Част 2: Полово несъответствие при достъпа до бъбречна трансплантация на починали донори според причината за бъбречно заболяване
May 25, 2022
За повече информация. контактtina.xiang@wecistanche.com
Резултати
Проучване на населението
Общо 1478,037 пациенти бяха включени за анализ (Фигура 1). След започване на поддържаща KRT, общо 271 111 (18 процента) бяха включени в списъка на чакащите (7,5 от 100 човеко-години) по време на средно проследяване от 1,6 (интерквартилен диапазон [IQR], 0.5-3.6) години , а 89 574 (6 процента) са преминали през починал донортрансплантация на бъбрек(2,1 от 100 човеко-години) по време на средно проследяване от 2,1 (IQR 0.7-4.3)години. Общо 81 444 пациенти (30 процента от тези в списъка на чакащите) са били в списъка на чакащите преди започване на поддържаща KRT. Базовите характеристики се различават между мъжете и жените в общата кохорта (допълнителна таблица 1). Повечето пациенти с бъбречна недостатъчност са били мъже (57 процента) и като цяло мъжете са имали по-висок среден брой съпътстващи сърдечни заболявания от жените (допълнителна таблица 1).
Разгледахме характеристиките на мъжете спрямо жените по време на появата на бъбречна недостатъчност по приписана причина за бъбречна недостатъчност (Таблица 1). Жените са били по-възрастни от мъжете по време на появата на бъбречна недостатъчност за всички приписани причинибъбречна недостатъчностс изключение на GN и тип 1диабетв общата кохорта (Таблица 1). Тези с бъбречна недостатъчност, приписвана на диабет тип 2, са имали най-висок среден брой сърдечно-съдови съпътстващи заболявания при появата на бъбречна недостатъчност. Средният брой насърдечно-съдовисъпътстващи заболявания е статистически значимо по-висок при мъжете в сравнение с жените за всички приписани причини за бъбречна недостатъчност в цялата кохорта, с изключение на диабет тип 1. Характеристиките на мъжете и жените, които някога са били регистрирани в списъка на чакащите, са представени в допълнителна таблица 2.
Връзка между секса и списъка с чакащи
При некоригиран анализ общата честота на списъци с чакащи е 6,5 на 100 човеко-години за жените срещу 8,3 на 100 човеко-години за мъжете. Жените са имали по-нисък риск от чакане за бъбречна трансплантация (коефициент на риск [HR], {{20}}.80; 95 процента доверителен интервал [95 процента CI], 0,79 до 0,81) в сравнение с мъжете (Таблица 2) . В нашия напълно коригиран модел достъпът до списъка с чакащи остава по-нисък за жените в сравнение с мъжете (HR, 0,89; 95 процента CI, 0,89 до 0,90, напълно коригиран, таблица 2).
Тествахме и открихме статистически значимо взаимодействие междусекси приписва причината за бъбречна недостатъчност в нашия напълно коригиран модел (P<0.001)for the="" outcome="" of="" waitlisting.="" in="" stratified="" analysis,="" we="" found="" that="" in="" patients="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes="" mellitus,="" women="" were="" waitlisted="" at="" a="" rate="" of="" 4.0="" per="" 100="" person-years="" compared="" with="" 7.0="" per="" 100="" person-years="" in="" men.="" in="" the="" fully="" adjusted="" model,="" women="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes="" had="" 27%lower="" access="" to="" the="" waitlist(hr,0.73;95%="" ci,="" 0.72="" to="" 0.74)compared="" with="" men="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes="" (figure="" 2).="" in="" contrast,="" among="" those="" with="" the="" cystic="" disease,="" women="" were="" waitlisted="" at="" a="" rate="" of="" 36.2="" per="" 100person-years="" compared="" with="" 36.9="" per="" 100="" person-years="" in="" men.="" in="" a="" fully="" adjusted="" analysis,="" women="" had="" a="" higher="" hazard(hr,1.06;95%="" ci,="" 1.03="" to="" 1.09)of="" waitlist="" access="" compared="" with="" men="" (figure="" 2).="" the="" observed="" sex="" disparities="" in="" access="" to="" waitlisting="" were="" similar="" in="" the="" pre-and="" post-kas="" eras="" (table="">
Връзка между пола и трансплантацията на бъбрек от починал донор сред всички пациенти с бъбречна недостатъчност
Общият достъп до трансплантация на бъбрек от починал донор от датата на първата поддържаща KRT е по-нисък за жените в сравнение с мъжете в некоригирани и коригирани модели (Таблица 2). Жените са били трансплантирани със скорост от 1,9 на 100 човеко-години в сравнение с 2,2 на 100 човеко-години при мъжете. Имаше статистически значимо взаимодействие (P<0.001)between sex="" and="" attributed="" cause="" of="" disease="" for="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" as="" an="" outcome.="" among="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes,="" women="" had="" 27%lower="" access="" compared="" with="" men(hr,0.73;95%ci,="" 0.71="" to="" 0.75,="" figure="" 2),="" but="" these="" sex="" disparities="" were="" not="" observed="" in="" those="" with="" the="" cystic="">
Връзка между пола и трансплантацията на бъбрек от починал донор при пациенти в списъка на чакащите след KRT
Общо 189 667 пациенти (70 процента от всички пациенти в списъка на чакащите) бяха включени в списъка на чакащите след започване на поддържаща KRT между 1 януари 2005 г. и 31 декември 2017 г. (Фигура 1). От тези отговарящи на условията пациенти 61 507 са получили бъбречна трансплантация от починал донор по време на периода на проучването. В некоригирани и коригирани модели жените са имали по-нисък риск от трансплантация на бъбрек от починал донор в сравнение с мъжете (допълнителна таблица 3).
Имаше обаче статистически значимо взаимодействие (P<0.001) between="" sex="" and="" attributed="" cause="" of="" kidney="" failure="" for="" the="" outcome="" of="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" waitlisting.="" among="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes,="" women="" were="" transplanted="" at="" a="" rate="" of="" 8.4="" out="" of="" 100="" person-years="" compared="" with="" men,="" who="" were="" transplanted="" at="" a="" rate="" of="" 9.6="" out="" of="" 100="" person-years.="" in="" an="" adjusted="" analysis="" of="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" type="" 2="" diabetes,="" women="" had="" 11%="" lower="" access="" to="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" compared="" with="" men="" (hr,="" 0.89;95%ci,="" 0.86="" to="" 0.92)(figure="" 3).="" conversely,="" among="" those="" with="" kidney="" failure="" attributed="" to="" cystic="" disease,="" the="" absolute="" rate="" of="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" waitlisting="" for="" women="" was="" 14.9="" out="" of="" 100-person="" years="" compared="" with="" 14.1="" out="" of="" 100-person-years="" for="" men.="" in="" a="" fully="" adjusted="" analysis,="" women="" and="" men="" with="" cystic="" disease="" had="" similar="" access="" to="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" waitlisting="" (figure="">
Анализ на чувствителността
Резултатите са сходни след отчитане на конкуриращите се рискове от смърт и трансплантация от жив донор.
Освен това открихме взаимодействие между възрастта и пола в нашите коригирани модели (P<0.001), such="" that="" the="" disparities="" in="" waitlisting="" and="" deceased-donor="" kidney="" transplantation="" after="" the="" first="" krt="" were="" most="" pronounced="" for="" older="" women="" who="" had="" type="" 2="" diabetes="" as="" the="" attributed="" cause="" of="" kidney="">
Когато изключихме тези, включени в списъка за трансплантация преди датата на първата поддържаща KRT, несъответствието в списъка на чакащите и трансплантацията след първата поява на бъбречна недостатъчност по пол остава най-изразено сред тези с диабет тип 2.
Дискусия
В това проучване открихме, че различията между половете при достъпа до списък с чакащи и до трансплантация на бъбрек от починал донор варират в зависимост от приписаната причина за бъбречна недостатъчност. Въпреки че открихме несъответствия по пол в достъпа до списъка с чакащи за множество причини за бъбречна недостатъчност, различията в достъпа до трансплантация на бъбрек от починал донор след списъка с чакащи са налице само при жени, чиято бъбречна недостатъчност се дължи на диабет тип 2. Обратно, достъпът до списък с чакащи или трансплантация на бъбрек от починал донор след списък с чакащи е сходен или по-висок при жените, отколкото при мъжете с кистозна или „друга“ причина за бъбречна недостатъчност. Вярваме, че тези данни допълват нашите предварителни познания относно половите различия при достъпа до бъбречна трансплантация и идентифицират жените с бъбречна недостатъчност, приписвана на диабет тип 2, като особено рискова група.
Пациентите с диабет тип 2 са изложени на повишен сърдечносъдов риск (23), а тези с диабет, който е достатъчно тежък, за да бъде приписана причина за бъбречна недостатъчност, вероятно са изложени на най-висок сърдечносъдов риск от всяка подгрупа пациенти с бъбречна недостатъчност. Това се подкрепя от нашето наблюдение, че тези с бъбречна недостатъчност, приписвана на диабет тип 2, са имали най-много сърдечно-съдови съпътстващи заболявания и най-висок ИТМ по време на началото на бъбречната недостатъчност. Въпреки това, ние не наблюдаваме по-високо разпространение на сърдечно-съдови съпътстващи заболявания при жените в сравнение с мъжете. Ние също така не открихме голямо намаляване на наблюдаваните полови различия в достъпа до трансплантация на бъбрек от починал донор след отчитане на известни сърдечно-съдови съпътстващи заболявания. По този начин ние спекулираме, че жените със състояния, свързани с голямо бреме на сърдечно-съдови заболявания (като тези с диабет тип 2), могат да се възприемат като по-малко подходящи за трансплантация в сравнение с мъжете, дори когато действителното бреме на сърдечно-съдовите заболявания е подобно на или по-ниска от наблюдаваната при мъжете. За сравнение, жените с бъбречна недостатъчност, дължаща се на кистозни причини, също са имали по-ниско разпространение на сърдечно-съдови съпътстващи заболявания в сравнение с мъжете, но тези жени са имали по-добър достъп до списъка с чакащи и трансплантация на бъбрек от починал донор, отколкото мъжете, което подкрепя възможността, че възприеманият риск може да играе роля роля в половите различия, които наблюдавахме при жени с диабет.
Newman et al. (24) също съобщават, че жените и пациентите с диабет са изложени на по-висок риск от хоспитализации след регистрация в списъка на чакащите. Спекулираме, че жените с бъбречна недостатъчност, дължаща се на диабет, и по-възрастните жени с други некистични причини за бъбречна недостатъчност може да са изложени на по-висок риск от забавяне на достъпа им до трансплантация поради остри заболявания или влошаване на състоянието след тези хоспитализации. При появата на бъбречна недостатъчност жените са били по-възрастни от мъжете за всички приписани причини за бъбречна недостатъчност, с изключение на диабет тип 1 и GN. Като се има предвид по-високата възраст на жените в момента на възникване на бъбречна недостатъчност и установената връзка между възрастта и слабостта при пациенти с бъбречно заболяване (25), слабостта може също да бъде важен фактор, допринасящ за половите различия при достъпа до трансплантация на бъбрек от починал донор . Известно е, че слабостта е по-разпространена сред жените и преди това е била свързвана с по-ниска вероятност за вписване в списък на чакащи (26-31). Предишно проучване също показа, че свързаните с пола различия в достъпа до трансплантация са особено забележими при по-възрастните жени (7), което потвърдихме в нашето проучване. Ние предполагаме, че разликите във възприеманата или действителна слабост при по-възрастните жени спрямо по-възрастните мъже могат да допринесат за нашите открития (28). Въпреки това, нашето проучване е ограничено поради липсата на оценка на слабостта в USRDS.
Затлъстяването при жени с диабет тип 2 и бъбречна недостатъчност може да бъде друг фактор, допринасящ за несъответствието при трансплантацията. В общата кохорта и тези, които са били в списъка на чакащите, жените с диабет тип 2 са имали най-висок ИТМ по време на започване на KRT, което може да бъде пречка за достъпа до трансплантация (8,18), дори след включване в списъка на чакащите. Въпреки това, нашите анализи направиха корекция за BMI по време на началото на бъбречната недостатъчност и следователно размерът на тялото вероятно не обяснява напълно нашите наблюдения.
Силните страни на нашето проучване включват използването на национално представителна кохорта с достатъчна мощност за откриване на наличието на модификация на ефекта. Ограниченията включват използването на административни данни и липсата на по-подробни клинични данни относно тежестта на коморбидните състояния, потенциала за остатъчно объркване и потенциала за диференциална погрешна класификация на коморбидните състояния и други ковариати в нашето проучване по пол. Нямаме данни за времето на насочване за оценка на бъбречна трансплантация и определяне на допустимостта. В допълнение, има потенциал за наличие на малки отклонения, като се има предвид нашата конструкция от група пациенти с инцидентен KRT за изследването (а не група от лица в списъка на чакащите). И накрая, ние признаваме, че несъответствието по пол спрямо трансплантацията на бъбрек от починал донор може да бъде повлияно от KAS за 2014 г. и по-нататъшни анализи, ограничени до ерата след KAS, ще бъдат ценни.
В заключение, половите различия в списъка на чакащите и трансплантацията са най-видни сред тези с бъбречна недостатъчност, приписвана на диабет тип 2, в сравнение с други приписани причини за бъбречна недостатъчност, като кистозна бъбречна болест. Тези открития имат важно значение за доставчиците, които се грижат за пациенти с ХБН и диабет тип 2, тъй като жените с диабет тип 2 могат да се възползват от по-ранно насочване за трансплантация и други модификации на рисковите фактори, за да подобрят своята годност и достъп до трансплантация. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи как най-добре да се намалят бариерите пред трансплантацията сред жени с бъбречна недостатъчност поради диабет тип 2.
Разкрития
KL Johansen съобщава за работа в Hennepin Healthcare; като член на Управителния комитет за програмата за клинични изпитвания на инхибитори на пролил хидроксилаза GlaxoSmithKline и като асоцииран редактор на JASN. E.Ku съобщава, че е получил безвъзмездно финансиране от CareDX; и служи като консултант на Tricida, извън предоставената работа. JCTan съобщава, че нейният съпруг е нает от и има дял от собствеността в Genentech/Roche. JC Tan също съобщава, че е получил хонорари от Центъра за продължаващо медицинско образование на Чикагския университет; служи като асоцииран редактор на Clinical Transplantation; служи в Съвета за научен преглед на Американското дружество по трансплантация и служи като научен съветник или член на Американския журнал за бъбречни заболявания. Всички останали автори нямат какво да разкриват.
Финансиране
Тази работа е финансирана от грантове на Националния институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания F32DK118869-01(на P.Ahearn), R01DK115629 (на E. Ku и KL Johansen) и 5K24DK085153 (на KL Johansen) и национален Институтът за сърце, бели дробове и кръв предоставя K23HL131023 (на E. Ku). Тази публикация беше подкрепена и от Националния център за развитие на транслационните науки, Националните здравни институти чрез Института за клинични и транслационни науки, Калифорнийския университет, Сан Франциско грант UL1 TR001872.
