ЧАСТ Ⅰ: Ефективност на разходите и стойност на анализа на информацията на тестовете NephroCheck и NGAL в сравнение със стандартната грижа за диагностика на остро бъбречно увреждане
Mar 25, 2022
Контакт:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Елизабет Якобсен, Саймън Соуни, Мириам Бразелли, Лорна Окот, Греъм Скотландбиомаркери & и др.
Заден план
Остра бъбречна травма(AKI) честотата сред възрастното общо население се оценява на около 150 на 10 000 на година [1]. Хоспитализираните пациенти са изложени на по-голям риск след сърдечна операция (варираща от 8 до 40 процента), коремна хирургия (13,4 процента) и голяма травма (21 до 24 процента) [2-5].
Ранната диагностика и лечение могат да предотвратят AKI(Остра бъбречна травма)прогресия, което може да намали риска от хронично бъбречно заболяване (ХБН) и смъртността [1, 6-8]. Пациенти, които развиват AKI(Остра бъбречна травма)в болница са по-склонни да изискват бъбречна заместителна терапия (RRT) или прием в интензивно отделение (ICU) за поддръжка на бъбречни органи и имат по-дълъг престой (LOS). Разходните последици за здравните услуги в Англия може да достигнат до 483 милиона евро годишно [6]. В настоящите стандартни грижи, AKI(Остра бъбречна травма)откриването се основава на проследяване на промените в серумния креатинин и отделянето на урина [9]. Нивата на серумния креатинин обаче не са точен показател и може да отнеме дни, за да се покачат, за да доведат до забавяне на AKI(Остра бъбречна травма)разпознаване [2]. Новите биомаркери са предназначени да помогнат за откриването на AKI(Остра бъбречна травма)по-рано, позволявайки започване на незабавно лечение с пакет за грижа за защита на бъбреците, като по този начин подобрява резултатите и намалява разходите за здравеопазване. Въпреки това, клиничните доказателства и доказателствата за ефективността на разходите за различни тестове за биомаркери са оскъдни, особено преди приемане в интензивно лечение [10-13]. Това проучване използва модел за вземане на решения за оценка на рентабилността на четири диагностики от гледна точка на Националната здравна служба на Обединеното кралство (NHS). Анализите на стойността на информацията (VOI) идентифицират области с най-голяма несигурност, където трябва да се даде приоритет на бъдещите изследвания.
възможност за лечениезабъбречно заболяване: Cistanche herba
Методи Популация пациенти
Моделираната популация е хоспитализирани възрастни в Обединеното кралство, изложени на риск от AKI(Остра бъбречна травма), които са били подложени на проследяване на бъбречната им функция. Моделираната популация е проектирана да съответства на оценката на Националния институт за здравеопазване и високи постижения в грижите (NICE) за диагностични тестове за AKI(Остра бъбречна травма)[14]. При влизане в модела кохортата е имала средна възраст 63, а 54,3 процента са били жени, въз основа на публикувано проучване на AKI (Остра бъбречна травма) честота в населението на Обединеното кралство [1].
Интервенции и компаратори
Бяха оценени четири теста за биомаркери [14]. Тестът NephroCheck (Astute Medical) измерва два биомаркера (тъканен инхибитор на металопротеиназа 2[TIMP-2] и инсулиноподобен растежен фактор свързващ протеин 7 [IGFBP-7]) в урината, за да изчисли AKI(Остра бъбречна травма)оценка на риска. Прагът, използван за резултатите от теста NephroCheck за оценка на риска от AKI(Остра бъбречна травма)беше 0.3. Анализът на NGAL в урината ARCHITECT (Abbott) е хемилуминесцентен имуноанализ с микрочастици за измерване на NGAL в човешка урина. Тестът BioPorto NGAL (BioPorto Diagnostics) е усилен турбидиметричен имуноанализ с частици за определяне на NGAL в човешка урина или плазма (считани за два различни теста). Не са поставени ограничения върху прага за оценка на риска от AKI(Остра бъбречна травма)за резултатите от теста NGAL (вижте раздела за точност на диагностиката за повече подробности). Всички тестове бяха оценени в допълнение към стандартното клинично наблюдение (напр. наблюдение на серумния креатинин и отделяне на урина), в сравнение със стандартното клинично наблюдение самостоятелно. Референтните изходни нива на серумния креатинин се определят според настоящите клинични критерии (риск, нараняване, неуспех, загуба на бъбречна функция и краен стадий на бъбречно заболяване (RIFLE), бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO) иОстра бъбречна травма мрежа(АКИН)).
Структура на модела
В TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019) е разработено дърво на решенията, комбинирано с кохортен модел на Марков. Структурата на модела (Фигура 1) е адаптирана от Hall et al [10], които споделят достъп до техните модели файлове под „лиценз Creative Commons“. Структурата на модела беше валидирана с клинични експерти по нефрология и интензивна медицина.
използва хесперидин
Дърво на решенията (до 90 дни)
Дървото на решенията описва диагностичната точност и краткосрочните здравни резултати (приемане в интензивно отделение, необходимост от RRT, болничен LOS и смъртност) до 90 дни след започване на теста. Тестовете могат да бъдат истински положителни (TP), фалшиво отрицателни (FN), истински отрицателни (TN) или фалшиво положителни (FP). Тестовете за биомаркери могат да бъдат полезни, ако могат бързо и точно да идентифицират AKI(Остра бъбречна травма)за да се даде възможност за подходящо ранно започване на пакет от защитни грижи, който от своя страна може да предотврати по-нататъшно увреждане на бъбреците. Ползите от превенцията или намаляването на AKI(Остра бъбречна травма)тежестта (стадий на KDIGO) включва намаляване на LOS, необходимост от RRT, приемане в интензивно отделение, развитие на ХБН и риска от смъртност. Всички пациенти с положителен тест са моделирани да получат пакета грижи, но само тези с резултат от TP теста получават ползи от ранното лечение. АКИ(Остра бъбречна травма)превенцията означава държане на пациентите в „Без AKI(Остра бъбречна травма)"моделен път. Предполага се, че тестовете за FN носят същите рискове като стандартните грижи, като се приеме, че всички положителни AKI(Остра бъбречна травма)случаите в крайна сметка ще бъдат идентифицирани чрез мониториране на серумния креатинин. Поради липса на доказателства не са допуснати отрицателни ефекти от FP тестовете за анализа на основния случай, но ние признаваме, че идентифицирането и поддържането на бъбреците при AKI(Остра бъбречна травма)може да не е без риск [15]. Анализите на сценария изследват повишен риск от смъртност, свързан с ненужно премахване на нефротоксични лечения.
Марков модел (жизнен хоризонт)
Кохортният модел на Марков описва прогресията на ХБН от ранен до последващ краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), необходимост от диализа, трансплантация и смъртност през целия живот от 90-ия ден до смъртта. Оцелялата кохорта (на 90 дни) влиза в модела на Марков или в състояние „ХБН(1-4)“, или „Без ХБН“. След това кохортата премина между шест здравни състояния: „Без ХБН, „ХБН (1-4), „ESRD“, „След ESRD плюс диализа“, „След трансплантация“ и „Смърт“ в годишни цикли на модела, според набор от вероятности за преход. Прилага се корекция на половин цикъл. Предполагаше се, че връщането към по-леки състояния (напр. „Без ХБН“) не е възможно. Тези, които са имали неуспешна трансплантация, се връщат на диализа, след което е възможна последваща трансплантация. Освен първоначалния риск от ХБН, преходите в здравословното състояние са независими от 90--дневния AKI(Остра бъбречна травма)състояние. Годишният риск от смъртност е моделиран според специфичните за болестта[16-18] и възрастта и пола коригирани рискове за общата популация [19].
Фиг. 1Структура на модела
Параметри на модела
Пълни подробности за всички параметри на модела (вероятности за преход, относителни рискове, разходи и помощни средства) са предоставени в Допълнителния файл, Таблица 1.
Диагностична точност
Чувствителността и специфичността на теста са получени от систематичен преглед и мета-анализ на произволни ефекти, където е възможно. Този модел беше избран поради хетерогенността в проучванията по отношение на различните прагови стойности, използвани за положителен NGAL тест и вариациите в класификационните системи, използвани за определяне на AKI(Остра бъбречна травма)(KDIGO, RIFLE и AKIN). Таблица 1 описва обобщените оценки на диагностичната точност, получени от 22 проучвания.
Клинични параметри
АКИ(Остра бъбречна травма)честотата и тежестта се основават на стадия на KDIGO (пикова AKI(Остра бъбречна травма)състояние по време на хоспитализация), получени от кохорта от 2012 г. хора, приети неотложно в болница в района на Грампиан в Шотландия [1].
Въздействието на ранното доставяне на пакет за грижи KDIGO върху AKI(Остра бъбречна травма)се приема, че е това, получено от Meersch et al, германско проучване на 276 NephroCheck положителни пациенти, което отчита 16,6 процента (95 процента CI: 5,5 до 27,99 процента) абсолютно намаление на риска при 72-h AKI(Остра бъбречна травма)за пациенти, лекувани с пакет за грижа KDIGO в сравнение със стандартните грижи [20]. Проучването също така предоставя данни, позволяващи изчисляването на въздействието на пакета грижи върху AKI(Остра бъбречна травма)тежест (KDIGO етап). Няма налични сравними данни за NGAL тестове. Клиничните експертни съвети показват, че NGAL може да не открие бъбречен стрес, преди да настъпи увреждане. Следователно консервативно се приема, че NGAL може да намали тежестта, но не може да предотврати AKI(Остра бъбречна травма).
Моделирани болнични и здравни резултати след изписване, свързани с промени в AKI(Остра бъбречна травма)тежест (необходимост от интензивно отделение, 90-дневна смъртност, продължителност на болничния престой) са получени от повторен анализ на публикувани данни от наблюдения от N=17,630 пациенти, приети в болници в Грампиан (Шотландия) през 2003 г., на които е наблюдавана бъбречната функция чрез кръвен тест и се предполага, че е с висок риск от AKI(Остра бъбречна травма)[18,21,22]. Тези с AKI(Остра бъбречна травма)и тези, класифицирани като имащи по-тежка AKI(Остра бъбречна травма)са били по-склонни да се нуждаят от грижи в интензивно отделение, имали са по-дълъг болничен LOS и са имали по-висок 90-дневен риск от смъртност. За тези с AKI(Остра бъбречна травма), вероятността от развитие на ХБН е изчислена с помощта на коефициенти на риск от скорошен систематичен преглед и мета-анализ [23].
Моделираният ефект върху резултатите от предотвратяване или намаляване на тежестта на AKI(Остра бъбречна травма)чрез тестване може да бъде объркано с основните характеристики на пациента. Следователно, въз основа на клинични експертни съвети и публикуваната литература [20, 23, 24], ние предположихме, че AKI(Остра бъбречна травма)смекчаването/превенцията води до пълното наблюдавано въздействие върху намаляването на риска от ХБН, получено от кохортните данни на Grampian [23], известно подобрение (половината от наблюдавания ефект) на необходимостта от интензивно отделение и болничен LOS и липса на подобрение (нито един от наблюдавания ефект) в 90-дневна смъртност [20, 24]. Степента, до която наблюдаваните асоциации са причинно-следствени, остава несигурна. Следователно пропорцията на размера на ефекта, приложен в модела, варира в анализите на сценария.
За кохортния модел на Марков съотношението, започващо в състояние на ХБН, беше изчислено въз основа на разпространението на ХБН (11,05 процента от набора от данни на Грампиан) и болничното ОПП(Остра бъбречна травма)тежест. Останалата кохорта без първоначална ХБН има постоянен риск от развитие на ХБН в следващите цикли[10]. Останалите вероятности за преход са получени от шведско многоцентрово кохортно проучване, проучването SHARP, данни от шотландския регистър и бъбречния регистър на Обединеното кралство [17, 25-27].
маса 1Данни за чувствителност и специфичност, получени от систематичния преглед
Разходи
Перспективните разходи на NHS включват разходите за тестови комплекти, време на персонала, използване на болнични ресурси до 90-ия ден (това включва общ брой дни в болнично отделение и интензивно отделение от точката на приемане на индекса до 90-ия ден), използване на болнични ресурси след ден 90 (включително дългосрочни болнични разходи след изписване от болничното отделение/интензивно отделение) и дългосрочни разходи за ХБН през целия живот.
Разходите за тестване на биомаркери включват анализатори, оборудване, поддръжка, консумативи, време на персонала и обучение. Разходите се основават на предоставени от производителя данни, клинично експертно мнение и единични разходи за време на персонала (Допълнителен файл, Таблица 2). Допълнителни три дни от превантивен пакет KDIGO грижи бяха дадени на всички пациенти с положителен тест. Това се състоеше от избягване на нефротоксични агенти, преустановяване на някои лекарства (ACE инхибитори и ARBs), редовно проследяване на серумния креатинин и отделяне на урина, избягване на хипергликемия, избягване на радиоконтраст и интензивен хемодинамичен мониторинг. Това беше оценено на 106,36 евро въз основа на насоките на NICE за предотвратяване на AKI(Остра бъбречна травма),и включваше разходите за време на нефролог и фармацевт, интравенозни течности и клиничен преглед на лекарства, включително тези за кръвно налягане (ACE инхибитори, ARB)[9]. Разходите за LOS в болнично отделение, интензивно отделение и доставка на RRT се основават на референтните разходи на NHS [28].
биофлавоноиди на таблетки
Марков посочва разходите за здравни състояния за тези без ХБН, включващи амбулаторно проследяване, като средна стойност за тези, които са получили и не са получили грижи в интензивно отделение като част от техния индексен прием [25]. Останалите разходи за здравословно състояние са получени от проучването SHARP, включително амбулаторни, дневни и болнични приеми [17]. Допълнителните разходи за лекарства (имуносупресор за пациент с трансплантация, ESA за пациенти на диализа и лекарства за кръвно налягане за пациенти на диализа) са получени от литературата, ръководството на NICE и BNF [16, 29-31]. Всички разходи бяха включени в стойностите за 2017/18 г. и завишени, където е необходимо, с помощта на груповия онлайн инструмент за икономически методи на Cochrane и Campbell [32].
Таблица 2Резултати от рентабилността на базовия случай
Години на живот, коригирани спрямо качеството (QALYs)
QALY съчетават дължината (отчитайки смъртността) и качеството на живот в една мярка за използване при вземане на решения. Данните за полезността са получени от актуализирана версия на систематичния преглед, публикуван от Hall et al. [10]. За фазата на дървото на острите решения не са идентифицирани нови проучвания за полезност. Следователно помощните програми от Hall et al. бяха използвани. Прегледът идентифицира няколко полезни стойности на здравословното състояние за периода след изписване [33], ХБН [34], ESRD [34] и диализа [35] състояния. Когато бяха налични няколко проучвания за полезност, ние дадохме приоритет на тези, които използваха EQ-5D с набор от стойности за Обединеното кралство и по-големи размери на извадката. Всички помощни средства, използвани в модела, бяха коригирани според възрастта и пола, за да се позволи естественото намаляване на качеството на живот с течение на времето и да се съгласуват характеристиките на проучването на източника с характеристиките на моделираната кохорта [36, 37].
Анализ
Моделът на решението беше анализиран вероятностно с помощта на симулация Монте Карло с 1000 произволни тегления. Разходите и QALY, натрупани след първата година, бяха намалени с 3,5 процента годишно[38]. Инкременталните коефициенти на ефективност на разходите (ICERs) бяха изчислени за всеки тест в сравнение със следващата най-добра алтернатива, с изключение на тези, които са по-скъпи и по-малко ефективни от алтернатива (доминирана). Несигурността беше илюстрирана с помощта на криви на приемливост на ефективността на разходите (CEACs) и беше извършен широк набор от анализи на сценарии, за да се проучи въздействието на ключовите допускания върху ICER. Бяха проведени анализи на подгрупи, за да се проучи рентабилността чрез параметризиране на модела, като се използват данни за диагностична точност от няколко предварително дефинирани подгрупи (само интензивни грижи, само след сърдечна хирургия) (вижте Допълнителен файл, Таблица 5 и 6).
Очакваната стойност на перфектната информация (EVPI) и очакваната стойност на перфектната информация за параметрите (EVPPI) бяха изчислени за сравнение на модела на NephroCheck спрямо стандартната грижа с помощта на инструмента Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) [39, 40]. в този случай EVPI помага да се установи икономическата стойност на бъдещи изследвания (например ново рандомизирано изпитване), което би могло да помогне за информиране на рентабилността на NephroCheck спрямо стандартната грижа чрез сравняване на стойността на решението при текуща и перфектна информация. Като се има предвид положителен EVPI, показващ, че бъдещите изследвания си струват, след това използвахме EVPPI анализ, за да идентифицираме изследователски области, по-специално параметри на модела, където бъдещите изследвания трябва да бъдат приоритизирани, за да имат най-голямо въздействие върху намаляването на несигурността на решенията [39]. За да завършите изчисленията на EVPI и EVPPI, се приема, че размерът на целевата популация е броят на AKI(Остра бъбречна травма)епизоди в Англия през 2018 г. (564 738)[26], а продължителността на времето, когато технологията е приложима, се приема за 10 години [39].
Забележка: Традиционната китайска лечебна билка цистанче (известна още като „драконова билка“ и „пустинен женшен“) расте само в сухите и топли пустини. Като една от деветте безсмъртни билки, Cistanche (cistanche tubulosa/cistanche deserticola/desertliving cistanche/cistanche salsa) съдържа богати ефективни съставки като ехинакозид, актеозид, общи фенилетаноидни гликозиди, флавоноиди, полизахариди и т.н. тези ефективни съставки направиха Cistanche ценен подхранваща билка и хранителен материал за имунитета на хората, вътрешните органи, мозъчните клетки и невроните и др. Съвременните фармакологични изследвания са потвърдили следните ефекти на цистанче (ползи от цистанче): подобряване на имунитета; подобряване на сексуалната функция и бъбречната функция; анти умора; против стареене; подобряване на паметта; антипаркинсонова болест; анти-болест на Алцхаймер; антиоксидант; лекота-запек; противовъзпалително; насърчаване на растежа на костите, избелване на кожата; защита на черния дроб; и т.н.
