в списъците с „ниска стойност“, което показва допълнителни възможности за идентифициране на възможности за дезинвестиране от този подход [21].
Използването на местни данни очевидно има потенциал, но проблемите с валидността на данните, надеждността, изчерпателността и степента на чувствителност към изискванията за деинвестиране остават значителни пречки [21, 24, 46, 48, 58, 60].
Съществуват много методи за анализ, синтез и интерпретация на данни, но, подобно на доказателства от изследвания, липсват систематични подкани или задействания за тяхното използване [5, 21]. Въпреки че не е специално насочен към разпределението на ресурси за дезинвестиране, концептуална рамка и логически модел, разработени от Nutley и колеги за подобряване на използването на данни при вземането на решения в здравната система, биха могли да улеснят по-проактивен, систематичен подход [111, 112].
Целите на услугата за данни SHARE бяха 1) да изследва рутинно събраните данни, за да идентифицира потенциални възможности за деинвестиция и да съобщи тази информация на съответните лица, вземащи решения и 2) да отговаря на искания от лица, вземащи решения, за оценка на местни данни, свързани до потенциални възможности за дезинвестиране, които са идентифицирани от изследователската литература [10]. Въпреки че услугата за данни не е внедрена поради непредвидени местни фактори, решенията, които са в основата на дизайна и предложените модели, могат да бъдат полезни за местните здравни служби, които желаят да създадат подобни ресурси в подкрепа на използването на данни в процеса на дезинвестиране.
1.3 Номинации на заинтересовани страни
Ангажираността на заинтересованите страни се отбелязва като основен принцип на процеса на вземане на решения, а участието на заинтересованите страни и местната собственост върху решенията и проектите се отбелязват като фасилитатори на промяната като цяло [113–115] и във връзка с дезинвестирането [21, 58, 72, 82].
Рамката за преоценка на Онтарио дава приоритет на потенциални кандидати за дезинвестиране, ако са номинирани от клиничен експерт [85], а четири рамки за дезинвестиране използват заявления от заинтересовани страни в процеса на идентифициране [9, 16, 35, 36].
Участниците в програмата SHARE отбелязаха, че докато официалните подкани и задействания могат да бъдат вградени в съществуващата инфраструктура за вземане на решения, има и неформални, но систематични подходи, които могат да бъдат интегрирани в други системи и процеси, за да се улесни идентифицирането на възможности за дезинвестиране от персонала на здравните услуги [9]. Примерите са включени в таблица 9.
Номинирането на заинтересовани страни може да бъде мощен принос към процеса, при условие че номинираните елементи са обективно проверени спрямо допълнителни критерии за идентифициране и приоритизиране [109], но има някои съображения при действителното изпълнение.
Въпреки че оценката на заявленията в тези рамки е строга, въз основа на изрични местни критерии и оценка на здравните технологии, процесът на първоначалното повдигане на темата не е систематичен или прозрачен. Заявления могат да се получават от всяка заинтересована страна по всякаква причина. В този контекст е вероятно те да бъдат водени от несистематични фактори като интересите на клинициста, информация, получена от конференции или статии в списания, или информираност за практиката другаде [2, 6]. „Разбирането как технологията е влязла в дневния ред, откъде идва и кой я настоява“ и потенциалът за „игри от страна на индустрията“ са опасения, докладвани от висши лица, вземащи решения в здравеопазването [116], но често не са ясни за заинтересованите страни процес на кандидатстване.
Когато са поканени да номинират кандидати за дезинвестиране, е установено, че клиницистите са по-склонни да идентифицират практиките на други професионални групи, отколкото техните собствени, практики, които не засягат техните услуги, генериращи приходи, и практики с ниско въздействие [9, 21, 117] .
Яснотата на целите и задачите в началото на проекта и ясната обосновка за промяната бяха сред първите 10 съображения за успешно деинвестиране и една от трите препоръки за най-добри практики, произтичащи от проучване на Delphi на международни експерти [52]. Въпреки това, липсата на яснота и обосновка са отбелязани като проблеми при идентифицирането на възможностите за дезинвестиране [63], особено от приложенията на заинтересованите страни [9, 10].
Тези проблеми могат да създадат системни отклонения при избора на инвестиционни цели и да пропуснат някои ключови възможности. Може също да се получи ненужно дублиране на усилия, като отделни съоръжения или региони предприемат обширни оценки на едни и същи теми.
1.4 Списъци с „ниска стойност“.
Списъците с „ниска стойност“ са компилации от практики, за които е доказано, че имат малка или никаква полза или потенциал да причинят вреда. Те са разработени от правителства и здравни агенции [118–120], комисари на здравните служби [121], професионални организации [65, 122, 123] и изследователи [124–126]. Някои от тези списъци са извлечени от доказателства от изследвания, някои се основават на експертно мнение, а други от комбинация от двете.
Дъкет и колеги ги разделят на подходи „отгоре надолу“ и „отдолу нагоре“, като отбелязват, че всеки има предимства и недостатъци [73]. Подходите „отгоре надолу“, като например препоръките „Не правете“ на Националния институт за здравеопазване и клинични постижения на Обединеното кралство [54], са описани като осигуряващи най-последователните, обективни, прозрачни и подходящи оценки. Подходите „отдолу нагоре“, като програмата Choosing Wisely [74], подчертават потенциално „нискостойностни“ лечения и тестове, които трябва да бъдат внимателно обмислени в момента на грижата.
Премахването, намаляването или ограничаването на практики с малка или никаква стойност очевидно има заслуги и списъците с „ниска стойност“ вероятно ще бъдат много полезни за вземащите решения в здравните услуги, ако се основават на солидни доказателства, подкрепени от експертен консенсус. Дефиницията на „ниска стойност“ обаче не винаги е изрична и валидността и целесъобразността на някои от списъците и етиката на тяхното прилагане са поставени под въпрос [117, 125, 127–130]. Потенциалните потребители на списъци с „ниска стойност“ може да поискат да потвърдят основата за направените твърдения, по-специално използваното определение и използването на доказателства от систематичен преглед в процеса на включване [9].
Алгоритъмът SHARE, описан по-рано, може да се приложи и към списъци с „ниска стойност“, за да се оцени локалната приложимост и да се улесни приоритизирането [9]
1.5 Икономически подходи за определяне на приоритетите
Тези подходи за определяне на приоритети комбинират доказателства от местни данни, експертни мнения и консултации със заинтересованите страни [27, 32].
PBMA прилага икономическите принципи на алтернативните разходи и пределния анализ, за да определи приоритетите за бюджетите на здравните програми в контекста на ограничените ресурси [131]. Този метод подхожда към дезинвестирането от относителна гледна точка, като лицата, вземащи решения, претеглят вариантите за инвестиране и дезинвестиране и достигат до предпочитания от тях баланс, като използват приложими на местно ниво критерии, установени от заинтересованите страни. Процесът е добре тестван и има насоки [27]. Въпреки че лицата, вземащи решения, признават полезността на PBMA, тя остава доста трудна за постигане на практика [24, 48, 131]. Друга критика е, че той фрагментира здравния сектор в „силози на програмния бюджет“, което води до разпределение и преразпределение на ресурси в рамките на, а не между програмите, които не успяват да идентифицират по-рентабилни варианти извън програмната област [31, 48]. , 131, 132].
За разлика от PBMA, моделът за целия здравен сектор е предназначен да измести фокуса на определянето на приоритети от програмните бюджети към добре дефинирани целеви групи със специфични здравословни проблеми [31]. Създадените тук силози за специфични условия може да са подобрение на силозите на програмния бюджет, но моделът е по-труден за прилагане в местните здравни услуги, където решенията за финансиране не се основават на популациите, специфични за състоянието.
Основните ограничения за всички подходи за определяне на приоритети включват особености в отчитането на разходите, липса на достатъчно висококачествени данни за информиране при вземането на решения и липса на време и подходящи умения на вземащите решения да предприемат процеса и да изпълнят решенията [24, 27, 46, 48, 55, 131]. Липсата на вътрешен опит в областта на здравната икономика е особена пречка на местно ниво [9].
екстракт от цистанче
2. Приоритизиране и вземане на решения
Упражненията за определяне на приоритети ясно включват процес на приоритизиране, но инициативи, които идентифицират своите цели за дезинвестиране с други средства, може да се нуждаят от специфичен процес на приоритизиране, за да избират между наличните опции. Могат да се използват методи и инструменти за систематично, прозрачно и справедливо вземане на решения, ако не се изисква приоритизиране или като допълнение към процеса на приоритизиране.
Инструментите за приоритизиране основно се фокусират върху характеристиките, присъщи на TCP; въпреки това допълнителни критерии могат да повлияят на решението да се продължи с проект за дезинвестиране в местното здравно заведение [9]. Това може да са прагматични характеристики, които подобряват инициативи, избрани конкретно като пилотни или демонстрационни проекти, като възможности за „бързи печалби или фактори, които влияят на резултата от проект, като вероятността за успех и устойчивост или потенциалната полезност на оценката.
Съществува огромен набор от потенциално подходящи критерии за решения за разпределение на ресурси. Повечето автори подчертават, че трябва да се разработи списък от критерии с участието на всички заинтересовани страни, за да се постигнат целите на отделните ситуации. Често цитираните основни изисквания включват клинични параметри като безопасност и ефективност, икономически мерки като рентабилност и достъпност и социални фактори като местни ценности и приоритети. Допълнителните критерии ще зависят от обстановката и контекста. Налични са методи и инструменти за подпомагане на оценката на безопасността и ефективността [133–136] и използването на икономически мерки [137–139]. Подобни ресурси за ангажиране на потребителите и общността са разгледани в Допълнителен файл 1.
Вземането на решение между няколко алтернативи е сложен процес, изискващ разглеждане на множество фактори. Вземащите решения в здравните услуги често не са добри в това, разчитайки на евристични или интуитивни подходи, които игнорират потенциално важна информация [140]. Методи като анализи на тежестта на заболяването, анализи на ефективността на разходите и анализи на капитала се фокусират върху част, но не върху цялата налична информация [140]. Многокритериалният анализ на решенията (MCDA) позволява разглеждането на всички фактори едновременно и въпреки че се използва широко в други научни дисциплини, той се използва в здравеопазването сравнително наскоро [76, 140].
Моделът Star, „социално-техническо разпределение на ресурси“, базиран на MCDA и икономическата теория на здравеопазването, беше пилотиран успешно в две настройки, ревизиран и разработен в набор от инструменти [141–143]. MCDA също така е в основата на рамката Доказателства и стойност: въздействие върху вземането на решения (EVIDEM), която се проучва допълнително чрез изследване, проведено от международното сътрудничество EVIDEM [144].
Въпреки че компонентите на рамката A4R са включени в няколко принципа в новата рамка, политиците, мениджърите и клиницистите може също да пожелаят да използват терминологията A4R конкретно в своите процеси на вземане на решения.
A4R е и основата за систематичния инструмент за оценка на фармацевтични продукти за решения за публично финансиране (6-STEPPP) [145], а A4R и MCDA са комбинирани в други приложения за вземане на решения [146, 147].
Публикувани са списъци с критерии за разглеждане при приоритизиране и вземане на решения за дезинвестиране [78, 82, 85, 109, 148], включително много, които са приложили или адаптирали рамката на критериите, предложена от Elshaug et al. [72]; разпределение на ресурсите [6, 149–151]; и общо вземане на решения [42]. Разработен е и инструмент за анализиране на пропуски в определянето на приоритетите [152].
Много лица, вземащи решения в здравните услуги, използват матрица за приоритизиране, но повечето от тях са разработени на местно ниво и се основават на прости електронни таблици или шаблони за бизнес казуси [9, 48, 55, 153]. Това разнообразие от инструменти затруднява по-широкото сравняване на разходите и резултатите и има известен скептицизъм сред вземащите решения относно липсата на строгост, прозрачност и умения, включени в техните местни програми [21, 48].
Съществуват и софтуерни приложения за улесняване на PBMA и общи процеси за приоритизиране [27, 154, 155].
3. Разработване на предложение
След като бъде взето решение, че има нужда от промяна, се разработва предложение за посрещане на тази нужда и прилагане на решението. Когато предложението е изготвено, времето и другите ресурси, необходими за изпълнението и оценката му, могат да бъдат оценени, за да се определи дали ползите надвишават разходите за упражнението и да се информира планирането.
Обхватът на потенциалните дейности за дезинвестиране е широк и различен. Предложение за премахване на лекарство от болничен формуляр вероятно ще бъде много различно от предложение за закриване на стационарно заведение. Не бяха идентифицирани конкретни методи и инструменти за разработване на предложения за дезинвестиране, но общи материали за разработване на теория на програмата или обосновка и дефиниране на логиката на програмата биха били полезни [156–164], както и проформи за бизнес казуси и комуникационни шаблони.
Предложенията са по-вероятно да бъдат успешни, ако имат определени благоприятни характеристики, а новите инициативи е по-вероятно да бъдат устойчиви, ако има подходяща наличност и адекватно осигуряване на критични фактори за постигане и поддържане на предложените компоненти и дейности [20, 165–167]. Наличен е контролен списък с факторите, влияещи върху вероятността за успех и устойчивост [8].
4. Внедряване
Докладвани са някои успехи с национални подходи за дезинвестиране и може да има елементи, които са обобщени за местните обстоятелства [72, 85, 102]. При някои обстоятелства обаче националните подходи не са приложими на държавно/провинциално, регионално или институционално ниво; например премахването или усъвършенстването на индикации за възстановяване на разходи за TCP с „ниска стойност“ в националните схеми за заплащане на услуги за лекари в частна практика може да не се прилага за лекари, работещи във финансирани от държавата болници.
Както беше отбелязано по-горе, в EBP и литературата за качество и безопасност има много примери за успешни проекти на местно ниво за премахване на опасни или неефективни TCP, които не са обозначени като дезинвестиране.
Много статии за дезинвестирането изобщо не се занимават с изпълнението, а някои отбелязват, че има трудности, свързани с прилагането, но не предлагат решения. От тези, които обмислят внедряване, много от коментарите са принципи, уловени в раздела по-горе, или бариери и фактори, уловени по-долу.
Една препоръка за успешно прилагане е, че „бихме могли да създадем условия, които улесняват хората да избягват използването на здравни услуги с ниска стойност“ [128]. Промените в околната среда като закриване на услуги, физическо премахване на продукти от складове и работни зони, елиминиране на артикули от формуляри и закупуване на каталози трябва да постигнат тази цел и да доведат до пълно спиране. Освен това, ако доставчиците или получателите на TCP, програма или услуга получат финансово възстановяване, премахването на финансирането вероятно ще намали значително употребата, макар и не непременно напълно [64, 72, 117, 168, 169]. Но не всички решения за дезинвестиране могат да бъдат управлявани със структурни промени.
Необходимостта от стратегия за изпълнение за всяка дейност по дезинвестиране е широко призната. Една насока за дезинвестиране подробно описва осем общи стъпки в техния план за действие [35], програмата SHARE използва модела SEAchange за промяна, основана на доказателства [41] за прилагане на пилотни проекти за дезинвестиране и услуги за поддръжка [9, 10] и модел за „de -осиновяване“ използва рамката „От знание към действие“ [22, 170].
Предложен е набор от подходи за улесняване на изпълнението на решенията за дезинвестиране. Те включват комуникационни и образователни материали [58, 72, 78, 117, 121, 171]; финансови стимули и заплащане според резултатите [59, 64, 72, 117, 168]; реинвестиране на спестени ресурси [29, 78, 80, 172]; клинични шампиони [48, 80]; клинични фармацевти да наблюдават и съветват предписващите [68]; стандарти за качество [59, 117]; професионални стандарти, дейности по поддържане на сертифициране и одит на практика [117]; подсказки чрез насоки, протоколи, клинични пътеки и системи за подпомагане на вземането на решения [5, 58–60, 72, 82, 168, 171]; изисквания за повторно докладване на отклонения от задължителните насоки [59, 72]; мониторинг и докладване на резултатите [72, 78, 168]; публично отчитане на работата на доставчика [59, 117, 168]; обучение и реорганизация на персонала и оборудването [10, 78]; и „бране на ниско висящи плодове“, преди да се заемете с по-трудни проекти [80]. Тези предложения са възникнали от качествена работа със заинтересованите страни или са извлечени от разбиране на науката за внедряване; документите, предлагащи тези предложения за прилагане, не докладват прилагането или оценката на тези стратегии в контекста на дезинвестирането.
Няколко автори отбелязват, че прилагането е по-вероятно да бъде успешно, ако решенията се вземат на местно ниво, интегрирани в ежедневното вземане на решения и са централни за местното планиране [55, 59, 60, 80]. Съобщава се, че един добре финансиран и добре проектиран субект за формално определяне на приоритети подобрява изпълнението на решенията [27, 37, 55, 173]. Той предоставя признато средство за разглеждане на информация като нови доказателства или опасения за местната ефективност, което има прозрачни процеси и подходящи правомощия за вземане на решения и действия, където може да се изгради местен опит и да се използват местните знания. Смята се, че "прави спорните решения по-приятни и неизпълними" [55].
Програмата SHARE използва Комитета по технология/клинична практика (TCPC) като официална структура за вземане на решения [2]. След пилотиране на няколко подхода, услугата за разпространение на доказателства, спомената по-горе като метод за идентификация, най-накрая беше внедрена в рамките на модел на управление, за да се осигури максимално придържане [11]. Бяха идентифицирани наскоро публикувани висококачествени синтезирани доказателства и публикациите, докладващи доказателства за вреда, липса на ефект или констатации за по-рентабилна алтернатива на настоящата практика, бяха приоритизирани за разпространение. Бюлетин с доказателства, обобщаващ отделна публикация, беше предоставен на TCPC, който след това го препрати на ръководителя на отдела или председателя на комисията, отговарящ за практиката в конкретната тематична област. Изискваше се отговор, за да се потвърди дали настоящата практика е в съответствие с доказателствата и ако не, какви мерки се предприемат за справяне с това или обяснение защо промяната не е необходима. Когато имаше доказателства за вреда, се изискваха отговори на TCPC в рамките на 1 месец и отговорите или липсата на такива бяха докладвани на главния изпълнителен директор през следващия месец. Отговорите на други бюлетини с доказателства бяха необходими за три или шест месеца. Бяха разпространени общо 175 публикации, 55 от бюлетините с доказателства изискваха отговор. От 43 отговора, получени по време на периода на оценка, 32 съобщават, че местната практика е в съответствие с доказателствата, шест съобщават, че доказателствата не са приложими в Monash Health, трима отбелязват, че местната практика не е в съответствие с доказателствата, но предоставят основателна причина, и двама съобщиха, че са планирани коригиращи действия за привеждане на местната практика в съответствие с доказателствата [11].
Въпреки че има някои специфични предизвикателства да помолите хората да спрат да правят неща, в които вярват [1], общите принципи на прилагане трябва да се прилагат за деинвестирането, както го правят за всяка промяна в практиката. Те са обобщени в модела SEAchange и рамката Knowledge to Action: ангажиране на всички заинтересовани страни, идентифициране на това, което вече е известно за промяната на практиката в тематичната област от литературата и местните познания, извършване на анализ на местните пречки и фактори, разработване на план за прилагане включително стратегии за минимизиране на бариерите и надграждане на благоприятни фактори, пилотиране и преразглеждане според изискванията и накрая пълно прилагане [41, 170].
стъбла на цистанче