Първична амилоидоза на урогениталния тракт

за повече информация:ali.ma@wecistanche.com

Khaleel I. Al-Obaidy, MD; Дейвид Дж. Гриньон, MD†

Амилоидоза е хетерогенна група от нарушения, причинени от отлагането на неправилно нагънати протеини в извънклетъчните тъкани.1 Тези неправилно нагънати протеини са образувани от различни аминокиселинни пептиди, които споделят общ скелет на конформация на b-лист. Това ги прави неразтворими и устойчиви на протеолитична активност.^2,3Въз основа на аминокиселинния състав, формата на амилоидното отлагане варира по тежест и засягане на органите. Към днешна дата са описани повече от 25 протеинаамилоидогенен, всички от които са неразличими от светлина или електронмикроскопиченПреглед.^4,5

Етиологията на локализираната амилоидоза е неизвестна. Постулира се, че рецидивиращо хронично възпаление със свързана миграция налимфоплазмоцитенклетки може да доведе до аберантна моноклонална пролиферация и локална секреция на леки вериги. След това тези леки вериги могат да се натрупат и трансформират в амилоид чрез лизозомно разграждане.¹¹Този преглед ще подчертае клиничните прояви и патологичните находки, свързани с първичната амилоидоза във всеки орган от системата на пикочните пътища. Това ще включва и акценти на необичайни асоциации, базирани на нашия институционален опит.

Cistanche UK за бъбречно заболяване, щракнете тук, за да получите пробата

ДИАГНОСТИКА НА амилоидоза

Рентгенологично няма специфична находка за откриванеамилоидоза; някои рентгенологични доклади обаче показват, че трябва да се подозира амилоидоза, когато лезията се визуализира като хипоинтензивност на T2-претеглени изображения с магнитен резонанс и не се оценява очевидна маса, докато други считат наличието на калцификации като типично сканиране с компютърна томография признак на амилоидоза, въпреки че е неспецифичен и се появява при много други състояния.^12,13

Окончателната диагноза амилоидоза изисква хистологично изследване. Микроскопски, амилоидозата се отлага в тъканта като извънклетъчен розов, хомогенен, аморфен и безклетъчен материал. Въпреки че появата му може да подсказва диагнозата, наличието на амилоидоза изисква потвърждаващо изследване чрез специални хистохимични оцветявания. Конго червено оцветяване, което обикновено придава на амилоидните отлагания розов цвят на сьомга, е най-често използваното оцветяване за откриването му. Въпреки този характерен външен вид на конго червено петно, то трябва да се изследва под поляризирана светлина, която показва ябълковозелени двойнопречупващи отлагания.14 Всички амилоидни типове могат да бъдат открити чрез конго червено петно; въпреки това, вторичният (амилоид А) тип губи афинитета към оцветяване с конго червено, когато е предварително обработен с калиев перманганат.15,16 Откриването на амилоид може да се постигне и с помощта на имунохистохимични методи. Това обаче може също да разкрие неубедителни резултати, свързани с епитопни характеристики или фоново оцветяване.

Въпреки тази относително ясна диагноза на амилоидоза, за лечение е необходимо допълнително подтипиране. Това подтипиране се постига чрез лазерна микродисекция, след което анализ чрез течна хроматография/масспектрометрична технология. Тази методология има своята стойност за потвърждаване на диагнозата, както и за подтипиране въз основа на пептидния състав на амилоидогенния протеин с висока чувствителност и специфичност.¹⁷

ПЪРВИЧНА амилоидоза на бъбрека

Theбъбреке най-често участващият орган в системата на пикочно-половата система. Приблизителното разпространение на бъбречната амилоидоза е 2% до 3% при бъбречни биопсии, най-често на амилоид с лека верига или тип амилоид А.5,18 Когато са симптоматични, пациентите имат различна степен на протеинурия, варираща от субнефротична до масивна протеинурия, заедно с други характеристики на нефротичния синдром. Тежестта на симптомите зависи от множество фактори, включително интрареналното разпределение на отлаганията. Например, амилоидната лека верига на амилоидната амилоидоза най-често има гломерулно отлагане и се проявява с протеинурия при до 75 процента от пациентите, докато амилоид А обикновено се съобщава при полумесечен гломерулонефрит. Изображението е неспецифично и може да показва нормално или увеличенобъбреци.^19–23Към днешна дата единичен случай на първично локализирана (амилоидна лека верига) бъбречна амилоидоза е докладван от Fuah и Lim24 при 53--годишен пациент от мъжки пол, който е получил протеинурия.

Микроскопски амилоидното отлагане може да бъде гломерулно, интерстициално, тубулно или съдово, със или без свързани бъбречни лезии.²⁵ В предложена класификация от Sxen и Sarsık,²⁶бъбречните амилоидози са класифицирани в 7 хистоморфологични класа (0–VI), включително липса на отлагане на амилоид, минимално (-10 процента) фокално или сегментно отлагане в мезангиума или съдовия полюс, минимално мезангиално (10 процента – 25 процента), фокално мезангиално капилярно амилоидно отлагане (26 процента – 50 процента), дифузно мезангиокапилярно отлагане (51 процента –75 процента), мембранно амилоидно отлагане и напреднала амилоидоза.

Въпреки опитите за уеднаквяване на хистоморфологичната класификация, връзката между степента и модела на бъбречно патологично засягане и клиничния резултат все още не е ясна. Бавно прогресиращхронично бъбречно заболяванесе наблюдава при пациенти със съдова и тубулна амилоидоза. Въпреки това, гломерулното отлагане изглежда е най-важният фактор, определящ клиничния изход, особено когато протеинурията е придружена от други характеристики на нефротичния синдром. 25, 27 Освен това, интратубуларната амилоидна преципитация (амилоидна отливка) наскоро беше описана като риск фактор за системна лековерижна амилоидоза и може да доведе доостра бъбречна травма.^5,22

ПЪРВИЧНА амилоидоза на уретера

В уретера амилоидозата е рядка и се публикува предимно като доклади за случаи.²⁸Среща се предимно при жени, като съотношението жени към мъже е 1,9:1. Средната възраст при поставяне на диагнозата е 58 години (диапазон 17–81 години) и по-голямата част от пациентите иматболка в хълбока, последвано от хематурия.13 В доклад на Ding et al,28 до 60 процента от засягането на уретера се наблюдава в долния уретер, последван от горната част.

Необичайна връзка между локализирана уретерна амилоидоза и нефрогенен аденом беше отбелязана в една от лезиите, идентифицирани в нашата институция. Уретерният лумен беше стеснен по периферията от ацелуларен хиалинов материал, примесен с множество тубули с променлив размер (PAX-8 положителни) на фона на изобилно лимфоплазмоцитно възпаление. Безклетъчният хиалинов материал има сьомгорозов цвят върху конго червено петно ​​и показва ябълково-зелено двойно пречупване при поляризацията (фигури 1, A до D и 2, A и B). Това е образувало полипозна маса, която допълнително запушва лумена на уретера. Не е ясно коя лезия предшества другата, но хроничното и повтарящо се възпаление може да е довело до локализирана амилоидоза с последващо улавяне на бъбречни тубулни клетки и развитие на нефрогенен аденом, което допълнително усложнява уретерната обструкция.

ПЪРВИЧНА амилоидоза на пикочния мехур

Първично локализирана амилоидоза в пикочния мехур се среща често при по-възрастни мъже (средна възраст 55 години) и повечето пациенти имат изразена хематурия, дразнене на урината или симптоми на обструкция на урината.29,30 Тя засяга най-вече задната стена, последвана от купола на пикочния мехур, в единични или множествени разпределения.²⁹Пикочният мехур може да изглежда нормален при цистоскопско изследване, може да показва множество едематозни зони или може да показва солидна лезия. Освен това, не е необичайно локализираната амилоидоза да се представи като неопластичен процес с масов ефект, имитиращ злокачествено заболяване.^31–34Образните характеристики също са неспецифични и могат да покажат масивна лезия, удебеляване на стената на пикочния мехур или области на калцификации.34,35 Това представяне може да доведе до трансуретрална резекция на пикочния мехур. Микроскопски амилоидозата се вижда в lamina propria като обилен хиалинизиран, ацелуларен извънклетъчен материал. Повърхностният уротелиум е доброкачествен и може да показва реактивни промени. Хистохимичното оцветяване с конго червено трябва да показва сьомгорозов цвят и да дава ябълково-зелено двойно пречупване при поляризацията.

Фибромиксоидният нефрогенен аденом е доброкачествена лезия, която трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на амилоидозата, особено в пикочния мехур. Изглежда като компресирани тубули и вретеновидни клетки в изявен фифибромиксоиден еозинофилен извънклетъчен матрикс.³⁶В тези случаи PAX-8 имунооцветяването е полезно за установяване на диагнозата.³⁷Плазмоцитоидният уротелиален карцином може също да има подобен цистоскопски вид на амилоидозата. Лигавицата в тази лезия може да изглежда нормална или едематозна без повърхностни лезии. Хистологично, туморните клетки са дискохезионни, имат плазмоцитоиден вид и се виждат инфилтриращи в едематозна и миксоидна строма. В тези случаи обикновено се наблюдава свързан компонент на уротелиален карцином с висока степен.³⁸

Първичната амилоидоза на пикочния мехур има висока честота на рецидиви, достигаща 54 процента, както се съобщава от Tirzaman et al,²⁹въпреки че много пациенти могат да останат без рецидив за продължителен период от време.

ПЪРВИЧНА амилоидоза на простатата и семенните мехурчета

Първичната амилоидоза на простатата е изключително рядка, като в англоезичната литература са описани по-малко от 10 случая. Установен е в до 1,5 процента от простатектомиите (n=4 от 262), както съобщава Lupovitch.39 При пациенти с предразполагащи системни състояния като мултиплен миелом, Wilson et al40 съобщават, че до 47 процента от простатите са засегнати от амилоидоза. Очаква се нарастващата тенденция към биопсии на простатата да повлияе на тази честота с течение на времето, въпреки че няма налични актуализирани доклади за честотата. При преглед пациентите могат да имат нодуларност на простатата и обикновено имат повишени серумни нива на специфичен за простатата антиген, най-вероятно поради свързано възпаление.^41,42Микроскопски отлагането на амилоид се наблюдава най-вече в стромата и понякога около кръвоносните съдове.⁴²По-често се наблюдава, че амилоидозата засяга семенните мехурчета. Това представлява вторият най-често срещан пикочен орган, засегнат от амилоидоза, следбъбреци. Амилоидозата на семенните везикули и еякулаторните канали е случайна в по-голямата част от случаите и диагнозата се поставя върху проби от простатектомия, извършени за аденокарцином на простатата. Изчислено е, че семенните везикули и еякулаторните канали са засегнати от амилоидоза в до 16 процента от серията аутопсии и 1,1 процента до 4,7 процента от резецираните проби от простатектомия.^43–46

Образните изследвания на семенните везикули могат да покажат нисък интензитет на сигнала, имитиращ неопластично засягане от аденокарцином.^47,48Това може да повлияе на решенията за лечение при пациенти с аденокарцином на простатата, тъй като може да се тълкува като разширяване на карцинома на простатата в семенните везикули. Микроскопски, амилоидозата често включва семенните везикули двустранно, в субепително разпределение с различна компресия и стесняване на лумена. Обикновено липсва съдово и мускулно засягане, което вероятно обяснява липсата на функционално увреждане и симптоматично представяне.

ПЪРВИЧНА амилоидоза на тестисите и паратестикуларната тъкан

Засягането на тестисите от амилоидоза е изключително рядко и всички докладвани случаи са резултат от вторично засягане от системна амилоидоза.^42,49,50Досега не е докладвана първична локализирана амилоидоза на аднексите на тестисите.

РЕЗЮМЕ

Амилоидозата на урогениталния тракт е рядко заболяване, което може да имитира неопластичен процес както клинично, така и рентгенологично. Патолозите и клиницистите изискват по-високо ниво на информираност за това образувание за точна диагноза и пациент.

управление.

Препратки

1. Mollee P, Renaut P, ​​Gottlieb D, Goodman H. Как да диагностицираме амилоидоза. Intern Med J. 2014; 44 (1): 7–17.

2. Рамбаран RN, Serpell LC. Амилоидни фибрили: необичайно сглобяване на протеини. прион. 2008; 2 (3): 112–117.

3. Sunde M, Serpell LC, Bartlam M, Fraser PE, Pepys MB, Blake CC. Общата основна структура на амилоидните фибрили чрез синхротронна рентгенова дифракция. J Mol Biol. 1997 г.; 273 (3): 729–739.

4. Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Праймер на амилоидната номенклатура. Амилоид. 2007; 14 (3): 179–183.

5. Dember LM. Бъбречно заболяване, свързано с амилоидоза. J Am Soc Nephrol. 2006; 17 (12): 3458–3471.

6. Pepys MB. Патогенеза, диагностика и лечение на системна амилоидоза. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001;356(1406):203–210; дискусия 210– 211.

7. Vrana JA, Gamez JD, Madden BJ, Theis JD, Bergen HR 3rd, Dogan A. Класификация на амилоидозата чрез лазерна микродисекция и базиран на мас спектрометрия протеомен анализ в проби от клинична биопсия. Кръв. 2009; 114 (24): 4957–4959.

8. Скот PP, Scott WW Jr, Siegelman SS. Амилоидоза: преглед. Семин Рентгенол. 1986; 21 (2): 103–112.

9. Biewend ML, Menke DM, Calamia KT. Спектърът на локализирана амилоидоза: серия от случаи от 20 пациенти и преглед на литературата. Амилоид. 2006; 13 (3): 135–142.

10. Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, et al. Локализирана амилоидоза на пикочно-половия тракт: доклад за 5 нови случая и преглед на литературата. Медицина (Балтимор). 2011; 90 (3): 212–222.

11. Weiwei Z, Yi H, Jinsong Z. Първична локализирана амилоидоза на уретера. Изобразяване на корема. 2011; 36 (5): 609–611.

12. Tsujioka Y, Jinzaki M, Tanimoto A, et al. Рентгенологични данни за първично локализирана амилоидоза на уретера. J Magn Reson Imaging. 2012;35(2):431–435.

13. Kawashima A, Alleman WG, Takahashi N, Kim B, King BF Jr, LeRoy AJ. Образна оценка на амилоидоза на пикочните пътища и ретроперитонеума. Рентгенография. 2011; 31 (6): 1569–1582.

14. Пикен ММ. Амилоидоза - къде сме сега и накъде отиваме? Arch Pathol Lab Med. 2010; 134 (4): 545–551.

15. Lawrentschuk N, Pan D, Stillwell R, Bolton DM. Последици от амилоидоза върху биопсия на простатата. Int J Urol. 2004; 11 (10): 925–927.

16. Райт JR, Calkins E, Humphrey RL. Реакция на калиев перманганат при амилоидоза: хистологичен метод за подпомагане на диференцирането на форми на това заболяване. Лаб Инвест. 1977;36(3):274–281.

17. Holub D, Flodrova P, Pika T, Floor P, Hajduch M, Dzubak P. Масспектрометричното амилоидно типизиране е възпроизводимо в множество органи. Biomed Res Int. 2019; 2019: 3689091.

18. Дейвисън AM. Регистърът на гломерулонефритите на Съвета за медицински изследвания на Обединеното кралство. Принос Нефрол. 1985; 48: 24-35.

19. Kyle RA, Greipp PR. Амилоидоза (AL): клинични и лабораторни характеристики в 229 случая. Mayo Clin Proc. 1983; 58 (10): 665–683.

20. Moroni G, Banfi G, Maccario M, Mereghetti M, Ponticelli C. Екстракапилярен гломерулонефрит и бъбречна амилоидоза. Am J Kidney Dis. 1996; 28 (5): 695-699.

21. Westermark GT, Sletten K, Grubb A, Westermark P. AA-амилоидоза: специфична за тъканния компонент асоциация на различни протеинови подвидове AA и доказателство за четвърти SAA генен продукт. Am J Pathol. 1990; 137 (2): 377–383.