Част Ⅰ Серумната концентрация на ванкомицин като диагностичен предиктор на нефротоксично остро бъбречно увреждане при критично болни пациенти

Резюме

Влиянието на серумните концентрации на ванкомицин е спорна тема. Резултати: 182 критично болни пациенти са оценени с помощта на ванкомицин и 63 пациенти са включени в проучването. AKI се появява при 44,4% от пациентите на шестия ден от употребата на ванкомицин. Ванкомицин, по-висок от 17,53 mg/L между втория и четвъртия ден на употреба, е предиктор за AKI, предшестващ диагнозата AKI за поне два дни, с площ под кривата 0.80 6 (IC 95 процента 0.624–0.987, p=0.011). Общо 46,03 процента от пациентите са починали и в анализа на Cox свързаните фактори са възраст, изчислена GFR, CPR и ванкомицин между втория и четвъртия ден. Дискусия: Настоящите насоки за 2020 г. препоръчват използването на получено от Bayesian AUC наблюдение, а не на най-ниски концентрации. Въпреки това, поради по-големия брой лабораторни анализи и необходимостта от приложение за изчисляване на AUC, много центрове все още използват терапевтични най-ниски нива между 15 и 20 mg/L. Заключение: Резултатите от това проучване предполагат, че по-тесен диапазон на серумната концентрация на ванкомицин е предиктор за AKI при критично болни септични пациенти, предшестващ диагнозата AKI с най-малко 48 часа, и може да бъде полезен инструмент за наблюдение, когато AUC не може да се определи използван.

Ключови думи

остра бъбречна травма; нефротоксичност; ванкомицин; сепсис;Cistanche ползи.

Щракнете тук, за да научите повече закакви са ефектите на Cistanche

Въведение

Въздействието на серумните концентрации на ванкомицин при хоспитализирани пациенти в интензивни отделения (ICU) е спорна тема и е необходимо да се подобрят знанията за сепсиса и безопасното и ефективно използване на ванкомицин.

Сепсисът е честа диагноза в интензивните отделения и съответства на първичната етиология на остро бъбречно увреждане при този сценарий с висока смъртност [1–5]. По този начин ранното приложение на широкоспектърни антибиотици е оправдано [6].

Ванкомицинът се използва широко в интензивните отделения. Поради фармакокинетичните промени на критичния пациент, свързани с разпределението, елиминирането и метаболизирането на лекарството, съществува повишен риск от субтерапевтични концентрации, които могат да компрометират лечението и да предизвикат бактериална резистентност. От друга страна, това е лекарство, чийто основен страничен ефект е нефротоксичността [5–9].

Площ под кривата над минималната инхибиторна концентрация (AUC/MIC), равна на или по-голяма от 400, определяща оптималната активност на антимикробното средство, обикновено се получава при пациенти със серумна концентрация на ванкомицин в най-ниските стойности от 15 до 20 mg/L . Такива най-ниски нива рядко са необходими за постигане на тази цел за AUC и могат да надвишат и да причинят токсичност [10,11]. Връзката между серумната концентрация на ванкомицин и клиничните резултати е слабо проучена.

Cistanche tubulosa

Материали и методи

Пациентите, които са влезли в интензивното отделение на болницата на медицинското училище Botucatu от август 2016 г. до юли 2017 г. и са започнали ванкомицин през предходните 48 часа, са включени в проспективно кохортно проучване. Инструментът quick-SOFA беше използван за идентифициране на пациенти със сепсис [2]. Началната доза ванкомицин е 25 mg/kg при поддържаща доза от 15 mg/kg. Интервалът на дозиране е 12/12 часа до 96/96 часа, вариращ в зависимост от серумната концентрация.

Следните пациенти бяха изключени: пациенти, които са развили AKI за по-малко от 48 часа от началото на употребата на ванкомицин, пациенти с инсталиран AKI преди въвеждането на ванкомицин, пациенти с AKI с друга етиология (обструктивна, съдова, гломерулна или исхемична AKI), бъбречна трансплантация или стадий V на хронично бъбречно заболяване (с изчислен или измерен серумен креатининов клирънс под 15 mL/min), пациенти, които са бременни или под 18 години.

Това проучване е регистрирано в бразилския регистър на клиничните изпитвания (ReBEC) под номер RBR-4zrwtz и е одобрено от Комитета по етика на изследванията на Медицинското училище Ботукату с номер CAAE 65827117.4.0000.5411. Цялото изследване е проведено в съответствие с действащите разпоредби и е получено писмено информирано съгласие от всички участници или техните законни настойници.

Пациентът, включен в проучването, получава клинична и лабораторна оценка всеки ден от един и същ наблюдател, който преглежда електронното му медицинско досие до приключване на лечението му с ванкомицин или клиничния резултат.

Най-ниската стойност на изходния креатинин е взета предвид след 6 месеца, ако предишният креатинин или по-нисък креатинин са били налични по време на хоспитализацията, тъй като пациентът не е бил на диализа. KDIGO използва дефинициите на AKI като някое от следните: повишаване на серумния креатинин с 0.3 mg/dL или повече в рамките на 48 часа, или повишаване на серумния креатинин до 1,5 пъти изходното ниво или повече през последните 7 дни, или отделяне на урина по-малко от 0.5 mL/kg/h за 6 h [5].

Екстракт от цистанче

Серумните токсични, субтерапевтични и терапевтични концентрации се определят като най-ниски концентрации по-високи от 20 mg/L, по-ниски от 15 mg/L и между 15 и 20 mg/L, съответно, в две последователни дози.

Честотата и мерките за централна тенденция и дисперсия бяха изчислени съответно за категоричните и непрекъснатите променливи и установени като променливи на резултата: AKI и смърт. Използван е t-тестът на Student за сравняване на параметрични променливи между две групи, а тестът на Mann-Whitney е използван за непараметрични променливи. Категоричните променливи бяха сравнени с хи-квадрат или точния тест на Фишер. Променливи със значими едномерни асоциации се считат за кандидати за регресионен анализ на Кокс, който се извършва с помощта на обратна селекция на променливи, като критериите за изход са зададени на p < 0.20.

Бяха построени ROC криви, за да се оценят граничните точки на серумната концентрация на ванкомицин като предиктори на диагнозата и прогнозата на AKI в моментите до втория ден (T0-2), между втория и четвъртия ден (T{{ 1}}) и между четвъртия и шестия ден (T4-6).

Площите под кривата (AUC) между {{0}}.7 и 0.79 се считат за задоволителни резултати и между 0.8 и 0.89 за оптимални резултати.

Използвайки формулата на Лий за алфа грешка от 0.05 и сила на изследването от 80 процента, беше извършено изчисляване на размера на извадката и като се има предвид, че разпространението на резултата от AKI ще бъде 30 процента по-високо при пациенти с токсична концентрация от ванкомицин [12], 30 пациенти са оценени с токсични концентрации и 30 без токсични концентрации (общо 60 пациенти).

Cistanche хапчета

Ефективност на Cistanche при остро бъбречно увреждане

Острото бъбречно увреждане (ОБН) е състояние, характеризиращо се с бързо увреждане на бъбреците, което може да доведе до намаляване на отделянето на урина, електролитен дисбаланс и усложнения, които застрашават живота на пациента. Понастоящем няма ефективни конвенционални лечения за предотвратяване или забавяне на прогресията на AKI, което води до интерес към алтернативни терапии като традиционната китайска медицина (TCM).

Установено е, че Cistanche, растение, използвано от векове в TCM, има потенциален терапевтичен ефект върху AKI. Последните изследвания показват, че екстрактът от Cistanche може да защити бъбреците срещу оксидативен стрес, възпаление, апоптоза и бъбречна фиброза - всички свързани с остро бъбречно увреждане.

Проучванията при животни показват, че екстрактът от Cistanche намалява увреждането на бъбреците, като насърчава регенерацията в тубулните клетки, предотвратява клетъчната апоптоза и подобрява скоростта на гломерулна филтрация. В допълнение, клиничните проучвания показват, че екстрактът от Cistanche увеличава отделянето на урина, подобрява GFR и намалява нивата на урея в кръвта и нивата на серумния креатинин при пациенти с AKI.

Екстрактът от Cistanche е използван в комбинация с други китайски билкови лекарства както при животински модели, така и при опити с хора, което показва, че комбинираната терапия може да подобри бъбречната функция и да предотврати или намали образуването на белези на бъбреците при пациенти с AKI.

Въпреки обещаващите резултати, идеалната дозировка и дългосрочната безопасност на екстракта от Cistanche изискват стандартизация и допълнителни задълбочени изследвания. Независимо от това, настоящите доказателства сочат, че Cistanche има потенциала да бъде ефективна алтернатива или допълнителна терапия за лечение на AKI. Пациентите трябва да се консултират със своя доставчик на здравни услуги, преди да обмислят каквито и да е алтернативни терапии, за да избегнат неблагоприятните ефекти и да гарантират безопасността.

В заключение, разработването на екстракт от Cistanche като потенциална терапия за AKI може значително да подобри управлението и превенцията на това тежко медицинско състояние. Необходими са допълнителни проучвания и стандартизация, за да се оцени пълният фармакологичен потенциал на екстракта от Cistanche при лечението на AKI.

Препратки

1. Лентини, П.; Де Кал, М.; Клементи, А.; Ангел, А.; Ronco, C. Сепсис и AKI при пациенти в интензивно отделение: Ролята на плазмените биомаркери. Крит. Care Res. Практ. 2012, 2012, 856401.

2. Сингър, М.; Deutschman, CS; Сиймор, CW; Шанкар-Хари, М.; Annane, D.; Бауер, М.; Беломо, Р.; Бърнард, GR; Chiche, J.; Купърсмит, CM; et al. Третите международни консенсусни дефиниции за сепсис и септичен шок (Sepsis3). JAMA 2016, 315, 801–810.

3. Шриер, RW; Wang, W. Остра бъбречна недостатъчност и сепсис. Н. англ. J. Med. 2004, 351, 159–169.

4. Заржу, А.; Agarwal, A. Сепсис и остра бъбречна травма. J. Am. Soc. Нефрол. 2011, 22, 999–1006.

5. Бъбречно заболяване: Подобряване на глобалните резултати (KDIGO) Работна група за остро бъбречно увреждане. Насоки за клинична практика на KDIGO за остро бъбречно увреждане. Kidney Int. Доп. 2012, 2, 1–138.

6. Eyler, RF; Mueller, B. Дозиране на антибиотици при критично болни пациенти с остро бъбречно увреждане. Нац. Нефрол. 2011, 7, 226–235.

7. Луис, SJ; Mueller, BA Дозиране на антибиотици при пациенти с остро бъбречно увреждане. J. Intensiv. Care Med. 2014, 31, 164–176.

8. Замонер, В.; Фрейтас, FM; Гармс, DSS; Оливейра, MG; Балби, AL; Ponce, D. Фармакокинетика и фармакодинамика на антибиотици при критично болни пациенти с остро бъбречно увреждане. Pharmacol. Нищо Перспектива. 2016, 4, e00280.

9. Hiramatsu, K. Ванкомицин резистентност при стафилококи. Устойчивост на лекарства. Актуализации 1998, 1, 135–150.

10. Рибак, MJ; Lomaestro, BM; Rotschafer, JC; Mollering, R., Jr.; Крейг, У.; Billeter, М.; Dalovisio, JR; Levine, DP Терапевтично наблюдение на ванкомицин при възрастни, обобщение на консенсусните препоръки от Американското дружество на фармацевтите по здравна система, Американското дружество по инфекциозни болести и Обществото на фармацевтите по инфекциозни болести. Фармакотерапия 2009, 29, 1275–1279.

11. Рибар, М.; Ломаестро, Б.; Rotschafer, JC; Mollering, R., Jr.; Крейг, У.; Billeter, М.; Dalovisio, JR; Levine, DP Терапевтичен мониторинг на ванкомицин при възрастни пациенти: Консенсусен преглед на Американското дружество на фармацевтите по здравна система, Американското дружество по инфекциозни болести и Обществото на фармацевтите по инфекциозни болести. Am. J. Health-Syst. Pharm. 2009, 66, 82–98.

Welder Zamoner 1, Karina Zanchetta Cardoso Eid 1, Lais Maria Bellaver de Almeida 1, Isabella Gonçalves Pierri 1, Adriano dos Santos 2, André Luis Balbi 1 и Daniela Ponce 1

1. Медицински факултет Botucatu, University São Paulo State—UNESP, Botucatu 18618-687, SP, Бразилия; karinaeid27@gmail.com (KZCE); bellaver.lais@gmail.com (LMBdA); isagpierri@gmail.com (IGP); andre.balbi@unesp.br (ALB); daniela.ponce@unesp.br (DP)

2. Clinics Hospital Pharmacy, Botucatu School of Medicine, Botucatu 18618-687, SP, Бразилия; adrianosantosbtu@yahoo.com.br